目的 探討經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢聯(lián)合細(xì)菌定量培養(yǎng)對(duì)機(jī)械通氣下呼吸道耐藥菌定植與感染判定的可行性及診斷價(jià)值。方法 選取河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸重癥加強(qiáng)治療病房( RICU) 行機(jī)械通氣且藥敏結(jié)果提示存在多耐藥菌患者50 例, 依據(jù)綜合分析原則, 分為定植組和感染組。結(jié)合患者的一般情況、APACHEⅡ評(píng)分、CPIS 評(píng)分等, 比較其臨床特征及意義; 兩組患者均行經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢及細(xì)菌定量培養(yǎng)等, 分析各方法單項(xiàng)及聯(lián)合診斷的敏感性和特異性。結(jié)果 感染組23 例, 定植組27 例, 兩組患者在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、尿管留置時(shí)間、疾病構(gòu)成、耐藥菌出現(xiàn)前抗生素使用情況等方面均存在顯著差異( P lt;0. 05) 。動(dòng)態(tài)CPIS評(píng)分顯示感染組均高于定植組, 但僅在插管14 d 時(shí)有顯著性差異( P lt;0. 05) 。支氣管黏膜活檢: 感染組炎癥反應(yīng)檢出率顯著高于定植組( P lt;0. 05) 。感染組的炎細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)亦顯著高于定植組( P lt; 0. 05) ; 細(xì)菌定量培養(yǎng): 感染組陽(yáng)性率明顯高于定植組( P lt;0. 05) ; 組織病理與定量培養(yǎng)聯(lián)合靈敏度和特異度最高, 為呼吸及相關(guān)下呼吸道感染診斷準(zhǔn)確性最佳方法。結(jié)論 支氣管黏膜活檢聯(lián)合細(xì)菌定量培養(yǎng), 在鑒別耐藥定植菌或感染菌方面診斷價(jià)值較高, 臨床可行性有待進(jìn)一步大規(guī)模證實(shí)?？s短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及尿管留置時(shí)間等, 有助于減少定植菌的發(fā)生。
醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。重癥加強(qiáng)治療病房( ICU) 是醫(yī)院感染的高發(fā)科室, 其中又以肺部感染最為常見, 導(dǎo)致患者死亡率增加及治療成本上升。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展, 器官移植、有創(chuàng)檢查及治療手段的不斷推廣, 以及廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床治療中的廣泛應(yīng)用, 下呼吸道感染病原菌的種類不斷發(fā)生變遷, 由多重耐藥菌( MDR) 及真菌引起的感染不斷增多, 成為下呼吸道感染的主要病原菌之一。在大多數(shù)情況下, 這類條件致病菌在合適的部位定植而不引起感染, 當(dāng)機(jī)體因各種因素造成的抵抗力下降、菌群失調(diào)或天然屏障結(jié)構(gòu)破壞時(shí)可引起感染發(fā)生。 由于定植菌的致病性是相對(duì)的, 臨床上無(wú)法通過患者的臨床表現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)診斷至屬或種, 實(shí)驗(yàn)室亦無(wú)法單純依賴培養(yǎng)鑒定技術(shù)確定其是感染病原菌還是定植菌。在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎( VAP) 患者中, 下呼吸道的真菌定植率較高, 但真正出現(xiàn)真菌性肺炎的患者比例并不高, 以致對(duì)患者的結(jié)局無(wú)顯著影響。如果僅僅根據(jù)真菌定植結(jié)果制定治療方案就容易造成抗真菌藥物的過度使用。因此, 判斷肺部感染的病原學(xué)是定植還是感染成為目前醫(yī)院感染治療中的難點(diǎn)問題之一。
目的 研究機(jī)械通氣( MV) 患者下呼吸道細(xì)菌定植導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎( VAP) 的危險(xiǎn)因素。方法 采用前瞻性隊(duì)列研究, 對(duì)2007 年6 月至2010 年5 月武警總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科( ICU) 收治的78 例需要經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣成年患者進(jìn)行連續(xù)觀察。入選病例在入ICU行氣管插管的同時(shí), 以及之后的每周2 次連續(xù)并同時(shí)采集下呼吸道痰液送病原學(xué)檢查。將患者按照下呼吸道定植、感染和無(wú)菌狀態(tài)自然分組, 觀察記錄患者一般情況、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ( APACHEⅡ) 評(píng)分、經(jīng)口氣管插管情況、基礎(chǔ)疾病, 以及抗生素使用等相關(guān)的臨床治療情況, 并進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果 78 例患者中, 65 例發(fā)生下呼吸道細(xì)菌定植( 占83. 3% ) , 18 例確診為VAP, 發(fā)病率為 23. 1%。相關(guān)因素經(jīng)Logistic 回歸分析: 血漿白蛋白( ALB) ≤ 29. 6 g/L( P lt; 0. 05) 、氣管插管嘗試失敗gt;1 次( P lt;0. 01) 在下呼吸道細(xì)菌定植中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 預(yù)防性抗生素治療, 使用糖皮質(zhì)激素和前白蛋白( PA) ≤69. 7 mg/L 在下呼吸道細(xì)菌定植與VAP 相關(guān)分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P lt; 0. 05) 。結(jié)論 ALB≤29. 6 g/L、氣管插管嘗試失敗gt; 1 次是發(fā)生下呼吸道細(xì)菌定植的主要危險(xiǎn)因素; PA≤ 69. 7 mg/L、預(yù)防性抗生素治療和使用糖皮質(zhì)激素是下呼吸道細(xì)菌定植導(dǎo)致VAP 的主要危險(xiǎn)因素。
目的 比較機(jī)械通氣患者采用封閉式氣道管理系統(tǒng)與開放式吸引系統(tǒng)對(duì)下呼吸道病原菌及耐藥性的影響。方法 選擇南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院ICU 2006年5月-2006年12 月的59例機(jī)械通氣時(shí)間大于48 h的危重癥患者，隨機(jī)分為兩組，采用不同的氣道管理方式。A組29例采用封閉式氣道管理系統(tǒng)(包括封閉式吸痰管與人工鼻)，B組30例采用常規(guī)開放式吸引系統(tǒng)(包括開放式吸痰管與加熱濕化罐)。對(duì)患者的下呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)及抗生素敏感性測(cè)定。結(jié)果 A組共獲得下呼吸道分泌物菌株91株，以單一病原菌為主(41.4％)，其次為兩種病原菌(34.5％)，兩種以上病原菌者較少(24.1％)。B組獲得分泌物菌株141株，以兩種以上病原菌為主(53.33％)，其次為兩種病原菌(30％)，單一病原菌較少(16.7％)。A、B兩組患者的病原菌菌種分布依次為革蘭陰性菌(分別為63.74％ 和75.89％)、革蘭陽(yáng)性菌(分別為20.88％ 和14.89％)與真菌(分別為15.4％和9.22％)。兩組患者之間病原菌分布無(wú)顯著差異(Pgt;0.05)，均以革蘭陰性菌為主，主要為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和肺炎克雷伯菌，兩組的革蘭陽(yáng)性菌也以金黃色葡萄球菌為主。兩組主要病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果無(wú)顯著差異(Pgt;0.05)。結(jié)論 封閉式氣道管理系統(tǒng)的應(yīng)用可減少病原菌的混合感染或定植，對(duì)病原菌分布及耐藥性無(wú)明顯影響。
目的探討支氣管鏡肺泡灌洗液病原菌檢查在診斷肺部真菌感染、區(qū)分是肺部定植菌還是真正的肺部真菌感染中的價(jià)值。 方法回顧分析2009年1月1日至2013年12月31日上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院呼吸內(nèi)科通過肺泡灌洗液找到真菌的患者,對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變、支氣管鏡肺泡灌洗液病原菌檢查和組織病理學(xué)進(jìn)行綜合分析。 結(jié)果肺泡灌洗液中找到真菌60例,最常見的真菌為曲霉、念珠菌和隱球菌。其中27例(45.00%)經(jīng)肺組織病理學(xué)檢查確診為肺部真菌感染,33例(55.00%)為肺部定植菌。曲霉35例(58.33%),其中12例(34.28%)為致病菌,23例(65.72%)為定植菌;念珠菌13例(21.67%),其中3例(23.08%)為致病菌,10例(76.92%)為定植菌;10例隱球菌和2例肺孢子菌均為致病菌。肺泡灌洗液找到曲霉、念珠菌首先需考慮定植菌,這些病例往往因肺部腫塊或支氣管內(nèi)新生物經(jīng)活檢最后確診為肺部腫瘤。12例診斷為肺孢子菌感染和隱球菌肺炎的患者均有影像學(xué)改變:兩肺多發(fā)磨玻璃樣滲出影,肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)有團(tuán)塊樣影。肺泡灌洗液診斷和組織病理學(xué)診斷吻合率為45%。 結(jié)論曲霉和念珠菌是肺泡灌洗液中最常見的病原菌。支氣管鏡肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷肺部真菌感染的重要方法之一,必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、支氣管鏡檢查和肺組織病理結(jié)果作出正確診斷與治療。
目的 了解膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性患者病原體分布及抗菌藥物使用特點(diǎn)，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。 方法 對(duì)某三級(jí)醫(yī)院 2016 年 12 月 1 日—2017 年 11 月 30 日住院期間膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性患者資料進(jìn)行回顧性研究，分析膽道感染和定植患者病原體分布、抗菌藥物使用情況，膽道感染患者多重耐藥菌感染等情況。 結(jié)果 研究期間共送檢 299 份膽汁標(biāo)本，培養(yǎng)陽(yáng)性 158 份，陽(yáng)性率 52.8%。篩選的 79 例膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性患者共檢出 110 株病原體，其中革蘭陰性（G–）菌 66 株（60.0%）、革蘭陽(yáng)性（G+）菌 37 株（33.6%）、真菌 7 株（6.4%）。G– 菌檢出量前 3 位分別是大腸埃希菌 25 株（22.7%）、肺炎克雷伯菌 9 株（8.2%）、鮑曼不動(dòng)桿菌 7 株（6.4%），G+ 菌檢出量前 3 位分別是屎腸球菌 10 株（9.1%）、糞腸球菌 6 株（5.5%）、凝固酶陰性葡萄球菌 6 株（5.5%）。膽道感染患者 42 例，膽道定植患者 37 例，病原體均以 G–菌為主。膽道感染患者共檢出 10 株多重耐藥菌，多重耐藥菌組比非多重耐藥菌組抗菌藥物使用天數(shù)明顯延長(zhǎng)（t=2.129，P=0.039）。膽道感染患者抗菌藥物目標(biāo)性治療比例為 76.2%；膽道定植患者膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性前抗菌藥物合理使用率為 16.2%，膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性后抗菌藥物合理使用率為 78.4%。 結(jié)論 膽汁培養(yǎng)病原體無(wú)論感染還是定植均以 G–菌為主。疑似膽道感染患者，送檢膽汁培養(yǎng)同時(shí)應(yīng)積極送檢血培養(yǎng)。膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)區(qū)分感染和定植，并根據(jù)藥物敏感性結(jié)果合理選用抗菌藥物。
目的評(píng)價(jià)支氣管肺泡灌洗液（BALF）中可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）水平在下呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染與定植中的鑒別診斷價(jià)值。方法選擇 2016 年 7 月至 2018 年 7 月在湖南省人民醫(yī)院各危重監(jiān)護(hù)病房的接受氣管插管或氣管切開的患者，根據(jù)下呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果納入鮑曼不動(dòng)桿菌感染組（20 例）、定植組（20 例）和對(duì)照組（20 例）。測(cè)定三組患者血清降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和 sTREM-1 以及 BALF 中 sTREM-1 水平；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析血清 PCT、IL-6、sTREM-1 以及 BALF 中 sTREM-1 區(qū)分鮑曼不動(dòng)桿菌感染與定植的診斷價(jià)值。結(jié)果對(duì)照組、感染組和定植組的性別構(gòu)成和年齡差異、格拉斯哥昏迷評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），感染組臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。與對(duì)照組比較，定植組血清 PCT、IL-6 及 sTREM-1 水平升高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），BALF 中水平升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；感染組血清 PCT、IL-6、sTREM-1 及 BALF 中 sTREM-1 水平顯著升高（P<0.001）。與定植組比較，感染組血清 PCT、IL-6、sTREM-1 及 BALF 中 sTREM-1 水平顯著升高（P<0.05）。ROC 曲線分析血清 PCT、IL-6、sTREM-1 及 BALF 中 sTREM-1 對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染與定植的診斷價(jià)值：血清 PCT 曲線下面積（AUC）為 0.67，敏感性為 0.55，特異性為 0.90，95%CI 0.52～0.82；血清 IL-6 的 AUC 為 0.72，敏感性為 0.60，特異性為 0.95，95%CI 0.58～0.85；血清 sTREM-1 的 AUC 為 0.72，敏感性為 0.75，特異性為 0.60，95%CI 0.55～0.85；BALF 中 sTREM-1 的 AUC 為 0.92，敏感性為 0.95，特異性為 0.70，95%CI 0.79～0.98。鑒別鮑曼不動(dòng)桿菌感染與定植準(zhǔn)確性比較：血清 PCT、IL-6 及血清 sTREM-1 三者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；BALF 中 sTREM-1 的診斷準(zhǔn)確性高于血清 PCT、IL-6 及血清 sTREM-1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論BALF 中 sTREM-1 可能作為鑒別下呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染與定植的指標(biāo)，其敏感性和特異性高于血清 PCT、IL-6、sTREM-1。
目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)新生兒碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌定植或感染的危險(xiǎn)因素。方法計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data、VIP 和 CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集有關(guān)新生兒碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌定植或感染危險(xiǎn)因素的隊(duì)列研究或病例-對(duì)照研究，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至 2020 年 5 月。由 2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)后，采用 RevMan 5.3 軟件進(jìn)行 Meta 分析。結(jié)果共納入 9 個(gè)病例-對(duì)照研究，包括 759 例患兒。Meta 分析結(jié)果顯示，產(chǎn)婦因素中胎盤早剝［OR=6.25，95%CI（1.47，26.61），P=0.01］、胎膜早破［OR=5.62，95%CI（2.63，12.00），P<0.000 01］、妊娠高血壓［OR=2.04，95%CI（1.49，2.80），P<0.000 01］、產(chǎn)前使用碳青霉烯類藥物［OR=1.77，95%CI（1.11，2.81），P=0.017］，新生兒因素中早產(chǎn)［OR=1.96，95%CI（1.06，3.61），P=0.03］、機(jī)械通氣［OR=2.14，95%CI（1.01，4.55），P=0.05］、手術(shù)史［OR=14.17，95%CI（2.46，81.70），P=0.003］、臍靜脈置管［OR=1.93，95%CI（1.20，3.11），P=0.007］、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管［OR=4.30，95%CI（1.86，9.93），P=0.000 6］、鼻飼［OR=4.37，95%CI（1.44，13.29），P=0.009］、碳青霉烯類藥物使用［OR=3.04，95%CI（1.91，4.84），P<0.000 01］、入住 NICU［OR=2.78，95%CI（1.79，4.33），P<0.000 01］均是新生兒碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌定植或感染的危險(xiǎn)因素；而母乳喂養(yǎng)［OR=0.30，95%CI（0.13，0.70），P=0.005］為保護(hù)因素。結(jié)論當(dāng)前證據(jù)表明產(chǎn)婦胎盤早剝、胎膜早破、妊娠高血壓、產(chǎn)前使用碳青霉烯類抗菌藥及新生兒早產(chǎn)、機(jī)械通氣、手術(shù)史、臍靜脈置管、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、鼻飼、碳青霉烯類藥物使用、入住 NICU 可能是新生兒碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌定植或感染的危險(xiǎn)因素；母乳喂養(yǎng)可能是新生兒碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌定植或感染的保護(hù)因素。受納入研究數(shù)量與質(zhì)量限制，上述結(jié)論需要更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。
目的 探討肺泡蛋白沉積癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）患者中耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii，P. jirovecii）的定植情況、危險(xiǎn)因素及其對(duì)預(yù)后的影響。方法 回顧性分析2019年3月—2022年12月在南京鼓樓醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的PAP患者，收集其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特點(diǎn)、治療和轉(zhuǎn)歸等臨床數(shù)據(jù)，應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)或宏基因組二代測(cè)序法檢測(cè)灌洗液中肺孢子菌的定植情況，探討PAP患者中肺孢子菌的定植率、危險(xiǎn)因素及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 共25例患者納入研究，其中有肺孢子菌定植者7例，定植率28.0%；定植組入院前抗菌藥物使用率明顯高于非定植組（85.7% 比 33.3%，P=0.030）；定植組入院時(shí)血淋巴細(xì)胞總數(shù)（1.4×109/L 比 1.8×109/L，P=0.048）、CD3+T細(xì)胞（0.83×109/L 比 1.34×109/L，P=0.010）、CD4+T細(xì)胞（0.48×109/L 比 0.85×109/L，P =0.010）均明顯低于非定植組；乳酸脫氫酶（469.9U/L 比 277.3U/L，P =0.005）明顯高于非定植組；定植組需要聯(lián)合治療（需要兩種及以上治療PAP的方法）的比例更高（57.1% 比 11.1%，P =0.032）；但在病變范圍、肺功能、氧和及轉(zhuǎn)歸方面無(wú)明顯差異。乳酸脫氫酶與PAP的病變范圍呈正相關(guān)，與氧合指數(shù)、用力肺活量、彌散量呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論 PAP患者的耶氏肺孢子菌定植率較高。PAP患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、診斷前應(yīng)用抗菌藥物是耶氏肺孢子菌定值的危險(xiǎn)因素。