目的 評(píng)價(jià)2011年國(guó)內(nèi)中文期刊發(fā)表的中國(guó)臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量。方法 計(jì)算機(jī)檢索WanFang Data、VIP、CNKI和CBM四個(gè)中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為2011年1月至2011年12月，運(yùn)用AGREEⅡ工具對(duì)納入指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果 共納入2011年發(fā)表的指南75篇。其中10篇（13%）聲明了利益沖突，10篇（13%）提及循證制定；5篇（7%）進(jìn)行了證據(jù)分級(jí)，8篇（11%）對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行了分級(jí)，4篇（5%）同時(shí)對(duì)證據(jù)和推薦意見(jiàn)進(jìn)行了分級(jí)。AGREEⅡ六個(gè)領(lǐng)域的得分分別為：范圍和目的18%，參與人員11%，制定的嚴(yán)謹(jǐn)性8%，表達(dá)的明晰性34%，應(yīng)用性5%，編輯獨(dú)立性14%。結(jié)論 2011年發(fā)表的臨床實(shí)踐指南質(zhì)量較之前發(fā)表的指南有所提高，部分指南在方法學(xué)方面逐步規(guī)范化。
目的 了解我國(guó)當(dāng)前臨床實(shí)踐指南循證制定的方法學(xué)現(xiàn)狀。方法 收集中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010～2012年公開(kāi)發(fā)表的臨床指南，以關(guān)鍵詞“臨床指南、實(shí)踐指南”檢索CNKI、VIP、WanFang Data及中國(guó)臨床指南文庫(kù)網(wǎng)站（www.cgc-chinaebm.org/index.aspx），同時(shí)補(bǔ)充檢索臨床常見(jiàn)大病指南，而后按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)，并選取AGREE II量表中指南開(kāi)發(fā)嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域相關(guān)8個(gè)條目對(duì)納入指南進(jìn)行評(píng)分，符合評(píng)價(jià)指標(biāo)者計(jì)1分，否則計(jì)0分。結(jié)果?、?共納入22個(gè)國(guó)內(nèi)循證制定的指南，其中13個(gè)是首版，9個(gè)是更新版，指南平均更新時(shí)間為3～5年。② 納入指南涵蓋領(lǐng)域包括中風(fēng)、糖尿病、慢性乙型肝炎、高血壓和兒科營(yíng)養(yǎng)等。③ 指南參考文獻(xiàn)數(shù)在10～218篇不等，有9個(gè)指南共引用了24篇Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，占總參考文獻(xiàn)數(shù)的2.62%（24/916），引用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)最多是急性缺血性腦卒中指南共7篇。④ 每個(gè)指南參與制定的專家人數(shù)在2～95人不等。⑤ 每個(gè)指南總頁(yè)數(shù)在4～150頁(yè)不等。⑥ 納入指南評(píng)分在4～7分不等，推薦意見(jiàn)強(qiáng)度與證據(jù)質(zhì)量相對(duì)應(yīng)。但不少指南在檢索方法、外部專家審閱和更新程序未清楚描述。結(jié)論 循證制定臨床實(shí)踐指南是當(dāng)前國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐指南發(fā)展趨勢(shì)，但指南開(kāi)發(fā)方法的嚴(yán)謹(jǐn)性和報(bào)告規(guī)范等有待提高。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)引用率較低。我們提倡指南推薦意見(jiàn)強(qiáng)度與證據(jù)質(zhì)量水平相對(duì)應(yīng)，同時(shí)應(yīng)考慮國(guó)情、配套政策對(duì)實(shí)際操作性的影響。未來(lái)應(yīng)注重對(duì)指南開(kāi)發(fā)方法、報(bào)告規(guī)范、指南可及性及相關(guān)人員的規(guī)范化培訓(xùn)。
目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)不孕癥臨床指南，以期為臨床使用提供參考。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、CBM、WanFang Data、CNKI，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2013年2月。其次檢索GIN指南數(shù)據(jù)庫(kù)、各指南制定組織網(wǎng)站（NGC、NICE、SIGN、NZGG、SOGC等）及各大醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（IFFS、FIGO、ESHRE、NFOG、RCOG、ASRM、ACOG等）。中文指南網(wǎng)站包括中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站、中國(guó)臨床指南文庫(kù)和中國(guó)臨床指南協(xié)作網(wǎng)等。由2位研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并采用AGREE Ⅱ工具評(píng)價(jià)指南的制定和報(bào)告質(zhì)量。結(jié)果 ① 最終納入16篇指南，制定時(shí)間跨度1998～2012年。其中美國(guó)10篇，英國(guó)3篇，歐洲1篇，加拿大1篇，歐美合作1篇。② 納入指南在AGREE Ⅱ各領(lǐng)域得分高低依次為：清晰性、范圍和目的、參與人員、應(yīng)用性、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性及編輯的獨(dú)立性。16篇指南總體質(zhì)量不高，其推薦級(jí)別為A級(jí)5篇，B級(jí)8篇，C級(jí)3篇。③ 納入指南中有4篇為循證指南，其在制定的嚴(yán)謹(jǐn)性上得分居前三。④ 各指南推薦意見(jiàn)較為一致。⑤ 我國(guó)尚無(wú)不孕癥臨床指南。結(jié)論?、?今后不孕癥臨床指南在制定的嚴(yán)謹(jǐn)性和應(yīng)用性上要加強(qiáng)，注意申明利益沖突。② 提倡采用循證醫(yī)學(xué)方法制定指南，使用最佳證據(jù)。③ 我國(guó)要建立國(guó)家性或如ASRM等的組織，循證制定自己的中西醫(yī)治療不孕癥指南，以規(guī)范診療。④ AGREE Ⅱ在對(duì)指南的總體評(píng)價(jià)上應(yīng)給出建議的臨界標(biāo)準(zhǔn)。
農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生人力資源不足是世界各國(guó)普遍關(guān)注的衛(wèi)生問(wèn)題之一，嚴(yán)重影響衛(wèi)生公平的實(shí)現(xiàn)。對(duì)此，WHO提出全球政策建議——通過(guò)改進(jìn)挽留政策提高農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生人力的可及性。本文重點(diǎn)從循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)和指南制定角度，對(duì)該政策指南制定的關(guān)鍵步驟進(jìn)行解讀，主要包括背景及問(wèn)題的提出、證據(jù)的檢索與遴選、證據(jù)質(zhì)量分級(jí)與推薦方案形成，從而進(jìn)一步探討衛(wèi)生決策過(guò)程中如何正確認(rèn)識(shí)、獲得、評(píng)價(jià)與應(yīng)用當(dāng)前可得的研究證據(jù)，以及如何基于證據(jù)，利用GRADE系統(tǒng)做出科學(xué)可行的推薦，強(qiáng)調(diào)證據(jù)及GRADE系統(tǒng)在循證衛(wèi)生決策中的重要作用。
目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)藥物干預(yù)高血壓合并不同疾病指南。方法 計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE、EMbase、CBM、WanFang Data、NGC（national guideline clearinghouse）、GIN（guideline international netword）、NICE（national institute for health and clinical excellence）及中國(guó)臨床指南協(xié)作網(wǎng)（CPGN）等中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)和指南網(wǎng)站，納入藥物干預(yù)高血壓合并其他疾病的臨床指南，采用指南評(píng)價(jià)工具（appraisal of guidelines for research and evaluation， AGREE）評(píng)價(jià)指南的方法學(xué)質(zhì)量，通過(guò)同類比較，分析不同地區(qū)和質(zhì)量疾病的指南對(duì)藥物推薦的異同及特點(diǎn)。結(jié)果 共納入21篇藥物干預(yù)高血壓合并其他疾病的指南。其中高血壓合并冠心病、卒中、糖尿病及腎病的指南分別有5、5、7及4篇，發(fā)布于2000～2011年。其中A級(jí)指南0篇，B級(jí)19篇，C級(jí)2篇和循證指南9篇。4類指南均在“制定指南的參與人員”及“適用性”2個(gè)領(lǐng)域的平均得分欠佳。循證指南中的證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度級(jí)數(shù)的分類方法各有4和3種，表達(dá)形式各有10和6種。對(duì)高血壓伴心絞痛患者，指南一致推薦β受體阻滯劑（β-blocker， BB）和CCB；對(duì)高血壓伴心梗患者，指南一致推薦ACEI和BB；對(duì)高血壓伴心衰患者，ACEI、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin-receptor blocker，ARB）及BB是指南一致推薦藥物。對(duì)高血壓卒中后期患者，76.47%的指南推薦D和ACEI。對(duì)急性腦卒中的血壓控制，指南推薦內(nèi)容主要基于美國(guó)相關(guān)專業(yè)委員會(huì)制定的指南。對(duì)高血壓合并糖尿病或腎病患者，收縮壓/舒張壓控制范圍一致推薦應(yīng)分別小于130/80 mmHg。對(duì)高血壓合并糖尿病患者，一致推薦ACEI，其次為D和CCB；對(duì)高血壓合并腎病患者，一致推薦ACEI/ARB。5篇推薦使用CCB的指南中有3篇來(lái)自亞洲。結(jié)論 高血壓合并不同疾病的指南中循證指南占比較高，但方法學(xué)質(zhì)量存在差異。循證指南中對(duì)證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度的劃分標(biāo)準(zhǔn)不一，有待進(jìn)一步完善。對(duì)高血壓合并冠心病、糖尿病、腎病及卒中后期患者，臨床證據(jù)充分且結(jié)果具有一致性，指南推薦內(nèi)容基本一致，且無(wú)地區(qū)和質(zhì)量級(jí)別差異。對(duì)目前臨床研究尚未達(dá)成共識(shí)的疾病，臨床推薦藥物存在差異。目前對(duì)高血壓合并急性卒中患者的血壓管理暫無(wú)定論。
GRADE（Grades of Recommendation, Assessment, Development，and Evaluation）方法為衛(wèi)生保健中的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與推薦強(qiáng)度評(píng)級(jí)提供指導(dǎo)。對(duì)那些為系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及臨床實(shí)踐指南總結(jié)證據(jù)的人而言，GRADE具有重要意義。GRADE提供了一個(gè)系統(tǒng)而透明的框架用以明確問(wèn)題，確定所關(guān)注的結(jié)局，總結(jié)針對(duì)某問(wèn)題的證據(jù)，以及從證據(jù)到形成推薦或作出決策。GRADE方法的廣泛傳播與應(yīng)用，獲全球50余個(gè)組織認(rèn)可，這些組織大多有很強(qiáng)的影響力（http://www.gradeworkinggroup.org/），足以證明該工作的重要性。本文介紹臨床流行病學(xué)雜志將刊出的20篇系列文章，為如何使用GRADE方法提供指導(dǎo)。
證據(jù)質(zhì)量升級(jí)的最常見(jiàn)原因是效應(yīng)量大。當(dāng)方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察性研究表明風(fēng)險(xiǎn)至少降低或增加2倍時(shí)，GRADE建議考慮將證據(jù)質(zhì)量升高1級(jí)；當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)至少降低或增加5倍時(shí)，考慮將證據(jù)質(zhì)量升高2級(jí)。當(dāng)存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，或所有合理的混雜、偏倚會(huì)降低明顯的治療效應(yīng)，或混雜、偏倚使得結(jié)果無(wú)效為假效應(yīng)時(shí)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者和指南制定者也可考慮升高證據(jù)質(zhì)量。其他考慮因素包括起效迅速、潛在的疾?。顟B(tài)）趨勢(shì)以及間接證據(jù)。
本文系統(tǒng)闡述了美國(guó)頭痛聯(lián)盟制定偏頭痛循證指南所采用的方法:1.美國(guó)衛(wèi)生決策與研究管理局的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法;2.頭痛聯(lián)盟制定指南的程序.該制定方法的核心是遵循證據(jù)制定指南.
目的 為促進(jìn)美國(guó)偏頭痛患者的規(guī)范診治,美國(guó)頭痛聯(lián)盟(USHC)制定了偏頭痛循證指南.方法 1.USHC參照美國(guó)衛(wèi)生決策與研究管理局(AHCPR)的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法完成5個(gè)相關(guān)的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估;2.基于這5個(gè)相關(guān)技術(shù)評(píng)估,遵照系統(tǒng)規(guī)范的指南制定程序,USHC制定出4個(gè)偏頭痛指南.結(jié)果 偏頭痛防治的證據(jù)均來(lái)自1級(jí)研究,偏頭痛診斷技術(shù)的證據(jù)均來(lái)自2級(jí)或3級(jí)研究,僅對(duì)少數(shù)缺乏證據(jù)又非常必要的措施給出了專家意見(jiàn),他們相應(yīng)的推薦意見(jiàn)強(qiáng)度分別為高、中、低.結(jié)論 偏頭痛循證指南是多學(xué)科合作,循證制定指南的產(chǎn)物,其中絕大多數(shù)推薦意見(jiàn)有據(jù)可依,可信度高.