目的 評價2011年國內(nèi)中文期刊發(fā)表的中國臨床實踐指南的質(zhì)量。方法 計算機檢索WanFang Data、VIP、CNKI和CBM四個中文期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時限為2011年1月至2011年12月，運用AGREEⅡ工具對納入指南進行質(zhì)量評價。結果 共納入2011年發(fā)表的指南75篇。其中10篇（13%）聲明了利益沖突，10篇（13%）提及循證制定；5篇（7%）進行了證據(jù)分級，8篇（11%）對推薦意見進行了分級，4篇（5%）同時對證據(jù)和推薦意見進行了分級。AGREEⅡ六個領域的得分分別為：范圍和目的18%，參與人員11%，制定的嚴謹性8%，表達的明晰性34%，應用性5%，編輯獨立性14%。結論 2011年發(fā)表的臨床實踐指南質(zhì)量較之前發(fā)表的指南有所提高，部分指南在方法學方面逐步規(guī)范化。
目的 了解我國當前臨床實踐指南循證制定的方法學現(xiàn)狀。方法 收集中華醫(yī)學會2010～2012年公開發(fā)表的臨床指南，以關鍵詞“臨床指南、實踐指南”檢索CNKI、VIP、WanFang Data及中國臨床指南文庫網(wǎng)站（www.cgc-chinaebm.org/index.aspx），同時補充檢索臨床常見大病指南，而后按照納入與排除標準選擇文獻，并選取AGREE II量表中指南開發(fā)嚴謹性領域相關8個條目對納入指南進行評分，符合評價指標者計1分，否則計0分。結果?、?共納入22個國內(nèi)循證制定的指南，其中13個是首版，9個是更新版，指南平均更新時間為3～5年。② 納入指南涵蓋領域包括中風、糖尿病、慢性乙型肝炎、高血壓和兒科營養(yǎng)等。③ 指南參考文獻數(shù)在10～218篇不等，有9個指南共引用了24篇Cochrane系統(tǒng)評價，占總參考文獻數(shù)的2.62%（24/916），引用Cochrane系統(tǒng)評價最多是急性缺血性腦卒中指南共7篇。④ 每個指南參與制定的專家人數(shù)在2～95人不等。⑤ 每個指南總頁數(shù)在4～150頁不等。⑥ 納入指南評分在4～7分不等，推薦意見強度與證據(jù)質(zhì)量相對應。但不少指南在檢索方法、外部專家審閱和更新程序未清楚描述。結論 循證制定臨床實踐指南是當前國內(nèi)臨床實踐指南發(fā)展趨勢，但指南開發(fā)方法的嚴謹性和報告規(guī)范等有待提高。Cochrane系統(tǒng)評價引用率較低。我們提倡指南推薦意見強度與證據(jù)質(zhì)量水平相對應，同時應考慮國情、配套政策對實際操作性的影響。未來應注重對指南開發(fā)方法、報告規(guī)范、指南可及性及相關人員的規(guī)范化培訓。
目的 系統(tǒng)評價不孕癥臨床指南，以期為臨床使用提供參考。方法 計算機檢索PubMed、EMbase、CBM、WanFang Data、CNKI，檢索時限均為從建庫至2013年2月。其次檢索GIN指南數(shù)據(jù)庫、各指南制定組織網(wǎng)站（NGC、NICE、SIGN、NZGG、SOGC等）及各大醫(yī)學會網(wǎng)站（IFFS、FIGO、ESHRE、NFOG、RCOG、ASRM、ACOG等）。中文指南網(wǎng)站包括中國衛(wèi)生和計劃生育委員會網(wǎng)站、中國臨床指南文庫和中國臨床指南協(xié)作網(wǎng)等。由2位研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻，并采用AGREE Ⅱ工具評價指南的制定和報告質(zhì)量。結果?、?最終納入16篇指南，制定時間跨度1998～2012年。其中美國10篇，英國3篇，歐洲1篇，加拿大1篇，歐美合作1篇。② 納入指南在AGREE Ⅱ各領域得分高低依次為：清晰性、范圍和目的、參與人員、應用性、制定的嚴謹性及編輯的獨立性。16篇指南總體質(zhì)量不高，其推薦級別為A級5篇，B級8篇，C級3篇。③ 納入指南中有4篇為循證指南，其在制定的嚴謹性上得分居前三。④ 各指南推薦意見較為一致。⑤ 我國尚無不孕癥臨床指南。結論?、?今后不孕癥臨床指南在制定的嚴謹性和應用性上要加強，注意申明利益沖突。② 提倡采用循證醫(yī)學方法制定指南，使用最佳證據(jù)。③ 我國要建立國家性或如ASRM等的組織，循證制定自己的中西醫(yī)治療不孕癥指南，以規(guī)范診療。④ AGREE Ⅱ在對指南的總體評價上應給出建議的臨界標準。
農(nóng)村和邊遠地區(qū)衛(wèi)生人力資源不足是世界各國普遍關注的衛(wèi)生問題之一，嚴重影響衛(wèi)生公平的實現(xiàn)。對此，WHO提出全球政策建議——通過改進挽留政策提高農(nóng)村和邊遠地區(qū)衛(wèi)生人力的可及性。本文重點從循證醫(yī)學方法學和指南制定角度，對該政策指南制定的關鍵步驟進行解讀，主要包括背景及問題的提出、證據(jù)的檢索與遴選、證據(jù)質(zhì)量分級與推薦方案形成，從而進一步探討衛(wèi)生決策過程中如何正確認識、獲得、評價與應用當前可得的研究證據(jù)，以及如何基于證據(jù)，利用GRADE系統(tǒng)做出科學可行的推薦，強調(diào)證據(jù)及GRADE系統(tǒng)在循證衛(wèi)生決策中的重要作用。
目的 系統(tǒng)評價藥物干預高血壓合并不同疾病指南。方法 計算機檢索MEDLINE、EMbase、CBM、WanFang Data、NGC（national guideline clearinghouse）、GIN（guideline international netword）、NICE（national institute for health and clinical excellence）及中國臨床指南協(xié)作網(wǎng)（CPGN）等中、英文數(shù)據(jù)庫和指南網(wǎng)站，納入藥物干預高血壓合并其他疾病的臨床指南，采用指南評價工具（appraisal of guidelines for research and evaluation， AGREE）評價指南的方法學質(zhì)量，通過同類比較，分析不同地區(qū)和質(zhì)量疾病的指南對藥物推薦的異同及特點。結果 共納入21篇藥物干預高血壓合并其他疾病的指南。其中高血壓合并冠心病、卒中、糖尿病及腎病的指南分別有5、5、7及4篇，發(fā)布于2000～2011年。其中A級指南0篇，B級19篇，C級2篇和循證指南9篇。4類指南均在“制定指南的參與人員”及“適用性”2個領域的平均得分欠佳。循證指南中的證據(jù)級別和推薦強度級數(shù)的分類方法各有4和3種，表達形式各有10和6種。對高血壓伴心絞痛患者，指南一致推薦β受體阻滯劑（β-blocker， BB）和CCB；對高血壓伴心梗患者，指南一致推薦ACEI和BB；對高血壓伴心衰患者，ACEI、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin-receptor blocker，ARB）及BB是指南一致推薦藥物。對高血壓卒中后期患者，76.47%的指南推薦D和ACEI。對急性腦卒中的血壓控制，指南推薦內(nèi)容主要基于美國相關專業(yè)委員會制定的指南。對高血壓合并糖尿病或腎病患者，收縮壓/舒張壓控制范圍一致推薦應分別小于130/80 mmHg。對高血壓合并糖尿病患者，一致推薦ACEI，其次為D和CCB；對高血壓合并腎病患者，一致推薦ACEI/ARB。5篇推薦使用CCB的指南中有3篇來自亞洲。結論 高血壓合并不同疾病的指南中循證指南占比較高，但方法學質(zhì)量存在差異。循證指南中對證據(jù)級別和推薦強度的劃分標準不一，有待進一步完善。對高血壓合并冠心病、糖尿病、腎病及卒中后期患者，臨床證據(jù)充分且結果具有一致性，指南推薦內(nèi)容基本一致，且無地區(qū)和質(zhì)量級別差異。對目前臨床研究尚未達成共識的疾病，臨床推薦藥物存在差異。目前對高血壓合并急性卒中患者的血壓管理暫無定論。
GRADE（Grades of Recommendation, Assessment, Development，and Evaluation）方法為衛(wèi)生保健中的證據(jù)質(zhì)量評價與推薦強度評級提供指導。對那些為系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術評估及臨床實踐指南總結證據(jù)的人而言，GRADE具有重要意義。GRADE提供了一個系統(tǒng)而透明的框架用以明確問題，確定所關注的結局，總結針對某問題的證據(jù)，以及從證據(jù)到形成推薦或作出決策。GRADE方法的廣泛傳播與應用，獲全球50余個組織認可，這些組織大多有很強的影響力（http://www.gradeworkinggroup.org/），足以證明該工作的重要性。本文介紹臨床流行病學雜志將刊出的20篇系列文章，為如何使用GRADE方法提供指導。
證據(jù)質(zhì)量升級的最常見原因是效應量大。當方法學嚴謹?shù)挠^察性研究表明風險至少降低或增加2倍時，GRADE建議考慮將證據(jù)質(zhì)量升高1級；當風險至少降低或增加5倍時，考慮將證據(jù)質(zhì)量升高2級。當存在劑量-反應關系，或所有合理的混雜、偏倚會降低明顯的治療效應，或混雜、偏倚使得結果無效為假效應時，系統(tǒng)評價作者和指南制定者也可考慮升高證據(jù)質(zhì)量。其他考慮因素包括起效迅速、潛在的疾?。顟B(tài)）趨勢以及間接證據(jù)。
本文系統(tǒng)闡述了美國頭痛聯(lián)盟制定偏頭痛循證指南所采用的方法:1.美國衛(wèi)生決策與研究管理局的衛(wèi)生技術評估方法;2.頭痛聯(lián)盟制定指南的程序.該制定方法的核心是遵循證據(jù)制定指南.
目的 為促進美國偏頭痛患者的規(guī)范診治,美國頭痛聯(lián)盟(USHC)制定了偏頭痛循證指南.方法 1.USHC參照美國衛(wèi)生決策與研究管理局(AHCPR)的衛(wèi)生技術評估方法完成5個相關的衛(wèi)生技術評估;2.基于這5個相關技術評估,遵照系統(tǒng)規(guī)范的指南制定程序,USHC制定出4個偏頭痛指南.結果 偏頭痛防治的證據(jù)均來自1級研究,偏頭痛診斷技術的證據(jù)均來自2級或3級研究,僅對少數(shù)缺乏證據(jù)又非常必要的措施給出了專家意見,他們相應的推薦意見強度分別為高、中、低.結論 偏頭痛循證指南是多學科合作,循證制定指南的產(chǎn)物,其中絕大多數(shù)推薦意見有據(jù)可依,可信度高.