【摘要】氣溶膠傳播是新型冠狀病毒的重要傳播途徑之一，霧化吸入、機械通氣、吸痰操作以及氣管插管等高風險操作會產(chǎn)生大量的氣溶膠和飛沫，是醫(yī)護人員感染新型冠狀病毒的高風險因素。為指導醫(yī)護人員安全有效實施臨床操作，防控新型冠狀病毒感染，特結(jié)合我院武漢一線支援人員與院內(nèi)臨床專家的意見總結(jié)，對常見的高風險操作作出建議。
【關(guān)鍵詞】新型冠狀病毒 氣溶膠 高風險操作 防控措施
Recommendation prevention and control measures for high risk clinical operation of 2019-nCoV patients
WU Ying1，WANG Cong1，FENG Mei1，WANG Ying2，ZHOU Yong-zhao1，JIANG Yan3 ，WU Xiao-ling1
1. Department of Respiratory Medicine and Critical Care Medicine, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041; 2. Center of Infectious Diseases, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041; 3. Nursing Department, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041
Corresponding author: JIANG Yan, Email：jiangkunyan@163.com; JIANG Yan , Email：xiaoling-wu1964@163.com
【Abstract】Aerosol transmission is one of the important transmission routes of 2019-Novel coronavirus (2019-nCoV). High risk operations such as aerosol inhalation, mechanical ventilation, sputum aspiration and endotracheal intubation will produce a large amount of aerosol and droplets, which is a high risk factor for medical personnel to be infected. In order to provide clinical medical personnel with guideline in the high risk operation, and to prevent and control 2019-nCoV. We make recommendation prevention and control measures for high risk clinical operation of 2019-nCoV patients based on the summary of the opinions of the first-line support staff in wuhan and the clinical experts in our hospital.
【Key words】2019-Novel coronavirus Aerosol High risk operation Prevention and control measures在新型冠狀病毒感染患者的治療護理工作中，氣溶膠和分泌物噴濺暴露是醫(yī)護人員感染的高風險因素[1]。研究顯示，霧化吸入、機械通氣、吸痰操作以及氣管插管等操作會產(chǎn)生大量的氣溶膠和飛沫，暴露于這類高風險操作的醫(yī)護人員與非暴露者相比，感染率可增加2.86倍[2]。目前，尚沒有這些新型冠狀病毒感染患者高風險操作的詳細指導規(guī)范[3]。為指導醫(yī)護人員安全有效實施臨床操作，防控新型冠狀病毒感染，特結(jié)合四川大學華西醫(yī)院在武漢一線支援人員的臨床問題反饋以及院內(nèi)呼吸、急診、傳染以及危重癥學科等相關(guān)專家的經(jīng)驗總結(jié)，對部分常見的高風險操作作如下建議。
1 高風險臨床操作的識別
飛沫、接觸和氣溶膠傳播是新型冠狀病毒的最重要傳播途徑[4]?！夺t(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南（第一版）》指出：除開標準預防措施，醫(yī)護人員在治療護理過程當中應當根據(jù)可能暴露風險選擇接觸、飛沫和空氣隔離。結(jié)合該疾病的傳播方式和防護指南要求，建議將有接觸患者飛沫和氣溶膠的操作視為高風險操作，包括：第一，可能被疑似或確診患者體液、血液、分泌物噴濺的操作 如：吸痰、動脈采血等。第二，為疑似患者或確診患者實施可能產(chǎn)生氣溶膠的操作 如：霧化吸入、機械通氣、氣管插管以及氣管切開等。
2 高風險臨床操作的防控要點
2.1 霧化吸入
2.1.1吸入裝置的選擇
霧化器工作時會輸出大量氣溶膠[5]，與患者呼出的病原體混合，容易造成病原的傳播，且通過射流使氣溶膠比咳嗽產(chǎn)生的飛沫傳播得更遠[6]。因此，未經(jīng)嚴格防控的霧化操作，將會增加周圍所有人群的感染風險。報道顯示，在2003年的SARS流行期間，某醫(yī)院的SARS爆發(fā)就是與SARS患者的霧化治療的防控不足有關(guān)[6]。專家建議對于呼吸系統(tǒng)常用的吸入藥物要盡可能采用干粉吸入裝置或壓力定量吸入裝置＋儲霧罐進行，以減少或避免射流霧化等氣霧治療方式[7]。
2.1.2 霧化吸入的防控要點
然而，目前針對新型冠狀病毒治療建議的洛匹那韋/利托那暫無干粉或定量吸入裝置[8]。若使用該類藥物進行霧化時，有條件應當在通風良好（即每小時至少要換氣12次的負壓病房，或至少達到160升/秒/人的換氣量的自然通風）的房間內(nèi)進行[9]，且霧化完成后，要加強病房內(nèi)物體表面的清潔[10]。建議在霧化吸入的呼氣端口放置病毒/細菌過濾器，減少呼出氣體對于空氣的污染[5]。
機械通氣的患者進行霧化治療時，呼吸機送氣端連接病毒/細菌過濾器[5]，避免對機身內(nèi)部的污染。對于全密閉式的有創(chuàng)呼吸機而言，分為吸氣支和呼氣支，建議同時在呼氣支加用過濾器進行過濾，可以減少呼出氣體對醫(yī)務人員的感染風險以及對呼吸機精密部件的損壞[10]，但呼氣阻力增加時，需及時更換。無創(chuàng)通氣分為單回路和雙回路系統(tǒng)，雙回路與有創(chuàng)通氣系統(tǒng)一樣，本身的回路結(jié)構(gòu)就能有效預防氣溶膠的排出，但是單回路系統(tǒng)的排氣孔在回路中[10]，呼出氣體將直接排放到周圍環(huán)境中，容易發(fā)生二次暴露。在霧化過程中，為了避免病毒/細菌過濾器對藥物的過濾，無法在面罩與排氣孔間安置過濾器。因此，僅能通過緊密連接管路，減少漏氣，以減少霧化時對環(huán)境的污染。
2.2 機械通氣
2.2.1 呼吸機的管道安置
正如上文談到的無創(chuàng)通氣單回路裝置的特點，患者的呼出氣體可直接排出到周圍環(huán)境當中。根據(jù)新型冠狀病毒直徑在60-140nm[8]。因此當病毒顆粒與感染者體液結(jié)合后，其尺寸可以達到5微米以上[11]。而呼吸機過濾器可通過物理過濾和電荷吸附的雙重作用對0.1微米級及以上尺寸的顆?；蛞旱芜M行過濾，并對細菌、病毒等微生物進行電吸引。研究顯示[12,13]，呼吸機過濾器對常見呼吸道病原細菌和肺炎病毒的濾過效率均可達99.99%以上。對常見呼吸道病原細菌和肺炎病毒都有較好的濾過效果。因此，強烈建議在呼吸機端口連接病毒/細菌過濾器。除呼吸機送氣端口外，尤其注意在排氣端或排氣孔前端加裝過濾器，以減少病毒的排出。但要注意的是在呼吸阻力明顯增大時，應當及時更換過濾裝置。另外，盡量避免使用面罩一體化呼氣裝置，該裝置呼氣閥在面罩上，無法加裝病毒/細菌過濾器[7]。安置過濾器后的無創(chuàng)呼吸機管道仍要注意排氣孔應朝向無人一側(cè)，避免正對患者和醫(yī)護人員。除了加裝過濾器，管路的緊密連接，盡可能減少漏氣的發(fā)生和患者咳嗽時的飛沫噴濺[10]，也是避免環(huán)境污染的重要手段。
2.2.3 呼吸機的管道處理
呼吸機管路中的冷凝水導入專門容器收集，用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆蓋，或在容器中加入足量的5000mg/L～10000mg/L的含氯消毒液，作用30分鐘以上后按醫(yī)療廢物集中處置[3]。為避免交叉感染，應使用一次性呼吸機管路，并嚴格一人一用。使用后的呼吸機管道裝于雙層黃色垃圾袋密閉盛裝，標明“新冠病毒感染”字樣，按醫(yī)療廢物集中處置。另外，對于重復使用的各種接頭，用雙層黃色垃圾袋盛裝，標明“新冠病毒感染”字樣密閉運送至洗漿消毒供應中心處理消毒滅菌處理。
2.2.4 呼吸機的消毒處理
對于產(chǎn)生氣溶膠的操作，應加強物體表面消毒[10]。每日使用1000mg/L的含氯消毒液對呼吸機表面擦拭消毒，作用30分鐘后，用清水擦拭干凈[3]，我院采取每日消毒3次。患者使用完畢后，采用日常消毒方法對呼吸機表面進行擦拭消毒后，更換呼吸機機身內(nèi)置過濾膜及外接細菌過濾器，方可供給下一名患者使用。對于醫(yī)護人員，存在的難點是呼吸機內(nèi)環(huán)路的消毒。內(nèi)環(huán)路是裝配在呼吸機主機箱內(nèi)，非專業(yè)人員不能拆卸，無法進行有效消毒滅菌。因此在未進行徹底內(nèi)部消毒前，新型冠狀病毒感染疑似或確診患者使用過的呼吸機應僅限新型冠狀病毒感染確診患者使用，不再供新型冠狀病毒感染疑似患者或其他疾病患者使用。
2.3 吸痰操作
2.3.1 吸痰方式的選擇
對于建立人工氣道（氣管插管和氣管切開）的危重癥新冠肺炎患者，需要進行機械吸痰。吸痰的方法分為開放式吸痰技術(shù)和封閉式吸痰技術(shù)。大量研究[14-19]證實雖然封閉式吸痰可能會增加呼吸機管道耐藥菌的生長[14]，且開放式吸痰技術(shù)和封閉式吸痰技術(shù)在患者的呼吸機相關(guān)性肺炎、院內(nèi)獲得性肺炎、材料費用等方面差異無統(tǒng)計學意義[14-19]。但是，封閉式吸痰管的密閉性確實可以降低吸痰過程中，患者咳嗽時噴濺的痰液對操作人員的防護用具和周圍環(huán)境的污染[20-22]，因此建議均采用封閉式吸痰技術(shù)。若無條件進行封閉式吸痰，在為患者吸痰時，可以在四周加用臨時塑料布遮擋避免痰液的噴濺和氣溶膠的播散，同時護理人員應當按照規(guī)范進一步加強職業(yè)防護。
2.3.2 封閉式吸痰管的更換頻次
生產(chǎn)廠家一般建議封閉式吸痰管每日更換，但研究證明[20,,23,24]，每日更換封閉式吸痰管與出現(xiàn)明顯痰污時再更換吸痰管相比，對于患者的重要結(jié)局指標，如院內(nèi)獲得肺炎、呼吸機相關(guān)肺炎或平均住院天數(shù)等均無影響。因此建議吸痰管在出現(xiàn)明顯污漬時或破損時更換。如此減少封閉式吸痰管的更換頻次，可以在目前耗材、人力緊缺的情況下，降低該項操作的人力成本及費用，也降低了密閉回路的斷開頻次，從而減少職業(yè)暴露的風險。
2.3.3 痰液的處理
傳染病房的設(shè)有專門的污水排放管網(wǎng)。但由于疫情防控的緊迫性，許多病房臨時改建，用于疑似或確診患者的收治病房，因而沒有專門排放傳染病患者排泄物、分泌物的管網(wǎng)。建議按照標準[3]，在痰液收集器中加入20000mg/L的含氯消毒液，按痰、藥比1:2比例混合，作用2h后，及時傾倒入患者衛(wèi)生間下水道，立即沖走。
3 小結(jié)
本文對新型冠狀病毒疫情下，醫(yī)護人員的高風險操作的特點、類型和防控重點進行了分析。由于缺乏原始研究，許多證據(jù)來自于其他呼吸道疾病的治療、護理經(jīng)驗，存在一定間接性。但本文在撰寫過程中，咨詢了眾多四川大學華西醫(yī)院以及我院在武漢前線支援的傳染、急診、呼吸、院感相關(guān)領(lǐng)域的臨床及護理專家，形成了華西推薦意見，以期為疫情期間臨床醫(yī)護人員高風險操作的防護提供參考與借鑒。