【摘要】氣溶膠傳播是新型冠狀病毒的重要傳播途徑之一，霧化吸入、機(jī)械通氣、吸痰操作以及氣管插管等高風(fēng)險(xiǎn)操作會(huì)產(chǎn)生大量的氣溶膠和飛沫，是醫(yī)護(hù)人員感染新型冠狀病毒的高風(fēng)險(xiǎn)因素。為指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員安全有效實(shí)施臨床操作，防控新型冠狀病毒感染，特結(jié)合我院武漢一線支援人員與院內(nèi)臨床專家的意見總結(jié)，對(duì)常見的高風(fēng)險(xiǎn)操作作出建議。
【關(guān)鍵詞】新型冠狀病毒 氣溶膠 高風(fēng)險(xiǎn)操作 防控措施
Recommendation prevention and control measures for high risk clinical operation of 2019-nCoV patients
WU Ying1，WANG Cong1，FENG Mei1，WANG Ying2，ZHOU Yong-zhao1，JIANG Yan3 ，WU Xiao-ling1
1. Department of Respiratory Medicine and Critical Care Medicine, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041; 2. Center of Infectious Diseases, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041; 3. Nursing Department, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041
Corresponding author: JIANG Yan, Email：jiangkunyan@163.com; JIANG Yan , Email：xiaoling-wu1964@163.com
【Abstract】Aerosol transmission is one of the important transmission routes of 2019-Novel coronavirus (2019-nCoV). High risk operations such as aerosol inhalation, mechanical ventilation, sputum aspiration and endotracheal intubation will produce a large amount of aerosol and droplets, which is a high risk factor for medical personnel to be infected. In order to provide clinical medical personnel with guideline in the high risk operation, and to prevent and control 2019-nCoV. We make recommendation prevention and control measures for high risk clinical operation of 2019-nCoV patients based on the summary of the opinions of the first-line support staff in wuhan and the clinical experts in our hospital.
【Key words】2019-Novel coronavirus Aerosol High risk operation Prevention and control measures在新型冠狀病毒感染患者的治療護(hù)理工作中，氣溶膠和分泌物噴濺暴露是醫(yī)護(hù)人員感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。研究顯示，霧化吸入、機(jī)械通氣、吸痰操作以及氣管插管等操作會(huì)產(chǎn)生大量的氣溶膠和飛沫，暴露于這類高風(fēng)險(xiǎn)操作的醫(yī)護(hù)人員與非暴露者相比，感染率可增加2.86倍[2]。目前，尚沒有這些新型冠狀病毒感染患者高風(fēng)險(xiǎn)操作的詳細(xì)指導(dǎo)規(guī)范[3]。為指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員安全有效實(shí)施臨床操作，防控新型冠狀病毒感染，特結(jié)合四川大學(xué)華西醫(yī)院在武漢一線支援人員的臨床問題反饋以及院內(nèi)呼吸、急診、傳染以及危重癥學(xué)科等相關(guān)專家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)部分常見的高風(fēng)險(xiǎn)操作作如下建議。
1 高風(fēng)險(xiǎn)臨床操作的識(shí)別
飛沫、接觸和氣溶膠傳播是新型冠狀病毒的最重要傳播途徑[4]。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》指出：除開標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，醫(yī)護(hù)人員在治療護(hù)理過程當(dāng)中應(yīng)當(dāng)根據(jù)可能暴露風(fēng)險(xiǎn)選擇接觸、飛沫和空氣隔離。結(jié)合該疾病的傳播方式和防護(hù)指南要求，建議將有接觸患者飛沫和氣溶膠的操作視為高風(fēng)險(xiǎn)操作，包括：第一，可能被疑似或確診患者體液、血液、分泌物噴濺的操作 如：吸痰、動(dòng)脈采血等。第二，為疑似患者或確診患者實(shí)施可能產(chǎn)生氣溶膠的操作 如：霧化吸入、機(jī)械通氣、氣管插管以及氣管切開等。
2 高風(fēng)險(xiǎn)臨床操作的防控要點(diǎn)
2.1 霧化吸入
2.1.1吸入裝置的選擇
霧化器工作時(shí)會(huì)輸出大量氣溶膠[5]，與患者呼出的病原體混合，容易造成病原的傳播，且通過射流使氣溶膠比咳嗽產(chǎn)生的飛沫傳播得更遠(yuǎn)[6]。因此，未經(jīng)嚴(yán)格防控的霧化操作，將會(huì)增加周圍所有人群的感染風(fēng)險(xiǎn)。報(bào)道顯示，在2003年的SARS流行期間，某醫(yī)院的SARS爆發(fā)就是與SARS患者的霧化治療的防控不足有關(guān)[6]。專家建議對(duì)于呼吸系統(tǒng)常用的吸入藥物要盡可能采用干粉吸入裝置或壓力定量吸入裝置＋儲(chǔ)霧罐進(jìn)行，以減少或避免射流霧化等氣霧治療方式[7]。
2.1.2 霧化吸入的防控要點(diǎn)
然而，目前針對(duì)新型冠狀病毒治療建議的洛匹那韋/利托那暫無干粉或定量吸入裝置[8]。若使用該類藥物進(jìn)行霧化時(shí)，有條件應(yīng)當(dāng)在通風(fēng)良好（即每小時(shí)至少要換氣12次的負(fù)壓病房，或至少達(dá)到160升/秒/人的換氣量的自然通風(fēng)）的房間內(nèi)進(jìn)行[9]，且霧化完成后，要加強(qiáng)病房?jī)?nèi)物體表面的清潔[10]。建議在霧化吸入的呼氣端口放置病毒/細(xì)菌過濾器，減少呼出氣體對(duì)于空氣的污染[5]。
機(jī)械通氣的患者進(jìn)行霧化治療時(shí)，呼吸機(jī)送氣端連接病毒/細(xì)菌過濾器[5]，避免對(duì)機(jī)身內(nèi)部的污染。對(duì)于全密閉式的有創(chuàng)呼吸機(jī)而言，分為吸氣支和呼氣支，建議同時(shí)在呼氣支加用過濾器進(jìn)行過濾，可以減少呼出氣體對(duì)醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)呼吸機(jī)精密部件的損壞[10]，但呼氣阻力增加時(shí)，需及時(shí)更換。無創(chuàng)通氣分為單回路和雙回路系統(tǒng)，雙回路與有創(chuàng)通氣系統(tǒng)一樣，本身的回路結(jié)構(gòu)就能有效預(yù)防氣溶膠的排出，但是單回路系統(tǒng)的排氣孔在回路中[10]，呼出氣體將直接排放到周圍環(huán)境中，容易發(fā)生二次暴露。在霧化過程中，為了避免病毒/細(xì)菌過濾器對(duì)藥物的過濾，無法在面罩與排氣孔間安置過濾器。因此，僅能通過緊密連接管路，減少漏氣，以減少霧化時(shí)對(duì)環(huán)境的污染。
2.2 機(jī)械通氣
2.2.1 呼吸機(jī)的管道安置
正如上文談到的無創(chuàng)通氣單回路裝置的特點(diǎn)，患者的呼出氣體可直接排出到周圍環(huán)境當(dāng)中。根據(jù)新型冠狀病毒直徑在60-140nm[8]。因此當(dāng)病毒顆粒與感染者體液結(jié)合后，其尺寸可以達(dá)到5微米以上[11]。而呼吸機(jī)過濾器可通過物理過濾和電荷吸附的雙重作用對(duì)0.1微米級(jí)及以上尺寸的顆?；蛞旱芜M(jìn)行過濾，并對(duì)細(xì)菌、病毒等微生物進(jìn)行電吸引。研究顯示[12,13]，呼吸機(jī)過濾器對(duì)常見呼吸道病原細(xì)菌和肺炎病毒的濾過效率均可達(dá)99.99%以上。對(duì)常見呼吸道病原細(xì)菌和肺炎病毒都有較好的濾過效果。因此，強(qiáng)烈建議在呼吸機(jī)端口連接病毒/細(xì)菌過濾器。除呼吸機(jī)送氣端口外，尤其注意在排氣端或排氣孔前端加裝過濾器，以減少病毒的排出。但要注意的是在呼吸阻力明顯增大時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換過濾裝置。另外，盡量避免使用面罩一體化呼氣裝置，該裝置呼氣閥在面罩上，無法加裝病毒/細(xì)菌過濾器[7]。安置過濾器后的無創(chuàng)呼吸機(jī)管道仍要注意排氣孔應(yīng)朝向無人一側(cè)，避免正對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員。除了加裝過濾器，管路的緊密連接，盡可能減少漏氣的發(fā)生和患者咳嗽時(shí)的飛沫噴濺[10]，也是避免環(huán)境污染的重要手段。
2.2.3 呼吸機(jī)的管道處理
呼吸機(jī)管路中的冷凝水導(dǎo)入專門容器收集，用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆蓋，或在容器中加入足量的5000mg/L～10000mg/L的含氯消毒液，作用30分鐘以上后按醫(yī)療廢物集中處置[3]。為避免交叉感染，應(yīng)使用一次性呼吸機(jī)管路，并嚴(yán)格一人一用。使用后的呼吸機(jī)管道裝于雙層黃色垃圾袋密閉盛裝，標(biāo)明“新冠病毒感染”字樣，按醫(yī)療廢物集中處置。另外，對(duì)于重復(fù)使用的各種接頭，用雙層黃色垃圾袋盛裝，標(biāo)明“新冠病毒感染”字樣密閉運(yùn)送至洗漿消毒供應(yīng)中心處理消毒滅菌處理。
2.2.4 呼吸機(jī)的消毒處理
對(duì)于產(chǎn)生氣溶膠的操作，應(yīng)加強(qiáng)物體表面消毒[10]。每日使用1000mg/L的含氯消毒液對(duì)呼吸機(jī)表面擦拭消毒，作用30分鐘后，用清水擦拭干凈[3]，我院采取每日消毒3次。患者使用完畢后，采用日常消毒方法對(duì)呼吸機(jī)表面進(jìn)行擦拭消毒后，更換呼吸機(jī)機(jī)身內(nèi)置過濾膜及外接細(xì)菌過濾器，方可供給下一名患者使用。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，存在的難點(diǎn)是呼吸機(jī)內(nèi)環(huán)路的消毒。內(nèi)環(huán)路是裝配在呼吸機(jī)主機(jī)箱內(nèi)，非專業(yè)人員不能拆卸，無法進(jìn)行有效消毒滅菌。因此在未進(jìn)行徹底內(nèi)部消毒前，新型冠狀病毒感染疑似或確診患者使用過的呼吸機(jī)應(yīng)僅限新型冠狀病毒感染確診患者使用，不再供新型冠狀病毒感染疑似患者或其他疾病患者使用。
2.3 吸痰操作
2.3.1 吸痰方式的選擇
對(duì)于建立人工氣道（氣管插管和氣管切開）的危重癥新冠肺炎患者，需要進(jìn)行機(jī)械吸痰。吸痰的方法分為開放式吸痰技術(shù)和封閉式吸痰技術(shù)。大量研究[14-19]證實(shí)雖然封閉式吸痰可能會(huì)增加呼吸機(jī)管道耐藥菌的生長(zhǎng)[14]，且開放式吸痰技術(shù)和封閉式吸痰技術(shù)在患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、院內(nèi)獲得性肺炎、材料費(fèi)用等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14-19]。但是，封閉式吸痰管的密閉性確實(shí)可以降低吸痰過程中，患者咳嗽時(shí)噴濺的痰液對(duì)操作人員的防護(hù)用具和周圍環(huán)境的污染[20-22]，因此建議均采用封閉式吸痰技術(shù)。若無條件進(jìn)行封閉式吸痰，在為患者吸痰時(shí)，可以在四周加用臨時(shí)塑料布遮擋避免痰液的噴濺和氣溶膠的播散，同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)。
2.3.2 封閉式吸痰管的更換頻次
生產(chǎn)廠家一般建議封閉式吸痰管每日更換，但研究證明[20,,23,24]，每日更換封閉式吸痰管與出現(xiàn)明顯痰污時(shí)再更換吸痰管相比，對(duì)于患者的重要結(jié)局指標(biāo)，如院內(nèi)獲得肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎或平均住院天數(shù)等均無影響。因此建議吸痰管在出現(xiàn)明顯污漬時(shí)或破損時(shí)更換。如此減少封閉式吸痰管的更換頻次，可以在目前耗材、人力緊缺的情況下，降低該項(xiàng)操作的人力成本及費(fèi)用，也降低了密閉回路的斷開頻次，從而減少職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。
2.3.3 痰液的處理
傳染病房的設(shè)有專門的污水排放管網(wǎng)。但由于疫情防控的緊迫性，許多病房臨時(shí)改建，用于疑似或確診患者的收治病房，因而沒有專門排放傳染病患者排泄物、分泌物的管網(wǎng)。建議按照標(biāo)準(zhǔn)[3]，在痰液收集器中加入20000mg/L的含氯消毒液，按痰、藥比1:2比例混合，作用2h后，及時(shí)傾倒入患者衛(wèi)生間下水道，立即沖走。
3 小結(jié)
本文對(duì)新型冠狀病毒疫情下，醫(yī)護(hù)人員的高風(fēng)險(xiǎn)操作的特點(diǎn)、類型和防控重點(diǎn)進(jìn)行了分析。由于缺乏原始研究，許多證據(jù)來自于其他呼吸道疾病的治療、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，存在一定間接性。但本文在撰寫過程中，咨詢了眾多四川大學(xué)華西醫(yī)院以及我院在武漢前線支援的傳染、急診、呼吸、院感相關(guān)領(lǐng)域的臨床及護(hù)理專家，形成了華西推薦意見，以期為疫情期間臨床醫(yī)護(hù)人員高風(fēng)險(xiǎn)操作的防護(hù)提供參考與借鑒。