四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科唐承薇教授團(tuán)隊(duì)于2018年6月在Gastroenterology（影響因子：20.773）發(fā)表文章“A case with upper gastrointestinal bleeding after radiofrequency catheter ablation”（點(diǎn)擊下方二維碼即可閱讀原文）。
本文報(bào)道了一例心臟射頻消融術(shù)后罕見(jiàn)原因引起的急性上消化道出血。
患者因數(shù)小時(shí)前少量嘔血入院，最近1周間斷出現(xiàn)低熱和頭暈。16天前患者因難治性心房顫動(dòng)接受經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療，術(shù)后規(guī)律服用華法林，但未監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio, INR）。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查提示中度貧血，PT和INR明顯延長(zhǎng)，肝腎功能在正常范圍。接診醫(yī)生考慮消化道出血與抗凝藥物過(guò)量相關(guān)，因此停用華法林，給予維生素K1拮抗和質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療，但患者仍反復(fù)嘔吐鮮紅色血液，血紅蛋白進(jìn)行性下降，考慮存在活動(dòng)性出血，急診上消化道內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管前壁缺損伴滲血。胸部增強(qiáng)CT顯示造影劑從左下肺靜脈外漏至食管，結(jié)合患者心臟射頻消融手術(shù)史，考慮存在肺靜脈-食管瘺，立即行急診開(kāi)胸探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左下肺靜脈和食管前壁存在長(zhǎng)約10mm和15mm瘺口，給予手術(shù)修補(bǔ)和抗感染后，患者順利康復(fù)出院。
經(jīng)查閱文獻(xiàn)，心房-食管瘺是心臟射頻消融術(shù)后的罕見(jiàn)并發(fā)癥，死亡率高達(dá)71%～84%，與術(shù)中肺靜脈隔離時(shí)損傷食管相關(guān)，一般可出現(xiàn)發(fā)熱、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等非特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷以及與其他疾病鑒別較為困難。本文首次在國(guó)際上報(bào)道射頻消融術(shù)后肺靜脈-食管瘺，其臨床特點(diǎn)有待更多病例積累。該并發(fā)癥一旦明確，急診開(kāi)胸手術(shù)是挽救生命的唯一有效治療手段。
專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)
劉苓：隨著心臟介入診療技術(shù)的蓬勃發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療各種類(lèi)型心律失常已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。射頻消融過(guò)程中產(chǎn)生的熱量，可能損傷毗鄰的食管黏膜，在胃酸和蛋白酶的作用下，導(dǎo)致食管糜爛、潰瘍、穿孔甚至心臟/血管-食管瘺，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，射頻消融術(shù)后的食管損傷并未引起充分重視，所報(bào)道的發(fā)生率可能只是冰山一角。在未來(lái)臨床診療中，消化和心血管專(zhuān)科醫(yī)師可以通過(guò)合作，明確射頻消融術(shù)后食管損傷的發(fā)生率，識(shí)別導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，并通過(guò)術(shù)前篩查、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后預(yù)防的綜合措施減少食管損傷尤其是致死性并發(fā)癥的發(fā)生率。
上消化道出血是消化內(nèi)科的常見(jiàn)疾病，多種出血原因給診斷增加難度。本文報(bào)道的肺靜脈-食管瘺病例給我們的啟示是，重視對(duì)患者病史的追溯和臨床表現(xiàn)的綜合判斷，及時(shí)調(diào)整診斷和鑒別診斷思路。房顫患者絕大部分都會(huì)接受抗凝治療，一旦出現(xiàn)消化道出血，除了考慮與抗凝藥物相關(guān)，還要綜合分析判斷是否存在其他可能性，避免陷入慣性思維。另一方面，急診內(nèi)鏡檢查對(duì)于明確出血原因具有重要的診斷價(jià)值，但對(duì)于本例患者而言，消化內(nèi)鏡檢查可能導(dǎo)致空氣栓塞，屬于相對(duì)禁忌，如考慮到血管-消化道瘺可能性，應(yīng)優(yōu)先選擇增強(qiáng)CT檢查。
劉苓，四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科副教授、博士。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)青年委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)整合醫(yī)學(xué)協(xié)作組委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)微生態(tài)協(xié)作組委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)專(zhuān)科建設(shè)與醫(yī)學(xué)人文協(xié)作組委員；四川省醫(yī)學(xué)會(huì)消化專(zhuān)委會(huì)委員。
作者投稿心得
本文發(fā)表在消化領(lǐng)域頂級(jí)雜志Gastroenterology的“Clinical Challenges and Images in GI”版塊，該版塊主要發(fā)表臨床疑難病案。刊發(fā)在此版塊的臨床病例需資料齊全、診斷明確（一般為病理或手術(shù)確診），對(duì)文字表達(dá)和圖片質(zhì)量要求高。寫(xiě)作過(guò)程中需要高度凝練文字，真有惜墨如金的感受；提供的圖片也需要質(zhì)量高，簡(jiǎn)要描述及示意關(guān)鍵病變。第一部分需要提出臨床問(wèn)題，角度要恰當(dāng)；第二部分揭曉答案，應(yīng)層次分明地反映作者診療思路及該案例的新穎、獨(dú)到之處。
作者介紹
邰陽(yáng)博士為該文的第一作者，唐承薇教授為通訊作者，華西醫(yī)院消化內(nèi)科胡兵教授、王玉芳教授為數(shù)據(jù)收集和文章撰寫(xiě)提供了大力支持。
通信作者
唐承薇，消化病學(xué)專(zhuān)家，現(xiàn)任四川大學(xué)華西醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，學(xué)科主任。1983年畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)，1996年獲荷蘭萊頓大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。獲得國(guó)家杰出青年基金，國(guó)家百千萬(wàn)人才工程一層次專(zhuān)家、全國(guó)先進(jìn)醫(yī)療工作者、國(guó)之名醫(yī)-卓越建樹(shù)及教育部寶鋼優(yōu)秀教師等榮譽(yù)。是中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化分會(huì)候任主委、亞太消化病學(xué)會(huì)常委、全國(guó)規(guī)劃教材《內(nèi)科學(xué)》副主編。四川省消化內(nèi)科質(zhì)控中心主任；成都市消化專(zhuān)委會(huì)主任委員。是中國(guó)共產(chǎn)黨第十六次代表大會(huì)代表，國(guó)家有突出貢獻(xiàn)中青年專(zhuān)家，四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人。在醫(yī)療、教學(xué)、科研、學(xué)科發(fā)展等方面不斷進(jìn)取，將在胃腸多肽、消化道免疫及微生態(tài)、消化系統(tǒng)腫瘤等基礎(chǔ)研究的成果轉(zhuǎn)化至臨床實(shí)踐，使肝硬化、急性重癥胰腺炎、消化道出血及腫瘤患者大量獲益，同行及患者口碑甚好；所帶領(lǐng)的華西消化內(nèi)科學(xué)科在國(guó)內(nèi)學(xué)科排名多年穩(wěn)居第一方陣，獲得中華醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、四川省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、云南省科技進(jìn)步特等獎(jiǎng)。
第一作者
邰陽(yáng)，臨床醫(yī)學(xué)博士，在站博士后，四川大學(xué)華西醫(yī)院消化疾病研究室。主要研究方向?yàn)楦卫w維化與門(mén)靜脈高壓分子機(jī)制。參研多項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金及省部級(jí)課題。以第一作者/共同第一作者發(fā)表SCI論文5篇，多次在美國(guó)消化疾病周（DDW）、歐洲消化疾病周（UEGW）作口頭報(bào)告或壁報(bào)交流，并榮獲Travel Award。
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本文編輯：梁宗國(guó)
本文排版：陳紅梅 張洪雪