四川大學華西醫(yī)院肝臟外科王文濤教授團隊于2018年7月在American Journal of Transplantation（影響因子7.163）發(fā)表文章“Novel techniques and preliminary results of ex vivo liver resection and autotransplantation for end-stage hepatic alveolar echinococcosis: A study of 31 cases ”，率先報道了將離體肝切除聯(lián)合自體肝移植技術應用于治療良性終末期疾病—晚期泡型肝包蟲病的技術細節(jié)及早期臨床實踐結(jié)果（點擊下方二維碼即可閱讀原文）。
離體肝切除聯(lián)合自體肝移植技術（ex vivo liver resection and autotransplantation， ERAT）最早由德國外科醫(yī)生Pichlmayr于1988年報道應用于切除一些常規(guī)肝切除術所無法觸及的復雜肝臟惡性腫瘤[1]，如侵犯下腔靜脈和腔-肝匯合部的肝細胞癌或肝門膽管癌等。手術主要包括肝臟探查與離體、肝臟低溫灌注及體外肝切除、余肝回植及管道重建三大步驟。 其主要目的是利用活體肝臟移植和體外劈離肝臟移植技術、體外冷保存和受體自身轉(zhuǎn)流等技術規(guī)避復雜肝臟手術操作的出血風險以及因血管阻斷而造成的肝臟缺血。早期該工作用于相對容易手術的晚期癌癥治療，但由于手術技術復雜和癌癥疾病的病期情況，圍術期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高，即使少數(shù)存活的患者也多死于癌癥復發(fā)，故近年來ERAT已極少用于治療肝臟惡性腫瘤。另一方面，ERAT牽涉到諸如血流動學穩(wěn)態(tài)維持、復雜管道重建、器官冷保存等多項尖端外科技術，在世界范圍內(nèi)也僅有少數(shù)幾家中心和少數(shù)醫(yī)生團隊有能力開展這樣復雜的手術，故進入本世紀以來，ERAT開展不足百例，成為了肝臟外科一項難以攻克的巔峰技術。
泡型肝包蟲病是由多房棘球蚴感染肝臟引起的一種致死性寄生蟲性傳染病，其病灶呈浸潤性生長，不斷長入周圍正常組織，與肝臟惡性腫瘤生長方式類似，故而被稱為“蟲癌”[2]，其中未經(jīng)治療的泡型包蟲病人10年病死率高達94%。晚期泡型肝包蟲病常因體積巨大，可侵犯肝臟血管、膽管等重要結(jié)構(gòu)和周圍鄰近器官使得在體肝切除因術中兇險的大出血和無法重建嚴重被侵犯的肝臟重要結(jié)構(gòu)而無法完成（圖1）。而異體肝移植技術則存在著肝臟供體等待時間長、醫(yī)療費用高昂以及術后免疫抑制治療帶來的高復發(fā)率。 四川大學華西醫(yī)院肝臟外科王文濤教授團隊研究發(fā)現(xiàn)，許多晚期泡型肝包蟲病病例雖然肝臟大半已被病灶破壞，但仍保有部分稍有正常結(jié)構(gòu)肝臟組織，如果能充分利用患者剩余的正常肝組織，便可拯救更多沒有機會接受肝切除和肝移植的病人。該團隊創(chuàng)新性將晚期泡型肝包蟲病和低度惡性腫瘤及其他肝臟良性占位性疾病作為ERAT的手術適應癥，使ERAT技術煥發(fā)出新的活力。
圖1 示巨大的晚期泡型肝包蟲病病灶
A：術前CT影像；B：技術輔助三維重建模型；C：術中所見
然而順利開展ERAT并非易事，該術式兼具肝移植與肝切除兩方面的技術特征，更具有其特殊性：① 無肝期更長；② 血流動力學紊亂更嚴重；③ 肝臟冷缺血時間長；④ 管道重建更復雜；⑤ 常合并流出道狹窄。王文濤教授團隊針對新的適應證，結(jié)合精準肝臟外科技術，創(chuàng)新攻關多項關鍵技術，如三維可視化重建輔助術前精準評估系統(tǒng)、低溫肝臟灌注、體外精準肝臟劈離、受者原位靜脈轉(zhuǎn)流以及個體化復雜肝臟主要管道用其他材料修復、整形與重建技術[3]，提高了ERAT的可操作性、安全性和有效性。
王文濤教授團隊首次利用原位靜脈轉(zhuǎn)流技術，即暫時性地重建下腔靜脈的同時行門靜脈-下腔靜脈轉(zhuǎn)流，以維持無肝期體循環(huán)血流動力學穩(wěn)定、防止胃腸道瘀血，這樣有助于減輕手術對病人全身狀況的打擊，同時降低術后因消化道細菌移位引起的腹腔感染的可能性（圖2A）。首次完全利用自體血管重建下腔靜脈[4]，利用患者自身的大隱靜脈，通過復雜的血管整形后重建為新的下腔靜脈（圖2B）；自體血管材料除用于重建下腔靜脈之外，還可作為門靜脈、肝靜脈等其他重要血管結(jié)構(gòu)的修補材料（圖2C）。與人工血管相比，自體血管材料在生物相容性、應用靈活性等方面具有優(yōu)勢。ERAT技術最大的難點在于根據(jù)術中具體情況進行個體化的管道重建，該團隊應用計算機輔助三維重建系統(tǒng)，對手術切除范圍和管道重建方式進行精準評估，保障了手術安全開展，進一步提高了手術的可操作性。
圖2 示ERAT術中采用的創(chuàng)新性外科技術
A：原位靜脈轉(zhuǎn)流維持血流動力學穩(wěn)態(tài)（暫時性下腔靜脈重建聯(lián)合門-腔分流）；B：自體血管材料重建下腔靜脈；C：自體血管補片修補門靜脈管壁缺損
一項薈萃分析表明，既往文獻報道的ERAT術后總并發(fā)癥發(fā)生率為58.1%，Clavien-dindo Ⅲ級以上并發(fā)癥發(fā)生率為43.1%，圍術期死亡率為19.5%。 在該論文中報道的31例病例系當時世界上最大宗的ERAT病例組，所有患者均成功接受肝臟自體移植，無術中死亡。 其中自體余肝的中位質(zhì)量為636 g（360～1 300 g），中位手術時間為12.5 h（9.4～19.5 h），中位無肝期為309 min（180～460 min），術中出血量平均為1 800 mL（1 200～6 000 mL）。術后住院期間共有13例患者發(fā)生術后并發(fā)癥，其中5例患者術后并發(fā)癥為Clavien-dindo Ⅲ級或更高；圍術期死亡率為6.25%，2例患者分別死于腹腔內(nèi)出血和急性腦出血。29例患者的中位隨訪時間為14.0個月（3～42個月），未發(fā)現(xiàn)肝包蟲病復發(fā)。
王文濤教授團隊在ERAT技術上的實踐，為復雜肝切除和肝移植開辟了新的發(fā)展思路。與異體肝移植相比，自體肝移植術無需等待肝臟供體，也無需術后免疫抑制治療，治療費用也更低廉，對于符合標準的病例，ERAT無疑在臨床療效和衛(wèi)生經(jīng)濟學兩方面都更具優(yōu)勢。該團隊在對ERAT手術可操作性、肝功能和余肝臟體積的謹慎評估后，通過精細的操作技術和細致的術后管理，在ERAT治療晚期肝泡型包蟲病的臨床實踐中取得良好治療效果，相關臨床經(jīng)驗也為ERAT的技術推廣以及規(guī)范形成打下了堅實基礎。
參考文獻
1 Pichlmayr R, Bretschneider H J, Kirchner E, et al. Ex situ operation on the liver. A new possibility in liver surgery. Langenbecks Archiv fur Chirurgie, 1988, 373(2): 122-126.
2 Brunetti E, Kern P, Vuitton DA. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta tropica, 2010, 114(1): 1-16.
3 Qiu Y, Yang X, Shen S, et al. Vascular infiltration-based surgical planning in treating end-stage hepatic alveolar echinococcosis with ex vivo liver resection and autotransplantation. Surgery. 2019,165(5): 889-896.
4 Jianyong L , Jingcheng H , Wentao W, et al. Ex Vivo liver resection followed by autotransplantation to a patient with advanced alveolar echinococcosis with a replacement of the retrohepatic inferior vena cava using autogenous vein grafting: a case report and literature review. Medicine, 2015, 94(7): e514.
專家點評
嚴律南教授：體外肝切除聯(lián)合自體肝移植技術誕生于20世紀80年代，復雜的手術過程與較少的病例數(shù)使得有關自體肝移植手術適應證的相關討論極為困難，目前已有的報道多為個案病例報道形式，缺乏大宗病例的研究。有關體外肝切除聯(lián)合自體肝移植手術適應證以及技術規(guī)范仍然有待討論。 四川大學華西醫(yī)院王文濤教授團隊創(chuàng)新性地將體外肝切除聯(lián)合自體肝移植用于治療晚期泡型肝包蟲病，創(chuàng)新多項關鍵技術，取得了良好的臨床實踐結(jié)果。
該研究作為當時世界范圍內(nèi)最大宗的研究，具有極高的臨床指導價值。自體肝移植術作為一種集合了多項復雜外科技術的巔峰技術，對外科團隊的技術水平和統(tǒng)籌能力有著極高要求。該團隊利用三維影像評估、原位靜脈轉(zhuǎn)流、個體化管道重建等先進外科技術，成功解決了血流動力學穩(wěn)態(tài)、肝臟的體外精準切除以及自體余肝回植安全性等方面的技術難題，手術安全性和療效的相關指標均達到世界領先水平，更為復雜肝臟外科技術的發(fā)展方向提出了新的思路。
嚴律南，男，1944年生，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，四川大學華西醫(yī)院肝臟移植中心主任。曾任華西醫(yī)院大普外科主任、中華醫(yī)學會外科學分會常委、中華外科學分會肝移植學組副組長、中國抗癌協(xié)會肝癌專委會副主任委員、四川省外科專委會主任委員、四川器官移植學分會主任委員?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會器官移植分會副會長、中國醫(yī)促會肝膽外科專委會主任委員。全國五一勞動獎章獲得者。四川省學術及技術帶頭人。
專家點評
傅志仁教授：泡型肝包蟲病雖然是良性疾病，但病變組織浸潤性生長，生物學行為類似惡性，號稱“蟲癌”，具有致殘率和致死率高、預后差的特點；晚期病變治療極為棘手，往往需要行同種異體肝臟移植手術，經(jīng)濟負擔、免疫抑制劑毒副作用以及供體短缺限制了手術的開展。四川大學華西醫(yī)院王文濤教授團隊在國際上較早探索開展體外肝切除聯(lián)合自體肝移植治療晚期泡型肝包蟲病，在取得了較好的臨床效果基礎上，進一步豐富病例數(shù)并進行了系統(tǒng)性總結(jié)、分析，規(guī)范了該手術的適應證，為其他單位在確定病患治療方案時，提供了有益參考；與此同時，作者團隊毫不保留地分享了手術技術細節(jié)，使讀者受益匪淺；更難能可貴的是，作者團隊對治療效果不佳的2例病例進行了詳細剖析，能夠有效避免其他術者重蹈覆轍。 總之，該文為體外肝切除聯(lián)合自體肝移植治療晚期泡型肝包蟲病病例提供了理論和技術指導，具有重要的臨床應用價值。
傅志仁，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院器官移植科主任，全軍器官移植研究所副所長。是全軍肝移植學術帶頭人。曾在美國芝加哥Rush醫(yī)療中心臨床進修學習肝移植并獲FELLOW證書。現(xiàn)兼任中華免疫學會移植免疫分會副主任委員；全軍器官移植學術委員會常委、秘書長；中華醫(yī)學會上海分會器官移植專科委員會候任主任委員；全國器官移植委員會委員；中華醫(yī)學會器官移植學分會委員；《中華器官移植雜志》等十余家雜志編委等職。
作者投稿心得
離體肝切除聯(lián)合自體肝移植是涉及多個過程的系統(tǒng)性、復雜治療手段，而良性和低度惡性疾病是最合適的適應癥。是器官移植，特別是活體器官移植和復雜肝臟外科手術技術，以及血管外科、內(nèi)鏡外科和現(xiàn)代精準影像外科的融合的多學科理論創(chuàng)新和實踐。如何安全、有效的開展自體肝移植技術是本研究最大的難點，通過廣泛應用先進影像學技術評估肝臟大小和重要結(jié)構(gòu)侵犯的程度，創(chuàng)新靜脈轉(zhuǎn)流、分割肝臟和如何修復被嚴重侵犯的管道并行重建等技術，克服了傳統(tǒng)肝臟手術的禁區(qū)，取得了良好的臨床實踐結(jié)果，也為復雜肝臟外科提供了新的發(fā)展思路。
通信作者
王文濤，四川大學華西醫(yī)院肝臟外科、肝移植中心副主任，教授，博士研究生導師，四川省有突出貢獻專家，四川省衛(wèi)生健康委領軍人才和學術技術帶頭人。擔任中國醫(yī)師協(xié)會包蟲病外科醫(yī)師專業(yè)委員會副主任委員、中華醫(yī)學會外科分會手術學組委員、四川省抗癌協(xié)會肝癌專委會候任主任委員、四川省醫(yī)學會器官移植專委會副主任委員，四川省醫(yī)師協(xié)會包蟲病專委會主任委員，擔任首屆主任委員多家醫(yī)學院校和醫(yī)院的客座教授。承擔國家“十一五”、“十二五”重大專項子課題、國家自然基金面上項目、華西醫(yī)院1·3·5工程等課題；獲得省部級科技進步獎4項。累計發(fā)表相關學術論文100余篇，其中第一或通訊作者40余篇，3篇影響因子＞5，單篇最高影響因子27.516。 擔任2部肝移植專著（人民衛(wèi)生出版社）的副主編工作。參與了國家衛(wèi)生健康委的《原發(fā)性肝細胞癌診療規(guī)范》（2017版、2019版）等多項國內(nèi)肝臟外科指南和規(guī)范的撰寫。
團隊簡介
王文濤教授團隊累計完成大量復雜肝癌、肝移植和肝包蟲病手術，其中已成功開展國際上公認難度最高的晚期泡型肝包蟲病的離體肝切除聯(lián)合自體肝移植手術80例，在晚期泡型肝包蟲病外科治療方面積累了大量臨床實踐經(jīng)驗。完成了國內(nèi)最小體重和最小年齡的患兒活體肝移植等手術。 每年多次到國內(nèi)講學和演示手術，是精準肝臟外科手術的推動和踐行者。
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本文編輯：李纓來
本文排版：陳紅梅 張洪雪