四川大學華西醫(yī)院心臟內(nèi)科陳茂教授團隊于2019年6月24日在JACC: Cardiovascular Interventions發(fā)表文章“Understanding the Interaction Between Transcatheter Aortic Valve Prostheses and Supra-Annular Structures From Post-Implant Stent Geometry”（影響因子9.54）（長按下方二維碼即可閱讀原文）。
不同于外科開胸主動脈瓣置換術中可以在直視下測量患者主動脈根部的大小從而選擇人工瓣膜的尺寸，經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TAVR）需要在術前通過多模態(tài)影像學手段對患者解剖進行詳細的評估，從而確定經(jīng)導管人工主動脈瓣的尺寸。為患者選擇合適的瓣膜尺寸，對TAVR的效果有著重要意義。過大的尺寸可能造成主動脈根部結構破裂、瓣膜擴張不良影響瓣膜功能、瓣膜使用壽命縮短等；過小的尺寸又可能造成明顯的瓣周漏、瓣膜移位等不良結果。業(yè)內(nèi)既往認為經(jīng)導管人工瓣膜錨定于主動脈瓣環(huán)，因此瓣膜尺寸的選擇多基于這一結構。陳茂教授團隊在臨床實踐與國際交流中，透過二葉式主動脈瓣及瓣葉嚴重鈣化等挑戰(zhàn)解剖（在中國患者中相較于西方更為常見），認識到不少重度主動脈瓣狹窄的患者從瓣環(huán)到瓣葉游離緣存在“火山口”型的縮窄，因此瓣環(huán)以上的瓣葉等解剖結構對術前選擇瓣膜尺寸同樣有著重要意義。此理論雖然逐漸得到業(yè)內(nèi)的認可，但目前仍缺乏系統(tǒng)、詳細的證據(jù)支撐。
本研究使用TAVR術前及術后的CT測量、對比，定義了瓣膜支架上最受到擠壓的“腰部”，再通過“腰部”所在平面的解剖回到術前CT定義了對應的“supra-annulus”平面。通過上述兩平面與主動脈瓣環(huán)的距離與大小的對比，首次證實了瓣環(huán)以上約6 mm處存在人工瓣膜支架的另一錨定區(qū)域，且較瓣環(huán)而言更加限制瓣膜支架的擴張。這一發(fā)現(xiàn)，打破了目前主流的“唯瓣環(huán)論”，將為TAVR術前評估及瓣膜尺寸的選擇提供新的理論依據(jù)，特別對于國內(nèi)常見的二葉式主動脈瓣及瓣葉嚴重鈣化的病例，有望改進目前的評估策略，獲得更好的TAVR療效。
專家點評
國際知名心內(nèi)介入專家Azeem Latib醫(yī)生于同期發(fā)表述評，分析了目前基于瓣環(huán)選擇瓣膜尺寸存在的一些不足并指出對瓣環(huán)以上瓣葉結構的認識尚缺乏證據(jù)。述評中肯定了本研究的創(chuàng)新性，認為研究利用術后CT以瓣膜支架的壓縮率間接地替代顯示支架的錨定點是科學可行的，結果及時地填補了一些認識空缺并有利于進一步研究的進行。但同時也指出研究中由于納入了較多的二葉式主動脈瓣及瓣葉嚴重鈣化的患者且僅涉及一種人工瓣膜的設計類型，研究的結果對于解剖難度較為簡單的患者、使用其他類型瓣膜的患者等是否適用值得探討。
在0型二葉瓣患者中確定瓣環(huán)，以及如何僅憑借術前CT來預測瓣膜植入后將最限制瓣膜擴張的位置仍然具有挑戰(zhàn)性。此研究所初步展示的瓣環(huán)以上瓣葉結構的錨定功能有潛力成為在一些困難解剖中為患者選擇更適宜的瓣膜尺寸的理論依據(jù)，但是否能演變?yōu)榫哂锌芍貜托缘陌昴こ叽邕x擇策略及其安全性、有效性值得研究團隊繼續(xù)挖掘。
本專家述評詳情參見：
Azeem Latib, MD：現(xiàn)就職于紐約蒙特費奧雷醫(yī)療中心心臟內(nèi)科，是心內(nèi)介入領域兩大學術會議EuroPCR及TCT的學術委員會成員，在冠心病與瓣膜病的介入治療方向享有國際聲譽。
作者投稿心得
本研究所涉及的理論在國際會議上提出之初，許多同行并不認同。這反映了在已有被廣泛接受的理論時提出并發(fā)表新的觀點是很困難的，同行評審往往會有很多的質疑。新理論的開創(chuàng)文章多數(shù)暫時無法為所有質疑提供滿意的解答，在成文的過程中就需要考慮如何以一種最能讓人接受的方式來呈現(xiàn)和討論得出的結果，做到既準確、全面地展示研究中得到的結果，又不過度地渲染其對原有理論的突破。類似的研究應該盡量把握好平衡，避免引起審稿人的反感。
通信作者
陳茂，四川大學華西醫(yī)院心臟內(nèi)科主任、教授、博士生導師。現(xiàn)任中華醫(yī)學會心血管分會結構性心臟病學組組長，中華醫(yī)學會心血管病學分會常委，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常委，國家“萬人計劃”科技創(chuàng)新領軍人才。擔任成都國際心臟瓣膜病介入治療學術會議（PCR—CIT China Chengdu Valves）、中國中西部心血管病會議執(zhí)行主席，心臟瓣膜病微創(chuàng)治療會議倫敦瓣膜會（PCR London Valves）、心臟瓣膜病微創(chuàng)治療會議東京瓣膜會（PCR Tokyo Valves）會議聯(lián)合國際主席，及ESC、PCR、TCT、CSI等知名國際會議的專家委員。在科研項目方面，陳茂教授共負責國家自然科學基金項目3項，國家863計劃項目子課題1項，十三五重點研發(fā)計劃重點專項課題1項，四川省科技廳支撐計劃項目1項，四川省青年科技創(chuàng)新團隊1項等；獲批科研經(jīng)費合計逾2000萬。以第一或通訊作者身份在 Nat Rev Cardiol、Eur Heart J、JACC Cardiovasc Interv 等國際著名期刊發(fā)表 SCI論文70余篇，累計影響因子約300。
第一作者
熊恬園，四川大學華西醫(yī)院心臟內(nèi)科2019年留院醫(yī)師。研究生在讀期間共以第一作者身份發(fā)表SCI論文十余篇，進行國內(nèi)外學術會議的口頭/壁報交流近十次，博士階段于加拿大麥吉爾大學健康中心進行聯(lián)合培養(yǎng)。主要研究內(nèi)容涉及TAVR治療三葉式與二葉式主動脈瓣狹窄結局的比較、中國TAVR患者的解剖特點、優(yōu)化TAVR生物瓣膜尺寸選擇等方面。研究成果曾獲2019中國介入治療大會（CIT）青年醫(yī)師研究獎。
團隊簡介
四川大學華西醫(yī)院心臟內(nèi)科瓣膜病介入治療團隊
四川大學華西醫(yī)院心臟內(nèi)科瓣膜病介入治療團隊是由心臟內(nèi)科主任陳茂教授發(fā)起，集合心臟內(nèi)科、心臟外科、心臟超聲科、血管外科、麻醉科、影像科等多科室力量，致力于發(fā)展和推廣心臟瓣膜病微創(chuàng)治療技術的復合型醫(yī)療團隊。自2012年成立以來，團隊已完成全球首例經(jīng)導管主動脈瓣置換術預裝載干瓣植入、全國首例經(jīng)股動脈TAVR手術治療單純主動脈瓣反流、我國中西部地區(qū)首例TAVR、首例經(jīng)導管肺動脈瓣置換術。團隊成員曾赴英國、法國、美國、日本、德國等國家進行學術交流，并分享“華西經(jīng)驗”，與國內(nèi)外多個心臟中心建立了密切的合作關系，不斷創(chuàng)新發(fā)展瓣膜病的微創(chuàng)治療技術，在國內(nèi)外享有極高聲譽。由于團隊在心臟瓣膜病微創(chuàng)化治療的應用與推廣方面做出的貢獻，被授予了中華醫(yī)學科技獎、四川省青年科技創(chuàng)新研究團隊、四川省醫(yī)學科技進步獎等榮譽。
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本文編輯：朱 敏
本文排版：陳紅梅 張洪雪