目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)功能性電刺激對(duì)腦卒中足下垂患者步行的矯正效果。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library（2013年第1期）、EMbase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data等數(shù)據(jù)庫，收集功能性電刺激對(duì)腦卒中患者足下垂矯正效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)限均為2000年1月～2013年1月，并追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。由2位研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)質(zhì)量后，采用RevMan 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入8個(gè)RCT，255例患者。4個(gè)RCT的合并分析結(jié)果顯示，與常規(guī)治療相比，功能性電刺激能提高腦卒中足下垂患者的步行速度，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=0.09，95%CI（0.00，0.18），P=0.04］，其余指標(biāo)因數(shù)據(jù)不全僅作相應(yīng)的描述性分析。結(jié)論 功能性電刺激能提高腦卒中足下垂患者步行速度，但其他指標(biāo)療效尚不能確定，尚需更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的RCT結(jié)果證實(shí)。
目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合卒中單元治療急性腦卒中的有效性。方法 計(jì)算機(jī)檢索CBM（1978～ 2009）、CNKI（1994～2009）、VIP（1989～2009）、PubMed（1966～2009）、MEDLINE（1978～2009）、Scifinder（1998～ 2009）、Cochrane Library（2009年第6期），并手工檢索遼寧中醫(yī)藥大學(xué)圖書館過刊資料庫。按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，逐一評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量，提取有效數(shù)據(jù)，采用RevMan 5.0.23軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入12個(gè)隨機(jī)/半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括2 316例患者。Meta分析結(jié)果顯示：與普通內(nèi)科治療相比，中西醫(yī)結(jié)合卒中單元在腦卒中后1個(gè)月病死率［RR= 0.34，95%CI（0.22，0.54）］、出院時(shí)NIHSS評(píng)分［WMD= –1.01，95%CI（–1.52，–0.51）］、出院時(shí)OHS評(píng)分［WMD= –0.48，95%CI（–0.78，–0.18）］較普通內(nèi)科治療更有優(yōu)勢(shì)（Plt;0.05）。與西醫(yī)卒中單元相比，中西醫(yī)結(jié)合卒中單元在腦卒中后1周NIHSS評(píng)分［WMD= –2.38，95%CI（–4.08，–0.68）］、1個(gè)月NIHSS評(píng)分［WMD= –1.52，95%CI（–2.32，–0.73）］、3個(gè)月NIHSS評(píng)分［WMD= –1.77，95%CI（–2.59，–0.95）］、出入院NIHSS評(píng)分差值［WMD= –1.94，95%CI（–2.54，–1.34）］、腦卒中后1個(gè)月OHS評(píng)分［WMD= –0.56，95%CI（–0.95，–0.17）］、腦卒中后3個(gè)月OHS評(píng)分［WMD= –1.05，95%CI（–1.44，–0.66）］較西醫(yī)卒中單元更有優(yōu)勢(shì)（Plt;0.05）。結(jié)論 現(xiàn)有有限證據(jù)表明，中西醫(yī)結(jié)合卒中單元治療急性腦卒中的療效與普通內(nèi)科治療相比有顯著差異，與西醫(yī)卒中單元相比病死率雖無顯著差異，但在改善神經(jīng)功能缺損及傷殘方面有明顯優(yōu)勢(shì)。尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合卒中單元治療急性腦卒中的療效。
目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane 圖書館、MEDLINE、EMbase、CBM、CNKI和WanFang Data中關(guān)于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激改善腦卒中后患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)限均為從建庫至2012年1月。由兩名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan 5.0.2軟件進(jìn)行Meta分析，并使用GRADE系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量。結(jié)果 共納入11個(gè)RCT，376例患者。3個(gè)低質(zhì)量RCT的Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)治療相比，2～4周重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效更好，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=11.02，95%CI（2.56，19.47）］，其余8個(gè)研究?jī)H作相應(yīng)的描述性分析。結(jié)論 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療效果尚不能確定。因此，在臨床上應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)仍需謹(jǐn)慎。
目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)藥物干預(yù)高血壓合并不同疾病指南。方法 計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE、EMbase、CBM、WanFang Data、NGC（national guideline clearinghouse）、GIN（guideline international netword）、NICE（national institute for health and clinical excellence）及中國(guó)臨床指南協(xié)作網(wǎng)（CPGN）等中、英文數(shù)據(jù)庫和指南網(wǎng)站，納入藥物干預(yù)高血壓合并其他疾病的臨床指南，采用指南評(píng)價(jià)工具（appraisal of guidelines for research and evaluation， AGREE）評(píng)價(jià)指南的方法學(xué)質(zhì)量，通過同類比較，分析不同地區(qū)和質(zhì)量疾病的指南對(duì)藥物推薦的異同及特點(diǎn)。結(jié)果 共納入21篇藥物干預(yù)高血壓合并其他疾病的指南。其中高血壓合并冠心病、卒中、糖尿病及腎病的指南分別有5、5、7及4篇，發(fā)布于2000～2011年。其中A級(jí)指南0篇，B級(jí)19篇，C級(jí)2篇和循證指南9篇。4類指南均在“制定指南的參與人員”及“適用性”2個(gè)領(lǐng)域的平均得分欠佳。循證指南中的證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度級(jí)數(shù)的分類方法各有4和3種，表達(dá)形式各有10和6種。對(duì)高血壓伴心絞痛患者，指南一致推薦β受體阻滯劑（β-blocker， BB）和CCB；對(duì)高血壓伴心?；颊撸改弦恢峦扑]ACEI和BB；對(duì)高血壓伴心衰患者，ACEI、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin-receptor blocker，ARB）及BB是指南一致推薦藥物。對(duì)高血壓卒中后期患者，76.47%的指南推薦D和ACEI。對(duì)急性腦卒中的血壓控制，指南推薦內(nèi)容主要基于美國(guó)相關(guān)專業(yè)委員會(huì)制定的指南。對(duì)高血壓合并糖尿病或腎病患者，收縮壓/舒張壓控制范圍一致推薦應(yīng)分別小于130/80 mmHg。對(duì)高血壓合并糖尿病患者，一致推薦ACEI，其次為D和CCB；對(duì)高血壓合并腎病患者，一致推薦ACEI/ARB。5篇推薦使用CCB的指南中有3篇來自亞洲。結(jié)論 高血壓合并不同疾病的指南中循證指南占比較高，但方法學(xué)質(zhì)量存在差異。循證指南中對(duì)證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度的劃分標(biāo)準(zhǔn)不一，有待進(jìn)一步完善。對(duì)高血壓合并冠心病、糖尿病、腎病及卒中后期患者，臨床證據(jù)充分且結(jié)果具有一致性，指南推薦內(nèi)容基本一致，且無地區(qū)和質(zhì)量級(jí)別差異。對(duì)目前臨床研究尚未達(dá)成共識(shí)的疾病，臨床推薦藥物存在差異。目前對(duì)高血壓合并急性卒中患者的血壓管理暫無定論。
目的 評(píng)價(jià)病例組合對(duì)卒中病人住院費(fèi)用的解釋效果,為今后費(fèi)用控制及采用疾病診斷相關(guān)分類(diagnosis related groups,DRGs)付費(fèi)方式的實(shí)施提供統(tǒng)計(jì)學(xué)參考依據(jù).方法 基于我國(guó)重慶市兩所醫(yī)院1 969例卒中病人資料,采用決策樹模型分類與回歸樹算法(Classification and regression trees,CART)形成我國(guó)卒中住院病人病例組合分類規(guī)則,并以國(guó)外卒中病人病例組合方案作為對(duì)照,建立卒中病人住院費(fèi)用的多元統(tǒng)計(jì)模型,評(píng)價(jià)兩種病例組合模型對(duì)卒中病人住院費(fèi)用的解釋效果.結(jié)果 ①我們建立的卒中住院病人病例組合方案的分類結(jié)點(diǎn)依次為有無手術(shù)、有無一級(jí)或特級(jí)護(hù)理及有無醫(yī)院感染,這些結(jié)點(diǎn)將1 969例卒中住院病人分為5組;而國(guó)外病例組合方案分類結(jié)點(diǎn)分別為外科手術(shù)、年齡、及本次出院后是否會(huì)到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu),這些分類結(jié)點(diǎn)也將卒中住院病人分為5組.②針對(duì)我國(guó)第三方付費(fèi)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的組合方案,我們建立的病例組合方案各組標(biāo)準(zhǔn)總費(fèi)用可解釋80.46%的實(shí)際總費(fèi)用,針對(duì)病人可解釋16.58%住院費(fèi)用;而國(guó)外病例組合方案的解釋效果則分別為76.87%和9.13%.結(jié)論 相對(duì)于國(guó)外病例組合方案,我們建立的卒中住院病人病例組合方案更適合我國(guó)國(guó)情,但由于此結(jié)論僅基于1 969例卒中住院病人的數(shù)據(jù),故結(jié)論尚需要更多研究以證實(shí).
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)是重要的抗高血壓藥物之一,很多證據(jù)表明,ACEI除具有降血壓作用外,對(duì)心腦血管還具有重要的保護(hù)作用,可以預(yù)防中風(fēng)發(fā)生.本文通過檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫和Cochrane圖書館光盤數(shù)據(jù)庫的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)ACEI類藥物預(yù)防腦卒中的機(jī)制和在腦卒中防治中的作用,為臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù).
目的 評(píng)價(jià)Barthel指數(shù)(BI)和改良的Rankin量表(MRS)在腦卒中登記研究中作為預(yù)后指標(biāo)的適用性,并分析二者由計(jì)量資料轉(zhuǎn)換為二分類變量資料時(shí)分界值的對(duì)應(yīng)關(guān)系.方法 前瞻性連續(xù)登記912例住院的腦卒中患者,在發(fā)生卒中后1、3、6和12個(gè)月時(shí)盲法隨訪所有病例的BI和MRS評(píng)分.對(duì)卒中后不同時(shí)間的BI和MRS評(píng)分分布、天花板效應(yīng)和地板效應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià),并通過建立BI和MRS評(píng)分的logistic回歸模型,計(jì)算分別以MRS評(píng)分≤1和≤2作為劃分殘疾與否的分界值時(shí)BI評(píng)分對(duì)應(yīng)的分界值.結(jié)果 BI和MRS評(píng)分共評(píng)價(jià)2 829人次,發(fā)生卒中后3、6和12個(gè)月時(shí)BI最高評(píng)分例數(shù)分別為總例數(shù)的54.8%、62.2%和68.3%,顯著高于相應(yīng)的MRS最高評(píng)分例數(shù).BI和MRS評(píng)分存在顯著相關(guān)性(Spearman’s相關(guān)系數(shù)0.887, P＜0.05);以MRS評(píng)分≤1和≤2分別作為劃分殘疾與否的分界值時(shí),BI評(píng)分對(duì)應(yīng)的分界值為≥90和≥85.結(jié)論 本研究結(jié)果顯示,在腦卒中登記研究中,BI作為長(zhǎng)期功能殘疾的評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)具有顯著的天花板效應(yīng),BI和MRS評(píng)分具有顯著相關(guān)性.結(jié)合國(guó)外相關(guān)報(bào)道,我們建議在今后的研究中,可試依據(jù)MRS評(píng)分≤2或BI評(píng)分≥85作為劃分腦卒中患者是否殘疾的分界值.
卒中單元(stroke unit,SU)是指有組織地管理腦卒中住院病人.現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)表明,目前腦卒中治療的最有效措施是卒中單元.本文就卒中單元的實(shí)質(zhì)、分類、組成等要素進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹,以促進(jìn)對(duì)卒中單元的正確理解.
目的 介紹1例缺血性卒中合并高血壓房顫患者的循證治療體會(huì)。方法 按PICO原則，針對(duì)患者的臨床問題，計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館（2006年第4期）、SUMsearch（1980.1～2006.12）、PubMed（1980.1～2006.12）中有關(guān)抗凝劑預(yù)防及治療缺血性腦卒中合并心房纖顫，缺血性卒中降壓治療的循證臨床指南、RCT、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，并評(píng)價(jià)其質(zhì)量，判斷研究結(jié)論的真實(shí)性，重要性和適用性，獲取最佳證據(jù)用于臨床治療。結(jié)果 共檢索到4篇指南，３篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和6篇RCT。分析結(jié)果表明：低劑量抗凝治療對(duì)患者安全有效，卒中急性期血壓不宜快速降低，根據(jù)檢索到的證據(jù)及患者的具體病情和意愿，該患者抗凝治療使用小劑量的華法林口服，INR調(diào)整為2.0左右，待患者進(jìn)入恢復(fù)期后再口服福辛普利加吲達(dá)帕胺控制血壓。經(jīng)2周低劑量抗凝及輔助康復(fù)治療后患者癥狀緩解，經(jīng)過一個(gè)月的治療隨訪，證實(shí)所選方案適合患者。結(jié)論 對(duì)于急性缺血性卒中合并房顫患者，抗凝治療仍是一線選擇，且華法林療效優(yōu)于其他藥物，針對(duì)老年患者應(yīng)個(gè)體化調(diào)整INR比值，必要時(shí)維持較小值亦可獲得最大效益同時(shí)減少出血風(fēng)險(xiǎn)，在不能耐受抗凝治療時(shí)可選用阿司匹林治療。卒中急性期的血壓控制不宜太過積極，恢復(fù)期可選用ACE抑制劑加小劑量利尿劑控制血壓。
目的 調(diào)查卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素。方法 采用病例對(duì)照的研究方法, 納入卒中相關(guān)性肺炎組114 例, 卒中未合并肺炎組205 例, 對(duì)兩組患者的一般情況、伴隨疾病、生命體征、血液學(xué)指標(biāo)、卒中嚴(yán)重程度、球麻痹程度等方面進(jìn)行單因素分析, 采用多因素Logistic 回歸分析篩選卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 多因素Logistic 回歸分析顯示年齡gt; 65 歲( OR =3. 310, 95% CI 為2. 016 ～7. 549) , 合并慢性阻塞性肺疾病( COPD) ( OR = 3. 624, 95% CI 為1. 574 ～9. 236) , 糖尿病( OR=3. 781,95% CI 為1. 305 ～6. 842) , 飲水試驗(yàn)失敗( OR= 3. 625, 95% CI 為1. 604 ～8. 386) , 卒中體積大( OR=14. 784,95% CI 為3. 737 ～38. 588) , 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表( NIHSS) gt; 6 分( OR =2. 913,95% CI 為1. 029 ～7. 985) , 簡(jiǎn)明智力測(cè)驗(yàn)( AMT) lt;8 分( OR =4. 229, 95% CI 為2. 215 ～9. 368)是卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素是年齡gt; 65 歲, 合并有COPD, 糖尿病, 飲水試驗(yàn)失敗, 卒中體積大, NIHSS gt;6 分, AMTlt;8 分。