現(xiàn)已認(rèn)識到免疫反應(yīng)、轉(zhuǎn)錄因子核因子κB( NF-κB) 的激活、細(xì)胞因子、中性粒細(xì)胞的激活和肺泡滲入、凝血級聯(lián)反應(yīng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)等多種因素構(gòu)成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)參與急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征( ALI/ARDS) 的發(fā)病過程[ 1-5] 。雖然膿毒癥、創(chuàng)傷、肺炎等ALI/ARDS誘發(fā)因素很常見, 但僅有部分病人發(fā)生ALI/ARDS, 并且具有相似臨床特征的ALI/ARDS病人可有截然不同的結(jié)果, 這種異質(zhì)性引起研究者對影響ALI/ARDS 易感性和預(yù)后的遺傳因子進(jìn)行鑒別的濃厚興趣[ 6] 。由于數(shù)量龐大的表現(xiàn)型變異, 不完全的基因外顯率、復(fù)雜的基因-環(huán)境相互作用及高度可能的基因座不均一性而使ALI 遺傳學(xué)的研究受到挑戰(zhàn)[ 7] 。近年來基因組學(xué)技術(shù)被應(yīng)用于ALI/ARDS 發(fā)病機(jī)制的研究, 加深了人們對ALI/ARDS的認(rèn)識并有可能發(fā)展出新的治療策略以降低其發(fā)病率和病死率。
目的 12.9%-50%的SARS病人需要短暫的機(jī)械通氣挽救生命.現(xiàn)已公布的治療原則和指南基于SARS治療經(jīng)驗(yàn)和不很完全的事實(shí),尚無前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)和其它高質(zhì)量證據(jù).通過對全世界有關(guān)機(jī)械通氣的臨床指南.系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)和嚴(yán)重不良反應(yīng)的回顧性總結(jié)和分析,輔以SARS搶救資料,尋求安全、合理的非藥物干預(yù).方法 檢索MEDLINE,Cochrane圖書館,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定納入的文獻(xiàn),進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)和數(shù)據(jù)提取至少2遍,無異質(zhì)性的文獻(xiàn)作Meta分析.結(jié)果 納入14篇,由于納入的文獻(xiàn)間異質(zhì)性明顯,無法進(jìn)一步作Meta分析,只對原作者的結(jié)論作描述性分析.結(jié)論 PPV的通氣模式優(yōu)于VPV,PPV者死亡率更低.但要注意容積傷,采用低潮氣量和適當(dāng)?shù)腜EEP,降低FiO2,允許高碳酸血癥可能降低死亡率和縮短住院時(shí)間.無創(chuàng)機(jī)械通氣(N1MV)對血流動力學(xué)穩(wěn)定和有自主呼吸的病人有效,且減少副作用和醫(yī)務(wù)人員感染;但嚴(yán)重呼吸困難、PaO2/FiO2＜200、無創(chuàng)通氣效果不佳或病人不能耐受者需要?dú)夤懿骞芡?采用俯臥位可明顯改善動脈血PaO2/FiO2.NO可提高肺血流量,改善肺V/Q比值和提高血氧,且間斷吸入更好.有證據(jù)表明按計(jì)劃撤機(jī)比按醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)撤機(jī)好.
急性肺損傷( ALI) 及急性呼吸窘迫綜合征( ARDS) 是各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性呼吸衰竭, 以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征, 常繼發(fā)于休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染以及大面積燒傷等疾病。病理以雙肺彌漫性的滲出為特點(diǎn)。病情進(jìn)展迅速, 預(yù)后極差, 具有很高死亡率。治療時(shí)需要糾正缺氧, 以保證組織氧供。傳統(tǒng)的常規(guī)機(jī)械通氣( CMV) 在改善氧合、呼吸力學(xué)參數(shù)以及肺內(nèi)炎癥反應(yīng)的同時(shí), 導(dǎo)致肺損傷, 即呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷( VALI) 。近年認(rèn)為, 采用高頻振蕩通氣( HFOV) 代替CMV 能明顯避免產(chǎn)生VALI, 并能改善ALI/ARDS的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氧合作用, 減輕肺內(nèi)炎癥反應(yīng)和VALI, 利于急性損傷肺內(nèi)塌陷和閉塞的小氣道和肺泡重新開放。并且有人提出HFOV 與部分液體通氣( PLV)聯(lián)用( HFOV-PLV) 可進(jìn)一步改善氣體交換, 抑制肺組織的炎性反應(yīng), 減少肺損傷及氟碳化合物( PFCs) 用量, 穩(wěn)定全身血液循環(huán), 減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)( CNS) 并發(fā)癥[ 1] 。
ARDS 是引起重癥患者呼吸衰竭的主要原因, 盡管醫(yī)療技術(shù)有了很大的進(jìn)步, 但對ARDS 的治療只局限在器官支持層面, 其病死率仍高達(dá)40% [ 1] 。ARDS的主要病理改變?yōu)榉闻萆掀ぜ?xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損, 通透性增加, 富含蛋白質(zhì)的液體滲出積聚于肺間質(zhì)和肺泡。因此促進(jìn)損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞的有效修復(fù)可能是ARDS治療的關(guān)鍵所在。隨著干細(xì)胞工程學(xué)的發(fā)展, 間充質(zhì)干細(xì)胞( MSC) 作為一種理想的組織修復(fù)來源, 在ARDS 治療中的應(yīng)用受到越來越多的關(guān)注, 這可能為ARDS 的治療開辟一條新的途徑。
急性呼吸窘迫綜合征( ARDS) 本身即為呼吸系統(tǒng)的急危重癥, 80% 以上ARDS 患者需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣 。 凡屬嚴(yán)重ARDS 的患者, 均有應(yīng)用挽救性治療( rescue therapies) 的適應(yīng)證。
內(nèi)源性氣體信號分子硫化氫( H2S) 被發(fā)現(xiàn)后,其在呼吸系統(tǒng)等全身多個(gè)系統(tǒng)生理與病理生理過程都發(fā)揮了重要的作用。研究發(fā)現(xiàn), H2S 在炎癥發(fā)生、發(fā)展過程中以及在ALI/ARDS 等呼吸系統(tǒng)發(fā)揮抗炎或促炎, 抗氧化應(yīng)激等多個(gè)方面作用?，F(xiàn)將H2S 與炎癥反應(yīng)的關(guān)系, 尤其是在ALI/ARDS 的作用做一綜述。．．．．．．
目的 運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，為1例機(jī)械輔助通氣的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者制定合理的臥位方案。方法 在充分評估患者病情的基礎(chǔ)上，根據(jù)PICO原則，提出臨床問題，檢索Cochrane圖書館（2005～2011.1）、DARE（2011.3）、CCTR（2011.3）、MEDLINE（1996～2011.1）以及CNKI（1979～2011.1），查找高質(zhì)量臨床證據(jù)，并根據(jù)患者情況及家屬意愿制定合理護(hù)理方案。結(jié)果 共檢索出有關(guān)機(jī)械輔助通氣的ARDS或急性呼吸衰竭患者合理臥位的Meta分析3篇，隨機(jī)對照試驗(yàn)3篇，系統(tǒng)評價(jià)1篇，自身前后對照研究1篇。證據(jù)表明：① 早期對患者應(yīng)用俯臥位，尤其是針對雙肺或左肺功能障礙者，可以有效改善其氧合狀況，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率；② 長期俯臥位會增加壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性；③ 俯臥位可以延長患者生存時(shí)間，但尚無充分證據(jù)證明該臥位可以明顯降低輕度ARDS患者的病死率。綜合文獻(xiàn)信息并結(jié)合患者具體病情，為其制定出如下護(hù)理方案：在發(fā)病早期（24～36小時(shí)內(nèi)）給予俯臥位機(jī)械通氣，同時(shí)加強(qiáng)受壓部位的皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。經(jīng)過4周左右的綜合治療和俯臥位機(jī)械通氣，患者的氧合狀況有了明顯改善，SpO 2 達(dá)90%～100%，生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷和壓瘡，患者準(zhǔn)備脫機(jī)，轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行后續(xù)治療。 結(jié)論 為重度ARDS患者進(jìn)行早期俯臥位機(jī)械通氣，可以改善氧合，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺損傷的發(fā)生，但對輕度ARDS患者采用俯臥位機(jī)械通氣是否會延長生存時(shí)間、降低其病死率仍需高質(zhì)量證據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。
目的 探討大劑量烏司他丁聯(lián)合肺保護(hù)性通氣對危重疾病合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能的影響。 方法 采用回顧性方法，分析安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）危重疾病合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者資料，根據(jù)是否使用大劑量烏司他丁聯(lián)合保護(hù)性通氣治療，分為治療組和對照組；記錄患者治療過程中的肺毛細(xì)血管通透指數(shù)（pulmonary vascular permeability index，PVPI）、血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）、氧合指數(shù)、患者全身炎癥反應(yīng)持續(xù)天數(shù)、ICU 入住天數(shù)及APACHE Ⅱ評分等指標(biāo)。采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 共納入患者 24 例，治療組 13 例，對照組 11 例。治療 72 小時(shí)后，治療組患者肺毛細(xì)血管通透指數(shù)（P=0.016）、血管外肺水指數(shù)（P=0.045）、全身炎癥反應(yīng)持續(xù)時(shí)間（P=0.002）、ICU 停留時(shí)間（P=0.024）以及APACHE Ⅱ（P=0.002）均較對照組明顯降低，而氧合指數(shù)較對照組顯著升高（P=0.004）。 結(jié)論 大劑量烏司他丁聯(lián)合保護(hù)性通氣治療能降低危重患者全身炎癥反應(yīng)，顯著改善危重疾病患者合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者肺毛細(xì)血管通透性，減少毛細(xì)血管滲漏，減少血管外肺水，從而改善患者肺氧合情況，降低患者 ICU 入住時(shí)間，改善患者的預(yù)后。
目的應(yīng)用累積 Meta 分析方法評價(jià)俯臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病死率的效果。方法計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP、WanFang Data 數(shù)據(jù)庫，搜集關(guān)于俯臥位通氣對于 ARDS 患者通氣影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)限均為建庫至 2016 年 9 月 30 日。由 2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)后，按發(fā)表時(shí)間順序進(jìn)行累積 Meta 分析，同時(shí)采用試驗(yàn)序貫分析（trial sequential analysis，TSA）方法評價(jià)研究結(jié)果的可靠性及真實(shí)性。結(jié)果共納入 9 個(gè)研究，包括 2 359 例患者。累積 Meta 分析結(jié)果顯示俯臥位通氣在治療 ARDS 患者病死率累積效應(yīng)值為[OR=0.60，95%CI（0.40，0.90）]，TSA 結(jié)果顯示在尚未達(dá)到期望信息量之前已獲得了肯定結(jié)論。結(jié)論現(xiàn)有證據(jù)顯示俯臥位通氣有利于降低 ARDS 患者病死率。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚需開展更多研究予以證實(shí)。