David Eddy 教授是循證醫(yī)學的奠基人之一、美國著名循證醫(yī)學專家，1990年以第一作者身份在 JAMA 上撰文，首次提出 “ 循證 ” 一詞。他在醫(yī)療決策、應用數學、衛(wèi)生經濟學等眾多領域都做出了杰出貢獻，并長期致力于循證指南的制定與推廣。本文簡要介紹了他的個人奮斗歷程與學術研究過程，闡述了他對循證醫(yī)學的獨特見解與全新詮釋。
目的 運用Cochrane系統(tǒng)評價的方法評價不同部位和不同途徑注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的有效性和安全性，以期為臨床合理選擇注射部位和途徑提供依據。方法 計算機檢索PubMed（1966-2006.5）、EMbase（1966~2006.5）、Cochrane圖書館（2006年第2期）、CRD（Center for Reviews and Dissemination，York University）和CBM（1978~2006.5)、CNKI（1994~2006）、VIP（1989~2006），同時篩檢了納入文獻的參考文獻。收集有關不同部位和途徑注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的隨機和半隨機對照試驗，由兩名評價員獨立評價文獻質量。結果 共納入8個研究，1 035例患者。由于納入研究間存在異質性，未能進行合并分析。其中，4個研究為比較盤內﹑盤外及盤內外注射，結果顯示膠原酶盤內、盤外和盤內外注射的近、遠期有效率的差異均無統(tǒng)計學意義。另4個研究（436例）為盤外法注射中各間隙比較，其中1個研究結果（100例）顯示，前間隙與側間隙注射膠原酶均優(yōu)于后間隙注射；其余研究（納入病例數均小于50例）顯示，三個間隙注射療效相似（P值均大于0.05)。 結論 目前尚無證據證明不同部位注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的效果有何差異，但不同間隙注射的研究顯示注射到前間隙與側間隙均優(yōu)于后間隙。由于每種注射部位和途徑納入的研究數少，質量不高，且診斷標準、隨訪時間、結果測量指標和判效標準等均不一致，因此需要開展大樣本、多中心、方法科學、規(guī)范的高質量隨機對照試驗進一步驗證。
目的 針對我國“看病貴、看病難”這一社會熱點問題，分析我國農村和基層地區(qū)缺乏合格衛(wèi)生人力資源的現(xiàn)狀和原因，結合現(xiàn)有政策體系提出解決方案。方法 借鑒循證醫(yī)學的理念和方法，根據研究目的制定嚴格的文獻納入和排除標準，系統(tǒng)收集來源于PubMed和CNKI數據庫和各國政府與衛(wèi)生行業(yè)相關官方網站中的各類文獻、文件和資料，進行分類、分級，并提取相關政策、證據信息，綜合分析后給出解決方案，而后再對此方案開展問卷調查，根據調查結果校正解決方案，給出政策建議。文獻檢索時間截至2006年11月。結果 最終納入中文文獻147篇，英文文獻30篇，檢索相關官方網站23個。綜合納入文獻資料的信息，在我國解決基層地區(qū)合格衛(wèi)生人力資源的現(xiàn)有政策框架內，提出“住院醫(yī)師援助醫(yī)療模式”的解決方案。再針對該模式，對高層領導、蘭州地區(qū)醫(yī)學生和醫(yī)學院教職工進行問卷調查，結果顯示，85%以上被調查者認為該模式可行或可能可行。認為不可行因素中最重要的是政府沒有相關政策。結論 根據上述研究和現(xiàn)場調查的結果，建議政府出臺相關政策，選點試行援助醫(yī)療模式，在實踐中發(fā)現(xiàn)并解決新問題。
目的 系統(tǒng)評價與其它藥物比較，青蒿琥酯注射劑與栓劑治療重癥瘧疾是否能降低患者病死率和改善其他臨床結局。方法 計算機檢索Cochrane圖書館（2007年第3期）、MEDLINE（1966～2007.4）、EMbase（1988～2007.4）、CBMweb（1978～2007.4）、VIP（1989～2007.4）和CNKI（1994～2007.4）數據庫，收集所有青蒿琥酯注射劑與栓劑治療重癥瘧疾的隨機對照試驗（RCT），使用Cochrane系統(tǒng)評價方法，評價納入研究的方法學質量并提取有效數據進行分析。結果 共納入11個RCT，共2?269例患者。根據Cochrane圖書館推薦的RCT質量評價標準，各納入研究的方法學質量均較高，6篇為A級，5篇為B級。其中6個RCT比較靜脈注射用青蒿琥酯與靜脈注射用奎寧的療效，結果顯示病死率差異有統(tǒng)計學意義［RR 0.65，95%CI（0.52，0.80），Plt;0.0001］，靜脈注射用青蒿琥酯的療效優(yōu)于靜脈注射用奎寧。3個RCT比較了靜脈注射用青蒿琥酯與青蒿素栓的療效，結果顯示病死率差異無統(tǒng)計學意義，其RR及95%CI分別為0.94（0.35，2.56），0.58（0.19，1.74）和2.00（0.39，10.26）。2個RCT比較靜脈注射和肌肉注射用青蒿琥酯的療效，差異無統(tǒng)計學意義［RR 1.50，95%CI（0.52，4.31），P=0.45］。靜脈注射用青蒿琥酯與靜脈注射用氯喹、蒿甲醚等其它藥物比較，其病死率差異均無統(tǒng)計學意義。9個RCT報告了治療后的不良反應，主要為輕微胃腸道反應，惡心、嘔吐等。結論 奎寧比較，注射用青蒿琥酯更有效且副作用發(fā)生率明顯降低；靜脈用青蒿琥酯與肌肉用青蒿琥酯比較，以及靜脈用青蒿琥酯與青蒿素栓比較，在病死率方面差異均無統(tǒng)計學意義。
目的 系統(tǒng)評價齊多夫定（zidovudine，ZDV）與拉米夫定（lamivudine，3TC）聯(lián)用阻斷HIV母嬰傳播的有效性和安全性。方法 計算機檢索Cochrane圖書館（2007第2期）、PubMed、EMbase、CINAHL、AIDSearch、AIDSLINE、AIDSTRIALS、AIDSDRUGS、AIDSinfo、CRD（center of review anddissemination）、CBMdisc，VIP 和CNKI 等數據庫，以及全球或地區(qū)性AIDS 相關的會議論文集、政府或非政府組織的相關文件等，全面收集ZDV+3TC聯(lián)用預防HIV母嬰傳播的隨機對照試驗。檢索日期從1980年1月1日到2007 年5 月31 日。由兩名評價員獨立篩查文獻、評價質量和提取資料，然后交叉核對，若遇分歧則征求第三方意見討論解決。Meta分析采用RevMan軟件。結果 共納入4 篇全文和7篇摘要，涉及3個RCT。1個大樣本RCT（PETRA，1797例）比較了母乳喂養(yǎng)人群ZDV+3TC長療程（從孕36周到產后1周）、短療程（產時到產后1周）和超短療程（僅產時）與安慰劑預防HIV母嬰傳播的效果，結果顯示：在15個月內，長程和短程ZDV+3TC預防效果均優(yōu)于安慰劑，能降低HIV母嬰傳播風險的35%～65%；但超短療程與安慰劑比較，差異無統(tǒng)計學意義。在6周到3月內，長程和短程ZDV+3TC均優(yōu)于超短程，能降低HIV母嬰傳播風險的41%～63%。各組死產、嬰兒6周和18個月內死亡、出生缺陷和不良反應發(fā)生率均相似（Pgt;0.05）。1個大樣本RCT（SAINT，1317例）比較了短程ZDV+3TC（產時到產后1周）與奈韋拉平（NVP，母嬰均單劑）預防HIV母嬰傳播的效果，結果顯示：兩組嬰兒8周時HIV感染率和死產率、母嬰死亡率、母嬰不良反應發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。1個小樣本RCT（Moodley，20例）顯示：3TC單用和ZDV+3TC聯(lián)用（均從孕38周開始治療至產后1周），在產后1～2周兩組嬰兒均無HIV感染，12個月時僅1例感染，且兩組藥物耐受性均較好。結論 與安慰劑比較，在母乳喂養(yǎng)人群中長程（孕36周至產后1周）和短程（產時至產后1周）ZDV+3TC預防HIV母嬰傳播更有效，而且安全性相似。短程ZDV+3TC預防效果和安全性與母嬰單劑NVP相似。長程ZDV+3TC預防效果與3TC相似。
目的 系統(tǒng)評價單獨應用齊多夫定（zidovudine，ZDV）阻斷HIV母嬰傳播的有效性和安全性。方法 采用Cochrane系統(tǒng)評價方法，計算機檢索Cochrane圖書館（2007第1期）、PubMed、EMbase、CINAHL、AIDSearch、AIDSLINE、AIDSTRIALS、AIDSDRUGS、AIDSinfo、CRD（center of review and dissemination）、CBMdisc，VIP和CNKI等數據庫，以及全球或地區(qū)性AIDS相關的會議論文集、政府或非政府組織的相關文件等，檢索日期截至2007年4月30日，全面收集全球抗艾滋病病毒藥物預防HIV母嬰傳播的隨機對照試驗。由兩名評價員獨立篩查文獻、評價質量和提取資料，然后交叉核對，若遇分歧則征求第三方意見討論解決。使用RevMan軟件進行Meta分析。結果 共納入8個RCT，包括24篇全文和13篇摘要，其方法學質量的Jadad評分≥3分。Meta分析顯示：① ZDV與安慰劑比較共納入4個RCTs（2385例），無論長短療程、母乳或非母乳喂養(yǎng)人群，ZDV預防HIV母嬰傳播的效果均優(yōu)于安慰劑組，降低HIV母嬰傳播風險43%～50%，且兩組死產率、嬰兒死亡率、母親死亡率、早產、低體重兒、出生缺陷、母嬰不良反應發(fā)生率和母親產前、產時和產后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。② 1個大樣本RCT（1437例）比較了ZDV不同療程的效果，結果顯示ZDV“長–長療程”（從孕28周開始到產后6周）比“短–短療程”（從孕35周開始到分娩后3天）降低HIV母嬰傳播風險61%［RR=0.39，95%CI（0.19，0.82）］。長–長療程與長–短療程（從孕28周開始到產后3天）及短-長療程（從孕35周開始到產后6周）比較，其預防HIV母嬰傳播的效果差異均無統(tǒng)計學意義（P gt;0.05）。各組死產、新生兒死亡、1年內嬰兒死亡、母親死亡、早產、低體重兒、出生缺陷、母嬰不良反應發(fā)生率相似（Pgt;0.05）。③ 1個大樣本RCT（1 200例）顯示：人工喂養(yǎng)+短程ZDV預防HIV母嬰傳播的效果優(yōu)于母乳喂養(yǎng)+長程ZDV，可降低嬰兒HIV感染風險的35%～39%，但提高了嬰兒7個月時的死亡率（9.3% vs 4.9%；P=0.003）；兩組嬰兒早產率、低體重兒出生率、出生缺陷率、不良反應發(fā)生率相似（Pgt;0.05）。④ 2個直接比較短程或超短程ZDV與單劑量奈韋拉平（Nevirapine，NVP）預防HIV母嬰傳播效果的RCT（702例）顯示，NVP可降低HIV母嬰傳播風險的44%～48%，兩組死產、6月內嬰兒死亡、母親死亡、低體重兒、母嬰不良反應發(fā)生率相似（Pgt;0.05）。結論 無論長短療程、母乳或非母乳喂養(yǎng)人群，ZDV預防HIV母嬰傳播的效果均優(yōu)于安慰劑，且其妊娠結局和不良反應發(fā)生情況相似。ZDV“長–長療程”比“短–短療程”預防HIV母嬰傳播效果更好，但長–長療程與長–短療程、短–長療程預防HIV母嬰傳播的效果相似；各組安全性相似。人工喂養(yǎng)+短程ZDV預防HIV母嬰傳播的效果優(yōu)于母乳喂養(yǎng)+長程ZDV，但提高了嬰兒7個月時的死亡率。單劑量NVP預防HIV母嬰傳播效果優(yōu)于短程和超短程ZDV，且安全性相似。
目的 為成都市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革衛(wèi)生專項工作提供基線材料。方法 采用分層方便抽樣法抽取成都市經濟發(fā)展水平和距中心城區(qū)距離不等的三圈7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)衛(wèi)生機構及6個村衛(wèi)生站/街道衛(wèi)生所，進行現(xiàn)場調查與二次研究，采用Epidata或Excel整理分析數據。結果 衛(wèi)生機構利用情況總體較好，年診療人次及入院人數穩(wěn)中有升；病床利用率及醫(yī)生工作量高于全國平均水平；人均住院/門診費用遠低于全國水平，一圈總體情況好于二三圈。結論 堅持以院帶村，強化國家及政府對鄉(xiāng)院/中心及其村站的補償機制，有利于改善現(xiàn)階段鄉(xiāng)院/中心及其村站的基本情況。
目的 通過調查成都市基層衛(wèi)生人力資源配置基線，了解該市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務現(xiàn)狀，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源提供決策參考和政策建議。方法 分層方便抽樣調查成都市三個圈 7 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（鄉(xiāng)院）和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（中心），綜合運用循證醫(yī)學二次研究方法，參考國家各級機構、 WHO 相關政策比較分析。結果 ① 成都市三圈 7 個鄉(xiāng)院 / 中心每千人口衛(wèi)生人員數僅為全球均值的1% ～ 22%；在編人員數與理論需求數（按 2006 年行政區(qū)域內應服務人數計算）和實際需求數（按2006 年實際年診療人數計算）間缺口均極大。② 基層衛(wèi)生人員結構不合理，衛(wèi)生技術人員構成比高于全球均值 4% ～ 33%，其中（助理）醫(yī)師構成比高于全球均值17% ～ 45%，而護理、檢驗、其他衛(wèi)生技術人員及管理、支持人員構成比普遍低于全球平均水平。③ 我國及本次調查的鄉(xiāng)院/中心衛(wèi)生人員以女性， 45歲以下，大、中專及以下學歷及中低級職稱為主。④ 成都市衛(wèi)生人員分布密度、學歷和職稱結構的合理性從一圈到三圈呈依次遞減趨勢。結論 ① 我國基層衛(wèi)生人力資源考核指標不健全、數據不完整，衛(wèi)生人員數量不夠，結構不合理，學歷、職稱偏低。② 相比全國及成都市一圈水平，成都市二、三圈基層衛(wèi)生人員數量缺口更大，結構合理性更差，學歷、職稱更低。因此建議：加大基層醫(yī)療服務亟需人才的招生和定向培養(yǎng)；對現(xiàn)有人員進行全員培訓，在提高總體水平和素質基礎上轉崗分流；切實解決基層衛(wèi)生人員負擔過重、收入過低、素質不高、職稱評定等問題，著力打造一支穩(wěn)定、適用的基層衛(wèi)生隊伍。
目的 通過預調查了解成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥和合理用藥情況，為進一步全面調查和循證制定成都市基層基本藥物目錄制度提供證據，促進合理用藥。方法 收集成都市7個城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機構最近一個年度的用藥記錄，包括藥品種類、品種數、金額和使用量。采用描述性分析和ABC分類法統(tǒng)計藥物信息，計算基層衛(wèi)生機構實際用藥占WHO基本藥物示范目錄、醫(yī)保目錄和國家基本藥物目錄的比例。結果 成都市一圈鄉(xiāng)院/中心用藥品種數是二，三圈鄉(xiāng)院的4倍，二、三圈使用品種數最多的三類西藥為抗感染藥、消化系統(tǒng)用藥、維生素類藥、礦物質與微量元素；使用品種數最多的中成藥分別是內科類、外科類、婦科類?？偨痤~西藥約占60%，中成藥占40%。鄉(xiāng)院/中心不合理用藥表現(xiàn)為：過度使用注射劑、過度使用藥品和抗生素不合理使用。結論 建議循證篩選并縮減國家基本藥物目錄收錄的藥物品種，根據不同地區(qū)的疾病負擔、支付水平和用藥需求制訂區(qū)域性基本藥物目錄，再將地區(qū)目錄與藥品報銷目錄整合，有利于提高基本藥物的使用率?？刭M重點是金額比例較高的藥物。合理用藥監(jiān)測重點是使用頻度比例較大的藥物。應成都市衛(wèi)生局資助項目成立藥物與治療學委員會，圍繞基本藥物目錄的建設、使用、報銷和患者滿意度開展動態(tài)監(jiān)測、教育、評價和持續(xù)改進。