引用本文： 史向松, 王守勇, 王超, 徐建洋. 以癫痫为唯一首发症状的抗 γ-氨基丁酸 B 型受体脑炎一例. 癫痫杂志, 2020, 6(5): 464-466. doi: 10.7507/2096-0247.20200076 复制
抗 γ-氨基丁酸 B 型（GABAB）受体脑炎属于一种少见的自身免疫性脑炎（Autoimmune encephalitis，AE）类型，临床表现以癫痫、精神行为异常、认知功能损害为主，多见于老年人，常伴有小细胞肺癌。本文报道一例抗 GABAB 受体脑炎青年女性患者的临床发病特点以及影像学等检查结果，以提高临床医师对该疾病的认识。
病例介绍 患者 女，34 岁。因“发作性肢体抽搐 40 天，加重 3 天”于 2019 年 1 月 7 日第 2 次入我院神经内科治疗。患者 40 天前无明显诱因于清醒时出现发作性双眼上翻、四肢抽搐、呼之不应，持续约 2～3 min 缓解，缓解后伴头痛、呕吐，间歇期如常。外院查颅脑核磁共振（MRI）、脑电图（EEG）检查均未见明显异常，未予特殊处理。1 周后再次出现 2 次发作，表现同前。1 个月前在我科住院，查 AE 指标（血清和脑脊液）均提示抗 GABAB 受体抗体阳性，给予左乙拉西坦 0.5 g 早晚各 1 次，并建议免疫治疗，家属拒绝并出院。3 天前家人渐发现其反应迟钝、少语，莫名发脾气，注意力不集中。今晨 5 时开始频繁出现肢体抽搐，间隔半小时左右发作 1 次，间歇期呼之不应。急诊予以“地西泮 10 mg 静脉推注”发作渐控制，拟以“癫痫持续状态，AE” 收住院。既往史、个人史无特殊，家族史：舅舅有“癫痫”病史。入院查体：体温 36.3℃，脉搏 89 次/ min，呼吸 17 次/min，血压 117/84 mmHg。颈软，心肺腹部检查未及明显异常。神经系统检查：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆约 2.0 mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，四肢肌张力、肌力检查不合作，右侧巴宾斯基征阳性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：首次住院期间（2018-12-06）查长程视频脑电图（VEEG）示右侧额颞慢波节律（图 1）。脑脊液检查：无色，潘氏试验阴性，白细胞 2×106/L，红细胞 26×106/L，蛋白定量 0.40 g/L，糖 2.80 mmol/L，氯化物 129.00 mmol/L。胸部断层扫描（CT）示左肺轻度感染。肿瘤指标：细胞角蛋白 19 片段：1.5 μg/L（参考区间<3.30），神经元特异性烯醇化酶 9.62 μg/L（参考区间≤17），癌胚抗原 2.3 μg/L（参考值 0～5）。AE 检测（血清和脑脊液）：N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）、α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体 1（AMPAR1）、AMPAR2 抗体 IgG 阴性，抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白 1（LGI1）抗体 IgG 阴性，抗 GABAB 受体抗体 IgG 阳性。入院诊断：抗 GABAB 受体脑炎。入院后给予甲强龙 1 000 mg/d 静滴连续 3 天，后改为 500 mg/d 连续 3 天。同时联合注射用丙种球蛋白 0.4 g/（kg·d），连续 5 天。左乙拉西坦 1.0 g/d、丙戊酸钠缓释片 0.5 g/d，口服抗癫痫治疗。次日患者渐清醒，但仍意识模糊，不语、问话不答，小便溺身。期间又出现 2 次癫痫发作。后改为强的松 55 mg/d 口服（计划每两周减 5 mg）。头部 MRI（2019-1-15）示双侧海马形态饱满伴信号异常（图 2）。1 周后患者意识渐好转，后未见癫痫发作，逐渐能认识家人，但记忆力较差，反应迟钝。复查头部 MRI（2019-4-10）示海马信号异常，较前海马体积略变小，信号减低（图 3）。随访 1 年，癫痫无发作，记忆力恢复如常；复查颅脑 MRI、胸部 CT 均未见明显异常，AE 相关抗体（血清）均阴性；治疗上现服丙戊酸钠缓释片 0.5 g/d。
图1
患者视频脑电图资料
图2
2019 年 1 月 15 日患者头部 MRI
液体衰减反转恢复序列 a：冠状位；b：轴位
图3
2019 年 4 月 10 日患者头部 MRI
液体衰减反转恢复序列 a：冠状位；b：轴位
讨论 AE 为非感染性性脑炎，约占所有脑炎的 20%[1]。近十年来，随着数十种抗神经抗体的陆续发现，也为 AE 进一步分类和病因诊断提供依据。抗 GABAB 受体脑炎属于 AE 的一种少见类型，首例抗 GABAB 受体脑炎由 Lancaster 等[2]发表，迄今国内外报道亦不足百例。GABAB 受体作为一种抑制性受体，它广泛分布在边缘系统，是由 GABAB1 和 GABAB2 受体异二聚体构成的 G 蛋白偶联的受体，主要通过钾通道和钙通道来发挥作用。
抗 GABAB 受体脑炎在临床上符合边缘叶脑炎的表现，常以癫痫发作、记忆障碍和精神行为异常为主要特征。癫痫发作也可作为其唯一的表现[3]，也有研究表明该病更易出现癫痫持续状态[2]，本例患者发病特点与文献报道一致。目前国际抗癫痫联盟也已将免疫因素作为致痫的六大病因之一[4]，这也要求临床医生对新近发生的成人癫痫患者应尽可能去寻找病因。EEG 对该病的诊断特异性不高，多数患者可见以额颞叶慢波为主，本例患者与其相似。头部 MRI 检查出现一侧或双侧颞叶内侧 FLAIR/T2 高信号提示该病的可能，Guan 等[5]报道的病例中约占 55% 存在头部 MRI 异常。本例患者疾病早期并无异常，在疾病进展过程中出现病灶，但随着疾病治疗好转，MRI 异常信号也逐步得到改善。因此，我们推测头部 MRI 异常发生率可能与疾病进程有关。
另据报道，约有 50% 的抗 GABAB 受体脑炎患者合并小细胞肺癌[2]。本例患者查胸部 CT 及肿瘤指标尚未发现相关证据，仍需动态随访观察。
目前，对抗 GABAB 受体脑炎诊断尚无统一标准，本例患者符合 2017 年《中国自身免疫性脑炎专家共识》中对该病的诊断要点[6]：① 急性起病，进行性加重；② 临床表现符合边缘性脑炎；③ 脑脊液淋巴细胞轻度升高或者白细胞数正常；④ 头部 MRI：双侧或者单侧的颞叶内侧异常信号；或者未见异常；⑤ EEG 异常；⑥ 血清和/或脑脊液抗 GABAB 受体抗体阳性。血清或脑脊液抗 GABAB 受体抗体阳性作为诊断的必要条件。尽管 Graus 等[7]提出抗体阴性的自身免疫性边缘叶脑炎，但关鸿志等[8]提出由于国内 AE 抗体谱检测的全面性和可及性比较高，因此国内完全符合的病例很少见，故应慎重诊断。
抗 GABAB 受体脑炎对免疫治疗反应好，尤其不伴有肿瘤的患者疗效更为明显。目前国外学者主张一旦血清或脑脊液检测到抗体阳性即进行免疫治疗[2]，免疫治疗包括糖皮质激素、丙种球蛋白、血浆置换等。本例患者早期由于临床症状单一，仅表现为癫痫发作，且影像学、EEG 也无特异性改变，尽管早期已筛查出抗 GABAB 受体抗体阳性，但由于家属不接受免疫治疗，仅给予抗癫痫药物治疗，因此临床上有可能错过了治疗的最佳时期。若早期即采取免疫治疗是否就能够避免后期癫痫持续状态的发生，仍需进一步研究。
总之，对临床上新近出现的癫痫发作、记忆障碍及精神行为异常的患者应该考虑到抗 GABAB 受体脑炎的可能，尽早进行 AE 抗体谱检测及肿瘤指标筛查。一旦确诊应立即行免疫治疗，避免误诊误治，改善预后。
抗 γ-氨基丁酸 B 型（GABAB）受体脑炎属于一种少见的自身免疫性脑炎（Autoimmune encephalitis，AE）类型，临床表现以癫痫、精神行为异常、认知功能损害为主，多见于老年人，常伴有小细胞肺癌。本文报道一例抗 GABAB 受体脑炎青年女性患者的临床发病特点以及影像学等检查结果，以提高临床医师对该疾病的认识。
病例介绍 患者 女，34 岁。因“发作性肢体抽搐 40 天，加重 3 天”于 2019 年 1 月 7 日第 2 次入我院神经内科治疗。患者 40 天前无明显诱因于清醒时出现发作性双眼上翻、四肢抽搐、呼之不应，持续约 2～3 min 缓解，缓解后伴头痛、呕吐，间歇期如常。外院查颅脑核磁共振（MRI）、脑电图（EEG）检查均未见明显异常，未予特殊处理。1 周后再次出现 2 次发作，表现同前。1 个月前在我科住院，查 AE 指标（血清和脑脊液）均提示抗 GABAB 受体抗体阳性，给予左乙拉西坦 0.5 g 早晚各 1 次，并建议免疫治疗，家属拒绝并出院。3 天前家人渐发现其反应迟钝、少语，莫名发脾气，注意力不集中。今晨 5 时开始频繁出现肢体抽搐，间隔半小时左右发作 1 次，间歇期呼之不应。急诊予以“地西泮 10 mg 静脉推注”发作渐控制，拟以“癫痫持续状态，AE” 收住院。既往史、个人史无特殊，家族史：舅舅有“癫痫”病史。入院查体：体温 36.3℃，脉搏 89 次/ min，呼吸 17 次/min，血压 117/84 mmHg。颈软，心肺腹部检查未及明显异常。神经系统检查：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆约 2.0 mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，四肢肌张力、肌力检查不合作，右侧巴宾斯基征阳性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：首次住院期间（2018-12-06）查长程视频脑电图（VEEG）示右侧额颞慢波节律（图 1）。脑脊液检查：无色，潘氏试验阴性，白细胞 2×106/L，红细胞 26×106/L，蛋白定量 0.40 g/L，糖 2.80 mmol/L，氯化物 129.00 mmol/L。胸部断层扫描（CT）示左肺轻度感染。肿瘤指标：细胞角蛋白 19 片段：1.5 μg/L（参考区间<3.30），神经元特异性烯醇化酶 9.62 μg/L（参考区间≤17），癌胚抗原 2.3 μg/L（参考值 0～5）。AE 检测（血清和脑脊液）：N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）、α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体 1（AMPAR1）、AMPAR2 抗体 IgG 阴性，抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白 1（LGI1）抗体 IgG 阴性，抗 GABAB 受体抗体 IgG 阳性。入院诊断：抗 GABAB 受体脑炎。入院后给予甲强龙 1 000 mg/d 静滴连续 3 天，后改为 500 mg/d 连续 3 天。同时联合注射用丙种球蛋白 0.4 g/（kg·d），连续 5 天。左乙拉西坦 1.0 g/d、丙戊酸钠缓释片 0.5 g/d，口服抗癫痫治疗。次日患者渐清醒，但仍意识模糊，不语、问话不答，小便溺身。期间又出现 2 次癫痫发作。后改为强的松 55 mg/d 口服（计划每两周减 5 mg）。头部 MRI（2019-1-15）示双侧海马形态饱满伴信号异常（图 2）。1 周后患者意识渐好转，后未见癫痫发作，逐渐能认识家人，但记忆力较差，反应迟钝。复查头部 MRI（2019-4-10）示海马信号异常，较前海马体积略变小，信号减低（图 3）。随访 1 年，癫痫无发作，记忆力恢复如常；复查颅脑 MRI、胸部 CT 均未见明显异常，AE 相关抗体（血清）均阴性；治疗上现服丙戊酸钠缓释片 0.5 g/d。
图1
患者视频脑电图资料
图2
2019 年 1 月 15 日患者头部 MRI
液体衰减反转恢复序列 a：冠状位；b：轴位
图3
2019 年 4 月 10 日患者头部 MRI
液体衰减反转恢复序列 a：冠状位；b：轴位
讨论 AE 为非感染性性脑炎，约占所有脑炎的 20%[1]。近十年来，随着数十种抗神经抗体的陆续发现，也为 AE 进一步分类和病因诊断提供依据。抗 GABAB 受体脑炎属于 AE 的一种少见类型，首例抗 GABAB 受体脑炎由 Lancaster 等[2]发表，迄今国内外报道亦不足百例。GABAB 受体作为一种抑制性受体，它广泛分布在边缘系统，是由 GABAB1 和 GABAB2 受体异二聚体构成的 G 蛋白偶联的受体，主要通过钾通道和钙通道来发挥作用。
抗 GABAB 受体脑炎在临床上符合边缘叶脑炎的表现，常以癫痫发作、记忆障碍和精神行为异常为主要特征。癫痫发作也可作为其唯一的表现[3]，也有研究表明该病更易出现癫痫持续状态[2]，本例患者发病特点与文献报道一致。目前国际抗癫痫联盟也已将免疫因素作为致痫的六大病因之一[4]，这也要求临床医生对新近发生的成人癫痫患者应尽可能去寻找病因。EEG 对该病的诊断特异性不高，多数患者可见以额颞叶慢波为主，本例患者与其相似。头部 MRI 检查出现一侧或双侧颞叶内侧 FLAIR/T2 高信号提示该病的可能，Guan 等[5]报道的病例中约占 55% 存在头部 MRI 异常。本例患者疾病早期并无异常，在疾病进展过程中出现病灶，但随着疾病治疗好转，MRI 异常信号也逐步得到改善。因此，我们推测头部 MRI 异常发生率可能与疾病进程有关。
另据报道，约有 50% 的抗 GABAB 受体脑炎患者合并小细胞肺癌[2]。本例患者查胸部 CT 及肿瘤指标尚未发现相关证据，仍需动态随访观察。
目前，对抗 GABAB 受体脑炎诊断尚无统一标准，本例患者符合 2017 年《中国自身免疫性脑炎专家共识》中对该病的诊断要点[6]：① 急性起病，进行性加重；② 临床表现符合边缘性脑炎；③ 脑脊液淋巴细胞轻度升高或者白细胞数正常；④ 头部 MRI：双侧或者单侧的颞叶内侧异常信号；或者未见异常；⑤ EEG 异常；⑥ 血清和/或脑脊液抗 GABAB 受体抗体阳性。血清或脑脊液抗 GABAB 受体抗体阳性作为诊断的必要条件。尽管 Graus 等[7]提出抗体阴性的自身免疫性边缘叶脑炎，但关鸿志等[8]提出由于国内 AE 抗体谱检测的全面性和可及性比较高，因此国内完全符合的病例很少见，故应慎重诊断。
抗 GABAB 受体脑炎对免疫治疗反应好，尤其不伴有肿瘤的患者疗效更为明显。目前国外学者主张一旦血清或脑脊液检测到抗体阳性即进行免疫治疗[2]，免疫治疗包括糖皮质激素、丙种球蛋白、血浆置换等。本例患者早期由于临床症状单一，仅表现为癫痫发作，且影像学、EEG 也无特异性改变，尽管早期已筛查出抗 GABAB 受体抗体阳性，但由于家属不接受免疫治疗，仅给予抗癫痫药物治疗，因此临床上有可能错过了治疗的最佳时期。若早期即采取免疫治疗是否就能够避免后期癫痫持续状态的发生，仍需进一步研究。
总之，对临床上新近出现的癫痫发作、记忆障碍及精神行为异常的患者应该考虑到抗 GABAB 受体脑炎的可能，尽早进行 AE 抗体谱检测及肿瘤指标筛查。一旦确诊应立即行免疫治疗，避免误诊误治，改善预后。
