引用本文： 吴沁怡, 王军, 徐姁, 宋文洁, 文黎敏. 基于RBRVS以主手术为核心的手术绩效管理模式实证研究. 中国循证医学杂志, 2024, 24(8): 899-903. doi: 10.7507/1672-2531.202406074 复制
绩效管理是医院实现战略目标的重要抓手，手术专项绩效管理是医院绩效管理的重要环节，是临床医务人员技术劳务价值的重要体现。科学合理的手术绩效管理模式可有效引导外科根据公立医院战略目标和定位开展临床服务项目，不断提升临床服务能力和医疗水平，发挥绩效管理“指挥棒”作用。
H医院于2007年启动了第一轮绩效改革[1]，全面推行了医疗组长负责制，在借鉴美国版以资源为基础的相对价值量表（resource-based relative value scale，RBRVS）[2]基础上，参考美国Medicare医疗保险计划基于RBRVS向医生服务支付的思路[3,4]，建立了基于本土化RBRVS基础的手术绩效管理模式。又于2011年启动了疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）绩效改革，全面开启了基于各职系岗位价值创造的绩效管理模式。近年来，随着新一轮深化医药卫生体制改革逐步向纵深推进，我国各地开始逐步推进DRG付费试点，越来越多公立医院开始把DRG融入医院绩效评价管理体系当中[5]，部分医院已在探索将RBRVS和DRG等工具结合起来，创新绩效分配模式[6]。
自2007年绩效改革以来，H医院医疗服务水平和质量不断提高，临床科室运行效率不断提升，门诊、住院业务量不断创新高，改革取得了较为显著的成果。但随着新技术、新术式的不断发展和成熟，上一轮手术绩效改革所设定的RBRVS分值系数已不能完全准确、真实地反映现阶段各临床专科和医疗组的技术服务能力情况，分配原则不能完全、充分地体现现阶段医院学科建设的导向。另外，由于大多数住院手术会出现对应多条手术医嘱项（主手术医嘱和多条副手术医嘱）的现实情况，部分科室、部分医疗组存在多下不必要医嘱、超下医嘱项次的问题，不符合以患者为中心的服务理念和医保支付政策的管理要求。
本研究旨在构建以主手术为核心的手术绩效分配体系，通过创新性地采用病例组合指数（case mixed index，CMI）、时间资源投入等指标评价手术绩效结果，探索更加公平、科学的手术绩效管理模式，校正不同科室、不同亚专业在发展过程中出现的手术分配不平衡、不合理问题，进一步激发医务人员活力，引导临床一线回归医疗本质，不断提升医院临床服务能力和水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
H医院2007年外科手术绩效改革完成的手术医嘱名称标准化字典库及本土化的RBRVS系数，手术绩效分配原则，全院外科性质科室、医疗组、亚专业设置情况，手术相关资源投入情况。
1.2 相关概念定义及数据
1.2.1 相关概念定义
本研究所指主手术医嘱指每台手术涉及到的多条医嘱项中最有代表性的、能够反映该台手术最核心、最关键操作的一条医嘱项，主手术即该医嘱项对应的手术术式或操作；副手术医嘱指每台手术中除了主手术医嘱外的其他所有医嘱，对应的手术术式或操作即副手术。
1.2.2 手术数据
纳入标准：本研究采用整群抽样法选取H医院2023年1月至2023年12月全院所有住院择期手术数据。排除标准：介入手术、病房24小时手术、门诊手术、普通周末手术、急诊手术等不属于普通住院择期手术的手术，以及样本量较小（<200台）的科室手术数据。最终纳入来自22个手术科室的65 915台住院择期手术，具体见附件表1。
1.3 研究对象
本研究以手术绩效方案为研究对象，手术绩效核算模型基本情况和主手术绩效改革前后方案涉及的要点对比如下。
1.3.1 核算模型
H医院沿用2007年绩效改革时所制定的绩效管理方案原则[7]，现行的外科医师绩效薪酬主要由岗位薪酬（固定）、绩效薪酬（变动）组成，其中：
岗位薪酬=岗位层级价值系数×岗位薪酬标准
绩效薪酬=∑［工作量×RBRVS系数×分配标准］+∑［（质量、安全、服务满意度）考核系数×分配标准］+∑［单项分配］，绩效薪酬主要体现医师工作效率、难度（CMI、RBRVS）、质量、医疗安全、服务满意度等指标。手术专项绩效作为绩效薪酬的重要组成部分，在部分外科科室绩效薪酬总额占比可高达80%。
手术专项绩效以普通住院手术为基础，根据不同科室、医疗组的资源投入、业务特性及开展情况设定工作量基数，对于完成了基数，即实际工作核算量［实际工作核算量=∑（手术工作量×RBRVS系数）］超过基数的医疗组设定1.25倍超额累进奖励；同时，为鼓励临床科室提升效率、创新业务模式、开展新技术，对于周末手术、病房24小时及日间手术、机器人手术等分别给予2.5倍、1.5倍、2倍等绩效激励政策。
1.3.2 要点对比
从手术绩效方案涉及到的核算对象、分配标准、分配基数、调整因素等方面对比两个模式，具体情况见表1。
表表 1
改革前后手术绩效管理模式对比
1.4 研究方法
1.4.1 调整核心核算要素
通过大样本历史数据分析主手术医嘱系数与多条手术总系数之间的相关关系，确认各专科价值匹配系数，调整核算方案中各专科对应的点值分配标准和基数。通过为各科室赋予特异性的匹配系数，调整超额累进点（即RBRVS基数）和RBRVS点值分配标准，即：
优化后分配标准=分配标准×价值匹配系数；
优化后工作量基数=原工作量基数/价值匹配系数。
在医疗组当月以主手术核算的实际工作核算量超过优化后基数的情况下，仍采用超额累计工作量奖励标准核算超额部分绩效，确保优化前后全院手术绩效整体大盘分配总额和分配原则基本保持稳定。
1.4.2 数据验证
以2023年医院全年住院择期手术为基础，借助对DRG政策工具的创新使用，以CMI、手术时间等关键指标对改革前后手术绩效分配结果进行对比分析，验证以主手术为核心的手术绩效管理模式是否更能真实反映医生劳动资源投入、手术难度风险的价值水平。
1.5 质量控制
成立专门研究小组，质控组内人员均具有大型综合性公立医院绩效管理相关工作经验和研究背景，在研究开展之前充分了解、理解宏观政策背景、医院手术绩效管理现状和本次研究的目的及意义，各阶段数据整理及分析结果均进行了充分调研和专家论证。
1.6 统计分析
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。正态分布的定量资料以表示；相关分析采用Pearson相关分析法；单因素分析采用独立样本的t或t′检验和单因素方差分析，通过线性回归分析对各学科主手术系数与多条手术系数间的价值关系进行分析。所有结果均以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 各专科价值匹配系数确定
2.1.1 主手术系数与所有手术系数相关性分析
研究结果显示，纳入研究的22个科室多条手术系数与主手术系数均高度拟合，差异均具有统计学意义（P<0.05），具体见表2。其中，15个科室的主手术系数与多条手术系数之间的Pearson相关系数（γ）大于0.95，科室U最为明显，主手术系数几乎可以完全拟合主手术加副手术的系数变化趋势，可以完美地解释多条手术系数的变异性。
表表 2
各科室主手术系数与所有手术系数相关性
2.1.2 主手术系数与所有手术系数的价值匹配系数回归分析
通过图1可以直观看出全院不同科室的多条手术台均系数与主手术台均系数之间价值匹配系数差异较大，通过大样本历史数据回归分析，确认主手术医嘱项与全部医嘱项之间的价值匹配关系，结果见表3。
表表 3
各科室主手术价值匹配系数
2.2 模式优化前后关键指标验证
经过长达16年的临床业务和技术模式的发展变化，H医院的RBRVS系数已不再能全面公平、准确地反映现阶段医院各科室手术价值定位。以图2中最上方科室为例，该科室CMI值全院最高，手术间使用时间（圆点半径越大，时间越长）位居前三，但台均系数定位偏低。各科室在坐标轴分布较为离散，部分台均系数偏低科室的手术时长明显偏高。通过主手术系数与CMI、手术时长的分布（图3）可见，主手术系数在反应手术风险难度和资源投入上表现更佳。
通过纳入经过专家讨论的关键指标（见附件表2），一是反映收治疾病的疑难危重度和病种资源消耗情况的CMI值，二是反映医疗组投入的劳动付出与时间资源的台均手术时间（以台均手术手术室使用时间统计），对优化前后的手术绩效分配方案进行对比。
通过主手术台均系数与CMI、手术间使用时间的关系呈现（图3），主手术台均系数一定程度上校正了多条手术系数的偏差（表4），优化后的新模式下RBRVS系数对于临床科室的时间资源投入和手术难度的体现均有明显提升。
表表 4
采用主手术模式前后台均系数与关键指标相关性对比
3 讨论
DRG/区域点数法总额预算和按病种分值付费（diagnosis-intervention packet，DIP）支付改革已成为控制医疗费用快速上涨、引导医疗资源配置的重要政策工具。有研究表明，职工医保患者是主要受益者，三级医院是降费的主要承担者[8]，医保部门对大型三级公立医院的医保支付能直接影响公立医院经营与发展方向。在强监管的政策背景下，规范医疗行为，降低医疗费用，才能实现医院、医保和患者“三赢”[9]。在医保支付改革逐步在全国范围推广实施的宏观政策背景下[10]，以主手术为核心的手术绩效管理模式，既能规避临床多下不必要医嘱的潜在风险，又通过引入匹配系数校正手术核算工作量与临床医生的时间投入和手术风险难度的相关性，能更加客观地反映核心手术价值。
本研究创新性地提出了以主手术为核心的外科手术绩效管理模式，在医院已经运行多年、发展相对成熟的基于RBRVS的手术绩效管理模式基础上，重点关注外科手术涉及的多项手术术式、操作中最关键最具代表性的主手术，通过大样本历史数据分析，明确各个临床科室所有手术与主手术RBRVS之间的内在关系，既降低了外科医生手术医嘱不规范的风险，又能体现医生外科手术的价值水平，为国内公立医疗机构绩效管理提供了可借鉴参考的思路和方法。
本研究的局限性：① 价值低估问题。H医院目前的手术绩效主要建立在RBRVS基础上，对于手术价值的认定主要是基于2007年手术绩效改革时的专家共识，但医保支付研究[11]发现，实际手术时间仅占总外科工作量的24%，而服务成本超出补偿的50%，RBRVS在评估医生工作量和重大外科手术的价值方面存在不准确和压缩问题。② 关键指标不足。有研究[12]表明，工作量、药材成本以及手术时间共同奠定了合理的资源价值评估，目前研究中涉及到了手术时间和工作量、风险难度等因素，但未考虑DRG支付新形势下病种成本和患者费用等因素。③ 信息和数据质量。目前医院绩效管理存在缺乏统一数据平台、多系统数据不一致、半信息半人工、考核和反馈难以实现自动化等诸多问题[13]，核算数据存在不准确、不全面的可能性。
综上所述，基于RBRVS和DRG的以主手术为核心的手术绩效管理模式基本适合于H医院当前战略发展目标下的管理需求，接下来将在医院大数据业务系统的支撑下，进一步挖掘亚专科、医疗组业务数据内涵，充分考虑资源、时间、费用等重要指标，优化现有RBRVS体系，使量表反映的相对价值更加全面、准确；结合医保支付情况、病种经济效益、临床效果及社会价值等多方面影响因素，深入分析医疗组层面手术绩效与不同因素的相关关系，不断优化医院手术专项绩效管理模式，服务医院经营管理大局、体现医疗服务价值、强化公益性属性，巩固“兼顾激励与公平”的绩效管理原则，帮助医院进一步优化医疗资源配置、提高学科建设水平和临床服务能力。
绩效管理是医院实现战略目标的重要抓手，手术专项绩效管理是医院绩效管理的重要环节，是临床医务人员技术劳务价值的重要体现。科学合理的手术绩效管理模式可有效引导外科根据公立医院战略目标和定位开展临床服务项目，不断提升临床服务能力和医疗水平，发挥绩效管理“指挥棒”作用。
H医院于2007年启动了第一轮绩效改革[1]，全面推行了医疗组长负责制，在借鉴美国版以资源为基础的相对价值量表（resource-based relative value scale，RBRVS）[2]基础上，参考美国Medicare医疗保险计划基于RBRVS向医生服务支付的思路[3,4]，建立了基于本土化RBRVS基础的手术绩效管理模式。又于2011年启动了疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）绩效改革，全面开启了基于各职系岗位价值创造的绩效管理模式。近年来，随着新一轮深化医药卫生体制改革逐步向纵深推进，我国各地开始逐步推进DRG付费试点，越来越多公立医院开始把DRG融入医院绩效评价管理体系当中[5]，部分医院已在探索将RBRVS和DRG等工具结合起来，创新绩效分配模式[6]。
自2007年绩效改革以来，H医院医疗服务水平和质量不断提高，临床科室运行效率不断提升，门诊、住院业务量不断创新高，改革取得了较为显著的成果。但随着新技术、新术式的不断发展和成熟，上一轮手术绩效改革所设定的RBRVS分值系数已不能完全准确、真实地反映现阶段各临床专科和医疗组的技术服务能力情况，分配原则不能完全、充分地体现现阶段医院学科建设的导向。另外，由于大多数住院手术会出现对应多条手术医嘱项（主手术医嘱和多条副手术医嘱）的现实情况，部分科室、部分医疗组存在多下不必要医嘱、超下医嘱项次的问题，不符合以患者为中心的服务理念和医保支付政策的管理要求。
本研究旨在构建以主手术为核心的手术绩效分配体系，通过创新性地采用病例组合指数（case mixed index，CMI）、时间资源投入等指标评价手术绩效结果，探索更加公平、科学的手术绩效管理模式，校正不同科室、不同亚专业在发展过程中出现的手术分配不平衡、不合理问题，进一步激发医务人员活力，引导临床一线回归医疗本质，不断提升医院临床服务能力和水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
H医院2007年外科手术绩效改革完成的手术医嘱名称标准化字典库及本土化的RBRVS系数，手术绩效分配原则，全院外科性质科室、医疗组、亚专业设置情况，手术相关资源投入情况。
1.2 相关概念定义及数据
1.2.1 相关概念定义
本研究所指主手术医嘱指每台手术涉及到的多条医嘱项中最有代表性的、能够反映该台手术最核心、最关键操作的一条医嘱项，主手术即该医嘱项对应的手术术式或操作；副手术医嘱指每台手术中除了主手术医嘱外的其他所有医嘱，对应的手术术式或操作即副手术。
1.2.2 手术数据
纳入标准：本研究采用整群抽样法选取H医院2023年1月至2023年12月全院所有住院择期手术数据。排除标准：介入手术、病房24小时手术、门诊手术、普通周末手术、急诊手术等不属于普通住院择期手术的手术，以及样本量较小（<200台）的科室手术数据。最终纳入来自22个手术科室的65 915台住院择期手术，具体见附件表1。
1.3 研究对象
本研究以手术绩效方案为研究对象，手术绩效核算模型基本情况和主手术绩效改革前后方案涉及的要点对比如下。
1.3.1 核算模型
H医院沿用2007年绩效改革时所制定的绩效管理方案原则[7]，现行的外科医师绩效薪酬主要由岗位薪酬（固定）、绩效薪酬（变动）组成，其中：
岗位薪酬=岗位层级价值系数×岗位薪酬标准
绩效薪酬=∑［工作量×RBRVS系数×分配标准］+∑［（质量、安全、服务满意度）考核系数×分配标准］+∑［单项分配］，绩效薪酬主要体现医师工作效率、难度（CMI、RBRVS）、质量、医疗安全、服务满意度等指标。手术专项绩效作为绩效薪酬的重要组成部分，在部分外科科室绩效薪酬总额占比可高达80%。
手术专项绩效以普通住院手术为基础，根据不同科室、医疗组的资源投入、业务特性及开展情况设定工作量基数，对于完成了基数，即实际工作核算量［实际工作核算量=∑（手术工作量×RBRVS系数）］超过基数的医疗组设定1.25倍超额累进奖励；同时，为鼓励临床科室提升效率、创新业务模式、开展新技术，对于周末手术、病房24小时及日间手术、机器人手术等分别给予2.5倍、1.5倍、2倍等绩效激励政策。
1.3.2 要点对比
从手术绩效方案涉及到的核算对象、分配标准、分配基数、调整因素等方面对比两个模式，具体情况见表1。
表表 1
改革前后手术绩效管理模式对比
1.4 研究方法
1.4.1 调整核心核算要素
通过大样本历史数据分析主手术医嘱系数与多条手术总系数之间的相关关系，确认各专科价值匹配系数，调整核算方案中各专科对应的点值分配标准和基数。通过为各科室赋予特异性的匹配系数，调整超额累进点（即RBRVS基数）和RBRVS点值分配标准，即：
优化后分配标准=分配标准×价值匹配系数；
优化后工作量基数=原工作量基数/价值匹配系数。
在医疗组当月以主手术核算的实际工作核算量超过优化后基数的情况下，仍采用超额累计工作量奖励标准核算超额部分绩效，确保优化前后全院手术绩效整体大盘分配总额和分配原则基本保持稳定。
1.4.2 数据验证
以2023年医院全年住院择期手术为基础，借助对DRG政策工具的创新使用，以CMI、手术时间等关键指标对改革前后手术绩效分配结果进行对比分析，验证以主手术为核心的手术绩效管理模式是否更能真实反映医生劳动资源投入、手术难度风险的价值水平。
1.5 质量控制
成立专门研究小组，质控组内人员均具有大型综合性公立医院绩效管理相关工作经验和研究背景，在研究开展之前充分了解、理解宏观政策背景、医院手术绩效管理现状和本次研究的目的及意义，各阶段数据整理及分析结果均进行了充分调研和专家论证。
1.6 统计分析
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。正态分布的定量资料以表示；相关分析采用Pearson相关分析法；单因素分析采用独立样本的t或t′检验和单因素方差分析，通过线性回归分析对各学科主手术系数与多条手术系数间的价值关系进行分析。所有结果均以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 各专科价值匹配系数确定
2.1.1 主手术系数与所有手术系数相关性分析
研究结果显示，纳入研究的22个科室多条手术系数与主手术系数均高度拟合，差异均具有统计学意义（P<0.05），具体见表2。其中，15个科室的主手术系数与多条手术系数之间的Pearson相关系数（γ）大于0.95，科室U最为明显，主手术系数几乎可以完全拟合主手术加副手术的系数变化趋势，可以完美地解释多条手术系数的变异性。
表表 2
各科室主手术系数与所有手术系数相关性
2.1.2 主手术系数与所有手术系数的价值匹配系数回归分析
通过图1可以直观看出全院不同科室的多条手术台均系数与主手术台均系数之间价值匹配系数差异较大，通过大样本历史数据回归分析，确认主手术医嘱项与全部医嘱项之间的价值匹配关系，结果见表3。
表表 3
各科室主手术价值匹配系数
2.2 模式优化前后关键指标验证
经过长达16年的临床业务和技术模式的发展变化，H医院的RBRVS系数已不再能全面公平、准确地反映现阶段医院各科室手术价值定位。以图2中最上方科室为例，该科室CMI值全院最高，手术间使用时间（圆点半径越大，时间越长）位居前三，但台均系数定位偏低。各科室在坐标轴分布较为离散，部分台均系数偏低科室的手术时长明显偏高。通过主手术系数与CMI、手术时长的分布（图3）可见，主手术系数在反应手术风险难度和资源投入上表现更佳。
通过纳入经过专家讨论的关键指标（见附件表2），一是反映收治疾病的疑难危重度和病种资源消耗情况的CMI值，二是反映医疗组投入的劳动付出与时间资源的台均手术时间（以台均手术手术室使用时间统计），对优化前后的手术绩效分配方案进行对比。
通过主手术台均系数与CMI、手术间使用时间的关系呈现（图3），主手术台均系数一定程度上校正了多条手术系数的偏差（表4），优化后的新模式下RBRVS系数对于临床科室的时间资源投入和手术难度的体现均有明显提升。
表表 4
采用主手术模式前后台均系数与关键指标相关性对比
3 讨论
DRG/区域点数法总额预算和按病种分值付费（diagnosis-intervention packet，DIP）支付改革已成为控制医疗费用快速上涨、引导医疗资源配置的重要政策工具。有研究表明，职工医保患者是主要受益者，三级医院是降费的主要承担者[8]，医保部门对大型三级公立医院的医保支付能直接影响公立医院经营与发展方向。在强监管的政策背景下，规范医疗行为，降低医疗费用，才能实现医院、医保和患者“三赢”[9]。在医保支付改革逐步在全国范围推广实施的宏观政策背景下[10]，以主手术为核心的手术绩效管理模式，既能规避临床多下不必要医嘱的潜在风险，又通过引入匹配系数校正手术核算工作量与临床医生的时间投入和手术风险难度的相关性，能更加客观地反映核心手术价值。
本研究创新性地提出了以主手术为核心的外科手术绩效管理模式，在医院已经运行多年、发展相对成熟的基于RBRVS的手术绩效管理模式基础上，重点关注外科手术涉及的多项手术术式、操作中最关键最具代表性的主手术，通过大样本历史数据分析，明确各个临床科室所有手术与主手术RBRVS之间的内在关系，既降低了外科医生手术医嘱不规范的风险，又能体现医生外科手术的价值水平，为国内公立医疗机构绩效管理提供了可借鉴参考的思路和方法。
本研究的局限性：① 价值低估问题。H医院目前的手术绩效主要建立在RBRVS基础上，对于手术价值的认定主要是基于2007年手术绩效改革时的专家共识，但医保支付研究[11]发现，实际手术时间仅占总外科工作量的24%，而服务成本超出补偿的50%，RBRVS在评估医生工作量和重大外科手术的价值方面存在不准确和压缩问题。② 关键指标不足。有研究[12]表明，工作量、药材成本以及手术时间共同奠定了合理的资源价值评估，目前研究中涉及到了手术时间和工作量、风险难度等因素，但未考虑DRG支付新形势下病种成本和患者费用等因素。③ 信息和数据质量。目前医院绩效管理存在缺乏统一数据平台、多系统数据不一致、半信息半人工、考核和反馈难以实现自动化等诸多问题[13]，核算数据存在不准确、不全面的可能性。
综上所述，基于RBRVS和DRG的以主手术为核心的手术绩效管理模式基本适合于H医院当前战略发展目标下的管理需求，接下来将在医院大数据业务系统的支撑下，进一步挖掘亚专科、医疗组业务数据内涵，充分考虑资源、时间、费用等重要指标，优化现有RBRVS体系，使量表反映的相对价值更加全面、准确；结合医保支付情况、病种经济效益、临床效果及社会价值等多方面影响因素，深入分析医疗组层面手术绩效与不同因素的相关关系，不断优化医院手术专项绩效管理模式，服务医院经营管理大局、体现医疗服务价值、强化公益性属性，巩固“兼顾激励与公平”的绩效管理原则，帮助医院进一步优化医疗资源配置、提高学科建设水平和临床服务能力。
