引用本文： 李慧贤, 孙锐珂, 李涛, 李向峰, 王瑜, 谢钰清, 王艳艳. EBL教学法对医学教育影响的系统评价再评价. 中国循证医学杂志, 2024, 24(8): 926-933. doi: 10.7507/1672-2531.202405192 复制
医学教育是培养医疗专业人才的关键环节，直接关系到医疗质量和患者安全，在医学教育的演进历程中，教学方法的革新是推动教育质量提升的关键因素。传统的教学方法是一种基于讲座的学习（lecture-based learning，LBL）方法，主要以教师为主体、以讲课为中心，学生只需要被动接受老师所讲授的知识。在这种传统教学方式指导下的学生缺乏独立思考和创新能力，且课堂缺乏活力与互动。因此，探索和实践更符合医学教育特点的教学方法显得尤为重要。基于证据的学习（evidence-based learning，EBL）教学方法是建立在循证医学理念基础上的一种新兴教学方法，是以学生为主体、以问题为导向，引导学生结合现有知识、查询最优证据、结合患者情况进行科学决策的教学方法，近年来被广泛应用于医学教育[1,2]，例如《基础护理学》[3]、《全科医学》[4]和《中医全科医学概论》[5]等课程教学，以及口腔科[6]、麻醉科[7]、儿科[8]和重症医学科[9]等临床教学。目前，国内外已有大量关于EBL教学方法的系统评价或Meta分析，但各研究在方法学质量和证据质量水平方面参差不齐，且针对不同领域、不同研究对象以及不同教学形式的EBL教学效果是否一样，尚缺乏综合评价结果。因此，本研究旨在全面收集EBL教学方法在医学领域中应用效果的系统评价或Meta分析，在综合评估各研究证据质量的基础上，探讨EBL教学法对医学教育的影响，为医学教育者提供参考。本研究参考系统评价/Meta分析报告规范2020（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis，PRISMA 2020）开展系统评价再评价[10]。
1 资料和方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
系统评价或Meta分析。
1.1.2 研究对象
与医学专业相关的在读专科生、本科生或研究生。
1.1.3 干预措施
试验组采用EBL教学方法，在教学过程中必须包含提出问题、收集证据、分析证据、应用证据和效果评价5个基本步骤；对照组的教学方法不限。
1.1.4 结局指标
从知识、技能、态度三个层面进行思考，将理论考核成绩、实践技能成绩和/或批判性思维作为主要结局指标；将学习兴趣、病例分析能力以及论文/病历的书写能力等作为次要结局指标。
1.1.5 排除标准
① 重复发表的文献；② 无法获取有效数据的文献，包括无法获取全文的文献及系统评价/Meta分析的方案研究；③ 网状Meta分析；④ 非中、英文文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science数据库，搜集有关EBL教学法应用于医学教育的系统评价/Meta分析，检索时限均为建库至2024年5月。此外，手工检索灰色文献，并追溯纳入研究的参考文献以补充获取资料。中文检索词包括：循证、证据、教学、教育、学习、本科、研究生、学生、护生、实习生、Meta分析、系统评价、系统综述、荟萃分析；英文检索词包括：evidence-based、EBM、EBN、EBP、EBL、research-based、RBL、teaching、education、learning、PG、UG、student、undergraduate、postgraduate、meta-analysis、systematic review。具体检索方式根据各数据库特点进行相应调整。以PubMed为例，其具体检索策略见附件框1。
1.3 文献筛选与资料提取
由2名独立且经过循证护理学方法系统培训的研究人员进行文献筛选和数据提取，并交叉核对。如遇分歧，则进行讨论或由第三名研究者协助判断。研究人员使用Excel表格进行文献资料的提取，内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括文题、第一作者、发表年份、纳入研究的原始研究类型、研究数及样本量、研究对象、干预措施、对照措施、教学形式、结局指标、质量评价工具、主要结论；② 质量评价的关键信息，包括系统评价方法学质量评价工具（assessment of multiple systematic reviews 2，AMSTAR 2）[11]，系统评价偏倚风险评估工具（risk of bias in systematic review，ROBIS）[12]，系统评价/Meta分析报告规范2020（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis 2020，PRISMA 2020）[10]和推荐分级的评估、制定与评价（grades of recommendation assessment, development and evaluation，GRADE）系统[13]条目所需内容。
1.4 纳入研究的质量评价
由2名经过培训的研究者根据AMSTAR 2.0量表[11,12]、ROBIS工具[13,14]、PRISMA 2020清单[10,15]和GRADE分级系统[16-22]独立评价纳入研究的方法学质量、偏倚风险、报告质量和证据质量，并交叉核对。如有争议，则采取协商或由第三名研究者协助判断的方式解决。
1.5 统计分析
本研究采用描述性分析方法对结果进行展示。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献970篇，经逐层筛选后，最终纳入16篇系统评价/Meta分析[23-38]。文献筛选流程及结果见附件图1。
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的基本特征见表1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的质量评价结果
AMSTAR 2量表[11]评价的方法学质量结果显示，纳入的16篇文献均为极低质量，主要由于条目2和条目7两项关键条目不满足，见表2。ROBIS工具[14]评价的偏倚风险结果显示，1项为低偏倚风险，15项为高偏倚风险，主要在于领域二的问题2.1，所有15项研究均未检索临床试验注册平台，且未进行解释，见表3。PRISMA 2020清单[10]评价的报告质量显示，16篇文献在摘要、背景及讨论部分报告较为完整，在标题和其他信息部分的报告不佳，主要在于许多研究基于PRISMA 2009进行报告，但不完全符合PRISMA 2020的要求，见表4。GRADE证据质量评价[16]结果显示，纳入文献的36项结局指标中，6项为中质量，12项为低质量，其余均为极低质量，见表5。
表2
纳入研究方法学质量评价结果（AMSTAR 2）
表3
纳入研究偏倚风险评价结果（ROBIS）
表4
纳入研究报告质量评价结果（PRISMA 2020）
表5
纳入研究的证据质量（GRADE分级）
2.4 EBL教学法在医学教育中的应用与影响
纳入研究中，有4项采取课堂教学[24-26,32]，11项采取临床教学[24-27,29,31,33-37]，2项运用了期刊俱乐部（journal club，JC）的形式[23,38]。所有研究均报道了EBL教学法对医学教育的积极影响。其中13项研究分析了EBL教学对学生理论知识和实践技能方面的影响，并得出EBL教学效果优于LBL教学的结论[25,27-30,33-38]；5项研究发现EBL教学可有效提升学生的批判性思维能力[24-26,32,38]；1项研究显示接受EBL教学的学生在循证实践方面的知识、技能、态度和行为均有所改善[23]；此外还有1项研究表明医学生对EBL教学呈支持态度[33]。
3 讨论
EBL教学法是一种注重提升医学生素质和培养批判性思维能力的现代教学方法[39]，被广泛应用于医学各领域。在EBL教学法的实际运用中，由于授课专业和形式的不同会有细微区别，但其主要流程可以概括为：① 提出问题：教师针对典型的临床案例提出需要解决的问题；② 收集证据：学生根据待解决的问题，通过数据库、书籍和网络资料等多途径搜索证据；③ 分析证据：学生结合已学专业知识和已知患者资料，判断查询的证据是否最佳，是否适合患者；④ 运用证据：教师组织学生以小组讨论或PPT汇报的形式分享总结的最佳证据，即解决问题的最优策略；⑤ 效果评价：教师带领学生进行案例回顾，对学生的发言进行修正与补充。课堂与临床EBL教学法的区别在于课堂中呈现的案例和提出的待解决问题是基于已整理的资料，而临床病例资料则可以由教师指导学生进行收集和整理，待解决的问题既可以由教师明确的提出，也可以由教师引导学生去发现。JC与以上两种EBL教学形式的不同点在于教师基于某一主题发放期刊文章并提出文章是否适用的问题，学生在查阅和分析证据后，通过回顾、讨论和辩论的方式进行回答[38]。
本研究发现，EBL教学法应用于专科生、本科生或研究生中，都可以提高学生的综合素质，表明EBL教学法具有广泛的适用性和有效性，能够为不同阶段的医学生提供必要的思维训练和实践指导。目前，国内研究多侧重于在EBL教学过程中贯彻循证理念，以培养学生在临床中遇到问题时主动寻找证据的习惯，这是一种由思想到行为的过程，而国外研究则侧重于使用不同教学策略来提高学生的循证实践能力，在循证实践的过程中培养和加强循证理念，是由行为到思想的过程。这也解释了本研究仅纳入3篇英文文献的原因。除此之外，国内的教学形式相对单一，主要集中在课堂和临床两种形式；而国外则结合了研讨会、JC、电子学习等多种形式来提高循证实践能力[23]。不同的EBL教学形式各有优缺，单一的教学形式可以提高EBL教学法的适用性，增加推广度，即便是专科也可以取得良好的学习效果；多样的教学形式为学生提供丰富的学习体验，提高学习参与度，但也增加了授课难度，主要运用于继续教育中。近年来，也有学者对EBL教学形式进行了延伸和创新，如将EBL教学法运用于实验教学，将其与基于模拟的学习（simulation-based learning，SBL）方法相结合，使用高仿真模拟人或局部模型等方式运用查阅到的最佳证据，例如骨科专业学者将3D打印技术与EBL教学法相结合，使用3D打印技术打印出高仿的患者伤情模型，再基于模型进行手术模拟来验证查询到的证据[40]。因此，未来的教育者可以在结合国内实际情况的基础上，适当借鉴国外教学策略，创新EBL教学方法的应用形式，以促进EBL教学法在我国医学教育中的深入应用。
本研究通过严格的文献检索、筛选、资料提取和质量评价，纳入了16项系统评价/Meta分析探讨EBL教学法对医学教育的影响。尽管纳入研究均显示出了EBL教学法的积极效果，但纳入研究在方法学和证据质量的评价上普遍不理想。这一结果可能源于多个方面，如研究设计存在缺陷、报告不规范以及本研究在评价时采用了最新的评价指标。这提示从事医学教育教学的研究者未来应严格按照最新的方法学条目或报告清单开展系统评价/Meta分析，加强对研究方法学的实时更新和应用，以确保研究结果的可靠性和有效性，从而提高研究质量。
本研究也存在一些局限性：① 语种限制在中、英文文献，限制了研究的全面性；② 选取了部分结局指标进行证据质量评价，未纳入的指标尚不能提供参考；③ 纳入研究的证据质量普遍偏低，可能影响本研究结论的可靠性。
综上，目前研究结论展示了EBL教学法在提高医学生理论成绩、实践成绩以及批判性思维能力等各方面具有的显著效果。但鉴于当前证据质量并不理想，相关结果仍需通过高质量研究进行验证，今后的研究更应注重方案的拟定、注册和实施，提高研究的透明性和可靠性。
医学教育是培养医疗专业人才的关键环节，直接关系到医疗质量和患者安全，在医学教育的演进历程中，教学方法的革新是推动教育质量提升的关键因素。传统的教学方法是一种基于讲座的学习（lecture-based learning，LBL）方法，主要以教师为主体、以讲课为中心，学生只需要被动接受老师所讲授的知识。在这种传统教学方式指导下的学生缺乏独立思考和创新能力，且课堂缺乏活力与互动。因此，探索和实践更符合医学教育特点的教学方法显得尤为重要。基于证据的学习（evidence-based learning，EBL）教学方法是建立在循证医学理念基础上的一种新兴教学方法，是以学生为主体、以问题为导向，引导学生结合现有知识、查询最优证据、结合患者情况进行科学决策的教学方法，近年来被广泛应用于医学教育[1,2]，例如《基础护理学》[3]、《全科医学》[4]和《中医全科医学概论》[5]等课程教学，以及口腔科[6]、麻醉科[7]、儿科[8]和重症医学科[9]等临床教学。目前，国内外已有大量关于EBL教学方法的系统评价或Meta分析，但各研究在方法学质量和证据质量水平方面参差不齐，且针对不同领域、不同研究对象以及不同教学形式的EBL教学效果是否一样，尚缺乏综合评价结果。因此，本研究旨在全面收集EBL教学方法在医学领域中应用效果的系统评价或Meta分析，在综合评估各研究证据质量的基础上，探讨EBL教学法对医学教育的影响，为医学教育者提供参考。本研究参考系统评价/Meta分析报告规范2020（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis，PRISMA 2020）开展系统评价再评价[10]。
1 资料和方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
系统评价或Meta分析。
1.1.2 研究对象
与医学专业相关的在读专科生、本科生或研究生。
1.1.3 干预措施
试验组采用EBL教学方法，在教学过程中必须包含提出问题、收集证据、分析证据、应用证据和效果评价5个基本步骤；对照组的教学方法不限。
1.1.4 结局指标
从知识、技能、态度三个层面进行思考，将理论考核成绩、实践技能成绩和/或批判性思维作为主要结局指标；将学习兴趣、病例分析能力以及论文/病历的书写能力等作为次要结局指标。
1.1.5 排除标准
① 重复发表的文献；② 无法获取有效数据的文献，包括无法获取全文的文献及系统评价/Meta分析的方案研究；③ 网状Meta分析；④ 非中、英文文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science数据库，搜集有关EBL教学法应用于医学教育的系统评价/Meta分析，检索时限均为建库至2024年5月。此外，手工检索灰色文献，并追溯纳入研究的参考文献以补充获取资料。中文检索词包括：循证、证据、教学、教育、学习、本科、研究生、学生、护生、实习生、Meta分析、系统评价、系统综述、荟萃分析；英文检索词包括：evidence-based、EBM、EBN、EBP、EBL、research-based、RBL、teaching、education、learning、PG、UG、student、undergraduate、postgraduate、meta-analysis、systematic review。具体检索方式根据各数据库特点进行相应调整。以PubMed为例，其具体检索策略见附件框1。
1.3 文献筛选与资料提取
由2名独立且经过循证护理学方法系统培训的研究人员进行文献筛选和数据提取，并交叉核对。如遇分歧，则进行讨论或由第三名研究者协助判断。研究人员使用Excel表格进行文献资料的提取，内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括文题、第一作者、发表年份、纳入研究的原始研究类型、研究数及样本量、研究对象、干预措施、对照措施、教学形式、结局指标、质量评价工具、主要结论；② 质量评价的关键信息，包括系统评价方法学质量评价工具（assessment of multiple systematic reviews 2，AMSTAR 2）[11]，系统评价偏倚风险评估工具（risk of bias in systematic review，ROBIS）[12]，系统评价/Meta分析报告规范2020（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis 2020，PRISMA 2020）[10]和推荐分级的评估、制定与评价（grades of recommendation assessment, development and evaluation，GRADE）系统[13]条目所需内容。
1.4 纳入研究的质量评价
由2名经过培训的研究者根据AMSTAR 2.0量表[11,12]、ROBIS工具[13,14]、PRISMA 2020清单[10,15]和GRADE分级系统[16-22]独立评价纳入研究的方法学质量、偏倚风险、报告质量和证据质量，并交叉核对。如有争议，则采取协商或由第三名研究者协助判断的方式解决。
1.5 统计分析
本研究采用描述性分析方法对结果进行展示。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献970篇，经逐层筛选后，最终纳入16篇系统评价/Meta分析[23-38]。文献筛选流程及结果见附件图1。
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的基本特征见表1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的质量评价结果
AMSTAR 2量表[11]评价的方法学质量结果显示，纳入的16篇文献均为极低质量，主要由于条目2和条目7两项关键条目不满足，见表2。ROBIS工具[14]评价的偏倚风险结果显示，1项为低偏倚风险，15项为高偏倚风险，主要在于领域二的问题2.1，所有15项研究均未检索临床试验注册平台，且未进行解释，见表3。PRISMA 2020清单[10]评价的报告质量显示，16篇文献在摘要、背景及讨论部分报告较为完整，在标题和其他信息部分的报告不佳，主要在于许多研究基于PRISMA 2009进行报告，但不完全符合PRISMA 2020的要求，见表4。GRADE证据质量评价[16]结果显示，纳入文献的36项结局指标中，6项为中质量，12项为低质量，其余均为极低质量，见表5。
表2
纳入研究方法学质量评价结果（AMSTAR 2）
表3
纳入研究偏倚风险评价结果（ROBIS）
表4
纳入研究报告质量评价结果（PRISMA 2020）
表5
纳入研究的证据质量（GRADE分级）
2.4 EBL教学法在医学教育中的应用与影响
纳入研究中，有4项采取课堂教学[24-26,32]，11项采取临床教学[24-27,29,31,33-37]，2项运用了期刊俱乐部（journal club，JC）的形式[23,38]。所有研究均报道了EBL教学法对医学教育的积极影响。其中13项研究分析了EBL教学对学生理论知识和实践技能方面的影响，并得出EBL教学效果优于LBL教学的结论[25,27-30,33-38]；5项研究发现EBL教学可有效提升学生的批判性思维能力[24-26,32,38]；1项研究显示接受EBL教学的学生在循证实践方面的知识、技能、态度和行为均有所改善[23]；此外还有1项研究表明医学生对EBL教学呈支持态度[33]。
3 讨论
EBL教学法是一种注重提升医学生素质和培养批判性思维能力的现代教学方法[39]，被广泛应用于医学各领域。在EBL教学法的实际运用中，由于授课专业和形式的不同会有细微区别，但其主要流程可以概括为：① 提出问题：教师针对典型的临床案例提出需要解决的问题；② 收集证据：学生根据待解决的问题，通过数据库、书籍和网络资料等多途径搜索证据；③ 分析证据：学生结合已学专业知识和已知患者资料，判断查询的证据是否最佳，是否适合患者；④ 运用证据：教师组织学生以小组讨论或PPT汇报的形式分享总结的最佳证据，即解决问题的最优策略；⑤ 效果评价：教师带领学生进行案例回顾，对学生的发言进行修正与补充。课堂与临床EBL教学法的区别在于课堂中呈现的案例和提出的待解决问题是基于已整理的资料，而临床病例资料则可以由教师指导学生进行收集和整理，待解决的问题既可以由教师明确的提出，也可以由教师引导学生去发现。JC与以上两种EBL教学形式的不同点在于教师基于某一主题发放期刊文章并提出文章是否适用的问题，学生在查阅和分析证据后，通过回顾、讨论和辩论的方式进行回答[38]。
本研究发现，EBL教学法应用于专科生、本科生或研究生中，都可以提高学生的综合素质，表明EBL教学法具有广泛的适用性和有效性，能够为不同阶段的医学生提供必要的思维训练和实践指导。目前，国内研究多侧重于在EBL教学过程中贯彻循证理念，以培养学生在临床中遇到问题时主动寻找证据的习惯，这是一种由思想到行为的过程，而国外研究则侧重于使用不同教学策略来提高学生的循证实践能力，在循证实践的过程中培养和加强循证理念，是由行为到思想的过程。这也解释了本研究仅纳入3篇英文文献的原因。除此之外，国内的教学形式相对单一，主要集中在课堂和临床两种形式；而国外则结合了研讨会、JC、电子学习等多种形式来提高循证实践能力[23]。不同的EBL教学形式各有优缺，单一的教学形式可以提高EBL教学法的适用性，增加推广度，即便是专科也可以取得良好的学习效果；多样的教学形式为学生提供丰富的学习体验，提高学习参与度，但也增加了授课难度，主要运用于继续教育中。近年来，也有学者对EBL教学形式进行了延伸和创新，如将EBL教学法运用于实验教学，将其与基于模拟的学习（simulation-based learning，SBL）方法相结合，使用高仿真模拟人或局部模型等方式运用查阅到的最佳证据，例如骨科专业学者将3D打印技术与EBL教学法相结合，使用3D打印技术打印出高仿的患者伤情模型，再基于模型进行手术模拟来验证查询到的证据[40]。因此，未来的教育者可以在结合国内实际情况的基础上，适当借鉴国外教学策略，创新EBL教学方法的应用形式，以促进EBL教学法在我国医学教育中的深入应用。
本研究通过严格的文献检索、筛选、资料提取和质量评价，纳入了16项系统评价/Meta分析探讨EBL教学法对医学教育的影响。尽管纳入研究均显示出了EBL教学法的积极效果，但纳入研究在方法学和证据质量的评价上普遍不理想。这一结果可能源于多个方面，如研究设计存在缺陷、报告不规范以及本研究在评价时采用了最新的评价指标。这提示从事医学教育教学的研究者未来应严格按照最新的方法学条目或报告清单开展系统评价/Meta分析，加强对研究方法学的实时更新和应用，以确保研究结果的可靠性和有效性，从而提高研究质量。
本研究也存在一些局限性：① 语种限制在中、英文文献，限制了研究的全面性；② 选取了部分结局指标进行证据质量评价，未纳入的指标尚不能提供参考；③ 纳入研究的证据质量普遍偏低，可能影响本研究结论的可靠性。
综上，目前研究结论展示了EBL教学法在提高医学生理论成绩、实践成绩以及批判性思维能力等各方面具有的显著效果。但鉴于当前证据质量并不理想，相关结果仍需通过高质量研究进行验证，今后的研究更应注重方案的拟定、注册和实施，提高研究的透明性和可靠性。
