引用本文： 杨小娟, 王静, 邹小翠, 李巍, 李蓉, 毛孝容, 文青, 徐春贻, 樊宇. 危重症患者早期肠内营养喂养中断发生率及影响因素的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2024, 24(8): 921-925. doi: 10.7507/1672-2531.202402018 复制
危重症患者常处于严重创伤、感染等急性应激状态，能量消耗增高，存在较高的营养风险。在采取一定预防措施的情况下，欧洲重症监护医学会（European Society of Intensive Medicine，ESICM）建议对大多数危重症患者进行早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）[1]。EEN可为危重症患者提供机体必须的营养底物，有利于抑制高代谢，维持机体内环境稳定，同时还有利于改善危重症患者的肠黏膜屏障及免疫功能，具有积极意义[2,3]。但在EEN期间，危重症患者常出现肠内营养喂养中断（enteral nutrition interruptions，ENIs）[4,5]，据报道，其发生率可高达100%[6]。ENIs可导致危重症患者出现营养不良，进而影响其不良临床结局，包括机械通气时间延长、创面愈合延迟、感染风险增加和死亡率升高等[7,8]。近年来，国内外有关危重症患者ENIs的报道逐渐增多，但至今尚无危重症患者EEN喂养中断发生率及影响因素的系统梳理，临床实践仍缺乏针对性指导。2018年宫雪梅等[9]对重症患者EEN喂养中断的原因进行了描述性的系统评价，但仅纳入10篇外文文献，存在一定的局限。本研究旨在系统分析危重症患者EEN喂养中断的发生率及影响因素，以期为危重症患者的EEN管理提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
队列研究、病例-对照研究、横断面研究。
1.1.2 研究对象
行EEN的危重症患者。
1.1.3 结局指标
ENIs发生率及影响因素。
1.1.4 排除标准
① 重复发表的文献；② 无法获取全文或无法进行数据提取的文献；③ 非中、英文文献；④ 质量评价结果较低的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、CNKI、WanFang Data和CBM数据库，搜集关于危重症患者EEN喂养中断的观察性研究，检索时限为建库至2024年1月2日。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，并根据各数据库特点进行调整。同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关资料。英文检索词包括：intensive care unit、critically ill、enteral nutrition、enteral feeding、tube feeding、nutritional intake、nutritional adequacy、interrupt*、disrupt*、influenc*、impact等；中文检索词包括：重症监护室、ICU、重症患者、危重症患者、肠内营养、肠内喂养、管饲、喂养中断、喂养中止等。
1.3 文献筛选及资料提取
由2名研究者独立完成文献筛选、提取资料并进行交叉核对，如有分歧，通过讨论或咨询第三方协助判断。资料提取的内容包括文献的基本信息、ENIs发生率及影响因素等。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者独立完成纳入文献的偏倚风险评价，并交叉核对结果，如有分歧，咨询第三方协助判断。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）评价队列研究和病例-对照研究的偏倚风险[10]。采用美国卫生保健质量和研究机构推荐的偏倚风险评价标准（agency for healthcare research and quality，AHRQ）评价横断面研究的偏倚风险[11]。
1.5 统计分析
采用Stata 17.0软件进行Meta分析。若ENIs发生率和影响因素的相关数据适宜合并，均作为统计效应量，各效应量均提供其95%可信区间（confidence interval，CI）。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析[12]。Meta分析的检验水准为α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。采用漏斗图和Egger’s法检验发表偏倚[13]。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献351篇，包括PubMed（n=39）、Web of Science（n=73）、Embase（n=67）、Cochrane Library（n=7）、CNKI（n=63）、WanFang Data（n=88）、CBM（n=14）。经逐层筛选后，最终纳入12个研究[6,14-24]，包括1 121例研究对象。
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表1。纳入研究包括5个队列研究和7个横断面研究，偏倚风险评价结果均为中、高等质量，详见附件表1和附件表2。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 Meta分析结果
2.3.1 危重症患者EEN喂养中断的发生率
共12个研究[6,14-24]报道了危重症患者EEN喂养中断的发生率。随机效应模型Meta分析结果显示，危重症患者EEN喂养中断的发生率为75.0%［95%CI（64.0%，84.0%）］（附件图1）。
2.3.2 亚组分析
亚组分析结果显示，按研究类型分组：在队列研究和横断面研究中，危重症患者EEN喂养中断的发生率分别为62.0%和75.0%；按研究地域分组，欧洲、亚洲、北美洲、大洋洲地区危重症患者EEN喂养中断的发生率分别为56.0%、74.0%、86.0%、57.0%；按研究年份分组，2005—2015年和2016—2023年危重症患者EEN喂养中断的发生率分别为74.0%和68.0%（表2）。
表2
危重症患者早期肠内营养喂养中断发生率的亚组分析结果
2.4 影响因素分析结果
对于危重症患者EEN喂养中断的影响因素，12个研究[6,14-24]共计报道了23个影响因素，其以ENIs发生人数或频次进行了描述性分析，无因果关系推断，故本研究也仅作描述性分析。汇总结果显示，危重症患者EEN喂养中断发生频繁主要与喂养不耐受、气道管理、管道问题、放射学检查、内镜检查、手术等因素有关（表1）。
2.5 敏感性分析
通过逐一剔除单个研究的方法对有关危重症患者EEN喂养中断发生率的研究进行敏感性分析，结果显示剔除研究后合并的效应量未发生明显变化，提示Meta分析结果较为稳健。见附件图2。
2.6 发表偏倚检验
针对危重症患者EEN喂养中断的发生率，通过绘制漏斗图进行发表偏倚检验，结果显示各研究点基本对称（附件图3），结合Egger’s检验结果（t=−0.32，P=0.758），提示存在发表偏倚的可能性较小。
3 讨论
本研究结果显示，在EEN期间，危重症患者ENIs的发生率为75.0%，发生率较高，与Habib等[16]的报道较一致（73.6%）。纳入研究中报道较多的ENIs影响因素主要有放射学检查、手术或术前准备、气道管理、内镜检查、喂养不耐受或胃肠功能障碍、管道问题、血流动力学不稳定等，这与宫雪梅等[9]报道的重症患者EEN喂养中断的主要原因较一致，可见危重症患者ENIs发生较为普遍，值得关注[20,25]。
亚组分析发现，在队列研究中危重症患者ENIs发生率较横断面研究更低，这可能与纳入研究的数量以及纳入研究的样本量等因素有关。而基于研究地域进行的亚组分析结果显示，各个洲的危重症患者EEN喂养中断发生率存在差异，其中欧洲和大洋洲较低，亚洲居中，北美洲最高。但大洋洲地区危重症患者EEN喂养中断的发生率仅基于澳大利亚的一项横断面研究得出，因此在一定程度上不具有可比性。欧洲地区危重症患者EEN喂养中断的发生率较低，这可能与欧洲各国医疗技术先进和重视危重症患者ENIs管理有关。此外，本研究发现北美洲地区危重症患者EEN喂养中断的发生率最高，这可能与纳入的来自2005年和2015年的2个研究开展研究年份较早，存在经验、技术受限等因素影响，以及纳入研究的数量较少有关。本研究显示亚洲地区危重症患者EEN喂养中断的发生率（74.0%）较高，纳入6个研究中3个研究来自我国，提示我国危重症患者EEN喂养中断的现状不容乐观。此外，据调查[26,27]显示，目前我国ICU医护人员EN中断的知识、态度、行为水平仍有待提高。对此，笔者建议医院和管理者重视危重症患者ENIs的管理，可有针对性地进行相应培训的设置和资源的配置，以减少危重症患者ENIs的发生。基于研究年份进行的亚组分析结果显示，2005—2015年和2016—2023年危重症患者EEN喂养中断的发生率分别为74%和68%，呈下降趋势，但仍处于较高水平。近年来，尽管医疗技术不断进步，医务人员也日趋重视危重症患者ENIs的管理[28,29]，但危重症患者ENIs的形势依旧严峻，建议基于证据制定全球范围内的危重症患者ENIs的管理流程或方案，以规范EEN期间的检查、治疗和护理措施，从而预防和减少危重症患者ENIs的发生。
本研究汇总了危重症患者EEN喂养中断的影响因素，其主要与手术、气道操作、放射学检查、内镜检查、管道问题、基础护理等医护操作密切相关。手术、部分检查（结肠镜检查、腹部B超检查等）往往需要禁食，从而导致ENIs。并且部分ICU受医疗条件限制，危重症患者需外出进行CT等检查，从而导致ENIs。据Kasti等[6]报道，ICU危重症患者ENIs最常见的原因是检查程序（100%患者），其次是手术（52.0%患者）。而多个研究[4,5,15]显示，外出检查（CT、MRI）是导致危重症患者发生ENIs的最主要最原因，约占30.0%。此外，为预防误吸或反流，医护人员在进行气道操作时会主动中断EEN，主要为气管插管、气管拔管、气管切开等。据McCall等[30]报道，高达38.0%的ENIs与气道操作相关。在管道因素方面，主要因喂养管的堵塞、移位、脱落、置管困难等原因导致ENIs，其发生率约在7.0%[4,5,31]。口腔护理、吸痰、全身擦洗等是危重症患者常见的基础护理操作，因体位变化及护理操作过程易导致患者误吸、恶心、呕吐等不适时，护理人员也常常中断EEN[23,24]。Kim等[23]的研究显示，因基础护理导致的ENIs可高达22.0%。除上述因素外，危重症患者的ENIs还与其他一些因素有关，如透析、吻合口瘘、康复锻炼等[15-17]，但相关文献报道较少。
本研究的局限性：① 仅纳入观察性研究，受多种偏倚风险影响，需对研究结果持谨慎态度；② 受地域经济、医疗技术等限制，纳入研究的样本量、ENIs管理策略、救治方案等存在较大差异，导致Meta分析结果存在较大的异质性；③ 本研究未纳入灰色文献，故存在一定的发表偏倚风险。
综上所述，当前证据显示，受喂养不耐受、气道管理、管道问题、检查程序、手术等多种因素影响，危重症患者在EEN期间ENIs发生率较高，且在不同研究类型和不同研究地域中存在一定的差异。在临床实践中，医护人员应重视危重症患者ENIs影响因素，可通过多学科合作实施系统性的管理，以减少危重症患者ENIs的发生。
危重症患者常处于严重创伤、感染等急性应激状态，能量消耗增高，存在较高的营养风险。在采取一定预防措施的情况下，欧洲重症监护医学会（European Society of Intensive Medicine，ESICM）建议对大多数危重症患者进行早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）[1]。EEN可为危重症患者提供机体必须的营养底物，有利于抑制高代谢，维持机体内环境稳定，同时还有利于改善危重症患者的肠黏膜屏障及免疫功能，具有积极意义[2,3]。但在EEN期间，危重症患者常出现肠内营养喂养中断（enteral nutrition interruptions，ENIs）[4,5]，据报道，其发生率可高达100%[6]。ENIs可导致危重症患者出现营养不良，进而影响其不良临床结局，包括机械通气时间延长、创面愈合延迟、感染风险增加和死亡率升高等[7,8]。近年来，国内外有关危重症患者ENIs的报道逐渐增多，但至今尚无危重症患者EEN喂养中断发生率及影响因素的系统梳理，临床实践仍缺乏针对性指导。2018年宫雪梅等[9]对重症患者EEN喂养中断的原因进行了描述性的系统评价，但仅纳入10篇外文文献，存在一定的局限。本研究旨在系统分析危重症患者EEN喂养中断的发生率及影响因素，以期为危重症患者的EEN管理提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
队列研究、病例-对照研究、横断面研究。
1.1.2 研究对象
行EEN的危重症患者。
1.1.3 结局指标
ENIs发生率及影响因素。
1.1.4 排除标准
① 重复发表的文献；② 无法获取全文或无法进行数据提取的文献；③ 非中、英文文献；④ 质量评价结果较低的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、CNKI、WanFang Data和CBM数据库，搜集关于危重症患者EEN喂养中断的观察性研究，检索时限为建库至2024年1月2日。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，并根据各数据库特点进行调整。同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关资料。英文检索词包括：intensive care unit、critically ill、enteral nutrition、enteral feeding、tube feeding、nutritional intake、nutritional adequacy、interrupt*、disrupt*、influenc*、impact等；中文检索词包括：重症监护室、ICU、重症患者、危重症患者、肠内营养、肠内喂养、管饲、喂养中断、喂养中止等。
1.3 文献筛选及资料提取
由2名研究者独立完成文献筛选、提取资料并进行交叉核对，如有分歧，通过讨论或咨询第三方协助判断。资料提取的内容包括文献的基本信息、ENIs发生率及影响因素等。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者独立完成纳入文献的偏倚风险评价，并交叉核对结果，如有分歧，咨询第三方协助判断。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）评价队列研究和病例-对照研究的偏倚风险[10]。采用美国卫生保健质量和研究机构推荐的偏倚风险评价标准（agency for healthcare research and quality，AHRQ）评价横断面研究的偏倚风险[11]。
1.5 统计分析
采用Stata 17.0软件进行Meta分析。若ENIs发生率和影响因素的相关数据适宜合并，均作为统计效应量，各效应量均提供其95%可信区间（confidence interval，CI）。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析[12]。Meta分析的检验水准为α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。采用漏斗图和Egger’s法检验发表偏倚[13]。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献351篇，包括PubMed（n=39）、Web of Science（n=73）、Embase（n=67）、Cochrane Library（n=7）、CNKI（n=63）、WanFang Data（n=88）、CBM（n=14）。经逐层筛选后，最终纳入12个研究[6,14-24]，包括1 121例研究对象。
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表1。纳入研究包括5个队列研究和7个横断面研究，偏倚风险评价结果均为中、高等质量，详见附件表1和附件表2。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 Meta分析结果
2.3.1 危重症患者EEN喂养中断的发生率
共12个研究[6,14-24]报道了危重症患者EEN喂养中断的发生率。随机效应模型Meta分析结果显示，危重症患者EEN喂养中断的发生率为75.0%［95%CI（64.0%，84.0%）］（附件图1）。
2.3.2 亚组分析
亚组分析结果显示，按研究类型分组：在队列研究和横断面研究中，危重症患者EEN喂养中断的发生率分别为62.0%和75.0%；按研究地域分组，欧洲、亚洲、北美洲、大洋洲地区危重症患者EEN喂养中断的发生率分别为56.0%、74.0%、86.0%、57.0%；按研究年份分组，2005—2015年和2016—2023年危重症患者EEN喂养中断的发生率分别为74.0%和68.0%（表2）。
表2
危重症患者早期肠内营养喂养中断发生率的亚组分析结果
2.4 影响因素分析结果
对于危重症患者EEN喂养中断的影响因素，12个研究[6,14-24]共计报道了23个影响因素，其以ENIs发生人数或频次进行了描述性分析，无因果关系推断，故本研究也仅作描述性分析。汇总结果显示，危重症患者EEN喂养中断发生频繁主要与喂养不耐受、气道管理、管道问题、放射学检查、内镜检查、手术等因素有关（表1）。
2.5 敏感性分析
通过逐一剔除单个研究的方法对有关危重症患者EEN喂养中断发生率的研究进行敏感性分析，结果显示剔除研究后合并的效应量未发生明显变化，提示Meta分析结果较为稳健。见附件图2。
2.6 发表偏倚检验
针对危重症患者EEN喂养中断的发生率，通过绘制漏斗图进行发表偏倚检验，结果显示各研究点基本对称（附件图3），结合Egger’s检验结果（t=−0.32，P=0.758），提示存在发表偏倚的可能性较小。
3 讨论
本研究结果显示，在EEN期间，危重症患者ENIs的发生率为75.0%，发生率较高，与Habib等[16]的报道较一致（73.6%）。纳入研究中报道较多的ENIs影响因素主要有放射学检查、手术或术前准备、气道管理、内镜检查、喂养不耐受或胃肠功能障碍、管道问题、血流动力学不稳定等，这与宫雪梅等[9]报道的重症患者EEN喂养中断的主要原因较一致，可见危重症患者ENIs发生较为普遍，值得关注[20,25]。
亚组分析发现，在队列研究中危重症患者ENIs发生率较横断面研究更低，这可能与纳入研究的数量以及纳入研究的样本量等因素有关。而基于研究地域进行的亚组分析结果显示，各个洲的危重症患者EEN喂养中断发生率存在差异，其中欧洲和大洋洲较低，亚洲居中，北美洲最高。但大洋洲地区危重症患者EEN喂养中断的发生率仅基于澳大利亚的一项横断面研究得出，因此在一定程度上不具有可比性。欧洲地区危重症患者EEN喂养中断的发生率较低，这可能与欧洲各国医疗技术先进和重视危重症患者ENIs管理有关。此外，本研究发现北美洲地区危重症患者EEN喂养中断的发生率最高，这可能与纳入的来自2005年和2015年的2个研究开展研究年份较早，存在经验、技术受限等因素影响，以及纳入研究的数量较少有关。本研究显示亚洲地区危重症患者EEN喂养中断的发生率（74.0%）较高，纳入6个研究中3个研究来自我国，提示我国危重症患者EEN喂养中断的现状不容乐观。此外，据调查[26,27]显示，目前我国ICU医护人员EN中断的知识、态度、行为水平仍有待提高。对此，笔者建议医院和管理者重视危重症患者ENIs的管理，可有针对性地进行相应培训的设置和资源的配置，以减少危重症患者ENIs的发生。基于研究年份进行的亚组分析结果显示，2005—2015年和2016—2023年危重症患者EEN喂养中断的发生率分别为74%和68%，呈下降趋势，但仍处于较高水平。近年来，尽管医疗技术不断进步，医务人员也日趋重视危重症患者ENIs的管理[28,29]，但危重症患者ENIs的形势依旧严峻，建议基于证据制定全球范围内的危重症患者ENIs的管理流程或方案，以规范EEN期间的检查、治疗和护理措施，从而预防和减少危重症患者ENIs的发生。
本研究汇总了危重症患者EEN喂养中断的影响因素，其主要与手术、气道操作、放射学检查、内镜检查、管道问题、基础护理等医护操作密切相关。手术、部分检查（结肠镜检查、腹部B超检查等）往往需要禁食，从而导致ENIs。并且部分ICU受医疗条件限制，危重症患者需外出进行CT等检查，从而导致ENIs。据Kasti等[6]报道，ICU危重症患者ENIs最常见的原因是检查程序（100%患者），其次是手术（52.0%患者）。而多个研究[4,5,15]显示，外出检查（CT、MRI）是导致危重症患者发生ENIs的最主要最原因，约占30.0%。此外，为预防误吸或反流，医护人员在进行气道操作时会主动中断EEN，主要为气管插管、气管拔管、气管切开等。据McCall等[30]报道，高达38.0%的ENIs与气道操作相关。在管道因素方面，主要因喂养管的堵塞、移位、脱落、置管困难等原因导致ENIs，其发生率约在7.0%[4,5,31]。口腔护理、吸痰、全身擦洗等是危重症患者常见的基础护理操作，因体位变化及护理操作过程易导致患者误吸、恶心、呕吐等不适时，护理人员也常常中断EEN[23,24]。Kim等[23]的研究显示，因基础护理导致的ENIs可高达22.0%。除上述因素外，危重症患者的ENIs还与其他一些因素有关，如透析、吻合口瘘、康复锻炼等[15-17]，但相关文献报道较少。
本研究的局限性：① 仅纳入观察性研究，受多种偏倚风险影响，需对研究结果持谨慎态度；② 受地域经济、医疗技术等限制，纳入研究的样本量、ENIs管理策略、救治方案等存在较大差异，导致Meta分析结果存在较大的异质性；③ 本研究未纳入灰色文献，故存在一定的发表偏倚风险。
综上所述，当前证据显示，受喂养不耐受、气道管理、管道问题、检查程序、手术等多种因素影响，危重症患者在EEN期间ENIs发生率较高，且在不同研究类型和不同研究地域中存在一定的差异。在临床实践中，医护人员应重视危重症患者ENIs影响因素，可通过多学科合作实施系统性的管理，以减少危重症患者ENIs的发生。
