引用本文： 刘澳林, 欧阳文伟, 温泽淮, 周莉. 应用专家共识法制定中医药领域病例-对照研究技术规范的研究. 中国循证医学杂志, 2024, 24(8): 951-958. doi: 10.7507/1672-2531.202310040 复制
病例-对照研究是分析流行病学方法中最基本、最重要的研究类型之一[1-4]，与随机对照试验和队列研究相比，对罕见病或需要长时间发生结局的疾病危险因素研究特别有用，例如在心血管疾病和癌症的应用[5]。该研究类型所花费的时间、人力和费用常常比队列研究少，具有简便易行的特点，可以同时调查多个因素与疾病的关系，证据级别在循证医学的证据分级中属于三级证据，优于无对照的病例系列和个案报告，可为随机对照试验和队列研究提供前期研究基础。
近年来，病例-对照研究得到医学界的青睐，被广泛应用于诸多方面，成为临床流行病学研究的重要工具[6]。一些重大中医药临床研究课题也可见病例-对照研究方法的应用[7-10]，如研究中药注射剂的不良反应[11]或慢性疾病与中医病因及体质的相关性研究[12]等。病例-对照研究对探讨中医药干预复杂成分构成以及各成分与结局之间的关系具有非常重要的作用，能够产生合理的科学假说，可作为随机对照试验和队列研究的前期研究。其在中医药领域的应用可能有两方面意义：① 探索中医药整体作为一个暴露因素与疾病结局之间的关系；② 探讨中医药各个成分作为独立暴露因素与疾病结局及预后之间的关系[13]。病例-对照研究因为没有试验性治疗和更易通过伦理审查等优点，正逐渐成为临床医生广泛应用的临床研究方案[14,15]。对于中医药疗效评价来说，所涉及的暴露因素既包括形象的、较为单一的暴露因素，如中药注射液、针灸疗法等，也涉及抽象的、复合的暴露因素，如辨证论治、体质与中医证型等。相对于具体暴露因素，抽象暴露难以定义和测量，没有国内外公认的定义和测量方法，目前可采用的方法有文献分析法、头脑风暴法和德尔菲（Delphi）法[16]。自从加强观察性流行病学研究报告的质量（strengthening the reporting of observational studies in epidemiology，STROBE）[17]规范发布以来，对于病例-对照研究的质量起到了促进作用，但基于其自身缺点以及分析方法的复杂性，目前该类研究的方法学质量和报告质量仍然参差不齐[18,19]。我们前期研究发现，中医药领域病例-对照研究尚存在一些问题[19]：① 在选择病例与对照时，纳入人群缺乏很好的代表性；② 暴露因素测量方法主要是问卷调查，专门数据库或医院信息系统的应用不多，盲法应用较少；③ 只有少量研究选择新发病例以避免回忆偏倚。解决这些与研究实施有关的问题，有必要在研究设计、实施和报告阶段给予适当指引。
对于中医领域病例-对照研究，其报告有STROBE声明可参考。尽管该声明对研究设计和实施也有一定指导作用，但其作为报告规范，主要目的是提高报告质量。而且，该报告规范缺乏中医特色的考虑。基于中医药理论的特点，该领域病例-对照研究设计应该体现其独特性。因此，有必要制定中医药领域病例-对照研究技术规范，以便指导研究的设计与实施。本研究在前期研究基础上，结合临床流行病学原理，采用Delphi法制定中医药领域病例-对照研究技术规范的条目草稿。
1 资料与方法
1.1 调查问卷条目池的建立
根据本研究的目标，借鉴STREGA[20]的程序和方法，进行系统全面的文献检索。检索数据库包括PubMed、Embase、SinoMed、CNKI、VIP和WanFang Data数据库。检索时限均从建库至2018年12月。中文检索词包括：中医、中草药、针灸、推拿、病例-对照研究等；英文检索词包括：traditional Chinese medicine、acupuncture、tui-na、massage、case-control study等。检索式根据不同数据库做适当调整。共获得20 778篇文献，按照纳入与排除标准进行筛选，最终纳入289篇文献。
除了通过国际公认的NOS标准[21]和STROBE声明[22]对文献进行方法学质量评价和报告质量评价并结合定性描述的方法对文献进行归纳分析外[23]，还对全部纳入文献按照结构化的内容、条目进行整理，从中找出中西医两种医学模式在进行病例-对照研究时存在的异同，最终形成46条中医领域病例-对照研究技术规范相关条目的调查问卷，包括研究假设、研究目的、病例的选择、对照的选择、暴露的量和时间、不匹配的病例-对照研究、匹配的病例-对照研究、偏倚及控制、质量控制、统计分析、研究结果共11个方面[18]。
1.2 Delphi法调查专家遴选
专家遴选主要考虑到专家的专业程度、知名度、工作经验、职称、对本课题的感兴趣程度等几个方面。纳入标准：① 专家来源不少于10个研究机构；② 从事临床流行病学专业或统计学专业；③ 对临床研究方法包括病例-对照研究有一定的经验。考虑到专业领域和研究实施的效率，我们在中国中西医结合学会循证医学委员会大力支持下，在该委员会成员中遴选专家参与调查和咨询，在北京、广东、广西、河南等多个省、市、自治区选取符合标准并愿意参加的44位专家，涵盖循证医学与临床流行病学、卫生统计学、临床医学等相关研究领域。
1.3 Delphi法调查
采用问卷星和发送电子邮件调查的方式。中医药领域病例-对照研究技术规范的备选指标池的内容包括11个方面、46个条目，形成Delphi法第一轮调查的问卷文本。主要包含两个部分：① 问卷背景：主要介绍问卷的研究目的、填写要求、寄回时间限制；② 问卷内容：即“中医领域病例-对照研究技术规范”。具体内容为各位专家对备选指标池中各指标的重要性进行判断，采用Likert 5分法打分（1-非常不重要，2-不重要，3-一般，4-重要，5-非常重要）[24]；专家的熟悉程度和判断依据。第二轮和第三轮咨询问卷是在汇总前一轮咨询的分析结果及专家提出的意见与建议后形成。
1.4 统计分析
采用预先制定的数据采集表提取数据，应用EpiData 3.1软件建立数据库，设定逻辑检查控制数据录入差错，双人双录入。对问卷调查的结果采用描述性分析，应用SPSS 18.0对数据进行定性和定量分析。专家积极系数用问卷回收率表示；专家意见集中程度采用均数、满分比和等级和表示（平均分≥4分的条目为确定纳入条目，3分≤平均分<4分者为可能纳入条目，平均分<3分的为排除条目；满分比≥50%为可能纳入条目；等级和≥144为可能纳入条目）。专家意见协调程度用变异系数（coefficient of variation，CV）和肯德尔和谐系数（Kendall’s W，W）来表示，指全部专家对全部指标给出的评价意见是否存在较大分歧，W在0～1之间。CV反映专家对该指标意见分歧的波动程度，用来判断专家对指标的评价是否存在较大分歧，其计算公式为CV=S/
。CV越小、W系数越大，表示专家意见越统一，专家协调程度越高。专家权威程度根据专家的职称（q1）、判断依据（q2）和熟悉程度计算（q3）[25]，赋值见表1和表2。权威系数计算公式为q=（q1+q2+q3）/3。权威系数越高，表示指标的预测精度就越高。权威系数>0.7表示专家权威性较高[26]。
表1
评价等级、判断依据、熟悉程度量化值
表2
专家学术水平权值
2 结果
2.1 专家基本情况
共有全国范围内44名专家参与了问卷调查，包括男性21人、女性23人，年龄31～59岁，以中青年为主，研究机构≥10个，专业领域以中医药临床流行病学与循证医学为主，有部分临床医生，职称以高级职称为主，地域遍布13个省份。详见表3，图1和图2。
表3
专家基本情况
图1
专家专业领域分布
图2
专家地域分布
其他：河南、山西、山东、内蒙古、辽宁、中国香港、湖南、江西、黑龙江和云南。
第一轮共发放问卷60份，回收44份，专家积极系数为73.3%；第二轮共发放问卷44份，回收38份，专家积极系数为86.4%；第三轮共发放问卷38份，回收33份，专家积极系数为86.8%。具体见表3。
2.2 专家权威系数
第一轮调查专家权威系数为0.82；第二轮调查专家权威系数为0.85；第三轮调查专家系数为0.86；具有较高的权威性，保证了评价指标的可靠性。
2.3 专家意见协调程度
三轮专家调查表明，专家对46个条目的评估的一致性较好，W系数如表4所示，卡方检验差异有显著性，说明专家意见协调性好，评估结果可取。各个条目的CV详见表5。
表4
三轮专家意见协调程度
表5
三轮调查咨询结果
2.4 专家意见集中程度
2.4.1 均数
经过第一轮专家调查，有44个条目平均分≥4分，3分≤平均分<4分的条目有2条，没有平均分<3分的条目；在第二轮专家调查中，有44个条目平均分≥4分，3分≤平均分<4分的条目有2条，没有平均分<3分的条目；第三轮调查中，平均分≥4分的条目有44条（表5）。
2.4.2 满分比
在第一轮专家调查中，满分比（K）≥50%的有36条；第二轮专家调查中，满分比（K）≥50%的有42条；第三轮专家调查中，（K）≥50%的有42条，详见表5。
2.4.3 等级和
在第一轮专家调查中，等级和（S）≥144的条目有46条；在第二轮专家调查中，（S）≥144的条目有46条；在第三轮专家调查中，（S）≥144的条目有42条。这些条目作为很可能纳入条目（表5）。
本研究经过三轮Delphi专家调查，专家意见协调程度越来越高，最后一轮调查的CV为0.080，表明专家意见更趋于一致。所以，工作小组归纳、整理了三轮调查咨询结果，46个条目均保留，并参照STROBE[27,28]结构制定了中医领域病例-对照研究的技术规范条目文本。详见表6。
表6
中医领域病例-对照研究技术规范的描述性条目
该技术规范文本，仅作为中医药领域病例-对照研究技术操作的描述性条目，每一条目尚需做出相对详细的解释和说明，并将尽可能提供实施的适当例子。因此，工作小组将继续进行后续工作，邀请和组织相关专家、研究人员详细解释或说明该技术规范中的条目内容，并尽可能列出恰当的例子供读者或使用者参考。
3 讨论
本研究遵循国际相应方法学指南或临床研究报告规范制定的方法与程序，邀请了全国中西医结合领域循证医学专家参与调查咨询，按照Delphi法要求规范进行调查，最终本研究制定的技术规范涉及病例-对照研究的研究设计、实施、质量控制、统计分析及报告整个过程，共46个条目，对于此类研究的设计和报告规范化将有较好的参考价值。
三轮调查均没有低于3分的技术规范条目，这表示没有需要剔除的条目。有2个条目的平均分在3～4分范围内，分别为“尽量选择新发病例”和“对照的选择-无法确定来源人群，可选择医院对照、邻居对照、亲属对照等”这两个条目。这两个条目尚需专家会议来进行讨论。有44个条目的均分大于4分，为确定纳入条目。有专家对不同的条目提出了具体意见和建议。在病例选择这个条目领域中，有专家对条目“以中医证候、体质作为结局时，在给出诊断时也应同时询问证候和体质出现的时点”提出意见，认为在体质若有比较复杂的兼夹时较难以获得一致性的判断，自定标准意义有限，公认的标准又较少。另外，有专家对“选择新发病例”提出意见：新发病例较难获取，以及慢性病如何选择新发病例等问题。在对照的选择这个条目中，有专家对“无法确定来源人群，可选择医院对照、邻居对照、亲属对照等”此条目存在较大疑问，认为医院对照的规范性不如邻居、亲属对照。在暴露测量这个条目领域中，有专家对“中医症状、中医证候和中医体质作为暴露因素”条目认为，既无统一的诊断标准，并且这些因素多为医生诊疗病人过程中概括出来的内容，向非医生的研究对象调查这些因素是否合适。在统计分析的条目领域，有专家建议把失访这一条去掉或加以说明，增加对照组和病例组应答率的计算。在其他一些例如偏倚及控制、质量控制、统计分析等条目，专家们也提出了许多观点和建议，但基本无较大的意见分歧。
中医领域病例-对照研究作为回顾性调查性研究，存在中医药自身的特殊性以及病例-对照研究相对于前瞻性研究的局限性，面临较多的方法学挑战。目前我国已发表的中医领域病例-对照研究依然存在着对照设计不合理、缺乏盲法、缺乏样本量估算等诸多方法学问题，导致其研究结果存在片面性，文献质量不高[18,29]。因此，我们需在参考国际循证方法学和报告规范的基础上，结合中医学特色，探讨符合中医学自身特点的病例-对照研究设计和报告的方法学和报告规范。综上分析，目前主要存在两方面的问题，文献质量问题和文献评价问题。针对文献评价，我们建议在临床研究的设计阶段，最好有方法学专家参与或严格遵循技术规范，可以使方法学质量得以提高。关于文献评价的问题，有学者[30]建议通过不同方式建立业内专家及同行评议系统，必要时可采用双盲法进行评价，这将可能解决文献评价与文献质量不对等的问题。STROBE[31]报告规范可提供参照，但它主要针对的是研究完成后的报告撰写，尽管对研究设计也有指导作用，但没有兼顾到中医特色。如果在研究设计时就参考方法学和报告规范，相信能提高病例-对照研究从实施到报告的质量。这也是本研究的意义所在。
本研究应用循证医学方法开展了中医药领域病例-对照研究系统评价、方法学质量和报告质量的相关性分析，借鉴国际规范或指南制订方法进行Delphi调查[32-34]，在考虑中医药特殊性基础上，从病例-对照研究的设计、实施、报告方面为今后同类研究提供了方法学建议。
本研究也存在一定的局限性。首先，专家意见可能存在一定的主观性。其次，对专家意见分析综合时缺乏客观考证等[35]，可能会影响到专家的评估和判断。尽管邀请了全国范围的中西医结合领域相关专家参与调查咨询，但仍有其他专家可能对本领域此类研究有着不同见解，这些见解无法吸收到本研究之中。因此，虽然专家积极性、协调性和权威性均满足要求，但技术规范的条目池仍有可能受到专家自身局限性的影响，所以下一步研究将进行专家面对面会议，特别对本研究制定的技术规范中的各个条目进行解释和说明。通过现场讨论和综合分析，以弥补Delphi法问卷调查的不足。此外，该技术规范文本仅作为中医药领域病例-对照研究技术操作的描述性条目，每一条目尚需做出相对详细的解释和说明，我们将继续进行后续工作，邀请相关专家、研究人员详细解释或说明该技术规范中的条目内容，并尽可能列出恰当的例子供读者或使用者参考。
综上所述，中医领域的病例-对照研究应注意涉及到中医特色方面。本研究初步形成的技术规范草稿涉及研究设计和报告阶段，将有助于此类研究的方法学和报告质量的提高。
病例-对照研究是分析流行病学方法中最基本、最重要的研究类型之一[1-4]，与随机对照试验和队列研究相比，对罕见病或需要长时间发生结局的疾病危险因素研究特别有用，例如在心血管疾病和癌症的应用[5]。该研究类型所花费的时间、人力和费用常常比队列研究少，具有简便易行的特点，可以同时调查多个因素与疾病的关系，证据级别在循证医学的证据分级中属于三级证据，优于无对照的病例系列和个案报告，可为随机对照试验和队列研究提供前期研究基础。
近年来，病例-对照研究得到医学界的青睐，被广泛应用于诸多方面，成为临床流行病学研究的重要工具[6]。一些重大中医药临床研究课题也可见病例-对照研究方法的应用[7-10]，如研究中药注射剂的不良反应[11]或慢性疾病与中医病因及体质的相关性研究[12]等。病例-对照研究对探讨中医药干预复杂成分构成以及各成分与结局之间的关系具有非常重要的作用，能够产生合理的科学假说，可作为随机对照试验和队列研究的前期研究。其在中医药领域的应用可能有两方面意义：① 探索中医药整体作为一个暴露因素与疾病结局之间的关系；② 探讨中医药各个成分作为独立暴露因素与疾病结局及预后之间的关系[13]。病例-对照研究因为没有试验性治疗和更易通过伦理审查等优点，正逐渐成为临床医生广泛应用的临床研究方案[14,15]。对于中医药疗效评价来说，所涉及的暴露因素既包括形象的、较为单一的暴露因素，如中药注射液、针灸疗法等，也涉及抽象的、复合的暴露因素，如辨证论治、体质与中医证型等。相对于具体暴露因素，抽象暴露难以定义和测量，没有国内外公认的定义和测量方法，目前可采用的方法有文献分析法、头脑风暴法和德尔菲（Delphi）法[16]。自从加强观察性流行病学研究报告的质量（strengthening the reporting of observational studies in epidemiology，STROBE）[17]规范发布以来，对于病例-对照研究的质量起到了促进作用，但基于其自身缺点以及分析方法的复杂性，目前该类研究的方法学质量和报告质量仍然参差不齐[18,19]。我们前期研究发现，中医药领域病例-对照研究尚存在一些问题[19]：① 在选择病例与对照时，纳入人群缺乏很好的代表性；② 暴露因素测量方法主要是问卷调查，专门数据库或医院信息系统的应用不多，盲法应用较少；③ 只有少量研究选择新发病例以避免回忆偏倚。解决这些与研究实施有关的问题，有必要在研究设计、实施和报告阶段给予适当指引。
对于中医领域病例-对照研究，其报告有STROBE声明可参考。尽管该声明对研究设计和实施也有一定指导作用，但其作为报告规范，主要目的是提高报告质量。而且，该报告规范缺乏中医特色的考虑。基于中医药理论的特点，该领域病例-对照研究设计应该体现其独特性。因此，有必要制定中医药领域病例-对照研究技术规范，以便指导研究的设计与实施。本研究在前期研究基础上，结合临床流行病学原理，采用Delphi法制定中医药领域病例-对照研究技术规范的条目草稿。
1 资料与方法
1.1 调查问卷条目池的建立
根据本研究的目标，借鉴STREGA[20]的程序和方法，进行系统全面的文献检索。检索数据库包括PubMed、Embase、SinoMed、CNKI、VIP和WanFang Data数据库。检索时限均从建库至2018年12月。中文检索词包括：中医、中草药、针灸、推拿、病例-对照研究等；英文检索词包括：traditional Chinese medicine、acupuncture、tui-na、massage、case-control study等。检索式根据不同数据库做适当调整。共获得20 778篇文献，按照纳入与排除标准进行筛选，最终纳入289篇文献。
除了通过国际公认的NOS标准[21]和STROBE声明[22]对文献进行方法学质量评价和报告质量评价并结合定性描述的方法对文献进行归纳分析外[23]，还对全部纳入文献按照结构化的内容、条目进行整理，从中找出中西医两种医学模式在进行病例-对照研究时存在的异同，最终形成46条中医领域病例-对照研究技术规范相关条目的调查问卷，包括研究假设、研究目的、病例的选择、对照的选择、暴露的量和时间、不匹配的病例-对照研究、匹配的病例-对照研究、偏倚及控制、质量控制、统计分析、研究结果共11个方面[18]。
1.2 Delphi法调查专家遴选
专家遴选主要考虑到专家的专业程度、知名度、工作经验、职称、对本课题的感兴趣程度等几个方面。纳入标准：① 专家来源不少于10个研究机构；② 从事临床流行病学专业或统计学专业；③ 对临床研究方法包括病例-对照研究有一定的经验。考虑到专业领域和研究实施的效率，我们在中国中西医结合学会循证医学委员会大力支持下，在该委员会成员中遴选专家参与调查和咨询，在北京、广东、广西、河南等多个省、市、自治区选取符合标准并愿意参加的44位专家，涵盖循证医学与临床流行病学、卫生统计学、临床医学等相关研究领域。
1.3 Delphi法调查
采用问卷星和发送电子邮件调查的方式。中医药领域病例-对照研究技术规范的备选指标池的内容包括11个方面、46个条目，形成Delphi法第一轮调查的问卷文本。主要包含两个部分：① 问卷背景：主要介绍问卷的研究目的、填写要求、寄回时间限制；② 问卷内容：即“中医领域病例-对照研究技术规范”。具体内容为各位专家对备选指标池中各指标的重要性进行判断，采用Likert 5分法打分（1-非常不重要，2-不重要，3-一般，4-重要，5-非常重要）[24]；专家的熟悉程度和判断依据。第二轮和第三轮咨询问卷是在汇总前一轮咨询的分析结果及专家提出的意见与建议后形成。
1.4 统计分析
采用预先制定的数据采集表提取数据，应用EpiData 3.1软件建立数据库，设定逻辑检查控制数据录入差错，双人双录入。对问卷调查的结果采用描述性分析，应用SPSS 18.0对数据进行定性和定量分析。专家积极系数用问卷回收率表示；专家意见集中程度采用均数、满分比和等级和表示（平均分≥4分的条目为确定纳入条目，3分≤平均分<4分者为可能纳入条目，平均分<3分的为排除条目；满分比≥50%为可能纳入条目；等级和≥144为可能纳入条目）。专家意见协调程度用变异系数（coefficient of variation，CV）和肯德尔和谐系数（Kendall’s W，W）来表示，指全部专家对全部指标给出的评价意见是否存在较大分歧，W在0～1之间。CV反映专家对该指标意见分歧的波动程度，用来判断专家对指标的评价是否存在较大分歧，其计算公式为CV=S/。CV越小、W系数越大，表示专家意见越统一，专家协调程度越高。专家权威程度根据专家的职称（q1）、判断依据（q2）和熟悉程度计算（q3）[25]，赋值见表1和表2。权威系数计算公式为q=（q1+q2+q3）/3。权威系数越高，表示指标的预测精度就越高。权威系数>0.7表示专家权威性较高[26]。
表1
评价等级、判断依据、熟悉程度量化值
表2
专家学术水平权值
2 结果
2.1 专家基本情况
共有全国范围内44名专家参与了问卷调查，包括男性21人、女性23人，年龄31～59岁，以中青年为主，研究机构≥10个，专业领域以中医药临床流行病学与循证医学为主，有部分临床医生，职称以高级职称为主，地域遍布13个省份。详见表3，图1和图2。
表3
专家基本情况
图1
专家专业领域分布
图2
专家地域分布
其他：河南、山西、山东、内蒙古、辽宁、中国香港、湖南、江西、黑龙江和云南。
第一轮共发放问卷60份，回收44份，专家积极系数为73.3%；第二轮共发放问卷44份，回收38份，专家积极系数为86.4%；第三轮共发放问卷38份，回收33份，专家积极系数为86.8%。具体见表3。
2.2 专家权威系数
第一轮调查专家权威系数为0.82；第二轮调查专家权威系数为0.85；第三轮调查专家系数为0.86；具有较高的权威性，保证了评价指标的可靠性。
2.3 专家意见协调程度
三轮专家调查表明，专家对46个条目的评估的一致性较好，W系数如表4所示，卡方检验差异有显著性，说明专家意见协调性好，评估结果可取。各个条目的CV详见表5。
表4
三轮专家意见协调程度
表5
三轮调查咨询结果
2.4 专家意见集中程度
2.4.1 均数
经过第一轮专家调查，有44个条目平均分≥4分，3分≤平均分<4分的条目有2条，没有平均分<3分的条目；在第二轮专家调查中，有44个条目平均分≥4分，3分≤平均分<4分的条目有2条，没有平均分<3分的条目；第三轮调查中，平均分≥4分的条目有44条（表5）。
2.4.2 满分比
在第一轮专家调查中，满分比（K）≥50%的有36条；第二轮专家调查中，满分比（K）≥50%的有42条；第三轮专家调查中，（K）≥50%的有42条，详见表5。
2.4.3 等级和
在第一轮专家调查中，等级和（S）≥144的条目有46条；在第二轮专家调查中，（S）≥144的条目有46条；在第三轮专家调查中，（S）≥144的条目有42条。这些条目作为很可能纳入条目（表5）。
本研究经过三轮Delphi专家调查，专家意见协调程度越来越高，最后一轮调查的CV为0.080，表明专家意见更趋于一致。所以，工作小组归纳、整理了三轮调查咨询结果，46个条目均保留，并参照STROBE[27,28]结构制定了中医领域病例-对照研究的技术规范条目文本。详见表6。
表6
中医领域病例-对照研究技术规范的描述性条目
该技术规范文本，仅作为中医药领域病例-对照研究技术操作的描述性条目，每一条目尚需做出相对详细的解释和说明，并将尽可能提供实施的适当例子。因此，工作小组将继续进行后续工作，邀请和组织相关专家、研究人员详细解释或说明该技术规范中的条目内容，并尽可能列出恰当的例子供读者或使用者参考。
3 讨论
本研究遵循国际相应方法学指南或临床研究报告规范制定的方法与程序，邀请了全国中西医结合领域循证医学专家参与调查咨询，按照Delphi法要求规范进行调查，最终本研究制定的技术规范涉及病例-对照研究的研究设计、实施、质量控制、统计分析及报告整个过程，共46个条目，对于此类研究的设计和报告规范化将有较好的参考价值。
三轮调查均没有低于3分的技术规范条目，这表示没有需要剔除的条目。有2个条目的平均分在3～4分范围内，分别为“尽量选择新发病例”和“对照的选择-无法确定来源人群，可选择医院对照、邻居对照、亲属对照等”这两个条目。这两个条目尚需专家会议来进行讨论。有44个条目的均分大于4分，为确定纳入条目。有专家对不同的条目提出了具体意见和建议。在病例选择这个条目领域中，有专家对条目“以中医证候、体质作为结局时，在给出诊断时也应同时询问证候和体质出现的时点”提出意见，认为在体质若有比较复杂的兼夹时较难以获得一致性的判断，自定标准意义有限，公认的标准又较少。另外，有专家对“选择新发病例”提出意见：新发病例较难获取，以及慢性病如何选择新发病例等问题。在对照的选择这个条目中，有专家对“无法确定来源人群，可选择医院对照、邻居对照、亲属对照等”此条目存在较大疑问，认为医院对照的规范性不如邻居、亲属对照。在暴露测量这个条目领域中，有专家对“中医症状、中医证候和中医体质作为暴露因素”条目认为，既无统一的诊断标准，并且这些因素多为医生诊疗病人过程中概括出来的内容，向非医生的研究对象调查这些因素是否合适。在统计分析的条目领域，有专家建议把失访这一条去掉或加以说明，增加对照组和病例组应答率的计算。在其他一些例如偏倚及控制、质量控制、统计分析等条目，专家们也提出了许多观点和建议，但基本无较大的意见分歧。
中医领域病例-对照研究作为回顾性调查性研究，存在中医药自身的特殊性以及病例-对照研究相对于前瞻性研究的局限性，面临较多的方法学挑战。目前我国已发表的中医领域病例-对照研究依然存在着对照设计不合理、缺乏盲法、缺乏样本量估算等诸多方法学问题，导致其研究结果存在片面性，文献质量不高[18,29]。因此，我们需在参考国际循证方法学和报告规范的基础上，结合中医学特色，探讨符合中医学自身特点的病例-对照研究设计和报告的方法学和报告规范。综上分析，目前主要存在两方面的问题，文献质量问题和文献评价问题。针对文献评价，我们建议在临床研究的设计阶段，最好有方法学专家参与或严格遵循技术规范，可以使方法学质量得以提高。关于文献评价的问题，有学者[30]建议通过不同方式建立业内专家及同行评议系统，必要时可采用双盲法进行评价，这将可能解决文献评价与文献质量不对等的问题。STROBE[31]报告规范可提供参照，但它主要针对的是研究完成后的报告撰写，尽管对研究设计也有指导作用，但没有兼顾到中医特色。如果在研究设计时就参考方法学和报告规范，相信能提高病例-对照研究从实施到报告的质量。这也是本研究的意义所在。
本研究应用循证医学方法开展了中医药领域病例-对照研究系统评价、方法学质量和报告质量的相关性分析，借鉴国际规范或指南制订方法进行Delphi调查[32-34]，在考虑中医药特殊性基础上，从病例-对照研究的设计、实施、报告方面为今后同类研究提供了方法学建议。
本研究也存在一定的局限性。首先，专家意见可能存在一定的主观性。其次，对专家意见分析综合时缺乏客观考证等[35]，可能会影响到专家的评估和判断。尽管邀请了全国范围的中西医结合领域相关专家参与调查咨询，但仍有其他专家可能对本领域此类研究有着不同见解，这些见解无法吸收到本研究之中。因此，虽然专家积极性、协调性和权威性均满足要求，但技术规范的条目池仍有可能受到专家自身局限性的影响，所以下一步研究将进行专家面对面会议，特别对本研究制定的技术规范中的各个条目进行解释和说明。通过现场讨论和综合分析，以弥补Delphi法问卷调查的不足。此外，该技术规范文本仅作为中医药领域病例-对照研究技术操作的描述性条目，每一条目尚需做出相对详细的解释和说明，我们将继续进行后续工作，邀请相关专家、研究人员详细解释或说明该技术规范中的条目内容，并尽可能列出恰当的例子供读者或使用者参考。
综上所述，中医领域的病例-对照研究应注意涉及到中医特色方面。本研究初步形成的技术规范草稿涉及研究设计和报告阶段，将有助于此类研究的方法学和报告质量的提高。
