引用本文： 刘松, 柳鸣毅, 敬艳. 多种运动方式对儿童青少年抑郁和焦虑干预效果的网状Meta分析. 中国循证医学杂志, 2024, 24(8): 910-920. doi: 10.7507/1672-2531.202307091 复制
抑郁和焦虑是最常见的2种精神障碍[1]，在儿童青少年人群中极为普遍[2,3]，已成为全球性公共卫生问题[4]。据联合国儿童基金会数据显示，全球有20%的儿童青少年患有该病，且患病率仍在逐年上升[5]。在我国，儿童青少年精神障碍流行率约17.5%[6]，其中有14.8%的患者存在不同程度的抑郁风险，患病率远高于成年人[7]。《柳叶刀》杂志证实，精神障碍患者存在睡眠、食欲紊乱，躯体不适等症状，且伴有不同程度压力、幻觉等[8]。当前，该病治疗手段有药物疗法和心理治疗[9,10]，但都有一定局限性，如心理疗法依从性较低[11]；药物治疗易产生不良反应和耐药性事件[12-14]。由此，亟待探索更有经济性、实用性、有效性的精神障碍干预手段。
运动是干预精神障碍的潜在补充或替代性治疗手段，已被证实可缓解儿童青少年抑郁、焦虑症状[15,16]，且有安全、有效、便捷等特性[17]。从心理学层面分析，运动不仅有助于提升精神障碍患者自我价值和自我效能，更能转移消极情绪，提升积极行为表现，从而发挥缓解抑郁和焦虑的作用[18-20]。从神经生物学层面分析，运动还能提升心脑血管的收缩性和渗透性，上调脑啡肽（β-内啡肽）、脑源性神经营养因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、ICG-1等，促进机体分泌多巴胺、血清素（5-羟色胺）等神经递质，从而有助于患者产生快感、改善情绪和认知功能[21-23]。需要注意的是，不同类型的运动对其产生的心理健康益处不成比例[24]。为此，有必要探索不同运动方式对于儿童青少年抑郁和焦虑的干预效果。
现有文献对运动干预儿童青少年抑郁和焦虑的研究主要聚焦于单一运动干预的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），部分研究发现运动并不能改善抑郁和焦虑，也有研究对其进行系统评价，但采用的研究方法主要为传统Meta分析，缺乏对多种运动方式干预效果比较证据，一定程度上阻碍了运动干预的临床决策[25-28]。网状Meta分析是一种应用于运动健康领域的综合方法，能够直接或间接将证据整合和量化，同时评估多种运动类型干预措施的有效性，并将治疗排名纳入临床决策的过程中，相较于传统Meta分析更具优越性[29]。鉴于此，本研究通过网状Meta分析方法，评估和比较多种运动方式对儿童青少年抑郁和焦虑的干预效果，希望为临床干预提供决策。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究设计
RCT。
1.1.2 研究对象
患有抑郁或焦虑的儿童青少年（年龄<19岁），即符合《精神障碍诊断与统计手册（DSM-4或DSM-5）》或《疾病和有关健康和问题的国际统计分类（ICD-10）》中对抑郁、焦虑的诊断标准，或是依据有效量表评估为抑郁或焦虑症状的儿童青少年，其性别、种族、抑郁与焦虑严重程度不限。
1.1.3 干预措施
试验组和对照组为不同类型的运动干预方式的相互比较。
1.1.4 结局指标
评估工具均为测量儿童青少年抑郁和焦虑严重程度的量表，主要有贝克抑郁量表（Beck’s depression inventory，BDI）、汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、贝克焦虑量表（Beck anxiety inventory，BAI）等。首要结局指标：临床评估儿童青少年抑郁和焦虑严重程度量表的评分。次要结局指标：通过临床量表评估儿童青少年自我价值的评分。
1.1.5 排除标准
① 无法获取原文或原始数据的文献；② 重复发表、数据描述不清的文献；③ 会议论文、学位论文；④ 非核心的中文期刊文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、Web of Science、EBSCO、PubMed、Cochrane Library和Embase数据库，搜集与研究目的相关的RCT。采用主题词与自由词相结合的方式对文献进行检索，检索时间为各数据库建库至2023年4月。文献语种限定中、英文文献。必要时追溯纳入文献的参考原始文献，并辅以手工检索，以确保检索结果的全面性、准确性。中文检索词包括：青少年、心理障碍、焦虑、抑郁、锻炼/训练/身体活动、随机等；英文检索词包括：mental disorders、anxiety、depression、exercise/training/physical activity等。以PubMed为例，其具体检索策略见附件表1。
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究者独立对文献进行检索和资料提取，当产生分歧时，与第3名研究者商量解决。将检索的文献纳入至NoteExpress软件进行剔重。剔重后根据文献纳入与排除标准筛选出符合要求的研究。当无法获取全文且摘要中无数据，则邮件联系原作者获取，2周内未收到回复，则放弃纳入。将提取到的研究信息和数据导入Excel表格中，并由上述2名研究者进行交叉核对。资料提取内容包括作者、文献发表时间、研究所在国家、研究设计类型、研究对象的基本特征（性别、年龄、诊断标准、有无并发症或合并症）、干预方案（样本量、运动类型、干预时长、运动强度及运动频次）、效应指标及数据类型和随访时间等。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
严格根据Cochrane偏倚风险评估工具手册，对纳入研究的偏倚风险进行评价[30]。
1.5 统计方法
本研究运用RevMan 5.3软件对纳入研究的异质性进行评估，若I2≤50%或P>0.1，则提示无异质性；若I2>50%或P<0.1，则提示异质性较大，进一步分析异质性来源。采用Stata 14.0软件对文献进行网状Meta分析。本研究的结局指标为连续性变量，且各研究所使用评价工具有所不同，故对计量资料采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）及其95%可信区间（confidence interval，CI）为效应量。最后采用累计概率图曲线下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA）比较多种运动方式的干预疗效差异，若SUCRA值越大，提示该运动方式疗效越好。
1.6 证据质量评价
本研究证据质量分级采用Salanti等[31]提出并开发的在线质量评价软件CINeMA[32]进行，该方法也得到国内学者广泛认可[33]。该在线软件分别从研究内偏倚、研究间偏倚、间接性、不精确性、异质性和不一致性6个内容对网状Meta分析结果综合考量，并对单个结局指标进行质量分级。针对以上6个方面内容，每个方面的局限性判定为“无”“中等”“严重”，分别对应降0、1或2级。最终证据质量等级分为高、中、低和极低。上述内容评定结束后，均需由2名研究者交叉检查核对，如有分歧，则通过咨询第三方确定。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得文献3 608篇，包括CNKI（n=261）、WanFang Data（n=421）、VIP（n=289）、CBM（n=158）、Web of Science（n=305）、EBSCO（n=306）、PubMed（n=175）、Cochrane Library（n=
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的基本特征见表1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果
27个RCT包含5个三臂研究，2个四臂研究，剩余均为双臂研究。所有文献均已提及随机化分组，7个研究说明了随机分组的具体方法，主要采用计算机数字表法。3个研究明确说明研究采用单盲试验。纳入RCT的偏倚风险评价结果见附件图2。
2.4 异质性检验
分别对运动干预儿童青少年抑郁和焦虑的3种结局指标进行异质性检验发现，总体上运动对儿童青少年抑郁和焦虑干预效果存在较弱的异质性（I2<50%，P>0.05）。其中，抑郁量表评分（I2=0%，P=0.77）、焦虑量表评分（I2=31.5%，P=0.12）、自我价值量表评分（I2=0%，P=0.77）的异质性均较小。
2.5 网状关系与一致性分析
2.5.1 网状关系图
3个不同结局指标的网状关系图见附件图3、图4、图5。
2.5.2 一致性分析
对各研究进行不一致性检验发现，3个不同结局指标不一致性的P>0.05，说明各研究间不一致性较小，故可用一致性模型进行分析。此外，对各闭合环的一致性进行检验发现，各研究不一致性因子（inconsistency factor，IF）的值在0.01～0.45，95%CI的下限均包含0，说明各个闭合环的一致性较好，故采用一致性模型进行分析。
2.6 网状Meta分析结果
2.6.1 两两比较结果
① 在缓解儿童青少年抑郁方面，共有24项研究评估多种运动方式对儿童青少年抑郁症状的影响。与无干预组相比，有氧运动、抗阻运动能够显著改善抑郁［SMD=−0.19，95%CI（−0.34，−0.04），P<0.05；SMD=−0.37，95%CI（−0.64，−0.10），P<0.05］。而有氧联合抗阻运动在改善儿童青少年抑郁无统计学意义。② 在改善儿童青少年焦虑方面，共有16项研究评估多种运动方式对儿童青少年焦虑的影响。与无干预相比，有氧运动能有效缓解儿童青少年焦虑［SMD=−0.29，95% CI（−0.54，−0.03），P<0.05］。而常规护理、有氧联合抗阻运动在缓解焦虑方面差异无统计学意义。③ 在提升儿童青少年自我价值方面，共有10项研究评估多种运动方式对儿童青少年自我价值的影响。与无干预组相比，有氧联合抗阻运动能够有效提升儿童青少年自我价值，且差异具有统计学意义［SMD=0.26，95%CI（0.01，0.52），P<0.05］；而常规护理、抗阻运动、有氧运动在改善儿童青少年自我价值无统计学意义，见表2。
表2
多种运动方式干预儿童青少年抑郁、焦虑及自我价值的网状Meta分析结果［SMD（95%CI）］
2.6.2 最佳概率排序结果
根据效应量及概率排序的SUCRA数值可知，在改善儿童青少年抑郁方面，抗阻运动（95.0%）>有氧运动（64.4%）>有氧联合抗阻运动（60.7%）>常规护理（22.9%）>无干预（7.0%），见图1；在缓解儿童青少年焦虑方面，有氧运动（72.4%）>常规护理（69.0%）>有氧联合抗阻运动（55.3%）>无干预（3.4%），见图2。在提升儿童青少年自我价值方面，有氧联合抗阻运动（94.0%）>抗阻运动（67.3%）>有氧运动（35.1%）>无干预（32.7%）>常规护理（21.0%），见图3。
图1
多种运动方式干预抑郁效果排序图
a：无干预；b：常规护理；c：有氧运动；d：抗阻运动；e：有氧联合抗阻运动。
图2
多种运动方式干预焦虑效果排序图
a：无干预；b：常规护理；c：有氧运动；d：有氧联合抗阻运动。
图3
多种运动干预自我价值效果排序图
a：无干预；b：常规护理；c：有氧运动；d：抗阻运动；e：有氧联合抗阻运动。
2.7 发表偏倚分析
对多种运动干预儿童青少年抑郁、焦虑及自我价值的结局指标绘制比较-校正漏斗图，结果显示本研究所纳入的文献基本分布于X=0左右两侧，表明研究存在小样本量效应的可能性较小，见附件图6、7、8。
2.8 质量证据评价
经过CINeMA法评估发现，在改善抑郁方面，N vs. CT、P vs. CT评为中等质量证据，N vs. P、N vs. AT、P vs. AT+CT、AT vs. CT、AT vs. AT+CT、CT vs. AT+CT，受到研究偏倚风险、间接性、不精确性、异质性或不一致性降低了证据质量，被评为低等质量证据。其余成对比较N vs. AT+CT、P vs. AT均被评为非常低质量。在缓解焦虑方面，N vs. P、N vs. AT、N vs. AT+CT、P vs. AT、P vs. AT+CT、AT vs. AT+CT均被评为低质量。在改善自我价值方面，P vs. AT+CT、AT vs. AT+CT均被评为中等质量证据；N vs. P、N vs. AT、N vs. CT、N vs. AT+CT、P vs. AT、AT vs. CT、P vs. CT均被评为低等质量证据，而CT vs. AT+CT被评为极低质量证据，见表3。
表3
不同运动方式对儿童青少年抑郁、焦虑及自我价值的证据质量评价结果
3 讨论
近年来，运动改善儿童青少年抑郁和焦虑已成为全球共识[61,62]。本研究采用网状Meta分析法比较多种运动方式对儿童青少年抑郁、焦虑及自我价值的干预效果，以期为临床运动干预提供决策。
本研究中，有氧运动、抗阻运动及有氧联合抗阻运动均能改善抑郁，这与马坤[63]和Bailey[64]研究一致。累计排序概率结果显示，抗阻运动在改善儿童青少年抑郁更具优势，推测原因可能是该方式更注重肌肉、神经整体配合性练习，其潜在作用机制可通过神经分子机制来发挥调节作用[65,66]，包括强化神经营养因子的表达，提升5-羟色胺和去甲肾上腺素的可用性[67]，上调下丘脑-垂体-肾上腺轴的通路活性[68]，以及降低系统性炎症信号传导[69]，加强神经元之间的突触连接[70]，调节与情绪相关的神经通路，从而改善抑郁。但这一排序也与部分研究结果存在差异，如Penninx等[71]认为，有氧运动可明显改善老年人抑郁症，而抗阻运动却无明显效果；Dorner等[72]也发现抗阻运动虽能改善老年人的认知功能，但对抑郁却无作用。最近发表的网状Meta分析表明，改善抑郁的运动方式疗效排序为：有氧联合抗阻运动>抗阻运动>有氧运动[73]。推测原因是，Penninx等[71]和Dorner等[72]研究对象为老年人，且可能伴有认知功能障碍，实施者干预时会选择强度小、周期短的方案，故依从性较低，弱化了抗阻运动的实际效果。同时，有氧类运动也比抗阻运动更易把控、操作实施，由此得出抗阻运动的疗效更低的偏差。此外，本研究纳入人群为儿童青少年，排除了其他年龄段人群，这也可能导致研究结果存在差异。综上，当前多种运动方式干预抑郁疗效排序存在争议，对本结果解释需谨慎，未来应加以论证。
在缓解焦虑方面，本研究发现，有氧运动、有氧联合抗阻运动、常规护理均能缓解儿童青少年焦虑，这与当前研究一致[74-77]。累计排序概率显示，以有氧运动缓解焦虑最具优势，这与现有研究一致。Kwok等[78]研究表明，对于轻至中度帕金森病患者，8周的有氧运动比抗阻运动更能有效地改善其运动功能障碍，缓解焦虑和抑郁症状并提高生活质量。已有Meta分析显示，有氧运动是治疗儿童青少年焦虑更有效的方式[79,80]。结合儿童青少年生长发育敏感期、窗口期等特征分析，有氧运动不仅能促进大脑释放内啡肽，调动神经内分泌系统对抗疼痛、振奋精神，更能增加大脑海马区体积，促进脑源性神经营养因子分泌，从而有效缓解焦虑症状[81]。值得注意的是，不同运动特征下的有氧运动对儿童青少年焦虑缓解效果是否相同。研究表明，不管是长期的有氧运动，还是短期的有氧运动均对儿童青少年焦虑具有缓解作用[82,83]。基于本研究结果，相关医疗工作者可优先考虑将有氧运动作为缓解儿童青少年焦虑风险的运动方式，并融入趣味游戏、团队合作等项目元素，从而提升该运动方式的依从性，助推其广泛应用于临床工作中。在实际运动干预时，要依据儿童青少年个体身心发育规律，科学运用客观化工具、设备，综合考量其身体、心理、情绪等健康状况，并在干预过程中动态调整干预时长、干预强度、干预周期等。
本研究发现，有氧联合抗阻运动能显著改善儿童青少年自我价值，但抗阻运动、有氧运动对其改善无统计学意义。研究表明，当儿童青少年伴有抑郁和焦虑时，不仅会减少其与同伴交往，且个体自我价值、自我效能感也会降低，增加自杀、犯罪等风险[84-86]。本结果与当前研究一致[87,88]，即有氧联合抗阻运动能显著改善儿童青少年自我价值。也有研究认为，当青少年运动能力较低时，其自我价值感也较低，这可能进一步降低运动参与意愿，形成恶性循环[89]。有氧联合抗阻运动对改善自我价值的疗效好可能有以下原因：一方面，该运动方式不仅能有效增加机体相关代谢酶的活性，提升胰岛素生长因子1（IGF-1 mRNA）和蛋白表达水平，更能促进肌纤维生长、分化，上调IGF-1/IGF-1R/Akt/mTOR水平，有效舒缓压力、紧张等情绪，从而改善自我价值[90,91]。另一方面，该方式的运动内容更综合、全面、趣味，实施起来比单一运动方式更易操控，故能有效提升运动频次和参与意愿，增进人际交流和自我效能感，从而达到改善自我价值目的[92-94]。基于本研究，相关医疗工作者不仅应加强儿童青少年心理健康知识教育，强化体育锻炼参与意识，更应灵活选择有氧联合抗阻运动，如游泳、自行车等，从而提升儿童青少年自我价值感。
本研究采用网状Meta分析法比较和评估多种运动方式对儿童青少年抑郁、焦虑和自我价值的干预效果。采用Stata 14.0软件中的Network包进行网状Meta分析，该程序包采用的频率统计方法已被诸多研究证实准确、可靠[95,96]，且已广泛应用在医学、护理学等领域。证据质量分级采用CINeMA在线软件，严格对其进行评估。同时，对各结局指标节点劈裂法检验发现，直接和间接证据之间不存在不一致性，表明直接和间接证据一致。另外，未对纳入文献时间做限制，尽可能地扩大纳入文献数量，降低因样本量小而引起的偏倚。
本研究的局限性：① 文献语种限定为中、英文，可能存在发表偏倚。② 纳入研究仅有少部分报道分配隐藏、盲法，可能存在一定的选择偏倚。但绘制校正-比较漏斗图发现，散点均匀分布在漏斗图两侧，提示文献发表偏倚风险较小。③ 因无法获取个体水平数据，仅在集合水平数据下分析，故某些混杂因素可能无法控制。为此，本研究在文献筛选时，排除失访人数较多、数据描述不清的文献。④ 纳入对象包含11个国家不同地区儿童青少年因其体质、健康状况等差异，可能造成证据整合结果不稳定，解释仍需谨慎。⑤ 本研究中不同运动方式的干预周期、强度和时间存在差异，且部分研究数量相差较大，可能引起一定的偏倚。⑥ 本研究将身体活动、注意力训练、心理教育、认知训练和健康教育划分为常规护理组，但不同方案的干预疗效存在一定差异，故可能造成研究结果存在部分偏倚。
综上所述，抗阻运动在改善儿童青少年抑郁方面，有氧运动在缓解儿童青少年焦虑方面，有氧联合抗阻运动改善儿童青少年自我价值方面各具优势。相关医疗工作者应根据实际情况，选取合适运动方式。如改善抑郁时可选择克服自身重量练习项目，如跳跃、爬行动作、深蹲、俯卧撑等；在缓解焦虑时，可选择羽毛球、网球、跑步等；在提升自我价值时，可注重运动方式的多样性、综合性，如游泳、自行车等。由于本研究文献质量中等且可能存在部分发表偏倚或小样本效应，结果仍需进一步验证。
抑郁和焦虑是最常见的2种精神障碍[1]，在儿童青少年人群中极为普遍[2,3]，已成为全球性公共卫生问题[4]。据联合国儿童基金会数据显示，全球有20%的儿童青少年患有该病，且患病率仍在逐年上升[5]。在我国，儿童青少年精神障碍流行率约17.5%[6]，其中有14.8%的患者存在不同程度的抑郁风险，患病率远高于成年人[7]。《柳叶刀》杂志证实，精神障碍患者存在睡眠、食欲紊乱，躯体不适等症状，且伴有不同程度压力、幻觉等[8]。当前，该病治疗手段有药物疗法和心理治疗[9,10]，但都有一定局限性，如心理疗法依从性较低[11]；药物治疗易产生不良反应和耐药性事件[12-14]。由此，亟待探索更有经济性、实用性、有效性的精神障碍干预手段。
运动是干预精神障碍的潜在补充或替代性治疗手段，已被证实可缓解儿童青少年抑郁、焦虑症状[15,16]，且有安全、有效、便捷等特性[17]。从心理学层面分析，运动不仅有助于提升精神障碍患者自我价值和自我效能，更能转移消极情绪，提升积极行为表现，从而发挥缓解抑郁和焦虑的作用[18-20]。从神经生物学层面分析，运动还能提升心脑血管的收缩性和渗透性，上调脑啡肽（β-内啡肽）、脑源性神经营养因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、ICG-1等，促进机体分泌多巴胺、血清素（5-羟色胺）等神经递质，从而有助于患者产生快感、改善情绪和认知功能[21-23]。需要注意的是，不同类型的运动对其产生的心理健康益处不成比例[24]。为此，有必要探索不同运动方式对于儿童青少年抑郁和焦虑的干预效果。
现有文献对运动干预儿童青少年抑郁和焦虑的研究主要聚焦于单一运动干预的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），部分研究发现运动并不能改善抑郁和焦虑，也有研究对其进行系统评价，但采用的研究方法主要为传统Meta分析，缺乏对多种运动方式干预效果比较证据，一定程度上阻碍了运动干预的临床决策[25-28]。网状Meta分析是一种应用于运动健康领域的综合方法，能够直接或间接将证据整合和量化，同时评估多种运动类型干预措施的有效性，并将治疗排名纳入临床决策的过程中，相较于传统Meta分析更具优越性[29]。鉴于此，本研究通过网状Meta分析方法，评估和比较多种运动方式对儿童青少年抑郁和焦虑的干预效果，希望为临床干预提供决策。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究设计
RCT。
1.1.2 研究对象
患有抑郁或焦虑的儿童青少年（年龄<19岁），即符合《精神障碍诊断与统计手册（DSM-4或DSM-5）》或《疾病和有关健康和问题的国际统计分类（ICD-10）》中对抑郁、焦虑的诊断标准，或是依据有效量表评估为抑郁或焦虑症状的儿童青少年，其性别、种族、抑郁与焦虑严重程度不限。
1.1.3 干预措施
试验组和对照组为不同类型的运动干预方式的相互比较。
1.1.4 结局指标
评估工具均为测量儿童青少年抑郁和焦虑严重程度的量表，主要有贝克抑郁量表（Beck’s depression inventory，BDI）、汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、贝克焦虑量表（Beck anxiety inventory，BAI）等。首要结局指标：临床评估儿童青少年抑郁和焦虑严重程度量表的评分。次要结局指标：通过临床量表评估儿童青少年自我价值的评分。
1.1.5 排除标准
① 无法获取原文或原始数据的文献；② 重复发表、数据描述不清的文献；③ 会议论文、学位论文；④ 非核心的中文期刊文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、Web of Science、EBSCO、PubMed、Cochrane Library和Embase数据库，搜集与研究目的相关的RCT。采用主题词与自由词相结合的方式对文献进行检索，检索时间为各数据库建库至2023年4月。文献语种限定中、英文文献。必要时追溯纳入文献的参考原始文献，并辅以手工检索，以确保检索结果的全面性、准确性。中文检索词包括：青少年、心理障碍、焦虑、抑郁、锻炼/训练/身体活动、随机等；英文检索词包括：mental disorders、anxiety、depression、exercise/training/physical activity等。以PubMed为例，其具体检索策略见附件表1。
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究者独立对文献进行检索和资料提取，当产生分歧时，与第3名研究者商量解决。将检索的文献纳入至NoteExpress软件进行剔重。剔重后根据文献纳入与排除标准筛选出符合要求的研究。当无法获取全文且摘要中无数据，则邮件联系原作者获取，2周内未收到回复，则放弃纳入。将提取到的研究信息和数据导入Excel表格中，并由上述2名研究者进行交叉核对。资料提取内容包括作者、文献发表时间、研究所在国家、研究设计类型、研究对象的基本特征（性别、年龄、诊断标准、有无并发症或合并症）、干预方案（样本量、运动类型、干预时长、运动强度及运动频次）、效应指标及数据类型和随访时间等。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
严格根据Cochrane偏倚风险评估工具手册，对纳入研究的偏倚风险进行评价[30]。
1.5 统计方法
本研究运用RevMan 5.3软件对纳入研究的异质性进行评估，若I2≤50%或P>0.1，则提示无异质性；若I2>50%或P<0.1，则提示异质性较大，进一步分析异质性来源。采用Stata 14.0软件对文献进行网状Meta分析。本研究的结局指标为连续性变量，且各研究所使用评价工具有所不同，故对计量资料采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）及其95%可信区间（confidence interval，CI）为效应量。最后采用累计概率图曲线下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA）比较多种运动方式的干预疗效差异，若SUCRA值越大，提示该运动方式疗效越好。
1.6 证据质量评价
本研究证据质量分级采用Salanti等[31]提出并开发的在线质量评价软件CINeMA[32]进行，该方法也得到国内学者广泛认可[33]。该在线软件分别从研究内偏倚、研究间偏倚、间接性、不精确性、异质性和不一致性6个内容对网状Meta分析结果综合考量，并对单个结局指标进行质量分级。针对以上6个方面内容，每个方面的局限性判定为“无”“中等”“严重”，分别对应降0、1或2级。最终证据质量等级分为高、中、低和极低。上述内容评定结束后，均需由2名研究者交叉检查核对，如有分歧，则通过咨询第三方确定。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得文献3 608篇，包括CNKI（n=261）、WanFang Data（n=421）、VIP（n=289）、CBM（n=158）、Web of Science（n=305）、EBSCO（n=306）、PubMed（n=175）、Cochrane Library（n=
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的基本特征见表1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果
27个RCT包含5个三臂研究，2个四臂研究，剩余均为双臂研究。所有文献均已提及随机化分组，7个研究说明了随机分组的具体方法，主要采用计算机数字表法。3个研究明确说明研究采用单盲试验。纳入RCT的偏倚风险评价结果见附件图2。
2.4 异质性检验
分别对运动干预儿童青少年抑郁和焦虑的3种结局指标进行异质性检验发现，总体上运动对儿童青少年抑郁和焦虑干预效果存在较弱的异质性（I2<50%，P>0.05）。其中，抑郁量表评分（I2=0%，P=0.77）、焦虑量表评分（I2=31.5%，P=0.12）、自我价值量表评分（I2=0%，P=0.77）的异质性均较小。
2.5 网状关系与一致性分析
2.5.1 网状关系图
3个不同结局指标的网状关系图见附件图3、图4、图5。
2.5.2 一致性分析
对各研究进行不一致性检验发现，3个不同结局指标不一致性的P>0.05，说明各研究间不一致性较小，故可用一致性模型进行分析。此外，对各闭合环的一致性进行检验发现，各研究不一致性因子（inconsistency factor，IF）的值在0.01～0.45，95%CI的下限均包含0，说明各个闭合环的一致性较好，故采用一致性模型进行分析。
2.6 网状Meta分析结果
2.6.1 两两比较结果
① 在缓解儿童青少年抑郁方面，共有24项研究评估多种运动方式对儿童青少年抑郁症状的影响。与无干预组相比，有氧运动、抗阻运动能够显著改善抑郁［SMD=−0.19，95%CI（−0.34，−0.04），P<0.05；SMD=−0.37，95%CI（−0.64，−0.10），P<0.05］。而有氧联合抗阻运动在改善儿童青少年抑郁无统计学意义。② 在改善儿童青少年焦虑方面，共有16项研究评估多种运动方式对儿童青少年焦虑的影响。与无干预相比，有氧运动能有效缓解儿童青少年焦虑［SMD=−0.29，95% CI（−0.54，−0.03），P<0.05］。而常规护理、有氧联合抗阻运动在缓解焦虑方面差异无统计学意义。③ 在提升儿童青少年自我价值方面，共有10项研究评估多种运动方式对儿童青少年自我价值的影响。与无干预组相比，有氧联合抗阻运动能够有效提升儿童青少年自我价值，且差异具有统计学意义［SMD=0.26，95%CI（0.01，0.52），P<0.05］；而常规护理、抗阻运动、有氧运动在改善儿童青少年自我价值无统计学意义，见表2。
表2
多种运动方式干预儿童青少年抑郁、焦虑及自我价值的网状Meta分析结果［SMD（95%CI）］
2.6.2 最佳概率排序结果
根据效应量及概率排序的SUCRA数值可知，在改善儿童青少年抑郁方面，抗阻运动（95.0%）>有氧运动（64.4%）>有氧联合抗阻运动（60.7%）>常规护理（22.9%）>无干预（7.0%），见图1；在缓解儿童青少年焦虑方面，有氧运动（72.4%）>常规护理（69.0%）>有氧联合抗阻运动（55.3%）>无干预（3.4%），见图2。在提升儿童青少年自我价值方面，有氧联合抗阻运动（94.0%）>抗阻运动（67.3%）>有氧运动（35.1%）>无干预（32.7%）>常规护理（21.0%），见图3。
图1
多种运动方式干预抑郁效果排序图
a：无干预；b：常规护理；c：有氧运动；d：抗阻运动；e：有氧联合抗阻运动。
图2
多种运动方式干预焦虑效果排序图
a：无干预；b：常规护理；c：有氧运动；d：有氧联合抗阻运动。
图3
多种运动干预自我价值效果排序图
a：无干预；b：常规护理；c：有氧运动；d：抗阻运动；e：有氧联合抗阻运动。
2.7 发表偏倚分析
对多种运动干预儿童青少年抑郁、焦虑及自我价值的结局指标绘制比较-校正漏斗图，结果显示本研究所纳入的文献基本分布于X=0左右两侧，表明研究存在小样本量效应的可能性较小，见附件图6、7、8。
2.8 质量证据评价
经过CINeMA法评估发现，在改善抑郁方面，N vs. CT、P vs. CT评为中等质量证据，N vs. P、N vs. AT、P vs. AT+CT、AT vs. CT、AT vs. AT+CT、CT vs. AT+CT，受到研究偏倚风险、间接性、不精确性、异质性或不一致性降低了证据质量，被评为低等质量证据。其余成对比较N vs. AT+CT、P vs. AT均被评为非常低质量。在缓解焦虑方面，N vs. P、N vs. AT、N vs. AT+CT、P vs. AT、P vs. AT+CT、AT vs. AT+CT均被评为低质量。在改善自我价值方面，P vs. AT+CT、AT vs. AT+CT均被评为中等质量证据；N vs. P、N vs. AT、N vs. CT、N vs. AT+CT、P vs. AT、AT vs. CT、P vs. CT均被评为低等质量证据，而CT vs. AT+CT被评为极低质量证据，见表3。
表3
不同运动方式对儿童青少年抑郁、焦虑及自我价值的证据质量评价结果
3 讨论
近年来，运动改善儿童青少年抑郁和焦虑已成为全球共识[61,62]。本研究采用网状Meta分析法比较多种运动方式对儿童青少年抑郁、焦虑及自我价值的干预效果，以期为临床运动干预提供决策。
本研究中，有氧运动、抗阻运动及有氧联合抗阻运动均能改善抑郁，这与马坤[63]和Bailey[64]研究一致。累计排序概率结果显示，抗阻运动在改善儿童青少年抑郁更具优势，推测原因可能是该方式更注重肌肉、神经整体配合性练习，其潜在作用机制可通过神经分子机制来发挥调节作用[65,66]，包括强化神经营养因子的表达，提升5-羟色胺和去甲肾上腺素的可用性[67]，上调下丘脑-垂体-肾上腺轴的通路活性[68]，以及降低系统性炎症信号传导[69]，加强神经元之间的突触连接[70]，调节与情绪相关的神经通路，从而改善抑郁。但这一排序也与部分研究结果存在差异，如Penninx等[71]认为，有氧运动可明显改善老年人抑郁症，而抗阻运动却无明显效果；Dorner等[72]也发现抗阻运动虽能改善老年人的认知功能，但对抑郁却无作用。最近发表的网状Meta分析表明，改善抑郁的运动方式疗效排序为：有氧联合抗阻运动>抗阻运动>有氧运动[73]。推测原因是，Penninx等[71]和Dorner等[72]研究对象为老年人，且可能伴有认知功能障碍，实施者干预时会选择强度小、周期短的方案，故依从性较低，弱化了抗阻运动的实际效果。同时，有氧类运动也比抗阻运动更易把控、操作实施，由此得出抗阻运动的疗效更低的偏差。此外，本研究纳入人群为儿童青少年，排除了其他年龄段人群，这也可能导致研究结果存在差异。综上，当前多种运动方式干预抑郁疗效排序存在争议，对本结果解释需谨慎，未来应加以论证。
在缓解焦虑方面，本研究发现，有氧运动、有氧联合抗阻运动、常规护理均能缓解儿童青少年焦虑，这与当前研究一致[74-77]。累计排序概率显示，以有氧运动缓解焦虑最具优势，这与现有研究一致。Kwok等[78]研究表明，对于轻至中度帕金森病患者，8周的有氧运动比抗阻运动更能有效地改善其运动功能障碍，缓解焦虑和抑郁症状并提高生活质量。已有Meta分析显示，有氧运动是治疗儿童青少年焦虑更有效的方式[79,80]。结合儿童青少年生长发育敏感期、窗口期等特征分析，有氧运动不仅能促进大脑释放内啡肽，调动神经内分泌系统对抗疼痛、振奋精神，更能增加大脑海马区体积，促进脑源性神经营养因子分泌，从而有效缓解焦虑症状[81]。值得注意的是，不同运动特征下的有氧运动对儿童青少年焦虑缓解效果是否相同。研究表明，不管是长期的有氧运动，还是短期的有氧运动均对儿童青少年焦虑具有缓解作用[82,83]。基于本研究结果，相关医疗工作者可优先考虑将有氧运动作为缓解儿童青少年焦虑风险的运动方式，并融入趣味游戏、团队合作等项目元素，从而提升该运动方式的依从性，助推其广泛应用于临床工作中。在实际运动干预时，要依据儿童青少年个体身心发育规律，科学运用客观化工具、设备，综合考量其身体、心理、情绪等健康状况，并在干预过程中动态调整干预时长、干预强度、干预周期等。
本研究发现，有氧联合抗阻运动能显著改善儿童青少年自我价值，但抗阻运动、有氧运动对其改善无统计学意义。研究表明，当儿童青少年伴有抑郁和焦虑时，不仅会减少其与同伴交往，且个体自我价值、自我效能感也会降低，增加自杀、犯罪等风险[84-86]。本结果与当前研究一致[87,88]，即有氧联合抗阻运动能显著改善儿童青少年自我价值。也有研究认为，当青少年运动能力较低时，其自我价值感也较低，这可能进一步降低运动参与意愿，形成恶性循环[89]。有氧联合抗阻运动对改善自我价值的疗效好可能有以下原因：一方面，该运动方式不仅能有效增加机体相关代谢酶的活性，提升胰岛素生长因子1（IGF-1 mRNA）和蛋白表达水平，更能促进肌纤维生长、分化，上调IGF-1/IGF-1R/Akt/mTOR水平，有效舒缓压力、紧张等情绪，从而改善自我价值[90,91]。另一方面，该方式的运动内容更综合、全面、趣味，实施起来比单一运动方式更易操控，故能有效提升运动频次和参与意愿，增进人际交流和自我效能感，从而达到改善自我价值目的[92-94]。基于本研究，相关医疗工作者不仅应加强儿童青少年心理健康知识教育，强化体育锻炼参与意识，更应灵活选择有氧联合抗阻运动，如游泳、自行车等，从而提升儿童青少年自我价值感。
本研究采用网状Meta分析法比较和评估多种运动方式对儿童青少年抑郁、焦虑和自我价值的干预效果。采用Stata 14.0软件中的Network包进行网状Meta分析，该程序包采用的频率统计方法已被诸多研究证实准确、可靠[95,96]，且已广泛应用在医学、护理学等领域。证据质量分级采用CINeMA在线软件，严格对其进行评估。同时，对各结局指标节点劈裂法检验发现，直接和间接证据之间不存在不一致性，表明直接和间接证据一致。另外，未对纳入文献时间做限制，尽可能地扩大纳入文献数量，降低因样本量小而引起的偏倚。
本研究的局限性：① 文献语种限定为中、英文，可能存在发表偏倚。② 纳入研究仅有少部分报道分配隐藏、盲法，可能存在一定的选择偏倚。但绘制校正-比较漏斗图发现，散点均匀分布在漏斗图两侧，提示文献发表偏倚风险较小。③ 因无法获取个体水平数据，仅在集合水平数据下分析，故某些混杂因素可能无法控制。为此，本研究在文献筛选时，排除失访人数较多、数据描述不清的文献。④ 纳入对象包含11个国家不同地区儿童青少年因其体质、健康状况等差异，可能造成证据整合结果不稳定，解释仍需谨慎。⑤ 本研究中不同运动方式的干预周期、强度和时间存在差异，且部分研究数量相差较大，可能引起一定的偏倚。⑥ 本研究将身体活动、注意力训练、心理教育、认知训练和健康教育划分为常规护理组，但不同方案的干预疗效存在一定差异，故可能造成研究结果存在部分偏倚。
综上所述，抗阻运动在改善儿童青少年抑郁方面，有氧运动在缓解儿童青少年焦虑方面，有氧联合抗阻运动改善儿童青少年自我价值方面各具优势。相关医疗工作者应根据实际情况，选取合适运动方式。如改善抑郁时可选择克服自身重量练习项目，如跳跃、爬行动作、深蹲、俯卧撑等；在缓解焦虑时，可选择羽毛球、网球、跑步等；在提升自我价值时，可注重运动方式的多样性、综合性，如游泳、自行车等。由于本研究文献质量中等且可能存在部分发表偏倚或小样本效应，结果仍需进一步验证。
