引用本文： 祖恩晴, 王宝悦, 张剑峰, 周萍, 蔡美玉. 阻抗控制子宫内膜去除术对比子宫切除术治疗异常子宫出血有效性和安全性的网状Meta分析. 中国循证医学杂志, 2023, 23(5): 522-527. doi: 10.7507/1672-2531.202212045 复制
异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指与正常月经的周期、频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符、源于子宫腔内的异常出血[1]。既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能失调和医源性病因三大类[2]。2011年，国际妇产科联盟首次将AUB病因分为两大类9个类型，并于2018年进行定义及分类的更新。AUB病因新分类系统按英语首字母缩写为PALM-COEIN，其中“COEIN”五类病因多无明显的子宫结构性改变，分别为全身凝血相关疾病、排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性及其他病因[3-4]。
AUB为常见的妇科疾病之一，发病率约为10%～30%[5]，不仅损害女性身体健康，而且直接影响生活质量并需要付出高昂的社会经济成本[6]。对于已确诊的非结构性原因引起的AUB患者，在药物治疗失败且患者无生育需求的情况下可以采取手术治疗。手术治疗的两种主要手段为子宫切除术和子宫内膜去除术。子宫切除术可以实现永久闭经，但手术创伤较大且需切除子宫。子宫内膜去除术包括以宫腔镜为媒介的一代子宫内膜去除术以及热球、阻抗控制子宫内膜去除术等，其中阻抗控制子宫内膜去除术由于治疗时间短、无需预处理等优势逐渐受到广泛使用。然而，目前缺乏阻抗控制子宫内膜去除术与子宫切除术直接比较的研究，对于两种技术治疗非结构性AUB的疗效和安全性尚无定论。因此，本研究采用网状Meta分析的方法间接比较两种技术的有效性和安全性，以期为临床决策提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
已确诊的药物治疗失败且无生育需求的、非结构性原因所引起的AUB患者。
1.1.3 干预措施
试验组和对照组分别接受以下任意手术方式治疗：阻抗控制子宫内膜去除术、热球子宫内膜去除术、一代子宫内膜去除术和子宫切除术。
1.1.4 结局指标
① 闭经率；② 住院时间；③ 患者满意率；④ 再干预率，其中闭经率、手术满意率和再干预率首选随访12个月的数据，若无则采用离12个月最近的时间数据。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 无法获取全文的文献；③ 数据不全，不能直接或间接获得相关参数；④ 重复发表的研究。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library、WanFang Data和CNKI数据库，搜集不同手术方式治疗AUB的RCT，检索时限均从建库至2022年5月20日。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，并根据各数据库特点进行调整。同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关资料。英文检索词包括：bipolar radiofrequency ablation、NovaSure、thermal balloon endometrial ablation、hysterectomy等；中文检索词包括：阻抗控制子宫内膜去除术、诺舒子宫内膜去除术、双极射频消融术、热球子宫内膜去除术、子宫全切术、子宫切除术等。
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用Cochrane手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评价工具[7]。
1.5 统计分析
采用Stata 16.0软件mvmeta包进行网状Meta分析[8]。计量资料采用均数差（mean difference，MD），二分类变量采用相对危险度（relative risk，RR）为效应分析统计量，各效应量均提供其95%可信区间（confidence interval，CI）。通过预测区间图判断研究间是否存在异质性[9]。整体一致性评估使用治疗交互模型[10]，局部不一致性通过节点劈裂法进行评估[11]。证据网络的相似性检验通过比较各研究的临床和方法学特征进行评估，采用联赛表展示任意两种治疗技术的结局指标比较结果。Meta分析的检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检获得相关文献766篇，包括：PubMed（n=180）、EMbase（n=233）、Web of Science（n=194）、Cochrane Library（n=85）、CNKI（n=13）和WanFang Data（n=61），经逐层筛选，最终纳入39个RCT[12-50]，包括3 307例患者。
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表1，纳入研究的偏倚风险总体较低（如需详细结果请和作者联系）。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 网状Meta分析结果
2.3.1 一致性检验与网状证据关系图
全局不一致性检验（P>0.05）和局部不一致性检验（P>0.05）均提示无明显不一致性，表明所构成的网状关系在整体上符合一致性假设要求。以闭经率为例，其网状关系图见图1。
图1
网状关系图
2.3.2 闭经率
共纳入31个RCT[12-28,30-31,33-34,36,38,40-42,45-49]。网状Meta分析结果显示，子宫切除术的闭经率高于阻抗控制子宫内膜去除术［RR=3.53，95%CI（2.30，5.40）］（表2）。
表2
阻抗控制子宫内膜去除术对比子宫切除术治疗异常子宫出血有效性和安全性的Meta分析结果
2.3.3 住院时间
共纳入11个RCT[20,23,28-29,32,34-35,37,44,49-50]。网状Meta分析结果显示，子宫切除术的住院时间较阻抗控制子宫内膜去除术长［MD=4.70，95%CI（2.62，6.77）］（表2）。
2.3.4 手术满意率
共纳入14个RCT[12-13,15,21-22,36-40,42,46-48]。网状Meta分析结果显示，子宫切除术的手术满意率低于阻抗控制子宫内膜去除术［RR=0.88，95%CI（0.79，0.98）］（表2）。
2.3.5 再干预率
共纳入18个RCT[12-15,21-22,36-40,43,45-50]。网状Meta分析结果显示，子宫切除术的再干预率低于阻抗控制子宫内膜去除术［RR=0.27，95%CI（0.10，0.76）］（表2）。
3 讨论
本研究结果显示，阻抗控制子宫内膜去除术在减少住院时间、提高患者满意率方面更具优势，而子宫切除术在闭经率、再干预率方面优势更大。子宫切除术可以实现永久闭经，但目前AUB患者的子宫切除率呈下降趋势[51]，除了手术风险较大、耗费时间与费用较多，也可能与子宫切除导致女性产生较大的心理压力有关[52]。阻抗控制子宫内膜去除术于2001年通过美国FDA认证，于2010年通过中国SFDA认证，既往研究表明在治疗AUB有效性方面不劣于其它子宫内膜去除术，在治疗全身凝血相关疾病引起的AUB时相较于子宫切除术更为安全，而且其操作简单，在医院条件与麻醉技术允许的情况下，可在门诊施行，可以大大缓解住院床位紧张并节省患者的时间与费用[53]。在有效性方面，子宫内膜去除术治疗成功的患者较多出现出血量减少而不是闭经，但各研究关于是否测量不规则出血量及使用的测量方法有差异，导致很难获取可比较的数据，仍需要以闭经率、患者满意率等指标共同评估治疗是否有效。未来研究应综合不同结局指标的表现评价AUB患者的手术治疗效果，从而依据患者的病情和偏好进行决策。
本研究的局限性：① 由于行子宫内膜去除术后患者可能会出现不规则出血，一般术后2～3个月才能确定是否手术成功，因此本研究首选12个月的随访数据，但部分研究无12个月的随访数据，只能选择最接近的数据进行分析，可能会造成一定程度的偏倚；② 接受子宫内膜去除术时，年龄<45岁者比年龄较大者更可能治疗失败[54]，因此可能会低估阻抗控制子宫内膜去除术的有效性；③ 由于缺乏直接比较的证据，本研究采用网状Meta的方法，间接比较两种方法的有效性和安全性，可能降低结果的准确性；④ 纳入研究采用的结局指标差异性较大，可以进行Meta分析的指标有限，且国内研究更多关注与手术本身相关的指标，患者生活质量方面的指标较少，影响结果评价的全面性。
综上所述，现有证据显示阻抗控制子宫内膜去除术在住院时间、患者满意率方面更具优势；而子宫切除术在闭经率、再干预率方面优势更大。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指与正常月经的周期、频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符、源于子宫腔内的异常出血[1]。既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能失调和医源性病因三大类[2]。2011年，国际妇产科联盟首次将AUB病因分为两大类9个类型，并于2018年进行定义及分类的更新。AUB病因新分类系统按英语首字母缩写为PALM-COEIN，其中“COEIN”五类病因多无明显的子宫结构性改变，分别为全身凝血相关疾病、排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性及其他病因[3-4]。
AUB为常见的妇科疾病之一，发病率约为10%～30%[5]，不仅损害女性身体健康，而且直接影响生活质量并需要付出高昂的社会经济成本[6]。对于已确诊的非结构性原因引起的AUB患者，在药物治疗失败且患者无生育需求的情况下可以采取手术治疗。手术治疗的两种主要手段为子宫切除术和子宫内膜去除术。子宫切除术可以实现永久闭经，但手术创伤较大且需切除子宫。子宫内膜去除术包括以宫腔镜为媒介的一代子宫内膜去除术以及热球、阻抗控制子宫内膜去除术等，其中阻抗控制子宫内膜去除术由于治疗时间短、无需预处理等优势逐渐受到广泛使用。然而，目前缺乏阻抗控制子宫内膜去除术与子宫切除术直接比较的研究，对于两种技术治疗非结构性AUB的疗效和安全性尚无定论。因此，本研究采用网状Meta分析的方法间接比较两种技术的有效性和安全性，以期为临床决策提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
已确诊的药物治疗失败且无生育需求的、非结构性原因所引起的AUB患者。
1.1.3 干预措施
试验组和对照组分别接受以下任意手术方式治疗：阻抗控制子宫内膜去除术、热球子宫内膜去除术、一代子宫内膜去除术和子宫切除术。
1.1.4 结局指标
① 闭经率；② 住院时间；③ 患者满意率；④ 再干预率，其中闭经率、手术满意率和再干预率首选随访12个月的数据，若无则采用离12个月最近的时间数据。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 无法获取全文的文献；③ 数据不全，不能直接或间接获得相关参数；④ 重复发表的研究。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library、WanFang Data和CNKI数据库，搜集不同手术方式治疗AUB的RCT，检索时限均从建库至2022年5月20日。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，并根据各数据库特点进行调整。同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关资料。英文检索词包括：bipolar radiofrequency ablation、NovaSure、thermal balloon endometrial ablation、hysterectomy等；中文检索词包括：阻抗控制子宫内膜去除术、诺舒子宫内膜去除术、双极射频消融术、热球子宫内膜去除术、子宫全切术、子宫切除术等。
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用Cochrane手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评价工具[7]。
1.5 统计分析
采用Stata 16.0软件mvmeta包进行网状Meta分析[8]。计量资料采用均数差（mean difference，MD），二分类变量采用相对危险度（relative risk，RR）为效应分析统计量，各效应量均提供其95%可信区间（confidence interval，CI）。通过预测区间图判断研究间是否存在异质性[9]。整体一致性评估使用治疗交互模型[10]，局部不一致性通过节点劈裂法进行评估[11]。证据网络的相似性检验通过比较各研究的临床和方法学特征进行评估，采用联赛表展示任意两种治疗技术的结局指标比较结果。Meta分析的检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检获得相关文献766篇，包括：PubMed（n=180）、EMbase（n=233）、Web of Science（n=194）、Cochrane Library（n=85）、CNKI（n=13）和WanFang Data（n=61），经逐层筛选，最终纳入39个RCT[12-50]，包括3 307例患者。
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表1，纳入研究的偏倚风险总体较低（如需详细结果请和作者联系）。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 网状Meta分析结果
2.3.1 一致性检验与网状证据关系图
全局不一致性检验（P>0.05）和局部不一致性检验（P>0.05）均提示无明显不一致性，表明所构成的网状关系在整体上符合一致性假设要求。以闭经率为例，其网状关系图见图1。
图1
网状关系图
2.3.2 闭经率
共纳入31个RCT[12-28,30-31,33-34,36,38,40-42,45-49]。网状Meta分析结果显示，子宫切除术的闭经率高于阻抗控制子宫内膜去除术［RR=3.53，95%CI（2.30，5.40）］（表2）。
表2
阻抗控制子宫内膜去除术对比子宫切除术治疗异常子宫出血有效性和安全性的Meta分析结果
2.3.3 住院时间
共纳入11个RCT[20,23,28-29,32,34-35,37,44,49-50]。网状Meta分析结果显示，子宫切除术的住院时间较阻抗控制子宫内膜去除术长［MD=4.70，95%CI（2.62，6.77）］（表2）。
2.3.4 手术满意率
共纳入14个RCT[12-13,15,21-22,36-40,42,46-48]。网状Meta分析结果显示，子宫切除术的手术满意率低于阻抗控制子宫内膜去除术［RR=0.88，95%CI（0.79，0.98）］（表2）。
2.3.5 再干预率
共纳入18个RCT[12-15,21-22,36-40,43,45-50]。网状Meta分析结果显示，子宫切除术的再干预率低于阻抗控制子宫内膜去除术［RR=0.27，95%CI（0.10，0.76）］（表2）。
3 讨论
本研究结果显示，阻抗控制子宫内膜去除术在减少住院时间、提高患者满意率方面更具优势，而子宫切除术在闭经率、再干预率方面优势更大。子宫切除术可以实现永久闭经，但目前AUB患者的子宫切除率呈下降趋势[51]，除了手术风险较大、耗费时间与费用较多，也可能与子宫切除导致女性产生较大的心理压力有关[52]。阻抗控制子宫内膜去除术于2001年通过美国FDA认证，于2010年通过中国SFDA认证，既往研究表明在治疗AUB有效性方面不劣于其它子宫内膜去除术，在治疗全身凝血相关疾病引起的AUB时相较于子宫切除术更为安全，而且其操作简单，在医院条件与麻醉技术允许的情况下，可在门诊施行，可以大大缓解住院床位紧张并节省患者的时间与费用[53]。在有效性方面，子宫内膜去除术治疗成功的患者较多出现出血量减少而不是闭经，但各研究关于是否测量不规则出血量及使用的测量方法有差异，导致很难获取可比较的数据，仍需要以闭经率、患者满意率等指标共同评估治疗是否有效。未来研究应综合不同结局指标的表现评价AUB患者的手术治疗效果，从而依据患者的病情和偏好进行决策。
本研究的局限性：① 由于行子宫内膜去除术后患者可能会出现不规则出血，一般术后2～3个月才能确定是否手术成功，因此本研究首选12个月的随访数据，但部分研究无12个月的随访数据，只能选择最接近的数据进行分析，可能会造成一定程度的偏倚；② 接受子宫内膜去除术时，年龄<45岁者比年龄较大者更可能治疗失败[54]，因此可能会低估阻抗控制子宫内膜去除术的有效性；③ 由于缺乏直接比较的证据，本研究采用网状Meta的方法，间接比较两种方法的有效性和安全性，可能降低结果的准确性；④ 纳入研究采用的结局指标差异性较大，可以进行Meta分析的指标有限，且国内研究更多关注与手术本身相关的指标，患者生活质量方面的指标较少，影响结果评价的全面性。
综上所述，现有证据显示阻抗控制子宫内膜去除术在住院时间、患者满意率方面更具优势；而子宫切除术在闭经率、再干预率方面优势更大。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
