引用本文： 张雅芝, 厉春林, 胡娜, 戚春霞, 邹宗颖, 王倩云, 胡凯利. 认知干预对脑卒中后轻度认知障碍患者认知功能影响的网状Meta分析. 中国循证医学杂志, 2023, 23(10): 1148-1155. doi: 10.7507/1672-2531.202211125 复制
认知功能是指人类在觉醒状态下始终存在的各种有意识的精神活动，包括从简单的对自己和环境的确定、感知、理解、判断到完成复杂的数学计算等[1]。认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，从轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）到痴呆[2]。MCI是认知功能处于正常与痴呆间的一种过渡状态[1-2]。脑卒中作为一种最常见的脑血管疾病，其发病率正以每年8.7%的速度上升，导致人群的残疾率高达75%[3-4]。脑卒中患者预后常常并发认知功能障碍，卒中后MCI如不及时有效干预，不仅增加患者罹患痴呆的风险，还对其心理状态、生活质量、社会关系均造成不同程度的打击。2016年2月召开的国际卒中会议倡导： “应该将认知障碍的干预和卒中后的其他干预进行有效整合”[4]，可见，寻找有效的脑卒中MCI患者认知干预措施是目前乃至今后需要重点探索的方向。
目前脑卒中患者MCI的干预措施主要包括认知刺激、认知训练和认知康复，具体如音乐疗法、有氧运动、注意力训练、心理护理等[5-6]。马锡超等[7]探索了虚拟现实技术对脑卒中后认知功能障碍患者康复效果，朱明跃等[8]探索了经颅磁刺激治疗卒中后认知障碍的临床疗效和安全性。然而，以上分析均基于直接的两两比较，缺乏整体效果的评价。因此，本研究采用网状Meta分析方法，比较不同认知干预措施对脑卒中后MCI患者认知功能的影响，以便为临床应用提供参考。
1 资料和方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
纳入标准：① 诊断为脑卒中的患者[9]；② 诊断为MCI的患者：认知功能下降但尚未达到痴呆的诊断标准[10]；③ 年龄≥18岁。
1.1.3 干预措施
本研究为试验组和对照组的比较或试验组各项认知干预措施的相互比较。试验组干预措施包括：认知域控制干预、护理干预、计算机认知训练、虚拟现实（virtual reality，VR）认知训练、非侵入性神经调控（noninvasive brain stimulation，NIBS）[11]、认知刺激；对照组为常规康复治疗及护理、空白对照或安慰剂。其中，认知域控制干预为针对MCI的某一关键损伤认知域进行干预，包括计算力、定向力、注意力、记忆力等认知域提升的训练，工具主要为纸、笔、书本等；护理干预指的是延续性护理、序贯护理、作业治疗等护理干预方法，不涉及针对认知域的训练；计算机认知训练指的是借助普通计算机设备进行的认知干预；VR认知训练指借助网络模拟社会现实生活的认知功能康复训练软件、穿戴设备、传感器、电脑相关多媒体设备等构建的系统进行的认知训练；NIBS主要指的是经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）和经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）；认知刺激指的是运用运动、饮食、睡眠、音乐、心理支持等能够改善认知和社会功能的刺激形式进行的认知干预。各干预措施之间无交叉重叠。
1.1.4 结局指标
评价患者的认知功能，采用认知功能筛查量表，主要包括简明精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、洛文斯顿作业疗法认知量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）、神经行为认知状态检查量表（neurobehavioral cognitive status examination，NCSE）等。
1.1.5 排除标准
① 文种为非中、英文；② 重复发表的研究；③ 质量差或存在明显数据错误的研究；④ 无法获取全文或原始数据，数据不全且联系作者仍无法获取，数据格式不吻合且无法转换的研究；⑤ 会议文献；⑥ 联合干预或具体干预方法不明确的研究；⑦ 采用中医及药物相关干预的研究。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、SinoMed、WanFang Data和CNKI数据库，搜集有关非药物干预对脑卒中后轻度认知障碍患者认知能力影响的RCT，检索时限均为建库至2023年3月。检索采用主题词与自由词相结合的方式，同时辅以滚雪球检索，追溯纳入研究的参考文献以补充获取相关文献。中文检索词包括：卒中、中风、脑卒中、脑血管意外、脑中风、脑血管中风、血管意外，脑、偏瘫等；认知疗法、认知训练、认知干预、护理干预、认知治疗、认知康复、认知强化、认知刺激等；认知功能障碍、轻度认知功能障碍、轻度认知功能损害、轻度认知功能减退、认知减退、认知损害、精神衰退、轻度认知障碍、轻度神经认知障碍等。英文检索词包括：cerebrovascular disorders、cerebral vascular disorders、hemiplegia、cerebrovascular、cognitive therapy、cognitive training、cognitive intervention、cognitive rehabilitation、cognitive stimulation、cognitive enrichment、cognitive retraining、cognitive remediation、cognitive methods、cognitive support、cognitive exercise、cognitive strategy、cognitive aid、cognitive dysfunction、mild cognitive impairment、mild cognitive decline、mild cognitive disorder、MCI、pre-dementia、cognitive impairment no dementia、cognitive decline、mild neurocognitive disorder、randomized controlled trial、random、study、trial等。
1.3 文献筛选与资料提取
由2位研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、国家、第一作者、发表时间等；② 研究对象的基线特征，包括诊断、样本量、年龄、性别等；③ 干预措施的具体细节：包括干预形式、干预频率、干预时间及随访时间等；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 结局指标和结果。数据若无法从原始出版物中提取，则向作者索求，或在其他关联文献中搜索。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者按照Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具[12]评价纳入研究的偏倚风险。
1.5 统计分析
采用Stata 16.0和OpenBugs 3.2.3软件进行网状Meta分析。结局指标为连续性变量，采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）为效应指标，各效应指标均给出其点估计值和95%可信区间。首先，绘制校正漏斗图分析发表偏倚，并采用网状关系图分析纳入文献是否适合进行网状Meta分析。其次，进行一致性检验及异质性检验，当证据网络存在闭环时，采用节点切割法进行一致性检验，P>0.05表示差异无统计学意义，提示直接比较与间接比较之间无显著不一致，可采用一致性模型进行分析；反之，则采用不一致性模型。通过Stata 16.0软件绘制预测区间图比较随机效应模型和固定效应模型的结果，若结果一致，说明异质性小，若结果不一致，说明异质性较大。第三，采用贝叶斯随机效应模型进行不同认知干预之间的两两比较，P<0.05为差异有统计学意义。对于每个具体的参数而言，其后验分布的推算都是通过先验分布放置相对合适的马尔可夫链而运作[13]。本研究在OpenBugs 3.2.3软件中初始设置了3条马尔科夫链进行模拟，迭代次数为50 000次，前20 000次退火以消除初始值的影响。用视觉来评估轨迹图和密度图，观察Brooks-Gelman-Rubin诊断图及规模缩减因子（potential scale reduction factor，PSRF），以判定模型的收敛程度。若马尔科夫链条的上下波动较小，趋于稳定水平；密度图表现为一条基本符合模型预设分布的平滑曲线；缩减因子（shrink factor）的中位值及97.5%值经过迭代后形成的曲线相互拟合并持续稳定且PSRF趋向于1（<1.2），表明构建的模型具有较好的收敛性。最后，采用累计概率图曲线下面积（surface under the cumulativeranking，SUCRA）[14]比较不同干预措施之间的效果优劣，SUCRA的范围为0%～100%，SUCRA值越大，提示该干预措施效果越好。
2 结果
2.1 文献检索流程及结果
初检出相关文献1 875篇，包括PubMed（n=25）、EMbase（n=323）、Cochrane Library（n=665）、CNKI（n=389）、WanFang Data（n=158）、SinoMed（n=296）和补充检索（n=19），经逐层筛选后，最终纳入72个研究[15-86]，包括4 962例患者。
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见附件表1，43项研究[18-25,27-31,34-35,37-39,41-43,46-49,52-53,57-61,64-66,68-73,75-77,80,83]描述了随机分组的具体方法，其他研究仅提及随机分组而未具体描述；9项研究[24,58,60,63-66,79,86]提及了分配方式隐藏；3项研究[16,63,65]对患者、试验人员实施盲法；25项研究[16,24,27,35,38,41-43,57-59,62-65,68,70-76,79,84]报告对研究者采用盲法；7项研究[58,60,64,66,68,84,86]报告了研究对象的失访率及失访原因，且结局数据基本完整，其余研究数据均完整；所有研究均报告了主要结局指标及次要结局指标；所有研究两组基线资料在干预前无统计学差异。纳入研究的偏倚风险评价结果见附件表2。
2.3 贝叶斯网状Meta分析结果
2.3.1 证据网络
纳入研究的网状关系图见图1。
图1
网络关系图
GT：认知域控制干预；NI：护理干预；CbT：计算机认知训练；VR：虚拟现实认知训练；NB：非侵入性神经调控；CS：认知刺激；RN：常规康复治疗及护理/安慰剂/空白对照。
2.3.2 不一致性检验
使用节点劈裂法，对不一致性进行检验，结果表明，不一致性均没有统计学差异（P>0.05），说明一致性良好，因此本研究数据的合并采用一致性模型。
2.3.3 收敛性评价结果
轨迹图显示各条MCMC链从起始部分已达到稳定融合，重叠面积占链波动范围的大部分，肉眼未识别到单条链的波动；密度图表现为一条基本符合模型预设分布的平滑曲线，收敛程度满意；诊断图持续稳定且PSRF为1，模型具有较好的收敛性。由此可见，迭代和退火次数足够，迭代过程已收敛，模型已收敛到目标分布，该模型能有效预测数据。
2.3.4 认知干预效果分析
Meta分析结果（图2）显示：和常规康复治疗及护理相比，认知域控制干预对脑卒中后MCI患者认知能力干预效果差异有统计学意义［SMD=−1.28，95%CI（−1.686，−0.90），P<0.05］；计算机认知训练对脑卒中后MCI患者认知能力干预效果差异有统计学意义［SMD=−1.02，95%CI（−1.51，−0.53），P<0.05］；VR认知训练对脑卒中后MCI患者认知能力干预效果差异有统计学意义［SMD=−1.20，95%CI（−1.78，−0.62），P<0.05］；NIBS对脑卒中后MCI患者认知能力干预效果差异有统计学意义［SMD=−1.09，95%CI（−1.58，−0.60），P<0.05］；认知刺激对脑卒中后MCI患者认知能力干预效果差异有统计学意义［SMD=−0.94，95%CI（−1.82，−0.07），P<0.05］；护理干预对脑卒中后MCI患者认知能力干预效果差异无统计学意义。6种干预措施相互比较，差异无统计学意义。排序结果（图3）显示：认知域控制干预为脑卒中后MCI患者认知能力干预效果最好的措施（SUCRA=0.789），其次分别为VR认知训练（SUCRA=0.690）、NIBS（SUCRA=0.594）、计算机认知训练（SUCRA=0.527）、认知刺激（SUCRA=0.489）、护理干预（SUCRA=0.403）。
图2
Meta分析结果
GT：认知域控制干预；NI：护理干预；CbT：计算机认知训练；VR：虚拟现实认知训练；NB：非侵入性神经调控；CS：认知刺激；RN：常规康复治疗及护理/安慰剂/空白对照。
图3
累计概率排序图
GT：认知域控制干预；NI：护理干预；CbT：计算机认知训练；VR：虚拟现实认知训练；NB：非侵入性神经调控；CS：认知刺激；RN：常规康复治疗及护理/安慰剂/空白对照。
2.4 发表偏倚检验
通过绘制漏斗图评价发表偏倚，结果围绕中心线对称排列，大致分布在总体效应周围，说明纳入研究有较好的分布，纳入研究存在发表偏倚的可能性较小。
3 讨论
本研究探索了脑卒中后MCI患者非药物性认知干预的效果，相比较于既往头对头的直接比较研究，本研究采用网状Meta分析，充分利用直接证据和间接证据，并对认知干预措施效果进行分析排序，以异质性、一致性检验及偏倚风险分析为前提，通过评估各认知干预措施的相对有效性，分析探索认知领域最佳认知干预措施，能为临床提供更加整体的参考。尽管所纳入研究的质量分级仅有一篇为A级，其余均为B级，分析原因为非药物干预的非盲性，很难对干预者实施盲法，且纳入研究的质量偏倚风险均较低或不明确，因此，本研究纳入研究的方法学质量较高，结果可靠。
本研究表明，认知域控制干预对脑卒中后MCI患者认知能力的效果最佳，其次依次为VR认知训练、NIBS、计算机认知训练、认知刺激。脑卒中后MCI的临床表现具有很强的异质性，导致现有的干预方法十分繁杂，不仅有单认知域干预和多认知域干预，还有结合运动或音乐等的综合模式干预。根据Clare等[6]研究，MCI的认知干预可分为3类：认知训练、认知刺激和认知康复。在本研究中，认知域控制干预、VR认知训练、NIBS、计算机认知训练属于认知训练范畴；音乐、饮食、运动等综合模式干预属于认知刺激范畴；序贯护理、协助书写日记等护理干预属于认知康复范畴。可见，认知训练效果优于认知刺激，究其原因可能为：认知训练直接针对损伤的认知域进行修复，主要包括注意力、记忆力、执行力等单认知域或多认知域，符合认知可塑性理论[87]的精髓；而音乐、运动、游戏等认知刺激从改善身体体能、培养积极情绪、维护自尊和自我效能、激发感官等间接方式提升认知水平，且一般需要花费更久的时间和精力，而本文纳入研究主要集中在院内，住院时间有限，从而影响效果。此外，在认知训练范畴，认知域控制干预效果优于VR认知训练、NIBS、计算机认知训练，一方面认知域控制干预主要为多认知域干预，更易产生干预的迁移效应[88]；另一方面，VR认知干预作为国内新技术新业务，受软件、设备、地点、时间等限制，其应用设计还较少，且缺乏本土特色的程序设计，另部分病人易出现头晕等不良反应，依从性及配合度低[89-91]。计算机认知训练较VR认知训练虽然在设备和干预地点上更容易获得，但是需要达到一定的时间和频率才易产生积极的作用，且研究表明需多领域综合认知训练，能够更好地全方位刺激大脑区域，从而使大脑得到充分锻炼，进而取得更好效果[92-93]。NIBS主要通过电磁影响脑代谢神经电活动以及神经递质变化，进而调节大脑可塑性，最终改善认知，其效果受频率、作用时间等的影响[8]。
本研究表明，序贯护理、协助书写日记、延续性护理等护理干预对脑卒中后轻度认知障碍患者认知能力的效果尚不确定。一项多种干预措施对老年痴呆患者认知能力影响的网状Meta分析[94]显示，护理干预是最有效的认知干预措施，这与本研究的结果相反，可能与两者对“护理干预”的定义不同，且研究对象存在差异有关。护理干预虽然采用了一定的模式和方法，但是内容与常规康复类似，均未针对特定认知域进行干预，因此未见明显的统计学差异。
本研究的局限性：首先，纳入的关于认知刺激、护理干预的认知干预措施研究数量相对较少，且大多数研究样本量较小，三臂研究仅两项，部分研究未报告随机序列的产生方式和分配隐藏方法，可能导致偏倚及异质性的产生。其次，纳入的大多数研究干预时间有限，且仅随访了一次，未观察到干预措施的长期效应。第三，本研究仅以总体认知功能为结局指标，未探索认知干预对其他结局指标的影响，如生活自理能力、心理等。
综上所述，认知域控制干预为脑卒中后轻度认知障碍患者认知能力改善的效果最好，护理人员在实施认知干预时，应优先考虑根据患者的认知域受损情况有针对性的提供措施。在后续研究中，需要设计更多的随机对照试验来检验各认知干预措施的有效性，以提高相关研究的质量，更准确地服务临床。
认知功能是指人类在觉醒状态下始终存在的各种有意识的精神活动，包括从简单的对自己和环境的确定、感知、理解、判断到完成复杂的数学计算等[1]。认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，从轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）到痴呆[2]。MCI是认知功能处于正常与痴呆间的一种过渡状态[1-2]。脑卒中作为一种最常见的脑血管疾病，其发病率正以每年8.7%的速度上升，导致人群的残疾率高达75%[3-4]。脑卒中患者预后常常并发认知功能障碍，卒中后MCI如不及时有效干预，不仅增加患者罹患痴呆的风险，还对其心理状态、生活质量、社会关系均造成不同程度的打击。2016年2月召开的国际卒中会议倡导： “应该将认知障碍的干预和卒中后的其他干预进行有效整合”[4]，可见，寻找有效的脑卒中MCI患者认知干预措施是目前乃至今后需要重点探索的方向。
目前脑卒中患者MCI的干预措施主要包括认知刺激、认知训练和认知康复，具体如音乐疗法、有氧运动、注意力训练、心理护理等[5-6]。马锡超等[7]探索了虚拟现实技术对脑卒中后认知功能障碍患者康复效果，朱明跃等[8]探索了经颅磁刺激治疗卒中后认知障碍的临床疗效和安全性。然而，以上分析均基于直接的两两比较，缺乏整体效果的评价。因此，本研究采用网状Meta分析方法，比较不同认知干预措施对脑卒中后MCI患者认知功能的影响，以便为临床应用提供参考。
1 资料和方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
纳入标准：① 诊断为脑卒中的患者[9]；② 诊断为MCI的患者：认知功能下降但尚未达到痴呆的诊断标准[10]；③ 年龄≥18岁。
1.1.3 干预措施
本研究为试验组和对照组的比较或试验组各项认知干预措施的相互比较。试验组干预措施包括：认知域控制干预、护理干预、计算机认知训练、虚拟现实（virtual reality，VR）认知训练、非侵入性神经调控（noninvasive brain stimulation，NIBS）[11]、认知刺激；对照组为常规康复治疗及护理、空白对照或安慰剂。其中，认知域控制干预为针对MCI的某一关键损伤认知域进行干预，包括计算力、定向力、注意力、记忆力等认知域提升的训练，工具主要为纸、笔、书本等；护理干预指的是延续性护理、序贯护理、作业治疗等护理干预方法，不涉及针对认知域的训练；计算机认知训练指的是借助普通计算机设备进行的认知干预；VR认知训练指借助网络模拟社会现实生活的认知功能康复训练软件、穿戴设备、传感器、电脑相关多媒体设备等构建的系统进行的认知训练；NIBS主要指的是经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）和经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）；认知刺激指的是运用运动、饮食、睡眠、音乐、心理支持等能够改善认知和社会功能的刺激形式进行的认知干预。各干预措施之间无交叉重叠。
1.1.4 结局指标
评价患者的认知功能，采用认知功能筛查量表，主要包括简明精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、洛文斯顿作业疗法认知量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）、神经行为认知状态检查量表（neurobehavioral cognitive status examination，NCSE）等。
1.1.5 排除标准
① 文种为非中、英文；② 重复发表的研究；③ 质量差或存在明显数据错误的研究；④ 无法获取全文或原始数据，数据不全且联系作者仍无法获取，数据格式不吻合且无法转换的研究；⑤ 会议文献；⑥ 联合干预或具体干预方法不明确的研究；⑦ 采用中医及药物相关干预的研究。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、SinoMed、WanFang Data和CNKI数据库，搜集有关非药物干预对脑卒中后轻度认知障碍患者认知能力影响的RCT，检索时限均为建库至2023年3月。检索采用主题词与自由词相结合的方式，同时辅以滚雪球检索，追溯纳入研究的参考文献以补充获取相关文献。中文检索词包括：卒中、中风、脑卒中、脑血管意外、脑中风、脑血管中风、血管意外，脑、偏瘫等；认知疗法、认知训练、认知干预、护理干预、认知治疗、认知康复、认知强化、认知刺激等；认知功能障碍、轻度认知功能障碍、轻度认知功能损害、轻度认知功能减退、认知减退、认知损害、精神衰退、轻度认知障碍、轻度神经认知障碍等。英文检索词包括：cerebrovascular disorders、cerebral vascular disorders、hemiplegia、cerebrovascular、cognitive therapy、cognitive training、cognitive intervention、cognitive rehabilitation、cognitive stimulation、cognitive enrichment、cognitive retraining、cognitive remediation、cognitive methods、cognitive support、cognitive exercise、cognitive strategy、cognitive aid、cognitive dysfunction、mild cognitive impairment、mild cognitive decline、mild cognitive disorder、MCI、pre-dementia、cognitive impairment no dementia、cognitive decline、mild neurocognitive disorder、randomized controlled trial、random、study、trial等。
1.3 文献筛选与资料提取
由2位研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、国家、第一作者、发表时间等；② 研究对象的基线特征，包括诊断、样本量、年龄、性别等；③ 干预措施的具体细节：包括干预形式、干预频率、干预时间及随访时间等；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 结局指标和结果。数据若无法从原始出版物中提取，则向作者索求，或在其他关联文献中搜索。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者按照Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具[12]评价纳入研究的偏倚风险。
1.5 统计分析
采用Stata 16.0和OpenBugs 3.2.3软件进行网状Meta分析。结局指标为连续性变量，采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）为效应指标，各效应指标均给出其点估计值和95%可信区间。首先，绘制校正漏斗图分析发表偏倚，并采用网状关系图分析纳入文献是否适合进行网状Meta分析。其次，进行一致性检验及异质性检验，当证据网络存在闭环时，采用节点切割法进行一致性检验，P>0.05表示差异无统计学意义，提示直接比较与间接比较之间无显著不一致，可采用一致性模型进行分析；反之，则采用不一致性模型。通过Stata 16.0软件绘制预测区间图比较随机效应模型和固定效应模型的结果，若结果一致，说明异质性小，若结果不一致，说明异质性较大。第三，采用贝叶斯随机效应模型进行不同认知干预之间的两两比较，P<0.05为差异有统计学意义。对于每个具体的参数而言，其后验分布的推算都是通过先验分布放置相对合适的马尔可夫链而运作[13]。本研究在OpenBugs 3.2.3软件中初始设置了3条马尔科夫链进行模拟，迭代次数为50 000次，前20 000次退火以消除初始值的影响。用视觉来评估轨迹图和密度图，观察Brooks-Gelman-Rubin诊断图及规模缩减因子（potential scale reduction factor，PSRF），以判定模型的收敛程度。若马尔科夫链条的上下波动较小，趋于稳定水平；密度图表现为一条基本符合模型预设分布的平滑曲线；缩减因子（shrink factor）的中位值及97.5%值经过迭代后形成的曲线相互拟合并持续稳定且PSRF趋向于1（<1.2），表明构建的模型具有较好的收敛性。最后，采用累计概率图曲线下面积（surface under the cumulativeranking，SUCRA）[14]比较不同干预措施之间的效果优劣，SUCRA的范围为0%～100%，SUCRA值越大，提示该干预措施效果越好。
2 结果
2.1 文献检索流程及结果
初检出相关文献1 875篇，包括PubMed（n=25）、EMbase（n=323）、Cochrane Library（n=665）、CNKI（n=389）、WanFang Data（n=158）、SinoMed（n=296）和补充检索（n=19），经逐层筛选后，最终纳入72个研究[15-86]，包括4 962例患者。
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见附件表1，43项研究[18-25,27-31,34-35,37-39,41-43,46-49,52-53,57-61,64-66,68-73,75-77,80,83]描述了随机分组的具体方法，其他研究仅提及随机分组而未具体描述；9项研究[24,58,60,63-66,79,86]提及了分配方式隐藏；3项研究[16,63,65]对患者、试验人员实施盲法；25项研究[16,24,27,35,38,41-43,57-59,62-65,68,70-76,79,84]报告对研究者采用盲法；7项研究[58,60,64,66,68,84,86]报告了研究对象的失访率及失访原因，且结局数据基本完整，其余研究数据均完整；所有研究均报告了主要结局指标及次要结局指标；所有研究两组基线资料在干预前无统计学差异。纳入研究的偏倚风险评价结果见附件表2。
2.3 贝叶斯网状Meta分析结果
2.3.1 证据网络
纳入研究的网状关系图见图1。
图1
网络关系图
GT：认知域控制干预；NI：护理干预；CbT：计算机认知训练；VR：虚拟现实认知训练；NB：非侵入性神经调控；CS：认知刺激；RN：常规康复治疗及护理/安慰剂/空白对照。
2.3.2 不一致性检验
使用节点劈裂法，对不一致性进行检验，结果表明，不一致性均没有统计学差异（P>0.05），说明一致性良好，因此本研究数据的合并采用一致性模型。
2.3.3 收敛性评价结果
轨迹图显示各条MCMC链从起始部分已达到稳定融合，重叠面积占链波动范围的大部分，肉眼未识别到单条链的波动；密度图表现为一条基本符合模型预设分布的平滑曲线，收敛程度满意；诊断图持续稳定且PSRF为1，模型具有较好的收敛性。由此可见，迭代和退火次数足够，迭代过程已收敛，模型已收敛到目标分布，该模型能有效预测数据。
2.3.4 认知干预效果分析
Meta分析结果（图2）显示：和常规康复治疗及护理相比，认知域控制干预对脑卒中后MCI患者认知能力干预效果差异有统计学意义［SMD=−1.28，95%CI（−1.686，−0.90），P<0.05］；计算机认知训练对脑卒中后MCI患者认知能力干预效果差异有统计学意义［SMD=−1.02，95%CI（−1.51，−0.53），P<0.05］；VR认知训练对脑卒中后MCI患者认知能力干预效果差异有统计学意义［SMD=−1.20，95%CI（−1.78，−0.62），P<0.05］；NIBS对脑卒中后MCI患者认知能力干预效果差异有统计学意义［SMD=−1.09，95%CI（−1.58，−0.60），P<0.05］；认知刺激对脑卒中后MCI患者认知能力干预效果差异有统计学意义［SMD=−0.94，95%CI（−1.82，−0.07），P<0.05］；护理干预对脑卒中后MCI患者认知能力干预效果差异无统计学意义。6种干预措施相互比较，差异无统计学意义。排序结果（图3）显示：认知域控制干预为脑卒中后MCI患者认知能力干预效果最好的措施（SUCRA=0.789），其次分别为VR认知训练（SUCRA=0.690）、NIBS（SUCRA=0.594）、计算机认知训练（SUCRA=0.527）、认知刺激（SUCRA=0.489）、护理干预（SUCRA=0.403）。
图2
Meta分析结果
GT：认知域控制干预；NI：护理干预；CbT：计算机认知训练；VR：虚拟现实认知训练；NB：非侵入性神经调控；CS：认知刺激；RN：常规康复治疗及护理/安慰剂/空白对照。
图3
累计概率排序图
GT：认知域控制干预；NI：护理干预；CbT：计算机认知训练；VR：虚拟现实认知训练；NB：非侵入性神经调控；CS：认知刺激；RN：常规康复治疗及护理/安慰剂/空白对照。
2.4 发表偏倚检验
通过绘制漏斗图评价发表偏倚，结果围绕中心线对称排列，大致分布在总体效应周围，说明纳入研究有较好的分布，纳入研究存在发表偏倚的可能性较小。
3 讨论
本研究探索了脑卒中后MCI患者非药物性认知干预的效果，相比较于既往头对头的直接比较研究，本研究采用网状Meta分析，充分利用直接证据和间接证据，并对认知干预措施效果进行分析排序，以异质性、一致性检验及偏倚风险分析为前提，通过评估各认知干预措施的相对有效性，分析探索认知领域最佳认知干预措施，能为临床提供更加整体的参考。尽管所纳入研究的质量分级仅有一篇为A级，其余均为B级，分析原因为非药物干预的非盲性，很难对干预者实施盲法，且纳入研究的质量偏倚风险均较低或不明确，因此，本研究纳入研究的方法学质量较高，结果可靠。
本研究表明，认知域控制干预对脑卒中后MCI患者认知能力的效果最佳，其次依次为VR认知训练、NIBS、计算机认知训练、认知刺激。脑卒中后MCI的临床表现具有很强的异质性，导致现有的干预方法十分繁杂，不仅有单认知域干预和多认知域干预，还有结合运动或音乐等的综合模式干预。根据Clare等[6]研究，MCI的认知干预可分为3类：认知训练、认知刺激和认知康复。在本研究中，认知域控制干预、VR认知训练、NIBS、计算机认知训练属于认知训练范畴；音乐、饮食、运动等综合模式干预属于认知刺激范畴；序贯护理、协助书写日记等护理干预属于认知康复范畴。可见，认知训练效果优于认知刺激，究其原因可能为：认知训练直接针对损伤的认知域进行修复，主要包括注意力、记忆力、执行力等单认知域或多认知域，符合认知可塑性理论[87]的精髓；而音乐、运动、游戏等认知刺激从改善身体体能、培养积极情绪、维护自尊和自我效能、激发感官等间接方式提升认知水平，且一般需要花费更久的时间和精力，而本文纳入研究主要集中在院内，住院时间有限，从而影响效果。此外，在认知训练范畴，认知域控制干预效果优于VR认知训练、NIBS、计算机认知训练，一方面认知域控制干预主要为多认知域干预，更易产生干预的迁移效应[88]；另一方面，VR认知干预作为国内新技术新业务，受软件、设备、地点、时间等限制，其应用设计还较少，且缺乏本土特色的程序设计，另部分病人易出现头晕等不良反应，依从性及配合度低[89-91]。计算机认知训练较VR认知训练虽然在设备和干预地点上更容易获得，但是需要达到一定的时间和频率才易产生积极的作用，且研究表明需多领域综合认知训练，能够更好地全方位刺激大脑区域，从而使大脑得到充分锻炼，进而取得更好效果[92-93]。NIBS主要通过电磁影响脑代谢神经电活动以及神经递质变化，进而调节大脑可塑性，最终改善认知，其效果受频率、作用时间等的影响[8]。
本研究表明，序贯护理、协助书写日记、延续性护理等护理干预对脑卒中后轻度认知障碍患者认知能力的效果尚不确定。一项多种干预措施对老年痴呆患者认知能力影响的网状Meta分析[94]显示，护理干预是最有效的认知干预措施，这与本研究的结果相反，可能与两者对“护理干预”的定义不同，且研究对象存在差异有关。护理干预虽然采用了一定的模式和方法，但是内容与常规康复类似，均未针对特定认知域进行干预，因此未见明显的统计学差异。
本研究的局限性：首先，纳入的关于认知刺激、护理干预的认知干预措施研究数量相对较少，且大多数研究样本量较小，三臂研究仅两项，部分研究未报告随机序列的产生方式和分配隐藏方法，可能导致偏倚及异质性的产生。其次，纳入的大多数研究干预时间有限，且仅随访了一次，未观察到干预措施的长期效应。第三，本研究仅以总体认知功能为结局指标，未探索认知干预对其他结局指标的影响，如生活自理能力、心理等。
综上所述，认知域控制干预为脑卒中后轻度认知障碍患者认知能力改善的效果最好，护理人员在实施认知干预时，应优先考虑根据患者的认知域受损情况有针对性的提供措施。在后续研究中，需要设计更多的随机对照试验来检验各认知干预措施的有效性，以提高相关研究的质量，更准确地服务临床。
