心血管疾病是全球人口死亡的主要原因。饮食对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的影响不可小觑。2022年，美国预防心脏病学会（ASPC）发布指南，强调改变饮食模式对预防ASCVD及其危险因素的重要性，推荐预防ASCVD最佳饮食结构，并讨论特殊人群预防ASCVD的饮食建议。本文对该指南进行解读，旨在为临床实践提供帮助。
心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是全球人口的主要死因[1]。肥胖、糖尿病及高血压在近年不断增长的趋势导致CVD持续处于高发病率状态。此外，不良的生活方式与饮食模式也是目前公认的危险因素，极大程度上影响着CVD的发病率和死亡率。
数据显示，美国仅有不到10%的成年人饮食符合美国农业部推荐的每日膳食指南[1]。究其原因，可能是当前的食品环境使患者很难在饮食质量方面进行调整。尽管影响动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的发病因素很多，但多项证据表明改善生活方式和饮食模式对ASCVD及其危险因素的预防有效。因此，本文通过对美国预防心脏病学会（American college for preventive cardiology，ASPC）《2022 ASPC预防ASCVD临床实践饮食指南》[2]进行解读，概述预防ASCVD的饮食模式，针对不同人群的风险因素提出具体办法，以期为临床饮食指导提供参考。
1 ASCVD的一级和二级营养预防
全球90%的CVD风险因素可归因于吸烟、饮酒、高血脂、高血压、糖尿病、肥胖、社会心理因素、水果蔬菜摄入不足，以及锻炼太少[3]。由此可见，预防ASCVD的关键是保持健康的生活方式。水果蔬菜摄入不足是与心肌梗死相关的可改变因素之一[4]，进食足量水果、蔬菜和豆类的成人全因死亡率更低[5]。对于CVD患者，2019年美国心脏病学会和美国心脏协会CVD初级预防指南及2021年欧洲心脏病学会CVD预防临床实践指南均将以植物类为主饮食列为Ⅰ类推荐[6-7]。对于ASCVD的一级和二级预防，ASPC建议采用类似的饮食模式来改善心血管健康。
1.1 地中海饮食
地中海饮食是受意大利、希腊等地中海沿岸国家的传统饮食习惯启发而形成，被证实对CVD的一级和二级预防有效，可降低其发生率和死亡率[8]。该饮食模式强调多食绿色蔬菜、水果、坚果、豆类、全谷物、特级初榨橄榄油、鱼和海鲜、适量食用家禽、鸡蛋和奶制品，限制摄入红肉和甜食。
七国研究（南斯拉夫、意大利、希腊、芬兰、荷兰、日本和美国）最早提出地中海饮食有益于心脏健康，该研究发现采用地中海饮食模式的国家与非地中海饮食模式的国家相比，冠心病发病率低，生存率高[9]。在一个包含15 482名稳定型冠心病患者的队列中，平均随访3.7年，结果显示坚持地中海饮食模式可减少5%的心血管事件[10]。一项来自希腊的大型队列研究，通过对22 043名成年人进行平均44个月的随访，发现坚持使用地中海饮食模式的人群全因死亡率降低了25%，冠心病死亡率降低了33%，癌症死亡率降低了24%[11]。
除上述观察性研究外，多项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）也验证了地中海饮食对预防CVD的好处。1个RCT评估地中海饮食与“谨慎饮食”对首次心梗患者复发率的影响，在4年的随访时间里，心梗后地中海饮食患者的非致命性心梗复发率降低了72%，死亡率降低了56%[12]。另1个RCT招募了7 447名CVD高患病风险受试者，随机接受3种饮食模式（富含特级初榨橄榄油的地中海饮食、富含坚果的地中海饮食、低脂饮食）之一，分别随访4.8年，与低脂饮食相比，前2种地中海饮食模式均可降低复合心血管终点事件（心梗、卒中或死亡）的风险[8]。
1.2 DASH饮食
DASH（dietary approaches to stop hypertension）饮食由美国国立卫生研究院在一项大型高血压防治计划中提出，该防治计划指出摄食足够的蔬菜、水果、低脂（或脱脂）奶，保证机体钾、镁、钙等离子平衡，减少饮食中的油脂量可以有效降低血压。
DASH饮食模式除可以改善高血压患者的血压水平，还被证明可以降低糖尿病、心力衰竭等疾病的发病率[13]。一项包含92例非阻塞性冠状动脉疾病患者的RCT发现，在最佳药物治疗基础上接受DASH饮食的受试者比单纯接受最佳药物治疗的受试者的非钙化斑块更少，动脉粥样硬化进展也更少[14]。
1.3 素食和植物性饮食（plant-based diet，PBD）
素食是指摄入蔬菜、水果、全谷物、豆类、坚果以及种子，使用豆制品或其他植物性蛋白质代替肉类、海鲜和家禽等来源的蛋白质，而PBD则排除了所有来源于动物的食品，如动物奶制品、鸡蛋等。
一项包含131 869名成年健康受试者的Meta分析指出，与非素食者相比，素食者的缺血性心脏病死亡率可降低30%[15]。Satija等比较了健康食品（水果、蔬菜、坚果、豆类、全谷物和植物油等）与不太健康食品（果汁、含糖饮料、精制谷物、土豆和糖果等）组成的PBD对人体健康的影响，发现坚持健康食品的PBD降低了25%的冠心病发病率，与此相反，坚持不太健康食品的PBD增加了32%的冠心病风险[16]。与地中海饮食模式相比，低脂PBD可制造更多的卡路里缺口，对体重、血脂和胰岛素敏感性的改善也更好[17]。由此可知，并非所有素食都是有益的，素食是否有益于健康取决于摄入什么种类的素食品。
1.4 低碳水化合物和生酮饮食
低碳水化合物饮食是指膳食中碳水化合物能量占总能量摄入的10%～25%，而生酮饮食是指将碳水化合物的能量限制在≤10%总能量摄入，同时限制蛋白质摄取。因此，在这些营养因素的限制下，低碳水化合物和生酮饮食模式可能包含各种各样的食品种类，如植物、动物制品、非淀粉类蔬菜、坚果、低碳水化合物水果等。
与高碳水化合物饮食模式相比，低碳水化合物和生酮饮食模式不仅可以减重，还可以辅助控制糖尿病。然而，碳水化合物饮食模式是否有益于降低CVD风险，取决于其中非碳水化合物部分提供的热量来源于植物还是动物。换言之，植物来源的非碳水化合物饮食与低CVD风险有关，而动物来源的非碳水化合物饮食则与较高的CVD风险有关[18]。此外，有研究显示，来源于动物产品为基础的生酮饮食可能会导致低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的升高[19]。显然，以高纤维植物为主的低碳水化合物饮食和低饱和脂肪含量对于CVD的预防更加有益。因此，指南不建议以高饱和脂肪和动物产品为基础的生酮饮食来进行CVD的一级预防。
1.5 间歇性能量限制（intermittent energy restriction，IER）
IER包括间歇性禁食（即禁食16～48小时）和限时进食（即每天限制在特定的时间段内进食，如8～10小时或更少的时间内）。IER被推荐作为一种减肥和维持体重的策略，还可以改善代谢，促进心脏健康。因此，该饮食模式被认为有助于CVD的一级预防。
许多基础实验和临床研究支持IER有助于CVD一级预防的观点。但也有研究显示，IER并未在减重和心脏健康方面显示出比持续性能量限制（continuous energy restriction，CER）更好的获益[20]。究其原因，可能是CER长期试验的依从性较差削弱了上述结论的可靠性。在一项比较间歇性禁食和CER的Meta分析中，两组都出现了体重减轻，但并无显著差异，各种心脏健康参数的差异也很小[20]。在另一项关于限时进食和CER对体重及心脏健康影响的研究中，也未发现两组在体重减轻或心脏健康参数上的差异[21]。综上所述，尽管IER对减重有一定的作用，但是与CER比较，在心脏健康及CVD方面的影响孰优孰劣，还需进一步研究。
2 ASCVD危险因素的营养预防
2.1 高血脂
有研究已在住院患者的饮食试验中验证了宏量营养素对血脂和脂蛋白水平的影响[22]。宏量营养素可细分为碳水化合物、蛋白质、饱和脂肪酸、顺式单元不饱和脂肪酸、顺式多元不饱和脂肪酸以及海洋来源的ω-3-亚麻酸等。有研究[22]发现饱和脂肪酸的摄入量与脂蛋白B和载脂蛋白A之间存在线性关系，且对血脂和脂蛋白的影响相同；与其他宏量营养素相比，常以饱和脂肪酸（如：椰子油、鸡蛋、肉类、脂肪乳制品）为主的饮食模式，更容易增加人体总胆固醇和LDL-C；而碳水化合物对胆固醇和LDL-C的影响并不明显，如果同时摄入膳食纤维，甚至可以降低两者的浓度；顺式单元不饱和脂肪酸对于胆固醇和LDL-C的影响与碳水化合物相近或略多；而顺式多元不饱和脂肪酸降低胆固醇和LDL-C的幅度较大。由此可知，使用顺式单元和顺式多元不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸时，均能适度降低甘油三酯，而替代碳水化合物时，降低的幅度则更大。在宏量营养素中，海洋来源的ω-3-亚麻酸对血脂的影响很小[23]。
虽然对脂蛋白影响最大的物质是宏量营养素，实际上，日常饮食中的其他物质也可能会产生一定影响。因此，除了宏量营养素之外，还有许多RCT评估了其他食物成分与血脂的关系，如膳食胆固醇、膳食纤维、植物甾醇/甾醇及多酚亚类等。与脂肪酸相比，膳食胆固醇对LDL-C的影响较小，且可能是非线性的[24]。研究显示，每天摄入2g左右的植物甾醇/甾醇可显著降低LDL-C[25]。可溶性膳食纤维对总胆固醇和LDL-C的影响较小，而不可溶性膳食纤维（如魔芋根、木耳）影响较大[26]。膳食多酚对降低胆固醇和LDL-C也有一定的影响[25]。
2.2 高血压
饮食调整对高血压的预防和治疗都极其重要。1986年，一个小样本RCT发现，素食比杂食降低血压的效果更显著[27]。1988年，Sacks等[28]发现，与普通人群相比，素食者的血压更低。基于此，DASH饮食模式得以提出。该饮食模式中含有动物类食品，因此非素食者也能够食用。有研究者将西方传统饮食与DASH饮食进行比较，发现DASH饮食降低普通人收缩压/舒张压的幅度分别比西方传统饮食多5.5/3.0mmHg，而对于高血压患者，则多11.4/5.5mmHg[29]。大型队列研究验证了大量摄入水果和蔬菜对血压有益这一论点，同时也证明了大量的红肉和加工肉摄入与高血压存在的关系[30]。
钠盐对高血压的影响也不可小觑。研究[31]指出，膳食钠与盐敏感性高血压有直接因果关系。鉴于饮食中钠盐对血压的影响，一项RCT研究了DASH饮食模式中不同剂量钠盐（低、中、高）对血压的影响，结果显示，低钠DASH饮食组的血压下降幅度最大，该结果验证了低钠饮食可降低血压的结论[32]。此外，饮食中的硝酸盐对血压也有一定的影响。一项包含53 150名参受试者的23年随访结果表明，减少硝酸盐的摄入量可降低血压；此外，每天摄入约60 mg的硝酸盐可降低15%的CVD风险[33]。大型RCT发现，与常规食盐相比，高钾盐在4.7年的中位随访期内显著降低了有中风病史患者再次中风、心血管事件的死亡率和发生率[34]。
基于上述证据，美国食品和药物管理局在2021年发布了关于钠盐摄入量的食品行业指导意见，为改善国民健康，鼓励在未来2.5年内实现自愿减盐的目标。ASPC、美国心脏病学会、美国心脏协会、国际高血压学会一致建议食用大量水果、蔬菜和低钠DASH饮食模式来预防和治疗高血压。
2.3 肥胖和2型糖尿病（type 2 diabetes，T2D）
肥胖和T2D都是CVD发生和进展的危险因素。有效和可持续的饮食建议对预防和治疗肥胖及T2D十分重要。多项研究验证了饮食预防肥胖和T2D的重要性。
体重的缓慢增加与薯片、油炸物、精制谷物、加工肉类、未加工红肉和含糖饮料的摄入量增加密不可分。饮食中的主要营养成分的来源不同，也可能影响体重的变化。动物来源（非蔬菜来源）的脂肪在中、长期带来的热量与体重增加相关，增加反式脂肪和饱和脂肪以消耗碳水化合物中的热量也会导致体重长期逐渐增加。高热量的加工食品亦容易导致能量摄入过量，从而导致体重增加。而增加酸奶、水果（非果汁）、全谷类、豆类、鱼类和坚果的摄入量却可以降低体重增加的风险，降低患肥胖症的风险；而奶酪、牛奶和人工甜味饮料，与体重长期缓慢增加无明显关系[35]。
全球范围内24.7%的糖尿病死亡和34.9%的糖尿病残疾可归因于不良饮食模式[36]，表明饮食因素和饮食模式与T2D风险密切相关。在CVD的一级预防研究中观察到无T2D病史、随机接受地中海饮食或低脂饮食的受试者，T2D的患病风险降低了50%以上[37]。也有研究验证了接受其他合理的饮食模式也可降低T2D的患病风险，如低碳水化合物PBD[38]。但是，无论哪种饮食模式，都重点强调进食蔬菜、水果、全谷物、豆类、坚果和瘦肉，而不鼓励含糖饮料、红肉以及加工肉等的摄入。
3 关于膳食补充剂的临床营养建议
膳食补充剂的使用在生活中很普遍，患者对膳食补充剂（维生素、矿物质、草药及其他物质）是否具备改变CVD患病风险的潜力也十分感兴趣。但是，由于膳食补充剂种类繁多，缺乏结构化的临床研究评估其安全性和疗效性，同时缺乏监管体系确保产品质量，导致目前几乎所有的专业协会、指南小组和临床医生都不推荐特定的膳食补充剂用于CVD的一般预防和治疗。
许多患者认为无需处方即可购买的膳食补充剂是无害的。实际上，目前可见的膳食补充剂的推荐，多依赖于有限的临床数据和待议的作用机制。而大量的RCT和前瞻性队列证据表明，补充多种维生素和多种矿物质并不能给普通人群带来CVD的获益[39]。甚至一些膳食补充剂与CVD的风险增加有关，如抗氧化剂混合物和烟酸[40]。此外，高剂量和不含维生素D的钙补充剂也被报道与心血管事件的风险增加有关[41]。
目前，膳食补充剂在疾病预防效果和补充剂本身风险方面仍具有不确定性，因此，对于有兴趣进一步讨论膳食补充剂或怀疑可能需要使用补充剂的患者，可考虑推荐具有专业知识的从业者以供患者进行咨询（如注册营养师、门诊药剂师）。
4 儿童人群预防ASCVD的营养方法
虽然不良心血管事件通常在中年才出现，但ASCVD风险因素可发生在儿童和青少年时期，因此，ASCVD的初级预防应尽早开始。识别可改变的早期风险因素（如体重、血脂水平、血压、饮食模式）对降低心血管事件的发病率和死亡率是必要的。
证据表明，儿童时期存在的危险因素可导致CVD发生[42]。家族性高胆固醇血症可导致儿童LDL-C水平升高，进而增加中年心血管事件的风险，同时降低预期寿命[43]。有研究发现，动脉粥样硬化与年轻人的非HDL-C和高血糖之间存在着密切的联系[44]。在目前已确定的风险因素中，从童年到成年，体重与心血管事件的相关性最强[43]。如果一个儿童或青少年患有肥胖症，且伴有高血压和高胆固醇，其将这些危险因素带入成年期的概率大于健康儿童[45]。因此，儿童人群的ASCVD预防不可忽视。
儿童饮食建议见表1，不同年龄阶段的儿童摄入的宏量营养成分参考表2。
表1
儿童饮食建议
表2
2～18岁儿童宏量营养素分配范围
5 老年人群预防ASCVD的营养方法
预防ASCVD的所有营养建议原则上都应该是个体化的，但针对老年人特殊体质，需要特别强调。试验证据表明，针对老年人（>65岁）危险因素（即血压、血脂）的营养治疗意义更大。同时，实施特定的心脏保护饮食模式应考虑随老年个体年龄增长而出现的独特营养代谢和其他实际共患疾病。如老年人患低蛋白血症和微量营养素缺乏症（维生素B12）的风险增加。口腔牙齿健康和神经功能退变可能会影响咀嚼、吞咽和味觉。因此，在特殊情况下，对于老年人预防ASCVD的营养方法需要个体化，才能真正达到摄入保护性饮食以促进心脏健康的目的。
6 小结
① ASCVD的一级和二级预防：由水果、蔬菜、豆类、坚果、种子、植物蛋白和脂肪鱼组成的饮食是预防ASCVD最理想的饮食模式。
② 高脂血症：用不饱和脂肪替代饱和脂肪，减少膳食胆固醇的摄入，增加富含纤维的食物摄入，可降低LDL-C和载脂蛋白B。
③ 高血压：建议食用低钠DASH饮食，从水果、蔬菜中摄入钾盐，以预防和治疗高血压。
④ 肥胖：饮食管理对预防体重增加和肥胖的重要性已得到验证，不良的营养模式在中年体重逐渐增加中起着主要作用。
⑤ 2型糖尿病：预防体重增加和肥胖是预防糖尿病的关键。因此，有效的减肥策略有助于缓解糖尿病的进展。
⑥ 维生素补充：维生素补充不是预防ASCVD的常规建议，但在临床指标确需补充情况下，应遵循个体化的推荐。
⑦ 儿童：ASCVD的初级预防应尽早开始，强调儿童饮食行为的每一次小进步，以促进营养丰富的饮食模式开展。
⑧ 老年人：营养治疗对老年人极其重要，包括有疾病负担的老年人。针对老年人的特殊体质所面临的独特营养需求，建议降低心血管风险的饮食建议。
心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是全球人口的主要死因[1]。肥胖、糖尿病及高血压在近年不断增长的趋势导致CVD持续处于高发病率状态。此外，不良的生活方式与饮食模式也是目前公认的危险因素，极大程度上影响着CVD的发病率和死亡率。
数据显示，美国仅有不到10%的成年人饮食符合美国农业部推荐的每日膳食指南[1]。究其原因，可能是当前的食品环境使患者很难在饮食质量方面进行调整。尽管影响动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的发病因素很多，但多项证据表明改善生活方式和饮食模式对ASCVD及其危险因素的预防有效。因此，本文通过对美国预防心脏病学会（American college for preventive cardiology，ASPC）《2022 ASPC预防ASCVD临床实践饮食指南》[2]进行解读，概述预防ASCVD的饮食模式，针对不同人群的风险因素提出具体办法，以期为临床饮食指导提供参考。
1 ASCVD的一级和二级营养预防
全球90%的CVD风险因素可归因于吸烟、饮酒、高血脂、高血压、糖尿病、肥胖、社会心理因素、水果蔬菜摄入不足，以及锻炼太少[3]。由此可见，预防ASCVD的关键是保持健康的生活方式。水果蔬菜摄入不足是与心肌梗死相关的可改变因素之一[4]，进食足量水果、蔬菜和豆类的成人全因死亡率更低[5]。对于CVD患者，2019年美国心脏病学会和美国心脏协会CVD初级预防指南及2021年欧洲心脏病学会CVD预防临床实践指南均将以植物类为主饮食列为Ⅰ类推荐[6-7]。对于ASCVD的一级和二级预防，ASPC建议采用类似的饮食模式来改善心血管健康。
1.1 地中海饮食
地中海饮食是受意大利、希腊等地中海沿岸国家的传统饮食习惯启发而形成，被证实对CVD的一级和二级预防有效，可降低其发生率和死亡率[8]。该饮食模式强调多食绿色蔬菜、水果、坚果、豆类、全谷物、特级初榨橄榄油、鱼和海鲜、适量食用家禽、鸡蛋和奶制品，限制摄入红肉和甜食。
七国研究（南斯拉夫、意大利、希腊、芬兰、荷兰、日本和美国）最早提出地中海饮食有益于心脏健康，该研究发现采用地中海饮食模式的国家与非地中海饮食模式的国家相比，冠心病发病率低，生存率高[9]。在一个包含15 482名稳定型冠心病患者的队列中，平均随访3.7年，结果显示坚持地中海饮食模式可减少5%的心血管事件[10]。一项来自希腊的大型队列研究，通过对22 043名成年人进行平均44个月的随访，发现坚持使用地中海饮食模式的人群全因死亡率降低了25%，冠心病死亡率降低了33%，癌症死亡率降低了24%[11]。
除上述观察性研究外，多项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）也验证了地中海饮食对预防CVD的好处。1个RCT评估地中海饮食与“谨慎饮食”对首次心梗患者复发率的影响，在4年的随访时间里，心梗后地中海饮食患者的非致命性心梗复发率降低了72%，死亡率降低了56%[12]。另1个RCT招募了7 447名CVD高患病风险受试者，随机接受3种饮食模式（富含特级初榨橄榄油的地中海饮食、富含坚果的地中海饮食、低脂饮食）之一，分别随访4.8年，与低脂饮食相比，前2种地中海饮食模式均可降低复合心血管终点事件（心梗、卒中或死亡）的风险[8]。
1.2 DASH饮食
DASH（dietary approaches to stop hypertension）饮食由美国国立卫生研究院在一项大型高血压防治计划中提出，该防治计划指出摄食足够的蔬菜、水果、低脂（或脱脂）奶，保证机体钾、镁、钙等离子平衡，减少饮食中的油脂量可以有效降低血压。
DASH饮食模式除可以改善高血压患者的血压水平，还被证明可以降低糖尿病、心力衰竭等疾病的发病率[13]。一项包含92例非阻塞性冠状动脉疾病患者的RCT发现，在最佳药物治疗基础上接受DASH饮食的受试者比单纯接受最佳药物治疗的受试者的非钙化斑块更少，动脉粥样硬化进展也更少[14]。
1.3 素食和植物性饮食（plant-based diet，PBD）
素食是指摄入蔬菜、水果、全谷物、豆类、坚果以及种子，使用豆制品或其他植物性蛋白质代替肉类、海鲜和家禽等来源的蛋白质，而PBD则排除了所有来源于动物的食品，如动物奶制品、鸡蛋等。
一项包含131 869名成年健康受试者的Meta分析指出，与非素食者相比，素食者的缺血性心脏病死亡率可降低30%[15]。Satija等比较了健康食品（水果、蔬菜、坚果、豆类、全谷物和植物油等）与不太健康食品（果汁、含糖饮料、精制谷物、土豆和糖果等）组成的PBD对人体健康的影响，发现坚持健康食品的PBD降低了25%的冠心病发病率，与此相反，坚持不太健康食品的PBD增加了32%的冠心病风险[16]。与地中海饮食模式相比，低脂PBD可制造更多的卡路里缺口，对体重、血脂和胰岛素敏感性的改善也更好[17]。由此可知，并非所有素食都是有益的，素食是否有益于健康取决于摄入什么种类的素食品。
1.4 低碳水化合物和生酮饮食
低碳水化合物饮食是指膳食中碳水化合物能量占总能量摄入的10%～25%，而生酮饮食是指将碳水化合物的能量限制在≤10%总能量摄入，同时限制蛋白质摄取。因此，在这些营养因素的限制下，低碳水化合物和生酮饮食模式可能包含各种各样的食品种类，如植物、动物制品、非淀粉类蔬菜、坚果、低碳水化合物水果等。
与高碳水化合物饮食模式相比，低碳水化合物和生酮饮食模式不仅可以减重，还可以辅助控制糖尿病。然而，碳水化合物饮食模式是否有益于降低CVD风险，取决于其中非碳水化合物部分提供的热量来源于植物还是动物。换言之，植物来源的非碳水化合物饮食与低CVD风险有关，而动物来源的非碳水化合物饮食则与较高的CVD风险有关[18]。此外，有研究显示，来源于动物产品为基础的生酮饮食可能会导致低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的升高[19]。显然，以高纤维植物为主的低碳水化合物饮食和低饱和脂肪含量对于CVD的预防更加有益。因此，指南不建议以高饱和脂肪和动物产品为基础的生酮饮食来进行CVD的一级预防。
1.5 间歇性能量限制（intermittent energy restriction，IER）
IER包括间歇性禁食（即禁食16～48小时）和限时进食（即每天限制在特定的时间段内进食，如8～10小时或更少的时间内）。IER被推荐作为一种减肥和维持体重的策略，还可以改善代谢，促进心脏健康。因此，该饮食模式被认为有助于CVD的一级预防。
许多基础实验和临床研究支持IER有助于CVD一级预防的观点。但也有研究显示，IER并未在减重和心脏健康方面显示出比持续性能量限制（continuous energy restriction，CER）更好的获益[20]。究其原因，可能是CER长期试验的依从性较差削弱了上述结论的可靠性。在一项比较间歇性禁食和CER的Meta分析中，两组都出现了体重减轻，但并无显著差异，各种心脏健康参数的差异也很小[20]。在另一项关于限时进食和CER对体重及心脏健康影响的研究中，也未发现两组在体重减轻或心脏健康参数上的差异[21]。综上所述，尽管IER对减重有一定的作用，但是与CER比较，在心脏健康及CVD方面的影响孰优孰劣，还需进一步研究。
2 ASCVD危险因素的营养预防
2.1 高血脂
有研究已在住院患者的饮食试验中验证了宏量营养素对血脂和脂蛋白水平的影响[22]。宏量营养素可细分为碳水化合物、蛋白质、饱和脂肪酸、顺式单元不饱和脂肪酸、顺式多元不饱和脂肪酸以及海洋来源的ω-3-亚麻酸等。有研究[22]发现饱和脂肪酸的摄入量与脂蛋白B和载脂蛋白A之间存在线性关系，且对血脂和脂蛋白的影响相同；与其他宏量营养素相比，常以饱和脂肪酸（如：椰子油、鸡蛋、肉类、脂肪乳制品）为主的饮食模式，更容易增加人体总胆固醇和LDL-C；而碳水化合物对胆固醇和LDL-C的影响并不明显，如果同时摄入膳食纤维，甚至可以降低两者的浓度；顺式单元不饱和脂肪酸对于胆固醇和LDL-C的影响与碳水化合物相近或略多；而顺式多元不饱和脂肪酸降低胆固醇和LDL-C的幅度较大。由此可知，使用顺式单元和顺式多元不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸时，均能适度降低甘油三酯，而替代碳水化合物时，降低的幅度则更大。在宏量营养素中，海洋来源的ω-3-亚麻酸对血脂的影响很小[23]。
虽然对脂蛋白影响最大的物质是宏量营养素，实际上，日常饮食中的其他物质也可能会产生一定影响。因此，除了宏量营养素之外，还有许多RCT评估了其他食物成分与血脂的关系，如膳食胆固醇、膳食纤维、植物甾醇/甾醇及多酚亚类等。与脂肪酸相比，膳食胆固醇对LDL-C的影响较小，且可能是非线性的[24]。研究显示，每天摄入2g左右的植物甾醇/甾醇可显著降低LDL-C[25]。可溶性膳食纤维对总胆固醇和LDL-C的影响较小，而不可溶性膳食纤维（如魔芋根、木耳）影响较大[26]。膳食多酚对降低胆固醇和LDL-C也有一定的影响[25]。
2.2 高血压
饮食调整对高血压的预防和治疗都极其重要。1986年，一个小样本RCT发现，素食比杂食降低血压的效果更显著[27]。1988年，Sacks等[28]发现，与普通人群相比，素食者的血压更低。基于此，DASH饮食模式得以提出。该饮食模式中含有动物类食品，因此非素食者也能够食用。有研究者将西方传统饮食与DASH饮食进行比较，发现DASH饮食降低普通人收缩压/舒张压的幅度分别比西方传统饮食多5.5/3.0mmHg，而对于高血压患者，则多11.4/5.5mmHg[29]。大型队列研究验证了大量摄入水果和蔬菜对血压有益这一论点，同时也证明了大量的红肉和加工肉摄入与高血压存在的关系[30]。
钠盐对高血压的影响也不可小觑。研究[31]指出，膳食钠与盐敏感性高血压有直接因果关系。鉴于饮食中钠盐对血压的影响，一项RCT研究了DASH饮食模式中不同剂量钠盐（低、中、高）对血压的影响，结果显示，低钠DASH饮食组的血压下降幅度最大，该结果验证了低钠饮食可降低血压的结论[32]。此外，饮食中的硝酸盐对血压也有一定的影响。一项包含53 150名参受试者的23年随访结果表明，减少硝酸盐的摄入量可降低血压；此外，每天摄入约60 mg的硝酸盐可降低15%的CVD风险[33]。大型RCT发现，与常规食盐相比，高钾盐在4.7年的中位随访期内显著降低了有中风病史患者再次中风、心血管事件的死亡率和发生率[34]。
基于上述证据，美国食品和药物管理局在2021年发布了关于钠盐摄入量的食品行业指导意见，为改善国民健康，鼓励在未来2.5年内实现自愿减盐的目标。ASPC、美国心脏病学会、美国心脏协会、国际高血压学会一致建议食用大量水果、蔬菜和低钠DASH饮食模式来预防和治疗高血压。
2.3 肥胖和2型糖尿病（type 2 diabetes，T2D）
肥胖和T2D都是CVD发生和进展的危险因素。有效和可持续的饮食建议对预防和治疗肥胖及T2D十分重要。多项研究验证了饮食预防肥胖和T2D的重要性。
体重的缓慢增加与薯片、油炸物、精制谷物、加工肉类、未加工红肉和含糖饮料的摄入量增加密不可分。饮食中的主要营养成分的来源不同，也可能影响体重的变化。动物来源（非蔬菜来源）的脂肪在中、长期带来的热量与体重增加相关，增加反式脂肪和饱和脂肪以消耗碳水化合物中的热量也会导致体重长期逐渐增加。高热量的加工食品亦容易导致能量摄入过量，从而导致体重增加。而增加酸奶、水果（非果汁）、全谷类、豆类、鱼类和坚果的摄入量却可以降低体重增加的风险，降低患肥胖症的风险；而奶酪、牛奶和人工甜味饮料，与体重长期缓慢增加无明显关系[35]。
全球范围内24.7%的糖尿病死亡和34.9%的糖尿病残疾可归因于不良饮食模式[36]，表明饮食因素和饮食模式与T2D风险密切相关。在CVD的一级预防研究中观察到无T2D病史、随机接受地中海饮食或低脂饮食的受试者，T2D的患病风险降低了50%以上[37]。也有研究验证了接受其他合理的饮食模式也可降低T2D的患病风险，如低碳水化合物PBD[38]。但是，无论哪种饮食模式，都重点强调进食蔬菜、水果、全谷物、豆类、坚果和瘦肉，而不鼓励含糖饮料、红肉以及加工肉等的摄入。
3 关于膳食补充剂的临床营养建议
膳食补充剂的使用在生活中很普遍，患者对膳食补充剂（维生素、矿物质、草药及其他物质）是否具备改变CVD患病风险的潜力也十分感兴趣。但是，由于膳食补充剂种类繁多，缺乏结构化的临床研究评估其安全性和疗效性，同时缺乏监管体系确保产品质量，导致目前几乎所有的专业协会、指南小组和临床医生都不推荐特定的膳食补充剂用于CVD的一般预防和治疗。
许多患者认为无需处方即可购买的膳食补充剂是无害的。实际上，目前可见的膳食补充剂的推荐，多依赖于有限的临床数据和待议的作用机制。而大量的RCT和前瞻性队列证据表明，补充多种维生素和多种矿物质并不能给普通人群带来CVD的获益[39]。甚至一些膳食补充剂与CVD的风险增加有关，如抗氧化剂混合物和烟酸[40]。此外，高剂量和不含维生素D的钙补充剂也被报道与心血管事件的风险增加有关[41]。
目前，膳食补充剂在疾病预防效果和补充剂本身风险方面仍具有不确定性，因此，对于有兴趣进一步讨论膳食补充剂或怀疑可能需要使用补充剂的患者，可考虑推荐具有专业知识的从业者以供患者进行咨询（如注册营养师、门诊药剂师）。
4 儿童人群预防ASCVD的营养方法
虽然不良心血管事件通常在中年才出现，但ASCVD风险因素可发生在儿童和青少年时期，因此，ASCVD的初级预防应尽早开始。识别可改变的早期风险因素（如体重、血脂水平、血压、饮食模式）对降低心血管事件的发病率和死亡率是必要的。
证据表明，儿童时期存在的危险因素可导致CVD发生[42]。家族性高胆固醇血症可导致儿童LDL-C水平升高，进而增加中年心血管事件的风险，同时降低预期寿命[43]。有研究发现，动脉粥样硬化与年轻人的非HDL-C和高血糖之间存在着密切的联系[44]。在目前已确定的风险因素中，从童年到成年，体重与心血管事件的相关性最强[43]。如果一个儿童或青少年患有肥胖症，且伴有高血压和高胆固醇，其将这些危险因素带入成年期的概率大于健康儿童[45]。因此，儿童人群的ASCVD预防不可忽视。
儿童饮食建议见表1，不同年龄阶段的儿童摄入的宏量营养成分参考表2。
表1
儿童饮食建议
表2
2～18岁儿童宏量营养素分配范围
5 老年人群预防ASCVD的营养方法
预防ASCVD的所有营养建议原则上都应该是个体化的，但针对老年人特殊体质，需要特别强调。试验证据表明，针对老年人（>65岁）危险因素（即血压、血脂）的营养治疗意义更大。同时，实施特定的心脏保护饮食模式应考虑随老年个体年龄增长而出现的独特营养代谢和其他实际共患疾病。如老年人患低蛋白血症和微量营养素缺乏症（维生素B12）的风险增加。口腔牙齿健康和神经功能退变可能会影响咀嚼、吞咽和味觉。因此，在特殊情况下，对于老年人预防ASCVD的营养方法需要个体化，才能真正达到摄入保护性饮食以促进心脏健康的目的。
6 小结
① ASCVD的一级和二级预防：由水果、蔬菜、豆类、坚果、种子、植物蛋白和脂肪鱼组成的饮食是预防ASCVD最理想的饮食模式。
② 高脂血症：用不饱和脂肪替代饱和脂肪，减少膳食胆固醇的摄入，增加富含纤维的食物摄入，可降低LDL-C和载脂蛋白B。
③ 高血压：建议食用低钠DASH饮食，从水果、蔬菜中摄入钾盐，以预防和治疗高血压。
④ 肥胖：饮食管理对预防体重增加和肥胖的重要性已得到验证，不良的营养模式在中年体重逐渐增加中起着主要作用。
⑤ 2型糖尿病：预防体重增加和肥胖是预防糖尿病的关键。因此，有效的减肥策略有助于缓解糖尿病的进展。
⑥ 维生素补充：维生素补充不是预防ASCVD的常规建议，但在临床指标确需补充情况下，应遵循个体化的推荐。
⑦ 儿童：ASCVD的初级预防应尽早开始，强调儿童饮食行为的每一次小进步，以促进营养丰富的饮食模式开展。
⑧ 老年人：营养治疗对老年人极其重要，包括有疾病负担的老年人。针对老年人的特殊体质所面临的独特营养需求，建议降低心血管风险的饮食建议。
