引用本文： 张慧, 王素娥, 吉硕, 徐燕, 潘瑞丽. 肺癌免疫治疗患者皮肤不良反应发生率的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2022, 22(1): 79-88. doi: 10.7507/1672-2531.202109071 复制
2020年全球癌症调查报告显示，肺癌的发病率居全球第二位，死亡率居全球第一位[1]。其中，我国肺癌新发病例为81.6万人，占全球新发总病例数的37%，死亡例数为71.5万人，接近全球癌症总死亡例数的40%。肺癌仍然是我国最常见的癌症类型和癌症死亡的主要原因[2]。
近年来，随着人们对癌症治疗的深入研究，发现免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）有改善肺癌患者症状和延长中位生存时间的潜力[3]。现临床中应用较广的ICIs有程序性死亡因子-1（programmed death-1，PD-1）抑制剂、程序性死亡因子配体-1（programmed death-ligand 1，PD-L1）抑制剂及细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyteassociated antigen-4，CTLA-4）抑制剂[4]。然而，ICIs使患者获益的同时，其带来的免疫相关不良反应（immune-related adverse events，irAEs）也不容忽视。irAEs不仅会影响免疫治疗的顺利进行，还会给患者生活带来困扰[5]。近年多个研究显示皮肤不良反应在肺癌免疫治疗患者中的发生率较高，是最常见的irAEs之一，但单个研究存在样本量小、单中心、免疫治疗方式单一、未计算不良反应总发生率、未对不良反应相关因素进行分析等问题[6-9]。因此本研究系统评价肺癌免疫治疗患者皮肤不良反应发生率，并探讨其相关因素，以期为肺癌免疫治疗患者皮肤不良反应的早期识别、有效预防和充分监测提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）、类实验研究、队列研究、横断面研究。
1.1.2 研究对象
采取PD-1、PD-L1、CTLA-4等免疫治疗的肺癌患者。
1.1.3 结局指标
皮肤不良反应发生率。
1.1.4 排除标准
① 研究对象同时联合使用了其他种类药物，无法判断哪种药物导致了皮肤不良反应的发生；② 非中英文文献；③ 重复发表的文献；④ 无法获得全文的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data和VIP数据库，搜集有关肺癌免疫治疗患者皮肤不良反应发生率的研究，检索时限均从2011年6月至2021年6月。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，并根据各数据库特点进行调整。同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关资料。英文检索词包括：lung neoplasm、lung cancer、pulmonary cancer、immunotherapy、immunity therapy、immune checkpoint inhibitor、adverse reaction、toxic reaction等；中文检索词包括：肺癌、肺肿瘤、肺恶性肿瘤、免疫治疗、免疫检查点抑制剂、不良反应、毒性反应、安全性等。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
图
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表年份、发表国家、研究类型、干预药物的种类、总样本量；② 皮肤不良反应发生的人数、分级和种类。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS），横断面研究选择美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的质量评价标准[10]，RCT采用Cochrane协作网手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具[11]，类实验研究采用澳大利亚JBI（The Joanna Briggs Institute）循证卫生保健中心类实验研究清单[12]。
1.5 统计分析
采用Stata 15.0软件metaprop模块进行单组率的Meta分析。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析的水准设为α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。亚组分析因素包括ICIs的种类、皮肤不良反应的分级、皮肤不良反应的种类、研究类型、发表国家和发表年份。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献4 320篇，经逐层筛选，最终纳入63个研究[13-75]。文献筛选流程及结果见图1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表1，纳入研究的偏倚风险评价结果见表2～5。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入队列研究的偏倚风险评价结果（分）
表3
纳入横断面研究的偏倚风险评价结果（分）
表4
纳入RCT的偏倚风险评价结果
表5
纳入类实验研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta分析结果
2.3.1 总发生率
共纳入63个研究[13-75]，总样本量为13 386例。随机效应模型Meta分析结果显示，肺癌免疫治疗患者的皮肤不良反应总发生率为14.0%［95%CI（11.6%，16.5%）］（表6）。
表6
肺癌免疫治疗患者皮肤不良反应发生率的Meta分析结果
2.3.2 亚组分析
根据ICIs的种类、皮肤不良反应的分级、皮肤不良反应的种类、研究类型、发表国家、发表年份进行亚组分析。其结果显示：① ICIs的种类：采用PD-1联合CTLA-4治疗的皮肤不良反应发生率为28.4%［95%CI（18.5%，39.3%）］，PD-1治疗为13.4%［95%CI（11.2%，15.8%）］，其中帕博利珠单抗治疗为14.9%［95%CI（10.8%，19.5%）］，纳武单抗治疗为12.1%［95%CI（9.1%，15.5%）］，PD-L1治疗为8.5%［95%CI（0%，25.9%）］。② 皮肤不良反应的分级：G1～G2级的皮肤不良反应发生率为13.6%［95%CI（11.2%，16.2%）］，G3～G4级为0.4%［95%CI（0.2%，0.6%）］。③ 皮肤不良反应的种类：本研究计算了皮疹和瘙痒两种常见皮肤不良反应的发生率，其中皮疹为9.3%［95%CI（7.6%，11.1%）］，瘙痒为2.6%［95%CI（1.2%，4.5%）］。④ 研究类型：将纳入的文献分为了干预性研究和观察性研究，其中干预性研究报道的皮肤不良反应发生率为14.8%［95%CI（10.6%，19.6%）］，观察性研究报道的皮肤不良反应发生率为13.5%［95%CI（10.7%，16.5%）］。⑤ 发表国家：日本的皮肤不良反应发生率为18.1%［95%CI（13.2%，23.5%）］，美国为14.9%［95%CI（10.0%，20.6%）］，中国为13.9%［95%CI（7.4%，21.8%）］，欧洲国家为12.3%［95%CI（8.7%，16.4%）］，加拿大为11.4%［95%CI（8.7%，14.3%）］，韩国为3.2%［95%CI（1.9%，4.9%）］。⑥ 发表年份：纳入的文献发表年份为2015～2021年，将其分为了2015～2018年与2019～2021年两个亚组，其报道的皮肤不良反应发生率分别为14.2%［95%CI（10.2%，16.8%）］和14.2%［95%CI（11.6%，17.0%）］（表6）。
2.4 敏感性分析
采用逐一排除单个研究的方法进行敏感性分析，得到的结果与总不良反应率相比变化均不大，说明本研究结果稳定性较好。
3 讨论
本研究纳入了63篇国内外肺癌免疫治疗患者发生皮肤不良反应的研究，共13 386例患者，Meta分析结果显示皮肤不良反应的总发生率为14.0%，处于相对较高的水平，提示临床实践中应对此加强关注。不同ICIs治疗的发生率存在显著差异。其中PD-1联合CTLA-4治疗的皮肤不良反应发生率为28.4%，明显高于PD-1治疗的发生率（13.4%）。这与Hassel等[76]得出的PD-1与CTLA-4联用更容易发生皮肤不良反应的结论一致。在PD-1药物中，帕博利珠单抗治疗的皮肤不良反应发生率为14.9%，高于纳武单抗（12.1%）。PD-L1的皮肤不良反应发生率为8.5%，在本研究所涉及的ICIs中发生率最低，但由于PD-L1刚进入临床使用阶段，其不良反应报道较少，故结论有待观察[77]。
皮肤不良反应以G1～G2为主，其发生率为13.6%，远大于G3～G4的发生率（0.4%）。但不能因此忽视对其症状和疾病进展的关注，因为严重的皮肤不良反应会降低患者的生活质量，甚至会影响患者服药依从性[78]。本研究同时计算了皮疹和瘙痒两种常见皮肤不良反应的发生率，其中皮疹的发生率为9.3%，瘙痒的发生率为2.6%。Garrett等[9]得出皮疹与瘙痒的发生率均为10%，与本研究有一定差异，可能是由于本研究纳入的研究报告了总不良反应，但对瘙痒的单独报道较少所致。
亚组分析发现不同研究类型、不同国家、不同时间肺癌患者皮肤不良反应的发生率并无非常显著的差异。一方面提示免疫治疗在造福越来越多患者的同时，其皮肤不良反应在可控范围；另一方面，也提示仍需采取有效的措施进行管理和控制。
目前常用的评估工具为不良事件通用术语标准4.0版（common terminology criteria for adverse events，CTCAE 4.0）[79]。皮肤不良反应的发病时间范围较广，且多发生在早期[80]，因此从用药开始就应密切关注患者有无相关不良反应出现。大多数患者出现皮肤不良反应时，可维持ICIs治疗，一般不会暂时或者永久停药，而早期识别、诊断、干预和充分监测是维持药物剂量强度和减轻皮肤不良反应严重程度所必需的[81]。由于其免疫损伤及炎症反应的本质，干预这类疾病的基本策略为使用糖皮质激素和免疫抑制剂来抑制被ICIs异常激活的免疫反应和炎症表现[82]。药物治疗一般为口服和外用两种，如口服抗组胺药物、糖皮质激素，外用激素软膏、局部保湿剂等[83]。
本研究纳入的多臂试验比较了应用不同剂量ICIs时皮肤不良反应的发生率，均表明剂量越高，皮肤不良反应的发生率越高[21,29,36]，但由于药物种类和剂量的不一致，且文献数量较少，本研究未进行剂量-反应Meta分析。除了常见的皮疹和瘙痒外，本研究纳入的文献还报道了脱发、皮肤干燥、银屑病、白癜风、大疱性皮炎等皮肤不良反应，临床中也应给予相应的关注。此外，纳入的多篇文献显示，肺癌免疫治疗皮肤不良反应的发生率与更好的治疗疗效、无进展生存期、总生存期有关[15,25,26,31,35,40,42,51,52]，提示皮肤不良反应的发生可能也是药物有效的一个标志，但其机制还待进一步研究[5]。
本研究的局限性：① 纳入研究多为短期观察性研究或横断面研究，而对于不良反应的报道，首选研究设计应为长期的药物不良反应监测，故受研究设计所限，多种偏倚无法避免；② 本研究为单个率的Meta分析，不同研究间存在较大的异质性，我们虽然进行了亚组分析，但不同亚组间异质性仍较高，影响研究间异质性的因素尚无法确定，可能影响结论的准确性；③ 纳入研究对皮肤不良反应的定义不统一，也会影响报道的不良反应发生率高低。
综上所述，当前证据显示，肺癌免疫治疗患者皮肤不良反应发生率较高，但皮肤不良反应的发生机制及其与免疫治疗疗效的关系仍需进一步研究。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
2020年全球癌症调查报告显示，肺癌的发病率居全球第二位，死亡率居全球第一位[1]。其中，我国肺癌新发病例为81.6万人，占全球新发总病例数的37%，死亡例数为71.5万人，接近全球癌症总死亡例数的40%。肺癌仍然是我国最常见的癌症类型和癌症死亡的主要原因[2]。
近年来，随着人们对癌症治疗的深入研究，发现免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）有改善肺癌患者症状和延长中位生存时间的潜力[3]。现临床中应用较广的ICIs有程序性死亡因子-1（programmed death-1，PD-1）抑制剂、程序性死亡因子配体-1（programmed death-ligand 1，PD-L1）抑制剂及细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyteassociated antigen-4，CTLA-4）抑制剂[4]。然而，ICIs使患者获益的同时，其带来的免疫相关不良反应（immune-related adverse events，irAEs）也不容忽视。irAEs不仅会影响免疫治疗的顺利进行，还会给患者生活带来困扰[5]。近年多个研究显示皮肤不良反应在肺癌免疫治疗患者中的发生率较高，是最常见的irAEs之一，但单个研究存在样本量小、单中心、免疫治疗方式单一、未计算不良反应总发生率、未对不良反应相关因素进行分析等问题[6-9]。因此本研究系统评价肺癌免疫治疗患者皮肤不良反应发生率，并探讨其相关因素，以期为肺癌免疫治疗患者皮肤不良反应的早期识别、有效预防和充分监测提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）、类实验研究、队列研究、横断面研究。
1.1.2 研究对象
采取PD-1、PD-L1、CTLA-4等免疫治疗的肺癌患者。
1.1.3 结局指标
皮肤不良反应发生率。
1.1.4 排除标准
① 研究对象同时联合使用了其他种类药物，无法判断哪种药物导致了皮肤不良反应的发生；② 非中英文文献；③ 重复发表的文献；④ 无法获得全文的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data和VIP数据库，搜集有关肺癌免疫治疗患者皮肤不良反应发生率的研究，检索时限均从2011年6月至2021年6月。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，并根据各数据库特点进行调整。同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关资料。英文检索词包括：lung neoplasm、lung cancer、pulmonary cancer、immunotherapy、immunity therapy、immune checkpoint inhibitor、adverse reaction、toxic reaction等；中文检索词包括：肺癌、肺肿瘤、肺恶性肿瘤、免疫治疗、免疫检查点抑制剂、不良反应、毒性反应、安全性等。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
图
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表年份、发表国家、研究类型、干预药物的种类、总样本量；② 皮肤不良反应发生的人数、分级和种类。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS），横断面研究选择美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的质量评价标准[10]，RCT采用Cochrane协作网手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具[11]，类实验研究采用澳大利亚JBI（The Joanna Briggs Institute）循证卫生保健中心类实验研究清单[12]。
1.5 统计分析
采用Stata 15.0软件metaprop模块进行单组率的Meta分析。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析的水准设为α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。亚组分析因素包括ICIs的种类、皮肤不良反应的分级、皮肤不良反应的种类、研究类型、发表国家和发表年份。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献4 320篇，经逐层筛选，最终纳入63个研究[13-75]。文献筛选流程及结果见图1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表1，纳入研究的偏倚风险评价结果见表2～5。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入队列研究的偏倚风险评价结果（分）
表3
纳入横断面研究的偏倚风险评价结果（分）
表4
纳入RCT的偏倚风险评价结果
表5
纳入类实验研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta分析结果
2.3.1 总发生率
共纳入63个研究[13-75]，总样本量为13 386例。随机效应模型Meta分析结果显示，肺癌免疫治疗患者的皮肤不良反应总发生率为14.0%［95%CI（11.6%，16.5%）］（表6）。
表6
肺癌免疫治疗患者皮肤不良反应发生率的Meta分析结果
2.3.2 亚组分析
根据ICIs的种类、皮肤不良反应的分级、皮肤不良反应的种类、研究类型、发表国家、发表年份进行亚组分析。其结果显示：① ICIs的种类：采用PD-1联合CTLA-4治疗的皮肤不良反应发生率为28.4%［95%CI（18.5%，39.3%）］，PD-1治疗为13.4%［95%CI（11.2%，15.8%）］，其中帕博利珠单抗治疗为14.9%［95%CI（10.8%，19.5%）］，纳武单抗治疗为12.1%［95%CI（9.1%，15.5%）］，PD-L1治疗为8.5%［95%CI（0%，25.9%）］。② 皮肤不良反应的分级：G1～G2级的皮肤不良反应发生率为13.6%［95%CI（11.2%，16.2%）］，G3～G4级为0.4%［95%CI（0.2%，0.6%）］。③ 皮肤不良反应的种类：本研究计算了皮疹和瘙痒两种常见皮肤不良反应的发生率，其中皮疹为9.3%［95%CI（7.6%，11.1%）］，瘙痒为2.6%［95%CI（1.2%，4.5%）］。④ 研究类型：将纳入的文献分为了干预性研究和观察性研究，其中干预性研究报道的皮肤不良反应发生率为14.8%［95%CI（10.6%，19.6%）］，观察性研究报道的皮肤不良反应发生率为13.5%［95%CI（10.7%，16.5%）］。⑤ 发表国家：日本的皮肤不良反应发生率为18.1%［95%CI（13.2%，23.5%）］，美国为14.9%［95%CI（10.0%，20.6%）］，中国为13.9%［95%CI（7.4%，21.8%）］，欧洲国家为12.3%［95%CI（8.7%，16.4%）］，加拿大为11.4%［95%CI（8.7%，14.3%）］，韩国为3.2%［95%CI（1.9%，4.9%）］。⑥ 发表年份：纳入的文献发表年份为2015～2021年，将其分为了2015～2018年与2019～2021年两个亚组，其报道的皮肤不良反应发生率分别为14.2%［95%CI（10.2%，16.8%）］和14.2%［95%CI（11.6%，17.0%）］（表6）。
2.4 敏感性分析
采用逐一排除单个研究的方法进行敏感性分析，得到的结果与总不良反应率相比变化均不大，说明本研究结果稳定性较好。
3 讨论
本研究纳入了63篇国内外肺癌免疫治疗患者发生皮肤不良反应的研究，共13 386例患者，Meta分析结果显示皮肤不良反应的总发生率为14.0%，处于相对较高的水平，提示临床实践中应对此加强关注。不同ICIs治疗的发生率存在显著差异。其中PD-1联合CTLA-4治疗的皮肤不良反应发生率为28.4%，明显高于PD-1治疗的发生率（13.4%）。这与Hassel等[76]得出的PD-1与CTLA-4联用更容易发生皮肤不良反应的结论一致。在PD-1药物中，帕博利珠单抗治疗的皮肤不良反应发生率为14.9%，高于纳武单抗（12.1%）。PD-L1的皮肤不良反应发生率为8.5%，在本研究所涉及的ICIs中发生率最低，但由于PD-L1刚进入临床使用阶段，其不良反应报道较少，故结论有待观察[77]。
皮肤不良反应以G1～G2为主，其发生率为13.6%，远大于G3～G4的发生率（0.4%）。但不能因此忽视对其症状和疾病进展的关注，因为严重的皮肤不良反应会降低患者的生活质量，甚至会影响患者服药依从性[78]。本研究同时计算了皮疹和瘙痒两种常见皮肤不良反应的发生率，其中皮疹的发生率为9.3%，瘙痒的发生率为2.6%。Garrett等[9]得出皮疹与瘙痒的发生率均为10%，与本研究有一定差异，可能是由于本研究纳入的研究报告了总不良反应，但对瘙痒的单独报道较少所致。
亚组分析发现不同研究类型、不同国家、不同时间肺癌患者皮肤不良反应的发生率并无非常显著的差异。一方面提示免疫治疗在造福越来越多患者的同时，其皮肤不良反应在可控范围；另一方面，也提示仍需采取有效的措施进行管理和控制。
目前常用的评估工具为不良事件通用术语标准4.0版（common terminology criteria for adverse events，CTCAE 4.0）[79]。皮肤不良反应的发病时间范围较广，且多发生在早期[80]，因此从用药开始就应密切关注患者有无相关不良反应出现。大多数患者出现皮肤不良反应时，可维持ICIs治疗，一般不会暂时或者永久停药，而早期识别、诊断、干预和充分监测是维持药物剂量强度和减轻皮肤不良反应严重程度所必需的[81]。由于其免疫损伤及炎症反应的本质，干预这类疾病的基本策略为使用糖皮质激素和免疫抑制剂来抑制被ICIs异常激活的免疫反应和炎症表现[82]。药物治疗一般为口服和外用两种，如口服抗组胺药物、糖皮质激素，外用激素软膏、局部保湿剂等[83]。
本研究纳入的多臂试验比较了应用不同剂量ICIs时皮肤不良反应的发生率，均表明剂量越高，皮肤不良反应的发生率越高[21,29,36]，但由于药物种类和剂量的不一致，且文献数量较少，本研究未进行剂量-反应Meta分析。除了常见的皮疹和瘙痒外，本研究纳入的文献还报道了脱发、皮肤干燥、银屑病、白癜风、大疱性皮炎等皮肤不良反应，临床中也应给予相应的关注。此外，纳入的多篇文献显示，肺癌免疫治疗皮肤不良反应的发生率与更好的治疗疗效、无进展生存期、总生存期有关[15,25,26,31,35,40,42,51,52]，提示皮肤不良反应的发生可能也是药物有效的一个标志，但其机制还待进一步研究[5]。
本研究的局限性：① 纳入研究多为短期观察性研究或横断面研究，而对于不良反应的报道，首选研究设计应为长期的药物不良反应监测，故受研究设计所限，多种偏倚无法避免；② 本研究为单个率的Meta分析，不同研究间存在较大的异质性，我们虽然进行了亚组分析，但不同亚组间异质性仍较高，影响研究间异质性的因素尚无法确定，可能影响结论的准确性；③ 纳入研究对皮肤不良反应的定义不统一，也会影响报道的不良反应发生率高低。
综上所述，当前证据显示，肺癌免疫治疗患者皮肤不良反应发生率较高，但皮肤不良反应的发生机制及其与免疫治疗疗效的关系仍需进一步研究。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
