引用本文： 费夕, 刘明欣, 李超, 李红娟. 运动对高血压患者血脂影响的网状Meta分析. 中国循证医学杂志, 2021, 21(12): 1424-1431. doi: 10.7507/1672-2531.202109036 复制
高血压是一种严重的慢性疾病，会增加心脏、大脑、肾脏病变和其他系统疾病的风险，是全球过早死亡的主要原因。目前，全球超过11亿人患有高血压[1]。《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国高血压患病人数已达2.45亿[2]，其中有41.3%的患者至少伴有一项血脂异常[3]。有研究发现，高血压和血脂异常是心血管疾病的重要危险因素，二者并存会加速动脉粥样硬化进程，使心血管疾病风险升高，而单纯降压治疗对于高血压患者的心脑血管疾病风险管理有局限性[4]。系统评价结果显示，单纯降压治疗后，即使是血压控制良好的患者，其低密度脂蛋白水平分层升高时，心血管疾病风险仍然显著增加[5,6]。因此，高血压患者对血压、血脂进行同时管理是预防和治疗心血管疾病的重要手段。
运动对降低心血管疾病的发病和减少危险因素都有益处[7]，目前常用的运动方式包括有氧运动、力量训练、有氧结合力量训练，但不同类型的运动对高血压患者血压和血脂改善效果如何目前尚无定论[8-36]。因此，本研究采用网状Meta分析方法比较3种运动方式对高血压患者血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）水平的影响，并进行综合评价和排序。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
高血压患者，年龄≥18岁。
1.1.3 干预措施
试验组选择有氧运动、力量训练、有氧结合力量训练；对照组选择常规治疗或空白对照，所有干预措施均按照表1进行明确的定义。
表1
运动干预与对照组的定义
1.1.4 结局指标
TC、TG、HDL和LDL。
1.1.5 排除标准
① 无法提取数据的研究；② 重复发表文献；③ 非中、英文文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索CNKI、VIP、WanFang Data、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library和EMbase数据库，搜集运动干预对高血压患者血脂影响的随机对照试验，检索时限均从建库至2021年9月16日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括：有氧运动、力量训练、综合运动、高血压、血脂等；英文检索词包括：aerobic training、resistance training、combined training、hypertension、high blood pressure、lipid等。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
图k1
1.3 文献筛选和资料提取
由2位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。将资料提取填入预先制定的资料提取表中，资料提取内容主要包括：一般资料（作者、发表日期、题目）、样本量、干预措施、结局指标。对于在多个干预时间点评估TC、TG、HDL和LDL的研究，只使用了最初和最后干预时间点的数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名评价员按照Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具评价纳入RCT的偏倚风险[39]。
1.5 统计分析
采用Stata 15.1软件和RevMan 5.0软件进行网状Meta分析。结局指标为连续性变量，采用均数差（mean difference，MD）和95%CI作为效应量指标。当P<0.05时认为有统计学差异。采用节点分析进行不一致性检验，若P>0.05，则直接与间接比较之间差异无统计学意义，二者结果一致，采用一致性模型进行分析；反之，则采用不一致性模型。采用累积排序概率图下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA）对多种干预措施进行排序比较，至少有3篇同一种运动疗法文献，才进行干预效果排序。当SUCRA=1时表明干预措施绝对有效，而SUCRA=0时则表明干预措施绝对无效[40]。根据TC、TG、HDL、LDL指标的SUCRA值，采用聚类分层分析探索疗效最优的干预措施。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献4 465篇，经逐层筛选后，最终纳入29个研究[8-36]，包括2519例患者。文献筛选流程及结果见图1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：CNKI（
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
表2
纳入研究的基本特征
表3
纳入研究的偏倚风险评估结果
2.3 一致性分析结果
对纳入的29个RCT采用节点分析进行不一致性检验，节点分析模型显示：TC结果（P=0.903）、TG结果（P=0.776）、HDL结果（P=0.956）、LDL结果（P=0.991）均大于0.05，说明血脂4个指标的直接比较和间接比较结果一致。因此，可采用一致性模型进行分析。
2.4 网状Meta分析结果
共纳入29个RCT，包括22个有氧运动与控制组比较的研究[8,9,11-13,15-25,27,28,30,31,34-35]，8个力量训练与控制组比较的研究[10,12,14,15,18,26,34,36,]，7个有氧结合力量训练与控制组比较的研究[10,15,27,29,32,33,36]。各干预措施的TC、TG、HDL和LDL的网状关系见图2。
图2
网状Meta分析干预措施关系图
2.4.1 TC
Meta分析结果显示：有氧运动［MD=−0.47，95%CI（−0.62，−0.319），P<0.001］、力量训练［MD=−0.37，95%CI（−0.63，−0.11），P<0.05］、有氧结合力量训练［MD=−0.61，95%CI（−0.88，−0.34），P=0.005］对高血压患者TC改善效果均优于对照组。两两间接比较显示，各运动方式相互比较的差异无统计学意义（P>0.05）。排序结果显示：有氧结合力量训练对高血压患者TC的改善效果最好，力量训练最差（图3）。
图3
干预措施不同结局指标的概率排序图
2.4.2 TG
Meta分析结果显示：有氧运动［MD=−0.17，95%CI（−0.43，0.08），P>0.05］、力量训练［MD=−0.31，95%CI（−0.67，0.06），P>0.05］、有氧结合力量训练［MD=−0.36，95%CI（−0.78，0.05），P>0.05］，对两组患者TG影响差异无统计学意义。两两间接比较显示，各运动方式相互比较的差异无统计学意义（P>0.05）。排序结果显示：有氧结合力量训练对高血压患者TG的改善效果最好，有氧运动最差（图3）。
2.4.3 HDL
Meta分析结果显示：有氧运动［MD=0.14，95%CI（0.08，0.20），P<0.001］、力量训练［MD=0.10，95%CI（0.02，0.19），P<0.05］、有氧结合力量训练［MD=0.12，95%CI（0.02，0.23），P=0.038］对高血压患者HDL改善效果均优于对照组。两两间接比较显示，各运动方式相互比较的差异无统计学意义（P>0.05）。排序结果显示：有氧结合力量训练对高血压患者HDL的改善效果最好，力量训练最差（图3）。
2.4.4 LDL
Meta分析结果显示：有氧运动［MD=−0.32，95%CI（−0.48，−0.15），P=0.001］、力量训练［MD=−0.19，95%CI（−0.48，−0.01），P<0.05］、有氧结合力量训练［MD=−0.40，95%CI（−0.70，−0.11），P<0.05］对高血压患者LDL改善效果均优于对照组。两两间接比较显示，各运动方式相互比较的差异无统计学意义（P>0.05）。排序结果显示：有氧结合力量训练对高血压患者LDL的改善效果最好，力量训练最差（图3）。
3 讨论
本研究显示，3种运动方式对改善高血压患者TG、TC、LDL、HDL均有效。综合考虑，有氧结合力量训练的效果最好。Mann等[41]和Tambalis等[42]在研究中发现，有氧结合力量训练对降低血脂水平效果最好，与本研究结果一致。运动对血脂水平的影响是一个复杂的生理过程[43]，主要通过兴奋交感神经系统，调节机体脂代谢平衡，最终降低血脂水平[44]。在生理学上，虽然有氧运动和力量训练对机体影响有一些交叉，但也存在一定差异。有氧运动主要通过改变肌肉有氧能力，增强脂代谢相关酶的含量、活性和脂代谢的相关受体而引起血脂改变[45]；而力量训练通过增加机体肌肉体积和含量[46]，改变骨骼肌代谢特性，引起肌肉血浆脂蛋白脂酶增加[47]，从而改变脂质和蛋白质水平。相比单一的运动方式，有氧与力量训练相结合可更有效地降低机体脂肪含量[48]，而脂肪含量过高是造成脂代谢异常的主要原因。因此，有氧结合力量训练可更好地改善血脂水平。
高血压和血脂异常常伴发[49]，可能是因血脂通过影响细胞膜的脂质结构，进而影响Ca2+转运，参与到高血压的发病机制中，引起血管内皮细胞功能的变化[50]。因此，高血压患者在控制血压的同时，也需要重视降血脂治疗。本研究对3种运动干预措施的概率排序结果显示，有氧结合力量训练改善高血压患者的血脂效果最佳。以往研究表明，有氧结合力量训练可有效地降低高血压患者的血压[51]，欧洲预防心脏病学协会（European Association of Preventive Cardiology，EAPC）在《欧洲运动降压处方共识》中提出，有氧结合力量训练可作为高血压患者一种非药物治疗的有效替代选择[52]。因此，有氧结合力量训练不仅能有效改善高血压患者的血压水平，也可改善其血脂水平。
本研究存在一定的局限性：① 本研究总体样本量偏少，不同运动干预的研究数量相差较大，如纳入有氧运动的研究22个，而有氧结合力量训练的研究仅7个；② 本研究仅对不同运动类型进行了研究，但因纳入研究在运动干预的周期、强度、频率和时间上存在差异，并未对以上因素进行亚组分析，故未来研究应进行更深入分析，以确定最佳运动量和运动时间。
综上所述，有氧结合力量训练可作为高血压患者控制血脂的首选运动方式，但是制定具体方案时要根据个人身心健康状况和高血压危险等级，考虑运动干预强度、频次、时间，才能达到最佳效果。
高血压是一种严重的慢性疾病，会增加心脏、大脑、肾脏病变和其他系统疾病的风险，是全球过早死亡的主要原因。目前，全球超过11亿人患有高血压[1]。《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国高血压患病人数已达2.45亿[2]，其中有41.3%的患者至少伴有一项血脂异常[3]。有研究发现，高血压和血脂异常是心血管疾病的重要危险因素，二者并存会加速动脉粥样硬化进程，使心血管疾病风险升高，而单纯降压治疗对于高血压患者的心脑血管疾病风险管理有局限性[4]。系统评价结果显示，单纯降压治疗后，即使是血压控制良好的患者，其低密度脂蛋白水平分层升高时，心血管疾病风险仍然显著增加[5,6]。因此，高血压患者对血压、血脂进行同时管理是预防和治疗心血管疾病的重要手段。
运动对降低心血管疾病的发病和减少危险因素都有益处[7]，目前常用的运动方式包括有氧运动、力量训练、有氧结合力量训练，但不同类型的运动对高血压患者血压和血脂改善效果如何目前尚无定论[8-36]。因此，本研究采用网状Meta分析方法比较3种运动方式对高血压患者血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）水平的影响，并进行综合评价和排序。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
高血压患者，年龄≥18岁。
1.1.3 干预措施
试验组选择有氧运动、力量训练、有氧结合力量训练；对照组选择常规治疗或空白对照，所有干预措施均按照表1进行明确的定义。
表1
运动干预与对照组的定义
1.1.4 结局指标
TC、TG、HDL和LDL。
1.1.5 排除标准
① 无法提取数据的研究；② 重复发表文献；③ 非中、英文文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索CNKI、VIP、WanFang Data、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library和EMbase数据库，搜集运动干预对高血压患者血脂影响的随机对照试验，检索时限均从建库至2021年9月16日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括：有氧运动、力量训练、综合运动、高血压、血脂等；英文检索词包括：aerobic training、resistance training、combined training、hypertension、high blood pressure、lipid等。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
图k1
1.3 文献筛选和资料提取
由2位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。将资料提取填入预先制定的资料提取表中，资料提取内容主要包括：一般资料（作者、发表日期、题目）、样本量、干预措施、结局指标。对于在多个干预时间点评估TC、TG、HDL和LDL的研究，只使用了最初和最后干预时间点的数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名评价员按照Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具评价纳入RCT的偏倚风险[39]。
1.5 统计分析
采用Stata 15.1软件和RevMan 5.0软件进行网状Meta分析。结局指标为连续性变量，采用均数差（mean difference，MD）和95%CI作为效应量指标。当P<0.05时认为有统计学差异。采用节点分析进行不一致性检验，若P>0.05，则直接与间接比较之间差异无统计学意义，二者结果一致，采用一致性模型进行分析；反之，则采用不一致性模型。采用累积排序概率图下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA）对多种干预措施进行排序比较，至少有3篇同一种运动疗法文献，才进行干预效果排序。当SUCRA=1时表明干预措施绝对有效，而SUCRA=0时则表明干预措施绝对无效[40]。根据TC、TG、HDL、LDL指标的SUCRA值，采用聚类分层分析探索疗效最优的干预措施。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献4 465篇，经逐层筛选后，最终纳入29个研究[8-36]，包括2519例患者。文献筛选流程及结果见图1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：CNKI（
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
表2
纳入研究的基本特征
表3
纳入研究的偏倚风险评估结果
2.3 一致性分析结果
对纳入的29个RCT采用节点分析进行不一致性检验，节点分析模型显示：TC结果（P=0.903）、TG结果（P=0.776）、HDL结果（P=0.956）、LDL结果（P=0.991）均大于0.05，说明血脂4个指标的直接比较和间接比较结果一致。因此，可采用一致性模型进行分析。
2.4 网状Meta分析结果
共纳入29个RCT，包括22个有氧运动与控制组比较的研究[8,9,11-13,15-25,27,28,30,31,34-35]，8个力量训练与控制组比较的研究[10,12,14,15,18,26,34,36,]，7个有氧结合力量训练与控制组比较的研究[10,15,27,29,32,33,36]。各干预措施的TC、TG、HDL和LDL的网状关系见图2。
图2
网状Meta分析干预措施关系图
2.4.1 TC
Meta分析结果显示：有氧运动［MD=−0.47，95%CI（−0.62，−0.319），P<0.001］、力量训练［MD=−0.37，95%CI（−0.63，−0.11），P<0.05］、有氧结合力量训练［MD=−0.61，95%CI（−0.88，−0.34），P=0.005］对高血压患者TC改善效果均优于对照组。两两间接比较显示，各运动方式相互比较的差异无统计学意义（P>0.05）。排序结果显示：有氧结合力量训练对高血压患者TC的改善效果最好，力量训练最差（图3）。
图3
干预措施不同结局指标的概率排序图
2.4.2 TG
Meta分析结果显示：有氧运动［MD=−0.17，95%CI（−0.43，0.08），P>0.05］、力量训练［MD=−0.31，95%CI（−0.67，0.06），P>0.05］、有氧结合力量训练［MD=−0.36，95%CI（−0.78，0.05），P>0.05］，对两组患者TG影响差异无统计学意义。两两间接比较显示，各运动方式相互比较的差异无统计学意义（P>0.05）。排序结果显示：有氧结合力量训练对高血压患者TG的改善效果最好，有氧运动最差（图3）。
2.4.3 HDL
Meta分析结果显示：有氧运动［MD=0.14，95%CI（0.08，0.20），P<0.001］、力量训练［MD=0.10，95%CI（0.02，0.19），P<0.05］、有氧结合力量训练［MD=0.12，95%CI（0.02，0.23），P=0.038］对高血压患者HDL改善效果均优于对照组。两两间接比较显示，各运动方式相互比较的差异无统计学意义（P>0.05）。排序结果显示：有氧结合力量训练对高血压患者HDL的改善效果最好，力量训练最差（图3）。
2.4.4 LDL
Meta分析结果显示：有氧运动［MD=−0.32，95%CI（−0.48，−0.15），P=0.001］、力量训练［MD=−0.19，95%CI（−0.48，−0.01），P<0.05］、有氧结合力量训练［MD=−0.40，95%CI（−0.70，−0.11），P<0.05］对高血压患者LDL改善效果均优于对照组。两两间接比较显示，各运动方式相互比较的差异无统计学意义（P>0.05）。排序结果显示：有氧结合力量训练对高血压患者LDL的改善效果最好，力量训练最差（图3）。
3 讨论
本研究显示，3种运动方式对改善高血压患者TG、TC、LDL、HDL均有效。综合考虑，有氧结合力量训练的效果最好。Mann等[41]和Tambalis等[42]在研究中发现，有氧结合力量训练对降低血脂水平效果最好，与本研究结果一致。运动对血脂水平的影响是一个复杂的生理过程[43]，主要通过兴奋交感神经系统，调节机体脂代谢平衡，最终降低血脂水平[44]。在生理学上，虽然有氧运动和力量训练对机体影响有一些交叉，但也存在一定差异。有氧运动主要通过改变肌肉有氧能力，增强脂代谢相关酶的含量、活性和脂代谢的相关受体而引起血脂改变[45]；而力量训练通过增加机体肌肉体积和含量[46]，改变骨骼肌代谢特性，引起肌肉血浆脂蛋白脂酶增加[47]，从而改变脂质和蛋白质水平。相比单一的运动方式，有氧与力量训练相结合可更有效地降低机体脂肪含量[48]，而脂肪含量过高是造成脂代谢异常的主要原因。因此，有氧结合力量训练可更好地改善血脂水平。
高血压和血脂异常常伴发[49]，可能是因血脂通过影响细胞膜的脂质结构，进而影响Ca2+转运，参与到高血压的发病机制中，引起血管内皮细胞功能的变化[50]。因此，高血压患者在控制血压的同时，也需要重视降血脂治疗。本研究对3种运动干预措施的概率排序结果显示，有氧结合力量训练改善高血压患者的血脂效果最佳。以往研究表明，有氧结合力量训练可有效地降低高血压患者的血压[51]，欧洲预防心脏病学协会（European Association of Preventive Cardiology，EAPC）在《欧洲运动降压处方共识》中提出，有氧结合力量训练可作为高血压患者一种非药物治疗的有效替代选择[52]。因此，有氧结合力量训练不仅能有效改善高血压患者的血压水平，也可改善其血脂水平。
本研究存在一定的局限性：① 本研究总体样本量偏少，不同运动干预的研究数量相差较大，如纳入有氧运动的研究22个，而有氧结合力量训练的研究仅7个；② 本研究仅对不同运动类型进行了研究，但因纳入研究在运动干预的周期、强度、频率和时间上存在差异，并未对以上因素进行亚组分析，故未来研究应进行更深入分析，以确定最佳运动量和运动时间。
综上所述，有氧结合力量训练可作为高血压患者控制血脂的首选运动方式，但是制定具体方案时要根据个人身心健康状况和高血压危险等级，考虑运动干预强度、频次、时间，才能达到最佳效果。
