引用本文： 吕燃, 陈能, 刘少南, 杨丽虹, 郭新峰. 单髁置换术治疗膝骨关节炎对术后人工关节遗忘程度影响的 Meta 分析. 中国循证医学杂志, 2020, 20(8): 956-961. doi: 10.7507/1672-2531.202002109 复制
人工膝关节置换术是膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的主要治疗手段[1]。单髁关节置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是人工膝关节置换术的其中一种术式，主要用于治疗内侧间室病变的 KOA[2]。患者报告结局评估量表（patient reported outcome measures，PROMs）是患者对自身健康状况、功能状态及治疗感受的报告，能反应患者对手术效果的直观感受，因此临床常用 PROMs 评价膝关节置换术疗效[1,3]。2012 年发布的人工关节遗忘评分量表（forgotten joint scores，FJS）是 PROMs 的一种，主要反映术后患者在日常生活中对人工关节的遗忘程度。自发布以来，越来越多研究者将其作为患者评价手术最大满意度及手术成功的目标指标[4]。有研究表明，相对于其他人工关节置换术，UKA 可获得更好的 FJS[5-7]，但不同研究结论尚不统一。因此，本研究系统评价 UKA 对术后 FJS 的影响，以期为临床实践提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）或队列研究。
1.1.2 研究对象
KOA 患者，其种族、国籍、病程不限。
1.1.3 干预措施
试验组：采用 UKA 治疗；对照组：采用其他人工膝关节置换术治疗。
1.1.4 结局指标
FJS。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 资料不完整或资料无法提取的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、CBM、WanFang Data 和 VIP 数据库，搜集 UKA 对术后 FJS 影响的 RCT 或队列研究，检索时限均从建库至 2019 年 12 月 31 日。同时追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用自由词和主题词相结合的方式进行，并根据各数据库特点进行调整。中文检索词包括：单髁置换术、膝骨关节炎、人工关节遗忘程度等；英文检索词包括：knee osteoarthritis、unicompartmental knee arthroplasty、UKA、forgotten joint score、FJS 等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志等；②研究对象的基本特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。纳入 RCT 的偏倚风险评价采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具。纳入队列研究的偏倚风险评价采用纽卡斯尔渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行统计分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量，并提供其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的水准设为 α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，若无法分析异质性来源则只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 140 篇，经逐层筛选，最终纳入 13 个研究[5-17]，包括 2 个 RCT[13,15]和 11 个队列研究[5-12,14,16,17]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表 1。纳入 RCT 和队列研究的偏倚风险评价结果分别见表 2 和表 3。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入随机对照试验的偏倚风险评价结果
表3
纳入队列研究的偏倚风险评价结果（分）
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 RCT
纳入 2 个 RCT[13,15]比较了 UKA 与后稳定型膝关节置换术（posterior stabilized total knee arthroplasty，PS-TKA）治疗内侧间室病变 KOA 术后 12 个月的 FJS。随机效应模型 Meta 分析结果表明，UKA 术后 12 个月 FJS 高于 PS-TKA［MD=9.23，95%CI（0.53，17.93），P=0.04］。各有 1 个 RCT 比较了 UKA 与 PS-TKA 术后 6 个月[13]、24 个月[15]的 FJS，结果均显示 UKA 优于 PS-TKA。汇总结果见表 4。
表4
UKA 与 PS-TKA 比较的亚组分析结果（RCT）
2.3.2 队列研究
2.3.2.1 UKA 与 PS-TKA 比较
纳入 2 个队列研究[5,8]比较了 UKA 与 PS-TKA 术后 6 周的 FJS，3 个队列研究[5,6,8]比较了两组术后 6 个月的 FJS，7 个队列研究[5,6,8,9,12,16,17]比较了两组术后 1 年的 FJS，8 个队列研究[7-12,14,16]比较了两组末次随访的 FJS。Meta 分析结果显示，术后 6 周［MD=8.90，95%CI（6.87，10.94），P<0.000 01］、6 个月［MD=18.72，95%CI（8.71，28.74），P=0.000 2］、1 年［MD=13.41，95%CI（8.87，17.95），P<0.000 01］和末次随访时［MD=0.99，95%CI（0.47，1.54），P=0.000 2］UKA 的 FJS 均高于 PS-TKA（表 5）。
表5
UKA 与 PS-TKA 比较的亚组分析结果（队列研究）
2.3.2.2 UKA 与其他人工关节膝关节置换手术比较
纳入 3 个队列研究[7,10,17]分别比较了 UKA 与髌股关节置换（patellofemoral arthroplasty，PFA）[17]、内轴型全膝关节置换（medial-pivot total knee arthroplasty，MP-TKA）[7]、前后交叉韧带保留型全膝关节置换（bicruciate-retaining total knee arthroplasty，BCR-TKA）[10]术后 FJS。结果显示：UKA 治疗 KOA 术后 1 年 FJS 优于 PFA［MD=18.20，95%CI（5.53，30.87），P=0.005］；但与 BCR-TKA 术后 18 月的 FJS ［MD=0.20，95%CI（−11.39，11.79），P=0.97］，以及与 MP-TKA 末次随访的 FJS ［MD=−5.00，95%CI（−19.10，9.10），P=0.49］差异均无统计学意义。
3 讨论
UKA 在临床上已被广泛应用于治疗以内侧间室病变为主的 KOA，目前已有不少证据表明 UKA 术后可获得良好的临床功能评分，在改善关节疼痛及活动功能方面的疗效与 TKA 相当[18]。因其使髌股关节及前后交叉韧带等结构均得到保留，故具有创伤小、康复时间短的优势。近年开发的 FJS 主要评价患者对关节置换的遗忘程度，是一个反映患者各种主观感受的评价方法，不受患者主观性天花板效应的影响[16]。目前已有不少研究者应用 FJS 评价 UKA 与其他手术方式比较治疗 KOA 的疗效。
本研究结果显示，在术后 6 周、6 月、12 月及末次随访时，UKA 的 FJS 均优于 PS-TKA，可能与术中截骨量及软组织破坏较小及髌股关节、交叉韧带等组织得以保留有关。UKA 保留了前、后交叉韧带，因此术后 FJS 优于不保留交叉韧带的 PS-TKA。但纳入研究存在明显异质性，可能来源于研究对象招幕的差异。在干预措施及终点指标一致情况下，国内外患者术后 FJS 差异较大，其原因可能为患者身体素质的差异影响了术后康复，也可能因为 FJS 是病人报告结局，文化差异导致患者的感觉和判断不同。
关于 UKA 与 PFA、MP-TKA、BCR-TKA 等其它术式比较的研究极少，结果尚不能确定。BCR-TKA 尽管进行了双侧髁置换，但前、后交叉韧带均得以保留，因此 Baumann 等[7]研究表明其术后 FJS 与 UKA 相当。尽管 MP-TKA 不保留交叉韧带，但 Wautier 等[10]研究表明其术后 FJS 与 UKA 相当，可能与膝关节假体以内侧为轴外髁后滚并旋转的设计，提高了关节活动的稳定性有关[19]。PFA 手术主要进行了髌股关节表面的置换，Thienpont 等[17]研究表明其术后 FJS 劣于 UKA，提示髌股关节可能对 FJS 有较大的影响。
本研究的局限性：① 纳入研究数量不多，尤其是 RCT 很少，外科领域进行 RCT 存在一定的局限性[20]，选择、实施、测量等偏倚难以避免；② UKA 与 PFA、BCR-TKA、MP-TKA 术后 FJS 比较的研究仅各纳入 1 篇，其结论尚待进一步证实；③ 纳入研究间存在较大异质性，可能由于研究对象、医生技术、围术期用药、术后康复等方面的差异，但纳入研究数量较少，且并未报道全部基线情况，导致无法深层次分析异质性来源，影响结论的准确性。
综上所述，当前证据显示，UKA 治疗 KOA 术后 FJS 优于 PS-TKA。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
人工膝关节置换术是膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的主要治疗手段[1]。单髁关节置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是人工膝关节置换术的其中一种术式，主要用于治疗内侧间室病变的 KOA[2]。患者报告结局评估量表（patient reported outcome measures，PROMs）是患者对自身健康状况、功能状态及治疗感受的报告，能反应患者对手术效果的直观感受，因此临床常用 PROMs 评价膝关节置换术疗效[1,3]。2012 年发布的人工关节遗忘评分量表（forgotten joint scores，FJS）是 PROMs 的一种，主要反映术后患者在日常生活中对人工关节的遗忘程度。自发布以来，越来越多研究者将其作为患者评价手术最大满意度及手术成功的目标指标[4]。有研究表明，相对于其他人工关节置换术，UKA 可获得更好的 FJS[5-7]，但不同研究结论尚不统一。因此，本研究系统评价 UKA 对术后 FJS 的影响，以期为临床实践提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）或队列研究。
1.1.2 研究对象
KOA 患者，其种族、国籍、病程不限。
1.1.3 干预措施
试验组：采用 UKA 治疗；对照组：采用其他人工膝关节置换术治疗。
1.1.4 结局指标
FJS。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 资料不完整或资料无法提取的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、CBM、WanFang Data 和 VIP 数据库，搜集 UKA 对术后 FJS 影响的 RCT 或队列研究，检索时限均从建库至 2019 年 12 月 31 日。同时追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用自由词和主题词相结合的方式进行，并根据各数据库特点进行调整。中文检索词包括：单髁置换术、膝骨关节炎、人工关节遗忘程度等；英文检索词包括：knee osteoarthritis、unicompartmental knee arthroplasty、UKA、forgotten joint score、FJS 等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志等；②研究对象的基本特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。纳入 RCT 的偏倚风险评价采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具。纳入队列研究的偏倚风险评价采用纽卡斯尔渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行统计分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量，并提供其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的水准设为 α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，若无法分析异质性来源则只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 140 篇，经逐层筛选，最终纳入 13 个研究[5-17]，包括 2 个 RCT[13,15]和 11 个队列研究[5-12,14,16,17]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表 1。纳入 RCT 和队列研究的偏倚风险评价结果分别见表 2 和表 3。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入随机对照试验的偏倚风险评价结果
表3
纳入队列研究的偏倚风险评价结果（分）
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 RCT
纳入 2 个 RCT[13,15]比较了 UKA 与后稳定型膝关节置换术（posterior stabilized total knee arthroplasty，PS-TKA）治疗内侧间室病变 KOA 术后 12 个月的 FJS。随机效应模型 Meta 分析结果表明，UKA 术后 12 个月 FJS 高于 PS-TKA［MD=9.23，95%CI（0.53，17.93），P=0.04］。各有 1 个 RCT 比较了 UKA 与 PS-TKA 术后 6 个月[13]、24 个月[15]的 FJS，结果均显示 UKA 优于 PS-TKA。汇总结果见表 4。
表4
UKA 与 PS-TKA 比较的亚组分析结果（RCT）
2.3.2 队列研究
2.3.2.1 UKA 与 PS-TKA 比较
纳入 2 个队列研究[5,8]比较了 UKA 与 PS-TKA 术后 6 周的 FJS，3 个队列研究[5,6,8]比较了两组术后 6 个月的 FJS，7 个队列研究[5,6,8,9,12,16,17]比较了两组术后 1 年的 FJS，8 个队列研究[7-12,14,16]比较了两组末次随访的 FJS。Meta 分析结果显示，术后 6 周［MD=8.90，95%CI（6.87，10.94），P<0.000 01］、6 个月［MD=18.72，95%CI（8.71，28.74），P=0.000 2］、1 年［MD=13.41，95%CI（8.87，17.95），P<0.000 01］和末次随访时［MD=0.99，95%CI（0.47，1.54），P=0.000 2］UKA 的 FJS 均高于 PS-TKA（表 5）。
表5
UKA 与 PS-TKA 比较的亚组分析结果（队列研究）
2.3.2.2 UKA 与其他人工关节膝关节置换手术比较
纳入 3 个队列研究[7,10,17]分别比较了 UKA 与髌股关节置换（patellofemoral arthroplasty，PFA）[17]、内轴型全膝关节置换（medial-pivot total knee arthroplasty，MP-TKA）[7]、前后交叉韧带保留型全膝关节置换（bicruciate-retaining total knee arthroplasty，BCR-TKA）[10]术后 FJS。结果显示：UKA 治疗 KOA 术后 1 年 FJS 优于 PFA［MD=18.20，95%CI（5.53，30.87），P=0.005］；但与 BCR-TKA 术后 18 月的 FJS ［MD=0.20，95%CI（−11.39，11.79），P=0.97］，以及与 MP-TKA 末次随访的 FJS ［MD=−5.00，95%CI（−19.10，9.10），P=0.49］差异均无统计学意义。
3 讨论
UKA 在临床上已被广泛应用于治疗以内侧间室病变为主的 KOA，目前已有不少证据表明 UKA 术后可获得良好的临床功能评分，在改善关节疼痛及活动功能方面的疗效与 TKA 相当[18]。因其使髌股关节及前后交叉韧带等结构均得到保留，故具有创伤小、康复时间短的优势。近年开发的 FJS 主要评价患者对关节置换的遗忘程度，是一个反映患者各种主观感受的评价方法，不受患者主观性天花板效应的影响[16]。目前已有不少研究者应用 FJS 评价 UKA 与其他手术方式比较治疗 KOA 的疗效。
本研究结果显示，在术后 6 周、6 月、12 月及末次随访时，UKA 的 FJS 均优于 PS-TKA，可能与术中截骨量及软组织破坏较小及髌股关节、交叉韧带等组织得以保留有关。UKA 保留了前、后交叉韧带，因此术后 FJS 优于不保留交叉韧带的 PS-TKA。但纳入研究存在明显异质性，可能来源于研究对象招幕的差异。在干预措施及终点指标一致情况下，国内外患者术后 FJS 差异较大，其原因可能为患者身体素质的差异影响了术后康复，也可能因为 FJS 是病人报告结局，文化差异导致患者的感觉和判断不同。
关于 UKA 与 PFA、MP-TKA、BCR-TKA 等其它术式比较的研究极少，结果尚不能确定。BCR-TKA 尽管进行了双侧髁置换，但前、后交叉韧带均得以保留，因此 Baumann 等[7]研究表明其术后 FJS 与 UKA 相当。尽管 MP-TKA 不保留交叉韧带，但 Wautier 等[10]研究表明其术后 FJS 与 UKA 相当，可能与膝关节假体以内侧为轴外髁后滚并旋转的设计，提高了关节活动的稳定性有关[19]。PFA 手术主要进行了髌股关节表面的置换，Thienpont 等[17]研究表明其术后 FJS 劣于 UKA，提示髌股关节可能对 FJS 有较大的影响。
本研究的局限性：① 纳入研究数量不多，尤其是 RCT 很少，外科领域进行 RCT 存在一定的局限性[20]，选择、实施、测量等偏倚难以避免；② UKA 与 PFA、BCR-TKA、MP-TKA 术后 FJS 比较的研究仅各纳入 1 篇，其结论尚待进一步证实；③ 纳入研究间存在较大异质性，可能由于研究对象、医生技术、围术期用药、术后康复等方面的差异，但纳入研究数量较少，且并未报道全部基线情况，导致无法深层次分析异质性来源，影响结论的准确性。
综上所述，当前证据显示，UKA 治疗 KOA 术后 FJS 优于 PS-TKA。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
