引用本文： 周旭, 朱卫丰, 陈晓凡, 颜冬梅, 聂鹤云, 陈建蓉. 减重手术对超重/肥胖合并 2 型糖尿病患者糖化血红蛋白影响的网状 Meta 分析. 中国循证医学杂志, 2020, 20(9): 1059-1068. doi: 10.7507/1672-2531.201912073 复制
减重手术起源于 1950 年代，历经半个多世纪的发展，现已成为各大指南对保守治疗无效、BMI>35 kg/m2 或 BMI 介于 30～35 kg/m2 但合并至少 1 种并发症的肥胖患者的主要推荐疗法[1-3]。减重手术是一大类胃肠道减容或限制手术的总称，目前广泛使用的术式包括 Roux-en-Y 胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）、可调节胃捆绑术（adjustable gastric banding，AGB）和胆胰分流十二指肠开关术（biliopancreatic diversion with a duodenal switch，BPD-DS）等[3]。为改进疗效和安全性，外科医生仍在不断探索新术式，近 10 年又出现了迷你胃旁路术（mini-gastric bypass，MGB）、十二指肠空肠旁路衬垫术（duodenal-jejunal bypass liner，DJBL）等术式[4, 5]。
20 世纪初，外科医生发现合并糖耐量增高或糖尿病的肥胖患者在接受减重手术后血糖水平可降至正常，即使停用降糖药也不再反弹，达到临床治愈糖尿病的效果[6]。2007 年，美国减重手术协会为突出减重手术的降糖作用，正式更名为美国代谢与减重手术协会，并在相关指南推荐意见中明确了减重手术治疗糖尿病的疗效[3]。然而，不同减重手术降糖效果的优劣目前尚无定论。由于每种减重术式的疗效和安全性各有特点，而传统随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和经典 Meta 分析等方法无法同时比较全部术式，因此医生常常难以做出最佳临床推荐，患者也难以选择自己合适的术式。网状 Meta 分析技术的发展为同时间接比较多种术式的疗效提供了可能。2011 年一个大型网状 Meta 分析结果显示：不同减重手术术式对 BMI 的减重效果在−18.6～−6.0 kg/m2之间，BPD 减重效果最好，AGB 最差；该分析结果已成为美国代谢与减重手术协会指南推荐意见证据[7]。为进一步探讨不同减重手术术式的降糖效果，本研究选择可稳定反应 3 个月内血糖水平的糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）作为主要评价指标，应用网状 Meta 分析方法系统合成和对比现有 RCTs 结果，为临床决策提供证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
RCT。纳入研究需在声明“随机”的基础上进一步说明试验注册、随机序列产生方法、分配隐藏、盲法、临床监察等随机对照试验相关信息。
1.1.2 研究对象
WHO 定义的肥胖或超重且合并 2 型糖尿病的患者。超重定义为亚洲人群 BMI 23.5～28 kg/m2、非亚洲人群 BMI 25～30 kg/m2；肥胖定义为亚洲人群 BMI≥28 kg/m2，非亚洲人群 BMI≥30 kg/m2[8]；2 型糖尿病定义为空腹血糖≥126.1 mg/dL、HbA1c≥6.5% 或随机血糖≥200.0 mg/dL 且排除其他类型糖尿病[9]。
1.1.3 干预措施
试验组纳入当前所有临床在用的减重手术术式，包括 RYGB、SG、AGB、BPD-DS、MGB、DJBL、胃底折叠术（gastric plication，GP）、袖状胃切除并双路转运术（sleeve gastrectomy with transit bipartition，SGTB）、Roux-en-Y 胃空肠吻合术（Roux-en-Y gastrojejunostomy，RYGJS）等和任何新术式；对照组为可用的非手术治疗（non-surgical treatment，NST），包括药物、生活方式干预、假手术和空白对照。
1.1.4 结局指标
HbA1c 相对基线差值；纳入研究中 HbA1c 需为连续型变量，并能提供可分析可的数据。
1.1.5 排除标准
① 仅描述为“随机”字样但无任何补充信息的研究和非随机研究；② 空肠回肠旁路术和水平胃成形术等已弃用术式；③ 重复发表的研究。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、ClinicalTrials.gov、CNKI、WanFang Data 和 VIP 数据库，搜集关于减重手术相关的 RCT，检索时限均从建库至 2019 年 2 月 20 日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：bariatric surgery、metabolic surgery、obesity、overweight 等；中文检索词包括：减重手术、代谢手术、肥胖、超重等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：①文献特征，包括第一作者姓名、发表时间、国家、样本量、随访时间、纳入与排除标准、干预和对照措施类型；②患者特征，包括年龄、性别、基线 BMI 等；③ 结局指标，包括提取 HbA1c 的基线、最后随访和相对基线差值的均数与标准差。HbA1c 水平若未报告均数和标准差，则提取标准误、95% 可信区间（95%CI）、中位数、四分位数间距、全距等数据进行换算或估算。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名评价员按照 Cochrane 手册针对 RCT 的偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险[10,11]。
1.5 统计分析
本研究采用频率学方法构建随机效应模型的网状 Meta 分析，通过绘制网状关系图展示各干预措施之间的直接比较研究情况。效应量使用均数差（mean difference，MD）和 95%CI。不一致性检验采用节点分裂法和 Bucher 法。若存在不一致性则同时用不一致性模型进行敏感性分析；反之则用一致性模型。对每种减重手术计算累积排序概率曲线下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA）并绘图，用于直观展示降 HbA1c 效果优劣的排序概率。以 MD 为横坐标、标准误为纵坐标绘制漏斗图，以判断研究间是否存在发表偏倚。统计软件使用 Stata 14.0，森林图的绘制使用 R 3.6.2。
1.6 证据质量评价
本研究采用改良 GRADE 的 CINeMA 法对每个成对比较的结局指标进行了证据质量评价[12]。因纳入研究均为 RCT，结局指标的证据质量默认为高，综合考虑 6 个方面局限性（研究内偏倚、研究间偏倚、间接性、不精确性、异质性、不一致性）判断是否降级。每个方面的局限性判定为“无”、“中等”或“严重”，分别对应降 0、1 或 2 级。具体为：① 研究内偏倚的判断基于各直接比较总体偏倚风险×权重及剔除高偏倚风险后的敏感性分析；② 研究间偏倚的判断主要根据漏斗图是否对称和是否仅有小样本阳性结果；③ 间接性的判断基于各直接比较中存在的间接性或不可传递性×权重；④ 判断不精确性时，以 HbA1c 差值=（1%±5%）以上为有临床意义的差值，分析其 95%CI 在临床意义上的不确定性；⑤ 判断异质性时，先根据 τ2 计算预测区间，再预测区间比较与 95%CI 的临床意义差异；⑥ 所有仅有间接比较的成对比较均因不一致性降 1 级，混合比较根据节点分裂法和 Bucher 法的结果结合临床意义差值判断不一致性程度。若 2 个或以上方面局限性存在内在联系，则酌情考虑按总体降级而非每方面累积降级。最终，结局指标的证据质量评为“高（未降级）”、“中（降 1 级）”、“低（降 2 级）”或“极低（降 3 级）”。证据质量评价过程在 CINeMA 网站（https://www.ispm.unibe.ch/）进行。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献 5 685 篇，经逐层筛选后，最终纳入 24 个 RCT[13-36]，共 1 378 例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征和网状关系图
纳入研究的基本特征见表 1。除 Azevedo 等[13]研究的平均年龄和平均 HbA1c 及 Courcoulas 等[16]和 Tarnoff 等[33]的研究平均 HbA1c 水平在手术组和非手术组有显著差异外，其余研究各组基本特征均无统计学差异。所有研究中，随访时间最短为 3 个月，最长为 5 年，随访率介于 56.9%～100%。
表1
纳入研究的基本特征
纳入的 24 个 RCT 共涉及 10 种干预措施（NST 和 9 种减重手术术式），含 16 组 NST、12 组 RYGB、8 组 SG、5 组 DJB、4 组 AGB、3 组 MGB 及 BPD、GP、RYGJS 和 SGTB 各 1 组。所有 16 个 NST 组均采用降糖药+生活方式干预，其中 1 个 NST 组联合了假手术。所有研究中，NST-RYGB-BPD、NST-RYGB-SG、NST-RYGB-AGB 和 SG-MGB-GP 的比较构成了闭合环路（图 2）。
图2
纳入干预措施的网状关系图
2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果
纳入研究的偏倚风险评价结果见表 2。
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.4 不一致性检验
节点分裂法检验结果显示各成对比较内部一致性均良好：NST vs. RYGB（P=0.878），NST vs. SG（P=0.723），NST vs. AGB（P=0.836），NST vs. BPD（P=0.342），RYGB vs. SG（P=0.628），RYGB vs. AGB（P=0.980），RYGB vs. BPD（P=0.342），RYGB vs. RYGJS（P=0.983），SG vs. MGB（P=0.960），SG vs. GP（P=0.753），MGB vs. GP（P=0.752）。Bucher 法检验结果也显示所有闭环直接比较和间接比较结果的一致性均良好（图 3）。
图3
采用 Bucher 法的网状分析内部不一致性检验结果
2.5 网状 Meta 分析结果
因所有成对比较和闭合环路一致性均良好，故采用一致性模型进行网状 Meta 分析。网状 Meta 分析结果如图 4 所示，与 NST 相比，AGB、BPD、GP 和 RYGJS 4 种术式无显著降 HbA1c 效果。其余术式的降糖效果均显著优于 NST。SGTB 降 HbA1c 效果最好［MD=−3.60%，95%CI（−5.89，−1.31），P=0.002］，其次依次为 MGB［MD=−2.36%，95%CI（−4.13，−0.58），P=0.009］、DJB［MD=−1.85%，95%CI（−2.75，−1.96），P<0.000 01］、SG ［MD=−1.48%，95%CI（−2.49，−0.47），P=0.004］和 RYGB［MD=−1.31%，95%CI（−2.02，−0.59），P=0.003］。不同术式之间的成对比较结果显示：SGTB 降 HbA1c 效果显著优于 AGB 和 RYGJS，其余术式之间无显著差异。
图4
不同减重手术术式对 HbA1c 影响比较的网状森林图
2.6 SUCRA 排序结果
除 BPD 和 GP 外，各干预措施 SUCRA 的比较结果与成对比较基本一致：SGTB（SUCRA：93.6）>MGB（79.4）>DJB（67.5）>SG（54.7）>BPD（51.8）>GP（49.7）>RYGB（47.9）>AGB（27.7）>RYGJS（21.0）>NST（6.7）（图 5）。
图5
不同减重手术术式降低 HbA1c 效果的累积排序概率曲线下面积
2.7 发表偏倚检验结果
漏斗图结果显示左侧出现 1 个明显异常点，其余 RCT 的效应量分布也未呈对称状态，提示纳入 RCT 可能存在发表偏倚（图 6）。
图6
不同减重手术术式降低 HbA1c 的漏斗图
2.8 证据质量评价
经 CINeMA 法评估，SG vs. NST 的比较未发现明显局限性，故被评为高质量证据；RYGB vs. NST、AGB vs. NST、MGB vs. NST、DJB vs. NST、SG vs. RYGB、RYGJS vs. RYGB、MGB vs. SG、MGB vs. AGB、RYGJS vs. MGB、SGTB vs. RYGJS 则因偏倚风险、间接性、不精确性、异质性或不一致性降低了证据质量，被评为中等质量证据。其余成对比较均因 2 个或以上方面的局限性被评为低或极低质量证据（表 3）。
表3
不同减重手术术式降低 HbA1c 的证据质量评价结果
3 讨论
本研究系统检索和对比了当前所有超重/肥胖合并 2 型糖尿病患者相关减重手术 RCT，采用网状 Meta 分析方法合并直接和间接证据，评估了不同减重手术术式对 HbA1c 结果的影响。本研究结果显示：SGTB 的降 HbA1c 效果相对其他术式最强，其次为 MGB、DJB、SG、RYGB 和 SG；AGB 和 RYGJS 无显著降 HbA1c 作用；BPD 和 GP 的成对比较结果和 SUCRA 计算结果不一致，可能是因样本量不足所致，故其降 HbA1c 作用尚无法确定。
从各术式降 HbA1c 效果排序概率上看，其降糖效果大致与已知减重效果成正比，提示体重下降与 HbA1c 降低可能存在关联性。然而，尽管已开展多项基础研究，减重手术的降糖机制仍未完全阐明。目前主要有 3 类解释：① 肌肉血糖代谢说：减重手术术后周围脂肪减少，增加了肌肉水平的血糖代谢和胰岛素敏感性[6]；② 肠促胰岛素分泌说：减重手术术后肠促胰岛素（如胰高血糖素样肽和多肽 YY）的分泌增加，直接刺激胰岛素的分泌和释放[37]；③ 菌群调节说：减重手术可增加肠道菌群的多样性，如变形杆菌、放线菌等，这些菌群与胰岛素分泌调节有关[38]。
本研究进行了全面文献检索和文献偏倚风险评价，偏倚风险评价结果显示本研究纳入 RCT 的总体偏倚风险为中低，因此单个 RCT 内的效应估计准确性较好。Bucher 法检验结果显示所有闭合环路的一致性较好，形成了直接证据和间接证据的相互印证；节点分裂法也显示成对比较间的一致性较好。原始研究质量相对较好确保了本研究结论的可靠性和总体证据质量。
本研究局限性：① 部分术式纳入研究数和样本量较少，尤其是排序第一的术式 SGTB，仅纳入 1 个包括 20 例样本的研究，且该研究有随机序列产生方法和分配隐藏不清楚及基线患者年龄和 HbA1c 不平衡等偏倚风险，在漏斗图中也呈现明显偏离对称轴的点；BPD 和 GP 也仅纳入 1 个研究，且成对比较和 SUCRA 结果不一致；故仍需更多研究验证这些术式的真实降糖效果。排除估计结果可能有偏的 SGTB 后，本研究认为 MGB、DJB、SG 和 RYGB 4 种术式的 HbA1c 作用强于非手术治疗（降幅分别达−2.36%、−1.85%、−1.48% 和−1.31%）。② 不同研究中人群特征（如年龄、性别、基线 BMI、基线 HbA1c 等）和非手术组所采用的具体降糖药和生活方式干预存在或可能存在差异，其导致不同研究间有异质性。在 CINeMA 证据质量评价中，这是导致最终证据质量降低的关键因素。③ 除本研究纳入的 10 种术式外，常见的胃内气球术和垂直捆绑胃成形术等减重手术术式尚无对降糖效果评价的 RCT，这将是未来研究需弥补的空缺。
综上所述，本研究的网状 Meta 分析结果提示，SGTB 的降 HbA1c 作用相对其他术式最有效，但因样本量小且偏倚风险高，该结果尚需未来研究验证。除此之外，降 HbA1c 作用相对较强的术式依次为 MGB、DJB、SG 和 RYGB；AGB 和 RYGJS 与非手术治疗相比无显著降 HbA1c 效果；BPD 和 GP 效果尚不确定。因每种术式的减重效果和安全性各不相同，临床实践中应综合考虑疗效和安全性再做选择。
减重手术起源于 1950 年代，历经半个多世纪的发展，现已成为各大指南对保守治疗无效、BMI>35 kg/m2 或 BMI 介于 30～35 kg/m2 但合并至少 1 种并发症的肥胖患者的主要推荐疗法[1-3]。减重手术是一大类胃肠道减容或限制手术的总称，目前广泛使用的术式包括 Roux-en-Y 胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）、可调节胃捆绑术（adjustable gastric banding，AGB）和胆胰分流十二指肠开关术（biliopancreatic diversion with a duodenal switch，BPD-DS）等[3]。为改进疗效和安全性，外科医生仍在不断探索新术式，近 10 年又出现了迷你胃旁路术（mini-gastric bypass，MGB）、十二指肠空肠旁路衬垫术（duodenal-jejunal bypass liner，DJBL）等术式[4, 5]。
20 世纪初，外科医生发现合并糖耐量增高或糖尿病的肥胖患者在接受减重手术后血糖水平可降至正常，即使停用降糖药也不再反弹，达到临床治愈糖尿病的效果[6]。2007 年，美国减重手术协会为突出减重手术的降糖作用，正式更名为美国代谢与减重手术协会，并在相关指南推荐意见中明确了减重手术治疗糖尿病的疗效[3]。然而，不同减重手术降糖效果的优劣目前尚无定论。由于每种减重术式的疗效和安全性各有特点，而传统随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和经典 Meta 分析等方法无法同时比较全部术式，因此医生常常难以做出最佳临床推荐，患者也难以选择自己合适的术式。网状 Meta 分析技术的发展为同时间接比较多种术式的疗效提供了可能。2011 年一个大型网状 Meta 分析结果显示：不同减重手术术式对 BMI 的减重效果在−18.6～−6.0 kg/m2之间，BPD 减重效果最好，AGB 最差；该分析结果已成为美国代谢与减重手术协会指南推荐意见证据[7]。为进一步探讨不同减重手术术式的降糖效果，本研究选择可稳定反应 3 个月内血糖水平的糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）作为主要评价指标，应用网状 Meta 分析方法系统合成和对比现有 RCTs 结果，为临床决策提供证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
RCT。纳入研究需在声明“随机”的基础上进一步说明试验注册、随机序列产生方法、分配隐藏、盲法、临床监察等随机对照试验相关信息。
1.1.2 研究对象
WHO 定义的肥胖或超重且合并 2 型糖尿病的患者。超重定义为亚洲人群 BMI 23.5～28 kg/m2、非亚洲人群 BMI 25～30 kg/m2；肥胖定义为亚洲人群 BMI≥28 kg/m2，非亚洲人群 BMI≥30 kg/m2[8]；2 型糖尿病定义为空腹血糖≥126.1 mg/dL、HbA1c≥6.5% 或随机血糖≥200.0 mg/dL 且排除其他类型糖尿病[9]。
1.1.3 干预措施
试验组纳入当前所有临床在用的减重手术术式，包括 RYGB、SG、AGB、BPD-DS、MGB、DJBL、胃底折叠术（gastric plication，GP）、袖状胃切除并双路转运术（sleeve gastrectomy with transit bipartition，SGTB）、Roux-en-Y 胃空肠吻合术（Roux-en-Y gastrojejunostomy，RYGJS）等和任何新术式；对照组为可用的非手术治疗（non-surgical treatment，NST），包括药物、生活方式干预、假手术和空白对照。
1.1.4 结局指标
HbA1c 相对基线差值；纳入研究中 HbA1c 需为连续型变量，并能提供可分析可的数据。
1.1.5 排除标准
① 仅描述为“随机”字样但无任何补充信息的研究和非随机研究；② 空肠回肠旁路术和水平胃成形术等已弃用术式；③ 重复发表的研究。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、ClinicalTrials.gov、CNKI、WanFang Data 和 VIP 数据库，搜集关于减重手术相关的 RCT，检索时限均从建库至 2019 年 2 月 20 日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：bariatric surgery、metabolic surgery、obesity、overweight 等；中文检索词包括：减重手术、代谢手术、肥胖、超重等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：①文献特征，包括第一作者姓名、发表时间、国家、样本量、随访时间、纳入与排除标准、干预和对照措施类型；②患者特征，包括年龄、性别、基线 BMI 等；③ 结局指标，包括提取 HbA1c 的基线、最后随访和相对基线差值的均数与标准差。HbA1c 水平若未报告均数和标准差，则提取标准误、95% 可信区间（95%CI）、中位数、四分位数间距、全距等数据进行换算或估算。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名评价员按照 Cochrane 手册针对 RCT 的偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险[10,11]。
1.5 统计分析
本研究采用频率学方法构建随机效应模型的网状 Meta 分析，通过绘制网状关系图展示各干预措施之间的直接比较研究情况。效应量使用均数差（mean difference，MD）和 95%CI。不一致性检验采用节点分裂法和 Bucher 法。若存在不一致性则同时用不一致性模型进行敏感性分析；反之则用一致性模型。对每种减重手术计算累积排序概率曲线下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA）并绘图，用于直观展示降 HbA1c 效果优劣的排序概率。以 MD 为横坐标、标准误为纵坐标绘制漏斗图，以判断研究间是否存在发表偏倚。统计软件使用 Stata 14.0，森林图的绘制使用 R 3.6.2。
1.6 证据质量评价
本研究采用改良 GRADE 的 CINeMA 法对每个成对比较的结局指标进行了证据质量评价[12]。因纳入研究均为 RCT，结局指标的证据质量默认为高，综合考虑 6 个方面局限性（研究内偏倚、研究间偏倚、间接性、不精确性、异质性、不一致性）判断是否降级。每个方面的局限性判定为“无”、“中等”或“严重”，分别对应降 0、1 或 2 级。具体为：① 研究内偏倚的判断基于各直接比较总体偏倚风险×权重及剔除高偏倚风险后的敏感性分析；② 研究间偏倚的判断主要根据漏斗图是否对称和是否仅有小样本阳性结果；③ 间接性的判断基于各直接比较中存在的间接性或不可传递性×权重；④ 判断不精确性时，以 HbA1c 差值=（1%±5%）以上为有临床意义的差值，分析其 95%CI 在临床意义上的不确定性；⑤ 判断异质性时，先根据 τ2 计算预测区间，再预测区间比较与 95%CI 的临床意义差异；⑥ 所有仅有间接比较的成对比较均因不一致性降 1 级，混合比较根据节点分裂法和 Bucher 法的结果结合临床意义差值判断不一致性程度。若 2 个或以上方面局限性存在内在联系，则酌情考虑按总体降级而非每方面累积降级。最终，结局指标的证据质量评为“高（未降级）”、“中（降 1 级）”、“低（降 2 级）”或“极低（降 3 级）”。证据质量评价过程在 CINeMA 网站（https://www.ispm.unibe.ch/）进行。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献 5 685 篇，经逐层筛选后，最终纳入 24 个 RCT[13-36]，共 1 378 例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征和网状关系图
纳入研究的基本特征见表 1。除 Azevedo 等[13]研究的平均年龄和平均 HbA1c 及 Courcoulas 等[16]和 Tarnoff 等[33]的研究平均 HbA1c 水平在手术组和非手术组有显著差异外，其余研究各组基本特征均无统计学差异。所有研究中，随访时间最短为 3 个月，最长为 5 年，随访率介于 56.9%～100%。
表1
纳入研究的基本特征
纳入的 24 个 RCT 共涉及 10 种干预措施（NST 和 9 种减重手术术式），含 16 组 NST、12 组 RYGB、8 组 SG、5 组 DJB、4 组 AGB、3 组 MGB 及 BPD、GP、RYGJS 和 SGTB 各 1 组。所有 16 个 NST 组均采用降糖药+生活方式干预，其中 1 个 NST 组联合了假手术。所有研究中，NST-RYGB-BPD、NST-RYGB-SG、NST-RYGB-AGB 和 SG-MGB-GP 的比较构成了闭合环路（图 2）。
图2
纳入干预措施的网状关系图
2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果
纳入研究的偏倚风险评价结果见表 2。
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.4 不一致性检验
节点分裂法检验结果显示各成对比较内部一致性均良好：NST vs. RYGB（P=0.878），NST vs. SG（P=0.723），NST vs. AGB（P=0.836），NST vs. BPD（P=0.342），RYGB vs. SG（P=0.628），RYGB vs. AGB（P=0.980），RYGB vs. BPD（P=0.342），RYGB vs. RYGJS（P=0.983），SG vs. MGB（P=0.960），SG vs. GP（P=0.753），MGB vs. GP（P=0.752）。Bucher 法检验结果也显示所有闭环直接比较和间接比较结果的一致性均良好（图 3）。
图3
采用 Bucher 法的网状分析内部不一致性检验结果
2.5 网状 Meta 分析结果
因所有成对比较和闭合环路一致性均良好，故采用一致性模型进行网状 Meta 分析。网状 Meta 分析结果如图 4 所示，与 NST 相比，AGB、BPD、GP 和 RYGJS 4 种术式无显著降 HbA1c 效果。其余术式的降糖效果均显著优于 NST。SGTB 降 HbA1c 效果最好［MD=−3.60%，95%CI（−5.89，−1.31），P=0.002］，其次依次为 MGB［MD=−2.36%，95%CI（−4.13，−0.58），P=0.009］、DJB［MD=−1.85%，95%CI（−2.75，−1.96），P<0.000 01］、SG ［MD=−1.48%，95%CI（−2.49，−0.47），P=0.004］和 RYGB［MD=−1.31%，95%CI（−2.02，−0.59），P=0.003］。不同术式之间的成对比较结果显示：SGTB 降 HbA1c 效果显著优于 AGB 和 RYGJS，其余术式之间无显著差异。
图4
不同减重手术术式对 HbA1c 影响比较的网状森林图
2.6 SUCRA 排序结果
除 BPD 和 GP 外，各干预措施 SUCRA 的比较结果与成对比较基本一致：SGTB（SUCRA：93.6）>MGB（79.4）>DJB（67.5）>SG（54.7）>BPD（51.8）>GP（49.7）>RYGB（47.9）>AGB（27.7）>RYGJS（21.0）>NST（6.7）（图 5）。
图5
不同减重手术术式降低 HbA1c 效果的累积排序概率曲线下面积
2.7 发表偏倚检验结果
漏斗图结果显示左侧出现 1 个明显异常点，其余 RCT 的效应量分布也未呈对称状态，提示纳入 RCT 可能存在发表偏倚（图 6）。
图6
不同减重手术术式降低 HbA1c 的漏斗图
2.8 证据质量评价
经 CINeMA 法评估，SG vs. NST 的比较未发现明显局限性，故被评为高质量证据；RYGB vs. NST、AGB vs. NST、MGB vs. NST、DJB vs. NST、SG vs. RYGB、RYGJS vs. RYGB、MGB vs. SG、MGB vs. AGB、RYGJS vs. MGB、SGTB vs. RYGJS 则因偏倚风险、间接性、不精确性、异质性或不一致性降低了证据质量，被评为中等质量证据。其余成对比较均因 2 个或以上方面的局限性被评为低或极低质量证据（表 3）。
表3
不同减重手术术式降低 HbA1c 的证据质量评价结果
3 讨论
本研究系统检索和对比了当前所有超重/肥胖合并 2 型糖尿病患者相关减重手术 RCT，采用网状 Meta 分析方法合并直接和间接证据，评估了不同减重手术术式对 HbA1c 结果的影响。本研究结果显示：SGTB 的降 HbA1c 效果相对其他术式最强，其次为 MGB、DJB、SG、RYGB 和 SG；AGB 和 RYGJS 无显著降 HbA1c 作用；BPD 和 GP 的成对比较结果和 SUCRA 计算结果不一致，可能是因样本量不足所致，故其降 HbA1c 作用尚无法确定。
从各术式降 HbA1c 效果排序概率上看，其降糖效果大致与已知减重效果成正比，提示体重下降与 HbA1c 降低可能存在关联性。然而，尽管已开展多项基础研究，减重手术的降糖机制仍未完全阐明。目前主要有 3 类解释：① 肌肉血糖代谢说：减重手术术后周围脂肪减少，增加了肌肉水平的血糖代谢和胰岛素敏感性[6]；② 肠促胰岛素分泌说：减重手术术后肠促胰岛素（如胰高血糖素样肽和多肽 YY）的分泌增加，直接刺激胰岛素的分泌和释放[37]；③ 菌群调节说：减重手术可增加肠道菌群的多样性，如变形杆菌、放线菌等，这些菌群与胰岛素分泌调节有关[38]。
本研究进行了全面文献检索和文献偏倚风险评价，偏倚风险评价结果显示本研究纳入 RCT 的总体偏倚风险为中低，因此单个 RCT 内的效应估计准确性较好。Bucher 法检验结果显示所有闭合环路的一致性较好，形成了直接证据和间接证据的相互印证；节点分裂法也显示成对比较间的一致性较好。原始研究质量相对较好确保了本研究结论的可靠性和总体证据质量。
本研究局限性：① 部分术式纳入研究数和样本量较少，尤其是排序第一的术式 SGTB，仅纳入 1 个包括 20 例样本的研究，且该研究有随机序列产生方法和分配隐藏不清楚及基线患者年龄和 HbA1c 不平衡等偏倚风险，在漏斗图中也呈现明显偏离对称轴的点；BPD 和 GP 也仅纳入 1 个研究，且成对比较和 SUCRA 结果不一致；故仍需更多研究验证这些术式的真实降糖效果。排除估计结果可能有偏的 SGTB 后，本研究认为 MGB、DJB、SG 和 RYGB 4 种术式的 HbA1c 作用强于非手术治疗（降幅分别达−2.36%、−1.85%、−1.48% 和−1.31%）。② 不同研究中人群特征（如年龄、性别、基线 BMI、基线 HbA1c 等）和非手术组所采用的具体降糖药和生活方式干预存在或可能存在差异，其导致不同研究间有异质性。在 CINeMA 证据质量评价中，这是导致最终证据质量降低的关键因素。③ 除本研究纳入的 10 种术式外，常见的胃内气球术和垂直捆绑胃成形术等减重手术术式尚无对降糖效果评价的 RCT，这将是未来研究需弥补的空缺。
综上所述，本研究的网状 Meta 分析结果提示，SGTB 的降 HbA1c 作用相对其他术式最有效，但因样本量小且偏倚风险高，该结果尚需未来研究验证。除此之外，降 HbA1c 作用相对较强的术式依次为 MGB、DJB、SG 和 RYGB；AGB 和 RYGJS 与非手术治疗相比无显著降 HbA1c 效果；BPD 和 GP 效果尚不确定。因每种术式的减重效果和安全性各不相同，临床实践中应综合考虑疗效和安全性再做选择。
