引用本文： 关旭静, 唐雪峰, 金必辉, 付清培, 桑振修, 毛会, 吴先萍. 基于 TOPSIS 法的四川省市级城市基层公共卫生服务中社区居民感受度的横断面调查. 中国循证医学杂志, 2020, 20(5): 525-530. doi: 10.7507/1672-2531.201908057 复制
我国从 2009 年起实施基本公共卫生服务项目，由基层医疗卫生机构为辖区内的常住居民提供健康管理服务。然而，多项调查[1-9]均显示，社区居民对基层公共卫生服务的感受度在 30%～80% 之间，个别单项调查结果偏低，从一定程度上影响了国家基本公共卫生服务项目的有效落实。感受度也可称为获得感，是将客观获得和主观感受二者结合的一个新概念，多用以反映人民群众获得服务后的幸福感[10]。社区居民对服务的知晓率、满意度和依从性，是综合评价居民感受度的重要指标[11, 12]。本研究对四川省 21 个市级基层公共卫生服务中社区居民感受度进行横断面调查，以了解社区居民对基层医疗卫生机构提供的健康管理服务的感受度，并针对评估结果中存在的问题提出相应的建议。
1 对象与方法
1.1 资料来源
通过四川省基本公共卫生服务监管平台（简称：监管平台）抽取需调查的人群。监管平台具有居民健康档案查询及调阅、信息报表统计等功能，能够实现省级对全省 21 个市级城市基层公共卫生服务工作的实时监管、绩效考核和规范管理等功能[13-16]。21 个市级城市的名称分别为：成都市、自贡市、泸州市、攀枝花市、德阳市、绵阳市、广元市、遂宁市、内江市、乐山市、南充市、宜宾市、广安市、达州市、巴中市、雅安市、眉山市、资阳市、阿坝州、甘孜州、凉山州。
1.2 调查对象
1.2.1 人群
从监管平台数据抽取接受过居住地的基层医疗卫生机构提供的健康管理服务的重点人群，包括：0～6 岁儿童的监护人、孕产妇、65 岁以上老年人、原发性高血压患者和 2 型糖尿病患者。在电话调查过程中，能够接通电话且本人（或监护人）愿意配合完成问卷调查的。
1.2.2 排除标准
研究对象本人（或监护人）无法正常回答调查人员提出的问题。
1.3 抽样方法
采用分层系统抽样法进行抽样：在监管平台里分别查询四川省 21 个市级五类重点人群的健康档案明细作为抽样原始名单；按照系统抽样法，在每个市级的每一类人群档案中，抽出 40 份，该档案所属人群作为调查对象，即在每个市级抽取 200 人作为调查对象。
1.4 调查方法
1.4.1 电话调查
根据重点人群类别，按照问卷调查表的内容，对调查对象开展电话问卷调查。
1.4.2 补充调查
对于电话未接通、不愿意配合调查或符合排除标准的调查对象，则在其抽样原始名单中选择该调查对象序列号前一位的人员作为替补调查对象；若仍不能顺利完成电话调查，则再向前选一位，以此类推，直至顺利完成调查。
1.5 调查内容
1.5.1 知晓率
本研究从服务知晓情况和健康知识知晓情况两方面进行调查，每个问题设定为知晓、不知晓 2 个层次。单项知晓率（%）=知晓人数/调查人数×100%。
1.5.2 满意度
本研究从获取服务的便利性、对技术水平的满意度、服务态度的满意度、服务对改善健康的满意度和继续接受服务的意愿 5 个方面进行调查，满意度设定为：非常满意、满意、感觉一般、不太满意、非常不满意 5 个层次。单项满意度（%）=（非常满意人数×100%+满意人数×75%+感觉一般人数×50%+不太满意人数×25%+非常不满意×0%）/调查人数×100%。
1.5.3 依从性
本研究从健康生活方式建议依从性和服药依从性两方面进行调查，依从性设定为依从、不依从 2 个层次。单项依从性（%）=依从人数/调查人数×100%。
1.6 指标体系
建立社区居民感受度评价指标体系，包含 3 个一级指标，9 个二级指标。所有感受度指标均为高优指标，即指标值越大表明社区居民的感受度越高（表 1）。
表1
四川省基层公共卫生服务中社区居民感受度评价指标体系
1.7 质量控制
1.7.1 监管平台
该监管平台由四川省卫生信息中心负责建设和管理，有专人负责监管和维护，确保监管平台的数据稳定和正常运转。
1.7.2 调查人员
在调查开始之前就对调查人员进行集中培训，统一调查方式和调查标准。进行电话调查时需至少两名调查人员在场。
1.7.3 调查结果
调查期间，每日由第三方人员对当日结果进行质量控制，确保无空漏项、无逻辑错误；调查结束后，由第三方人员对调查结果进行抽样复核，复核比例不低于 10%。
1.8 统计分析
运用 TOPSIS（technique for order preference by similarity to an ideal solution）法进行数据综合评价。TOPSIS 法是基于归一化后的原始数据矩阵，通过相关计算定义决策问题的理想解和负理想解，然后在待评价方案中找到一个方案，使其与正理想解的距离最近，与负理想解的距离最远，是根据其距离远近来评价方案的优劣的一种方法[17-19]。对综合评分进行聚类分档后，采用 SPSS 19.0 软件进行方差分析，设定 P<0.05 为差异有统计学意义。
1.8.1 市级编号
四川省每个市级分别用 1～21 编号代替。
1.8.2 列出原始数据表
以每个市级为单位，分别计算市级城市基层公共卫生服务中社区居民感受度评价指标，包括知晓率、满意度和依从性。
1.8.3 建立决策矩阵
设社区居民感受度矩阵为 A，有 n 个评价对象，m 个评价指标，fij 由决策矩阵给出。
1.8.4 数据归一化处理
为消除离散程度的影响，将评价指标进行归一化处理，保证所有指标值均分布在 0～1 之间。归一化处理公式：
，式中 i=1，2…n；j=1，2…m
1.8.5 确定正理想解（Z+）和负理想解（Z−）
处理公式：Z+=（Zi1max，Zi2max…Zin max），Z−=（Zi1min，Zi2min…Zin min）
1.8.6 计算评价对象与最优点（D+）和最劣点（D−）的距离
处理公式：
，
1.8.7 计算评价对象与正理想解的接近程度（Ci）
公式：
，通过排序，得出评价结果。
2 结果
2.1 纳入调查居民的基本情况
共调查 21 个市级接受过基层医疗卫生机构健康管理的社区居民 4 200 人。四川省基层公共卫生服务社区居民服务知晓率为 76.31%，健康知识知晓率为 69.45%，服务便利性的满意率为 69.42%，技术水平的满意率为 67.96%，服务态度的满意率 69.74%，服务对改善健康的满意率 69.13%，继续接受服务的意愿率 68.17%，健康生活方式建议依从率 68.31%，服药依从率 85.14%（表 2）。
表2
四川省基层公共卫生服务中社区居民感受度调查情况（%）
2.2 数据归一化处理
由于本研究指标皆为高优指标，按照归一化公式将表 2 中市级城市原始数据进行归一化处理，得到归一化矩阵表（表 3）。
表3
四川省基层公共卫生服务中社区居民感受度调查归一化矩阵表
2.3 综合评价排序
根据归一化数据矩阵列出正理想解 Z+=（0.254 0，0.302 2，0.282 8，0.284 7，0.266 5，0.268 0，0.267 3，0.279 4，0.303 7），负理想解 Z−=（0.144 0，0.113 9，0.133 6，0.123 0，0.173 1，0.156 8，0.161 0，0.104 8，0.206 5）。根据公式计算 21 个市级的 D+、D−、C 值，并按 C 值高低进行排序，序号为 4 的市级最接近最优水平（表 4）。
表4
TOPSIS 法评价结果表
2.4 合理聚类分档结果
由于 TOPSIS 法排序对象过多，很难对市级城市居民感受度综合程度做出直观把握，故对评价结果进行聚类分档，将市级城市居民感受度综合评价水平分为一档、二档、三档三类。同时，对不同档次间市级经济条件[20]、卫生资源[21]等条件进行方差分析，结果显示，不同档次间市级人均国内生产总值（gross domestic product，GDP）、每千人口卫生技术人员数、每千人基层医疗卫生机构卫生人员数 3 项指标差异均无统计学意义（表 5）。
表5
TOPSIS 法评价结果表
3 讨论
TOPSIS 法能够对数据进行综合评价，但仅能对于评价对象优劣进行排序，不能分档管理，影响其实际使用。本文通过聚类分析的方法对评价对象合理分档，两者结合，取长补短，从而使评价结果更具有实用性。
顾客感受是指“一个人通过对一个产品的可感知效果（或结果）与他的期望值相比较后，所形成的愉悦或失望的感受状态”[22]。社区居民感受度是一种比较特殊的顾客感受，该服务的靶体是消费者的身体健康，消费者对该服务的要求非常高。然而，关于基本公共卫生服务社区居民感受度的综合评价指标（包括知晓率、满意度和依从性）目前没有统一的定义标准，其调查方法和调查指标仍处在探索中[9]。
本次调查结果显示，四川省 21 个市级的 Cj 值平均为 0.523 6，其中高于平均值的有 12 个市级（占 57.14%），低于平均值的有 9 个市级（占 42.86%）。从排序来看，序号 4 的市级城市最高，表明该市基层公共卫生服务中社区居民感受度最高。单向分析结果显示，社区居民健康知识知晓率<服务知晓率，社区居民技术水平满意率<继续接受服务意愿率<服务对改善健康满意率<服务便利性满意率<服务态度满意率，健康生活方式建议依从率<服药依从率。通过聚类分档发现，市级城市的经济条件、卫生资源等硬性条件均与社区居民的感受度无关。
本研究结果表明，四川省基本公共卫生服务的社区居民感受度有待进一步提升，社区居民感受度更多的基层的服务水平、服务质量等能力性因素决定。自 2009 年启动国家基本公共卫生服务项目以来，虽然四川省大力开展政策宣传，有力地提升了群众对基本公共卫生服务政策的知晓率；然而，本次调查的健康知识知晓率仍处在较低水平，估计受到个体文化程度、年龄、职业、社会支持、社会文化等多方面的影响[23-28]。从满意度来看，群众对基层公共卫生服务的态度和便利性的满意度较高，但对技术水平的满意度最低，这也影响了居民继续接受基层服务的意愿和对改善健康的满意率，与敖琴[6]、解瑞茜[22]、邓丽[29]等的研究结果一致。从依从性来看，社区居民对医疗行为的依存度更高，然而有研究[29]表明，多项疾病的控制除了与患者服药有关，同时受其生活、行为方式及健康知识、态度等影响[30]，而基层医务人员医疗服务质量是影响患者依从性的重要因素[31]。
根据日常工作经验的总结，要提升基层公共卫生服务中社区居民的感受度，我们建议：① 要提升基层的技术水平，提高医疗服务质量，真正为社区居民提供能满足其需求、解决其问题的有效的服务，使社区居民得到实惠、有获得感，形成互相理解、互相信任、互相支持的良好环境；② 要加大宣传力度，通过多种形式，将基层公共卫生服务的政策和健康知识更加有感知、有温度地宣传给社区居民，营造良好的健康氛围，提升居民的感受度；③ 要把社区居民的感受度作为基层公共卫生服务工作绩效评价和政府投入额度的重要依据，使社区居民享有决定基层医疗服务存在与否的权利，保障居民享受基层公共卫生服务的权益。
本研究的局限性：① 本文的调查对象是四川省 21 个市级城市五类重点人群，这五类重点人群只是享有基本公共卫生服务的部分人群，可能人群存在选择性偏倚；② 本研究为横断面调查，受研究设计限制，实施、测量等偏倚无法消除；③ 如前所述，关于基本公共卫生服务社区居民感受度的综合评价指标尚无统一的定义标准，本研究采用指标仍可能存在片面性。
总之，本研究结果显示四川省 21 个市级基层公共卫生服务中心社区居民感受度各不相同。应加强对薄弱地区的措施，缩小各市级城市间的差距，切实提高社区居民的感受度。
我国从 2009 年起实施基本公共卫生服务项目，由基层医疗卫生机构为辖区内的常住居民提供健康管理服务。然而，多项调查[1-9]均显示，社区居民对基层公共卫生服务的感受度在 30%～80% 之间，个别单项调查结果偏低，从一定程度上影响了国家基本公共卫生服务项目的有效落实。感受度也可称为获得感，是将客观获得和主观感受二者结合的一个新概念，多用以反映人民群众获得服务后的幸福感[10]。社区居民对服务的知晓率、满意度和依从性，是综合评价居民感受度的重要指标[11, 12]。本研究对四川省 21 个市级基层公共卫生服务中社区居民感受度进行横断面调查，以了解社区居民对基层医疗卫生机构提供的健康管理服务的感受度，并针对评估结果中存在的问题提出相应的建议。
1 对象与方法
1.1 资料来源
通过四川省基本公共卫生服务监管平台（简称：监管平台）抽取需调查的人群。监管平台具有居民健康档案查询及调阅、信息报表统计等功能，能够实现省级对全省 21 个市级城市基层公共卫生服务工作的实时监管、绩效考核和规范管理等功能[13-16]。21 个市级城市的名称分别为：成都市、自贡市、泸州市、攀枝花市、德阳市、绵阳市、广元市、遂宁市、内江市、乐山市、南充市、宜宾市、广安市、达州市、巴中市、雅安市、眉山市、资阳市、阿坝州、甘孜州、凉山州。
1.2 调查对象
1.2.1 人群
从监管平台数据抽取接受过居住地的基层医疗卫生机构提供的健康管理服务的重点人群，包括：0～6 岁儿童的监护人、孕产妇、65 岁以上老年人、原发性高血压患者和 2 型糖尿病患者。在电话调查过程中，能够接通电话且本人（或监护人）愿意配合完成问卷调查的。
1.2.2 排除标准
研究对象本人（或监护人）无法正常回答调查人员提出的问题。
1.3 抽样方法
采用分层系统抽样法进行抽样：在监管平台里分别查询四川省 21 个市级五类重点人群的健康档案明细作为抽样原始名单；按照系统抽样法，在每个市级的每一类人群档案中，抽出 40 份，该档案所属人群作为调查对象，即在每个市级抽取 200 人作为调查对象。
1.4 调查方法
1.4.1 电话调查
根据重点人群类别，按照问卷调查表的内容，对调查对象开展电话问卷调查。
1.4.2 补充调查
对于电话未接通、不愿意配合调查或符合排除标准的调查对象，则在其抽样原始名单中选择该调查对象序列号前一位的人员作为替补调查对象；若仍不能顺利完成电话调查，则再向前选一位，以此类推，直至顺利完成调查。
1.5 调查内容
1.5.1 知晓率
本研究从服务知晓情况和健康知识知晓情况两方面进行调查，每个问题设定为知晓、不知晓 2 个层次。单项知晓率（%）=知晓人数/调查人数×100%。
1.5.2 满意度
本研究从获取服务的便利性、对技术水平的满意度、服务态度的满意度、服务对改善健康的满意度和继续接受服务的意愿 5 个方面进行调查，满意度设定为：非常满意、满意、感觉一般、不太满意、非常不满意 5 个层次。单项满意度（%）=（非常满意人数×100%+满意人数×75%+感觉一般人数×50%+不太满意人数×25%+非常不满意×0%）/调查人数×100%。
1.5.3 依从性
本研究从健康生活方式建议依从性和服药依从性两方面进行调查，依从性设定为依从、不依从 2 个层次。单项依从性（%）=依从人数/调查人数×100%。
1.6 指标体系
建立社区居民感受度评价指标体系，包含 3 个一级指标，9 个二级指标。所有感受度指标均为高优指标，即指标值越大表明社区居民的感受度越高（表 1）。
表1
四川省基层公共卫生服务中社区居民感受度评价指标体系
1.7 质量控制
1.7.1 监管平台
该监管平台由四川省卫生信息中心负责建设和管理，有专人负责监管和维护，确保监管平台的数据稳定和正常运转。
1.7.2 调查人员
在调查开始之前就对调查人员进行集中培训，统一调查方式和调查标准。进行电话调查时需至少两名调查人员在场。
1.7.3 调查结果
调查期间，每日由第三方人员对当日结果进行质量控制，确保无空漏项、无逻辑错误；调查结束后，由第三方人员对调查结果进行抽样复核，复核比例不低于 10%。
1.8 统计分析
运用 TOPSIS（technique for order preference by similarity to an ideal solution）法进行数据综合评价。TOPSIS 法是基于归一化后的原始数据矩阵，通过相关计算定义决策问题的理想解和负理想解，然后在待评价方案中找到一个方案，使其与正理想解的距离最近，与负理想解的距离最远，是根据其距离远近来评价方案的优劣的一种方法[17-19]。对综合评分进行聚类分档后，采用 SPSS 19.0 软件进行方差分析，设定 P<0.05 为差异有统计学意义。
1.8.1 市级编号
四川省每个市级分别用 1～21 编号代替。
1.8.2 列出原始数据表
以每个市级为单位，分别计算市级城市基层公共卫生服务中社区居民感受度评价指标，包括知晓率、满意度和依从性。
1.8.3 建立决策矩阵
设社区居民感受度矩阵为 A，有 n 个评价对象，m 个评价指标，fij 由决策矩阵给出。
1.8.4 数据归一化处理
为消除离散程度的影响，将评价指标进行归一化处理，保证所有指标值均分布在 0～1 之间。归一化处理公式：，式中 i=1，2…n；j=1，2…m
1.8.5 确定正理想解（Z+）和负理想解（Z−）
处理公式：Z+=（Zi1max，Zi2max…Zin max），Z−=（Zi1min，Zi2min…Zin min）
1.8.6 计算评价对象与最优点（D+）和最劣点（D−）的距离
处理公式：，
1.8.7 计算评价对象与正理想解的接近程度（Ci）
公式：，通过排序，得出评价结果。
2 结果
2.1 纳入调查居民的基本情况
共调查 21 个市级接受过基层医疗卫生机构健康管理的社区居民 4 200 人。四川省基层公共卫生服务社区居民服务知晓率为 76.31%，健康知识知晓率为 69.45%，服务便利性的满意率为 69.42%，技术水平的满意率为 67.96%，服务态度的满意率 69.74%，服务对改善健康的满意率 69.13%，继续接受服务的意愿率 68.17%，健康生活方式建议依从率 68.31%，服药依从率 85.14%（表 2）。
表2
四川省基层公共卫生服务中社区居民感受度调查情况（%）
2.2 数据归一化处理
由于本研究指标皆为高优指标，按照归一化公式将表 2 中市级城市原始数据进行归一化处理，得到归一化矩阵表（表 3）。
表3
四川省基层公共卫生服务中社区居民感受度调查归一化矩阵表
2.3 综合评价排序
根据归一化数据矩阵列出正理想解 Z+=（0.254 0，0.302 2，0.282 8，0.284 7，0.266 5，0.268 0，0.267 3，0.279 4，0.303 7），负理想解 Z−=（0.144 0，0.113 9，0.133 6，0.123 0，0.173 1，0.156 8，0.161 0，0.104 8，0.206 5）。根据公式计算 21 个市级的 D+、D−、C 值，并按 C 值高低进行排序，序号为 4 的市级最接近最优水平（表 4）。
表4
TOPSIS 法评价结果表
2.4 合理聚类分档结果
由于 TOPSIS 法排序对象过多，很难对市级城市居民感受度综合程度做出直观把握，故对评价结果进行聚类分档，将市级城市居民感受度综合评价水平分为一档、二档、三档三类。同时，对不同档次间市级经济条件[20]、卫生资源[21]等条件进行方差分析，结果显示，不同档次间市级人均国内生产总值（gross domestic product，GDP）、每千人口卫生技术人员数、每千人基层医疗卫生机构卫生人员数 3 项指标差异均无统计学意义（表 5）。
表5
TOPSIS 法评价结果表
3 讨论
TOPSIS 法能够对数据进行综合评价，但仅能对于评价对象优劣进行排序，不能分档管理，影响其实际使用。本文通过聚类分析的方法对评价对象合理分档，两者结合，取长补短，从而使评价结果更具有实用性。
顾客感受是指“一个人通过对一个产品的可感知效果（或结果）与他的期望值相比较后，所形成的愉悦或失望的感受状态”[22]。社区居民感受度是一种比较特殊的顾客感受，该服务的靶体是消费者的身体健康，消费者对该服务的要求非常高。然而，关于基本公共卫生服务社区居民感受度的综合评价指标（包括知晓率、满意度和依从性）目前没有统一的定义标准，其调查方法和调查指标仍处在探索中[9]。
本次调查结果显示，四川省 21 个市级的 Cj 值平均为 0.523 6，其中高于平均值的有 12 个市级（占 57.14%），低于平均值的有 9 个市级（占 42.86%）。从排序来看，序号 4 的市级城市最高，表明该市基层公共卫生服务中社区居民感受度最高。单向分析结果显示，社区居民健康知识知晓率<服务知晓率，社区居民技术水平满意率<继续接受服务意愿率<服务对改善健康满意率<服务便利性满意率<服务态度满意率，健康生活方式建议依从率<服药依从率。通过聚类分档发现，市级城市的经济条件、卫生资源等硬性条件均与社区居民的感受度无关。
本研究结果表明，四川省基本公共卫生服务的社区居民感受度有待进一步提升，社区居民感受度更多的基层的服务水平、服务质量等能力性因素决定。自 2009 年启动国家基本公共卫生服务项目以来，虽然四川省大力开展政策宣传，有力地提升了群众对基本公共卫生服务政策的知晓率；然而，本次调查的健康知识知晓率仍处在较低水平，估计受到个体文化程度、年龄、职业、社会支持、社会文化等多方面的影响[23-28]。从满意度来看，群众对基层公共卫生服务的态度和便利性的满意度较高，但对技术水平的满意度最低，这也影响了居民继续接受基层服务的意愿和对改善健康的满意率，与敖琴[6]、解瑞茜[22]、邓丽[29]等的研究结果一致。从依从性来看，社区居民对医疗行为的依存度更高，然而有研究[29]表明，多项疾病的控制除了与患者服药有关，同时受其生活、行为方式及健康知识、态度等影响[30]，而基层医务人员医疗服务质量是影响患者依从性的重要因素[31]。
根据日常工作经验的总结，要提升基层公共卫生服务中社区居民的感受度，我们建议：① 要提升基层的技术水平，提高医疗服务质量，真正为社区居民提供能满足其需求、解决其问题的有效的服务，使社区居民得到实惠、有获得感，形成互相理解、互相信任、互相支持的良好环境；② 要加大宣传力度，通过多种形式，将基层公共卫生服务的政策和健康知识更加有感知、有温度地宣传给社区居民，营造良好的健康氛围，提升居民的感受度；③ 要把社区居民的感受度作为基层公共卫生服务工作绩效评价和政府投入额度的重要依据，使社区居民享有决定基层医疗服务存在与否的权利，保障居民享受基层公共卫生服务的权益。
本研究的局限性：① 本文的调查对象是四川省 21 个市级城市五类重点人群，这五类重点人群只是享有基本公共卫生服务的部分人群，可能人群存在选择性偏倚；② 本研究为横断面调查，受研究设计限制，实施、测量等偏倚无法消除；③ 如前所述，关于基本公共卫生服务社区居民感受度的综合评价指标尚无统一的定义标准，本研究采用指标仍可能存在片面性。
总之，本研究结果显示四川省 21 个市级基层公共卫生服务中心社区居民感受度各不相同。应加强对薄弱地区的措施，缩小各市级城市间的差距，切实提高社区居民的感受度。
