引用本文： 齐亚娜, 谭婧, 孙鑫, 何国琳, 杨红梅, 刘兴会, 高岩, 刘秀丽, 周玮, 贺晶, 陈璐, 张雪芹, 张红萍, 汪云, 徐秀芬, 邹丽, 肖梅, 彭敏, 赵先兰, 周艳, 唐卉, 曹引丽, 袁宁霞, 李红梅, 丁桂凤, 彭艳, 刘彩霞, 乔宠, 战芳, 阴春霞, 蔡雁, 范玲, 李介岩, 陈叙, 张国华, 张洁文. 首次和再次分娩孕产妇的人口社会学特征及妊娠合并症分布比较：基于一项全国16省24家医院的横断面研究. 中国循证医学杂志, 2020, 20(2): 134-143. doi: 10.7507/1672-2531.201906042 复制
我国自 2013 年开始实施“单独二孩”（夫妻一方为独生子女可生育两个孩子）的人口政策，并于 2016 年初全面放开二胎生育（鼓励一对夫妇生育两个孩子），近几年选择再次分娩的孕产妇数量明显增多[1-4]。随着政策放开，中国的再次分娩孕产妇相对首次分娩者更多为高龄、伴有高血压、贫血等多种妊娠合并症的高危特征[1,3-5]，发生妊娠期糖尿病、子痫、产后出血等并发症及新生儿窒息、早产、低体重儿等不良妊娠结局的风险相应增加[6-9]，导致产科临床风险管理和医疗资源配置面临诸多挑战。
为持续保障“全面二孩”政策下的母婴安全和健康，实现不同人群的分级医疗保健管理，亟需了解并比较我国首次与再次分娩孕产妇的人口社会学特征与妊娠合并症分布情况，确定不同人群中重点合并症的类别及比例。本研究基于 2016 年全国 16 个省（直辖市、自治区）24 家医院的孕产妇流行病学调查资料进行比较分析，为“二孩”政策后孕产妇高危风险分级管理及临床资源优化配置提供重要的基线数据。
1 对象与方法
1.1 资料来源
本研究数据为全国多中心横断面调查，数据来源于 2016 年 9 月 19 日～11 月 20 日采用多阶段分层等比例抽样方式、从全国 6 个大区（华北、东北、华东、中南、西南、西北）抽取 24 家医院进行的调查[10]。
1.2 抽样方法与样本量
根据国家统计局地区分类，将全国划分为 6 个大区，每个大区选择一家教学医院作为项目协调单位，然后从该大区随机选择 3 个城市，每个城市选择一家三级综合医院或省（市）级妇幼保健院作为调查点，共纳入了 24 家医院[10]（表 1）。
表1
参与调查的 24 家医院及分布
根据目标医院孕产妇的实际门诊量、调查时间限制及各大区协调单位的意愿，每个大区的协调医院至少完成 800 例，各大区的 3 家参与医院至少每个医院完成 400 例，总共调查不少于 12 000 例。样本量的计算依据参见以往研究[10,11]。
1.3 纳入标准与排除标准
从调查点医院连续纳入符合标准的孕产妇。纳入标准：调查时间内首次在调查点医院就诊；愿意参与调查并签署知情同意书。排除标准：孕前三个月至调查时点参加了任何一项药物或营养临床试验，即孕产妇参与服用某种药物或接受某种干预措施的研究，或接受营养指导而增加或减少某种（些）食物或营养素的摄入等。但不包含某些非干预性研究，如问卷调查。
1.4 知情同意与伦理审查
本研究符合赫尔辛基宣言，已通过四川大学华西第二医院伦理委员会的审批（批件号：2016-009），所有参与调查的孕产妇均需签署知情同意书。研究方案已在国际临床试验注册中心注册（注册网站：
1.5 资料收集内容
调查员采用事先设计并经预调查调整后的结构化问卷，对调查期间在目标医院产科门诊就诊的孕产妇开展问卷调查。问卷由“孕产妇自填部分”和“医生填写部分”组成，孕产妇填写部分由孕产妇在调查员的指导下进行填写或由调查员询问孕产妇后代填，医生填写部分由调查员从纸质或电子病历记录中摘录相关信息进行填写。
本研究需收集首次与再次分娩孕产妇的人口学特征和各种类型妊娠合并症。问卷“孕产妇自填部分”涉及孕产妇的人口社会学特征，包括年龄、民族、文化程度、职业、是否当地居民（居住满半年以上）、户籍类型（城市/农村）、家庭年收入水平、是否吸烟（平均每天 1 支以上）、身边的亲人或同事是否经常吸烟等。“医生填写部分”涉及孕产妇的产科特征，包括产次（划分首次与再次分娩）、孕前体重、身高、人工流产史、自然流产史、孕次、胎数、是否采用辅助生殖技术等。
妊娠合并症指孕前或首次产检时被临床医生诊断的各系统疾病，其中孕前疾病由孕妇自报，经接诊医生确认后填写在病历记录中，由调查员基于孕产妇纸质或电子病历记录进行填写，具体妊娠合并症涉及病种见以往发表研究[10,11]。
1.6 质量控制措施
所有参加调查研究的人员经现场或网络培训熟知调查方案与调查员手册，统一数据收集流程与填写标准。每个大区每家医院设现场监督员，保证信息如实、完整填报后上传，数据审核员对后台数据的逻辑性和完整性进行核查，缺失、错误记录及时返回调查员确认，补充或修改后再次上传数据。所有问卷信息经核查填写完整后录入中央电子化数据管理（electronic data capturing，EDC）系统，由数据审核员审核数据质量与真实性后导入分析数据库。EDC 数据采集及审核流程参见以往研究[10,11]。
1.7 统计分析
采用 SPSS 22.0 软件进行数据处理和统计分析。采用频数和百分比统计描述首次与再次分娩孕产妇的人口社会学特征及妊娠合并症分布，分析再次分娩孕产妇的人口社会学特征与妊娠合并症地区分布特征。采用t检验比较首次与再次分娩孕产妇年龄、孕前体重指数的组间差异；采用χ2检验比较孕产妇人口社会学特征分类资料、妊娠合并症构成比的组间分布差异。检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
本研究共纳入 12 403 例孕产妇，其中华北（2 016 例）、东北（2 179 例）、华东（2 008 例）、中南（2 044 例）、西南（2 105 例）、西北（2 051 例）。首次和再次分娩孕产妇分别有 8 268 例（66.7%）和 4 135 例（33.3%）。其中，华东地区再次分娩孕产妇占当地所有孕产妇的比例最高（931/2 008，46.4%），东北地区再次分娩孕产妇所占比例最低（385/2 179，17.7%），χ2检验结果显示再次分娩孕产妇占比在不同地区差异具有统计学意义（P<0.001）。结果见图 1。
图1
中国 6 大地区首次与再次分娩孕产妇的分布构成比
2.1 首次和再次分娩孕产妇的人口社会学特征
首次与再次分娩孕产妇平均年龄分别为 28.8±3.6 岁和 32.4±4.2 岁（t检验：P<0.001），35 岁及以上人群在首次和再次分娩孕产妇中的比例分别为 6.5%（541/8 268）和 30.6%（1 267/4 135）。再次分娩孕产妇中汉族占比最高（3 877/4 135，93.8%）。首次与再次分娩孕产妇中高中/中专及以下人群比例分别为 16.9%（1 395/8 268）和 29.7%（1 229/4 135）。再次分娩孕产妇中职业以体力劳动为主/未工作（49.2% vs. 42.5%）、非当地居民（12.7% vs. 10.5%）及家庭年收入 12 万及以上人群（41.3% vs. 33.3%）的比例较高。
首次与再次分娩孕产妇的孕前体重指数分别为 21.0±3.1 kg/m2和 21.8±3.1 kg/m2（t检验：P<0.001），再次分娩孕产妇中超重或肥胖（≥24.0 kg/m2）的比例（563/4 135，13.6%）较首次分娩者（822/8 268，9.9%）高，且再次分娩孕产妇人工流产（44.9% vs. 24.0%）、自然流产（10.86% vs. 9.25%）、孕次≥4 次（23.8% vs. 3.1%）的比例较高，但采用辅助生殖技术的占比较低（2.3% vs. 4.7%）。χ2检验结果显示，以上差异均有统计学意义（P<0.05）。
尚未发现首次与再次分娩孕产妇在户籍类型、多胎妊娠、吸烟或被动吸烟方面存在统计学差异。结果见表 2。
表2
中国首次和再次分娩孕产妇的人口社会学特征（n，%）
2.2 再次分娩孕产妇人口社会学特征的地区分布差异
经χ2检验，再次分娩孕产妇的人口学特征存在地区分布差异（P<0.05），表现为：东北和华北地区高龄（≥35 岁）孕产妇占所在地区再次分娩孕产妇的比例分别为 40.0%（154/385）和 34.2%（232/679），相对其他地区比例较高；华东仅占 26.5%（247/931）。再次分娩孕产妇为汉族的在华北（646/679，95.1%）、华东（921/931，98.9%）、西南（689/717，96.1%）地区占比稍高，其他地区汉族占比约为 90%。西北、华东、中南、西南、东北、华北各地区高中/中专及以下文化程度再次分娩孕产妇人群占比依次降低，分别为 35.6%（234/657）、33.6%（313/931）、33.4%（256/766）、27.9%（200/717）、26.0%（100/385）及 18.6%（126/679）。华北地区脑力劳动职业的再次分娩孕产妇占比最高（412/679，60.7%），其他地区占比 50% 及以下。中南（137/766，17.9%）和西北（101/657，15.4%）地区的非当地居民再次分娩孕产妇占比相对其他地区（9.6%～11.9%）较高。中南（425/766，55.5%）、华北（368/679，54.2%）、东北（201/385，52.2%）地区农村户籍再次分娩孕产妇的占比相对其他地区（<50%）较高。华东地区家庭年收入达 12 万及以上的再次分娩孕产妇占比最高（531/931，57.0%），西北最低（125/657，19.0%）。
华北和东北地区孕前超重或肥胖（≥24.0 kg/m2）的再次分娩孕产妇占比最高，分别为 19.9%（135/679）和 17.7%（38/385），而西南（70/717，9.8%）占比最低。西南地区再次分娩孕产妇的人工流产比例最高（395/717，55.1%），东北最低（128/385，33.3%）。中南地区再次分娩孕产妇自然流产的比例最高（107/766，14.0%），华北最低（58/679，8.5%）。西南地区再次分娩孕产妇孕次≥4 次的比例最高（237/717，33.1%），华北（131/679，19.3%）和东北（67/385，17.4%）最低。中南地区再次分娩孕产妇的多胎妊娠占比最高（31/766，4.1%），西南（7/717，1.0%）和西北（6/657，0.9%）最低。中南地区采用辅助生殖技术的比例最高（42/766，5.5%），华东最低（4/931，0.4%）。西南（293/717，40.9%）、东北（151/385，39.2%）、华北（266/679，39.2%）地区再次分娩孕产妇的吸烟或被动吸烟占比略高于其他地区。经χ2检验，以上差异均有统计学意义（P<0.05）。结果见表 3。
表3
中国 6 大地区再次分娩孕产妇人口社会学特征的比较（n，%）
2.3 首次和再次分娩孕产妇妊娠合并症比较
所有孕产妇合并前五位的疾病依次是妇科疾病（5.5%）、甲状腺疾病（5.4%）、血液系统疾病（5.0%）、消化系统疾病（4.2%）及乙肝（2.5%）。经χ2检验，再次分娩孕产妇与初次分娩孕立妇比较，甲状腺疾病（4.8% vs. 5.7%）、多囊卵巢综合征（0.8% vs. 1.5%）、免疫系统疾病（0.1% vs. 0.5%）、抗磷脂抗体综合征（0.05% vs. 0.33%）的构成比较低，而血液系统疾病（5.7% vs. 4.7%）、乙肝（3.1% vs. 2.2%）、慢性高血压（0.6% vs. 0.2%）构成比相对较高，以上差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 4。
表4
首次与再次分娩孕产妇的妊娠合并症比较（n，%）
2.4 再次分娩孕产妇妊娠合并症的地区分布差异
在再次分娩孕产妇中，大多数妊娠合并症的构成比存在地区差异（P<0.05），表现为：甲状腺疾病在西南（58/717，8.1%）和华北（43/679，6.3%）构成比较高，西北最低（12/657，1.8%）；妇科疾病（包括子宫肌瘤、卵巢囊肿、多囊卵巢综合征等）在华北（63/679，9.3%）和中南（62/766，8.1%）构成比较高，西北最低（14/657，2.1%）；血液系统疾病在西北（53/657，8.1%）、中南（52/766，6.8%）、东北（24/385，6.2%）构成比较高，在华北（32/679，4.7%）、华东（44/931，4.7%）、西南（31/717，4.3%）较低；消化系统疾病在华北（35/679，5.2%）、西南（36/717，5.0%）、西北（33/657，5.0%）构成比最高，东北（9/385，2.3%）和华东（21/931，2.3%）较低；乙肝在西南（40/717，5.6%）、中南（31/766，4.1%）、华东（35/931，3.8%）构成比相对其他地区较高；心血管疾病（主要是慢性高血压）在中南构成比最高（14/766，2.0%），其他地区不高于 0.8%；呼吸系统疾病除在华东为 0 值，其他地区构成比为 0.76%～1.39%；糖尿病（不含妊娠糖尿病）在中南地区构成比最高（11/766，1.4%），至少是其他地区的 2.5 倍以上；神经和精神疾病在西南地区构成比最高（7/717，1.0%），但在东北、华东和西北呈现零分布（图 2）。
图2
中国 6 大地区再次分娩孕产妇的不同妊娠合并症的构成比
3 讨论
计划生育政策是保障人口结构稳定与经济社会持续发展的重要举措。近几十年以来，我国计划生育政策历经多次调整，自 1979 年开始实施独生子女政策及 1984 年起多数农村执行“一孩半”政策，随后本世纪初中国部分地区相继允许实施“双独二孩”政策，至 2013 年 11 月国家决定实施“单独二孩”以及 2016 年初国家开放“全面二孩”政策[2,12,13]。随着累积生育需求释放，选择再次分娩的孕产妇数量和比例逐渐上升[1,2,4]，且不同职业、家庭收入水平等人口社会学特征的亚人群生育意愿有所不同[14,15]。由于再次分娩的孕产妇人群普遍高龄，多伴有高血压、糖尿病等妊娠合并症，所以其发生妊娠并发症及不良妊娠结局的风险可能较高[1,5-9]。本研究通过比较分析首次与再次分娩孕产妇的人口社会学特征与妊娠合并症之间的差异，将为孕产妇分流与产科风险管理提供基线数据，有助于针对不同人群的孕期保健需求提供个性化的孕期管理[16]，结合孕产妇特征进行分娩期评估以确保母婴安全和出生质量。
本调查研究显示，再次分娩孕产妇占全部调查孕产妇的 33.3%，低于全国出生登记报告的同期数据（46.4%）[1]，分地区数据同样低于同期基于湖北（中南）和甘肃（西北）6 所助产机构的调查结果（39%）[4]。本次调查发现再次分娩比例存在明显的地区差异，提示数据差异可能与不同地区人群的生育意愿及参与调查机构的人群选择偏倚有关。另外，本次参与调查的孕产妇的高龄占比（14.6%）相对于全国调查（8.5%）[1]及同期其他地区（9.6%）[4]调查的数据均较高；再次分娩孕产妇中高龄占比（30.6%）也相应较高（全国 14.7%[1]，湖北/甘肃 21.6%[4]）。再次提示不同地区、不同调查阶段再次分娩孕产妇对医疗资源的需求及孕产妇基线特征存在差异。
与首次分娩孕产妇相比，再次分娩孕产妇普遍为高龄（≥35 岁）、孕前体重指数较高、有人工流产或自然流产史、孕次多、较少使用辅助生殖技术，集中于文化程度较低、职业以体力劳动为主或未工作、非当地居民及家庭年收入较高的人群。以上发现可为确定再次分娩孕产妇的目标人群来源，制定相应的孕期保健措施以降低生育二胎的不良结局风险，以及为有针对性地鼓励生育提供参考依据，比如政府可制定可行的就业保障措施减轻职业女性生育二胎所产生的工作和家庭压力；为文化程度较低、非当地居民孕产妇制定相应的孕期保健宣教计划，加强规律产检。同时发现，再次分娩孕产妇的人口社会学特征存在地区分布差异，该结果可为不同地区医疗机构优化临床风险预测和实施精细化的孕期管理，以及政府部门制定针对性的生育鼓励和支持政策提供数据参考。
在妊娠合并症方面，孕产妇合并最多的疾病类型主要为甲状腺疾病（5.4%）、妇科疾病（5.5%）、血液系统疾病（5.0%）、消化系统疾病（4.2%）及乙肝（2.5%），该结果在国内尚无权威客观数据可比较，因而本此调查结果可为了解孕产妇需重点关注的妊娠合并症类别及其严重程度提供初步参考。通过与首次分娩比较分析，发现再次分娩孕产妇中血液系统疾病、乙肝、慢性高血压的构成比较高，可能原因如下：血液系统疾病的重要构成之一是缺铁性贫血，再次分娩孕产妇较易发生铁消耗增加而补充不足，导致铁缺乏和贫血高发[17,18]；再次分娩孕产妇年龄普遍较大，暴露于乙肝病毒的时间较长而乙肝疫苗接种率低，乙肝感染累积风险及患病率较高[19]；高血压患病率随年龄增加而增加，加之再次分娩孕产妇普遍呈现的高龄、超重或肥胖均是慢性高血压发生的危险因素[20,21]。另外，再次分娩孕产妇较少合并甲状腺疾病、多囊卵巢综合征、免疫系统疾病、抗磷脂抗体综合征等可能造成不孕不育的潜在疾病[22,23]，符合医学生理学知识与临床经验规律。
另外，再次分娩孕产妇妊娠合并症的构成比在不同地区存在明显差异，本次调查结果有助于各地区在重点关注主要妊娠合并症的基础上，进一步确定是否为特定类别妊娠合并症的高发地区，即：① 西南：甲状腺疾病、乙肝、消化系统疾病、神经和精神疾病；② 华北：甲状腺疾病、妇科疾病、消化系统疾病；③ 中南：妇科疾病、血液系统疾病、乙肝、慢性高血压、糖尿病（不含妊娠糖尿病）；④ 西北：血液系统疾病、消化系统疾病；⑤ 东北：血液系统疾病；⑥ 华东：乙肝。因此，在资源配置方面，特定妊娠合并症高发地区应重视相应专科医生的配置或开展针对性的医疗技术培训，以缓解当前产科医疗资源紧缺难题，提高医疗效率和二胎生育质量。然而，受限于相关资料的缺乏，无法对妊娠合并症构成比的地域分布差异进一步解释原因，有待针对特定妊娠合并症发生风险的影响因素作深入全面的调查分析。
本次比较分析基于全国 21 个城市 24 家医院孕产妇的调查数据，研究结果可较好的代表抽样地区首次与再次分娩孕产妇的人口社会学特征和妊娠并发症分布状况，为产科人群风险管理提供参考，为医疗资源合理配置提供决策依据。然而，本研究为横断面调查，难以获得首次与再次分娩孕产妇的远期结局，也无法追踪孕产妇本次妊娠前的疾病诊疗历史数据，限制了“二孩”政策后再次分娩孕产妇面临风险及后代质量的全面、科学评价，因此，亟需建立覆盖孕产妇产前、产中、产后全周期的区域医疗健康数据平台，通过医院电子病历记录、基层保健、产科、医保、居民健康档案等数据库的互联互通，实现孕产妇全方位、多维度的疾病风险管理和政策效果评价。
我国自 2013 年开始实施“单独二孩”（夫妻一方为独生子女可生育两个孩子）的人口政策，并于 2016 年初全面放开二胎生育（鼓励一对夫妇生育两个孩子），近几年选择再次分娩的孕产妇数量明显增多[1-4]。随着政策放开，中国的再次分娩孕产妇相对首次分娩者更多为高龄、伴有高血压、贫血等多种妊娠合并症的高危特征[1,3-5]，发生妊娠期糖尿病、子痫、产后出血等并发症及新生儿窒息、早产、低体重儿等不良妊娠结局的风险相应增加[6-9]，导致产科临床风险管理和医疗资源配置面临诸多挑战。
为持续保障“全面二孩”政策下的母婴安全和健康，实现不同人群的分级医疗保健管理，亟需了解并比较我国首次与再次分娩孕产妇的人口社会学特征与妊娠合并症分布情况，确定不同人群中重点合并症的类别及比例。本研究基于 2016 年全国 16 个省（直辖市、自治区）24 家医院的孕产妇流行病学调查资料进行比较分析，为“二孩”政策后孕产妇高危风险分级管理及临床资源优化配置提供重要的基线数据。
1 对象与方法
1.1 资料来源
本研究数据为全国多中心横断面调查，数据来源于 2016 年 9 月 19 日～11 月 20 日采用多阶段分层等比例抽样方式、从全国 6 个大区（华北、东北、华东、中南、西南、西北）抽取 24 家医院进行的调查[10]。
1.2 抽样方法与样本量
根据国家统计局地区分类，将全国划分为 6 个大区，每个大区选择一家教学医院作为项目协调单位，然后从该大区随机选择 3 个城市，每个城市选择一家三级综合医院或省（市）级妇幼保健院作为调查点，共纳入了 24 家医院[10]（表 1）。
表1
参与调查的 24 家医院及分布
根据目标医院孕产妇的实际门诊量、调查时间限制及各大区协调单位的意愿，每个大区的协调医院至少完成 800 例，各大区的 3 家参与医院至少每个医院完成 400 例，总共调查不少于 12 000 例。样本量的计算依据参见以往研究[10,11]。
1.3 纳入标准与排除标准
从调查点医院连续纳入符合标准的孕产妇。纳入标准：调查时间内首次在调查点医院就诊；愿意参与调查并签署知情同意书。排除标准：孕前三个月至调查时点参加了任何一项药物或营养临床试验，即孕产妇参与服用某种药物或接受某种干预措施的研究，或接受营养指导而增加或减少某种（些）食物或营养素的摄入等。但不包含某些非干预性研究，如问卷调查。
1.4 知情同意与伦理审查
本研究符合赫尔辛基宣言，已通过四川大学华西第二医院伦理委员会的审批（批件号：2016-009），所有参与调查的孕产妇均需签署知情同意书。研究方案已在国际临床试验注册中心注册（注册网站：
1.5 资料收集内容
调查员采用事先设计并经预调查调整后的结构化问卷，对调查期间在目标医院产科门诊就诊的孕产妇开展问卷调查。问卷由“孕产妇自填部分”和“医生填写部分”组成，孕产妇填写部分由孕产妇在调查员的指导下进行填写或由调查员询问孕产妇后代填，医生填写部分由调查员从纸质或电子病历记录中摘录相关信息进行填写。
本研究需收集首次与再次分娩孕产妇的人口学特征和各种类型妊娠合并症。问卷“孕产妇自填部分”涉及孕产妇的人口社会学特征，包括年龄、民族、文化程度、职业、是否当地居民（居住满半年以上）、户籍类型（城市/农村）、家庭年收入水平、是否吸烟（平均每天 1 支以上）、身边的亲人或同事是否经常吸烟等。“医生填写部分”涉及孕产妇的产科特征，包括产次（划分首次与再次分娩）、孕前体重、身高、人工流产史、自然流产史、孕次、胎数、是否采用辅助生殖技术等。
妊娠合并症指孕前或首次产检时被临床医生诊断的各系统疾病，其中孕前疾病由孕妇自报，经接诊医生确认后填写在病历记录中，由调查员基于孕产妇纸质或电子病历记录进行填写，具体妊娠合并症涉及病种见以往发表研究[10,11]。
1.6 质量控制措施
所有参加调查研究的人员经现场或网络培训熟知调查方案与调查员手册，统一数据收集流程与填写标准。每个大区每家医院设现场监督员，保证信息如实、完整填报后上传，数据审核员对后台数据的逻辑性和完整性进行核查，缺失、错误记录及时返回调查员确认，补充或修改后再次上传数据。所有问卷信息经核查填写完整后录入中央电子化数据管理（electronic data capturing，EDC）系统，由数据审核员审核数据质量与真实性后导入分析数据库。EDC 数据采集及审核流程参见以往研究[10,11]。
1.7 统计分析
采用 SPSS 22.0 软件进行数据处理和统计分析。采用频数和百分比统计描述首次与再次分娩孕产妇的人口社会学特征及妊娠合并症分布，分析再次分娩孕产妇的人口社会学特征与妊娠合并症地区分布特征。采用t检验比较首次与再次分娩孕产妇年龄、孕前体重指数的组间差异；采用χ2检验比较孕产妇人口社会学特征分类资料、妊娠合并症构成比的组间分布差异。检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
本研究共纳入 12 403 例孕产妇，其中华北（2 016 例）、东北（2 179 例）、华东（2 008 例）、中南（2 044 例）、西南（2 105 例）、西北（2 051 例）。首次和再次分娩孕产妇分别有 8 268 例（66.7%）和 4 135 例（33.3%）。其中，华东地区再次分娩孕产妇占当地所有孕产妇的比例最高（931/2 008，46.4%），东北地区再次分娩孕产妇所占比例最低（385/2 179，17.7%），χ2检验结果显示再次分娩孕产妇占比在不同地区差异具有统计学意义（P<0.001）。结果见图 1。
图1
中国 6 大地区首次与再次分娩孕产妇的分布构成比
2.1 首次和再次分娩孕产妇的人口社会学特征
首次与再次分娩孕产妇平均年龄分别为 28.8±3.6 岁和 32.4±4.2 岁（t检验：P<0.001），35 岁及以上人群在首次和再次分娩孕产妇中的比例分别为 6.5%（541/8 268）和 30.6%（1 267/4 135）。再次分娩孕产妇中汉族占比最高（3 877/4 135，93.8%）。首次与再次分娩孕产妇中高中/中专及以下人群比例分别为 16.9%（1 395/8 268）和 29.7%（1 229/4 135）。再次分娩孕产妇中职业以体力劳动为主/未工作（49.2% vs. 42.5%）、非当地居民（12.7% vs. 10.5%）及家庭年收入 12 万及以上人群（41.3% vs. 33.3%）的比例较高。
首次与再次分娩孕产妇的孕前体重指数分别为 21.0±3.1 kg/m2和 21.8±3.1 kg/m2（t检验：P<0.001），再次分娩孕产妇中超重或肥胖（≥24.0 kg/m2）的比例（563/4 135，13.6%）较首次分娩者（822/8 268，9.9%）高，且再次分娩孕产妇人工流产（44.9% vs. 24.0%）、自然流产（10.86% vs. 9.25%）、孕次≥4 次（23.8% vs. 3.1%）的比例较高，但采用辅助生殖技术的占比较低（2.3% vs. 4.7%）。χ2检验结果显示，以上差异均有统计学意义（P<0.05）。
尚未发现首次与再次分娩孕产妇在户籍类型、多胎妊娠、吸烟或被动吸烟方面存在统计学差异。结果见表 2。
表2
中国首次和再次分娩孕产妇的人口社会学特征（n，%）
2.2 再次分娩孕产妇人口社会学特征的地区分布差异
经χ2检验，再次分娩孕产妇的人口学特征存在地区分布差异（P<0.05），表现为：东北和华北地区高龄（≥35 岁）孕产妇占所在地区再次分娩孕产妇的比例分别为 40.0%（154/385）和 34.2%（232/679），相对其他地区比例较高；华东仅占 26.5%（247/931）。再次分娩孕产妇为汉族的在华北（646/679，95.1%）、华东（921/931，98.9%）、西南（689/717，96.1%）地区占比稍高，其他地区汉族占比约为 90%。西北、华东、中南、西南、东北、华北各地区高中/中专及以下文化程度再次分娩孕产妇人群占比依次降低，分别为 35.6%（234/657）、33.6%（313/931）、33.4%（256/766）、27.9%（200/717）、26.0%（100/385）及 18.6%（126/679）。华北地区脑力劳动职业的再次分娩孕产妇占比最高（412/679，60.7%），其他地区占比 50% 及以下。中南（137/766，17.9%）和西北（101/657，15.4%）地区的非当地居民再次分娩孕产妇占比相对其他地区（9.6%～11.9%）较高。中南（425/766，55.5%）、华北（368/679，54.2%）、东北（201/385，52.2%）地区农村户籍再次分娩孕产妇的占比相对其他地区（<50%）较高。华东地区家庭年收入达 12 万及以上的再次分娩孕产妇占比最高（531/931，57.0%），西北最低（125/657，19.0%）。
华北和东北地区孕前超重或肥胖（≥24.0 kg/m2）的再次分娩孕产妇占比最高，分别为 19.9%（135/679）和 17.7%（38/385），而西南（70/717，9.8%）占比最低。西南地区再次分娩孕产妇的人工流产比例最高（395/717，55.1%），东北最低（128/385，33.3%）。中南地区再次分娩孕产妇自然流产的比例最高（107/766，14.0%），华北最低（58/679，8.5%）。西南地区再次分娩孕产妇孕次≥4 次的比例最高（237/717，33.1%），华北（131/679，19.3%）和东北（67/385，17.4%）最低。中南地区再次分娩孕产妇的多胎妊娠占比最高（31/766，4.1%），西南（7/717，1.0%）和西北（6/657，0.9%）最低。中南地区采用辅助生殖技术的比例最高（42/766，5.5%），华东最低（4/931，0.4%）。西南（293/717，40.9%）、东北（151/385，39.2%）、华北（266/679，39.2%）地区再次分娩孕产妇的吸烟或被动吸烟占比略高于其他地区。经χ2检验，以上差异均有统计学意义（P<0.05）。结果见表 3。
表3
中国 6 大地区再次分娩孕产妇人口社会学特征的比较（n，%）
2.3 首次和再次分娩孕产妇妊娠合并症比较
所有孕产妇合并前五位的疾病依次是妇科疾病（5.5%）、甲状腺疾病（5.4%）、血液系统疾病（5.0%）、消化系统疾病（4.2%）及乙肝（2.5%）。经χ2检验，再次分娩孕产妇与初次分娩孕立妇比较，甲状腺疾病（4.8% vs. 5.7%）、多囊卵巢综合征（0.8% vs. 1.5%）、免疫系统疾病（0.1% vs. 0.5%）、抗磷脂抗体综合征（0.05% vs. 0.33%）的构成比较低，而血液系统疾病（5.7% vs. 4.7%）、乙肝（3.1% vs. 2.2%）、慢性高血压（0.6% vs. 0.2%）构成比相对较高，以上差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 4。
表4
首次与再次分娩孕产妇的妊娠合并症比较（n，%）
2.4 再次分娩孕产妇妊娠合并症的地区分布差异
在再次分娩孕产妇中，大多数妊娠合并症的构成比存在地区差异（P<0.05），表现为：甲状腺疾病在西南（58/717，8.1%）和华北（43/679，6.3%）构成比较高，西北最低（12/657，1.8%）；妇科疾病（包括子宫肌瘤、卵巢囊肿、多囊卵巢综合征等）在华北（63/679，9.3%）和中南（62/766，8.1%）构成比较高，西北最低（14/657，2.1%）；血液系统疾病在西北（53/657，8.1%）、中南（52/766，6.8%）、东北（24/385，6.2%）构成比较高，在华北（32/679，4.7%）、华东（44/931，4.7%）、西南（31/717，4.3%）较低；消化系统疾病在华北（35/679，5.2%）、西南（36/717，5.0%）、西北（33/657，5.0%）构成比最高，东北（9/385，2.3%）和华东（21/931，2.3%）较低；乙肝在西南（40/717，5.6%）、中南（31/766，4.1%）、华东（35/931，3.8%）构成比相对其他地区较高；心血管疾病（主要是慢性高血压）在中南构成比最高（14/766，2.0%），其他地区不高于 0.8%；呼吸系统疾病除在华东为 0 值，其他地区构成比为 0.76%～1.39%；糖尿病（不含妊娠糖尿病）在中南地区构成比最高（11/766，1.4%），至少是其他地区的 2.5 倍以上；神经和精神疾病在西南地区构成比最高（7/717，1.0%），但在东北、华东和西北呈现零分布（图 2）。
图2
中国 6 大地区再次分娩孕产妇的不同妊娠合并症的构成比
3 讨论
计划生育政策是保障人口结构稳定与经济社会持续发展的重要举措。近几十年以来，我国计划生育政策历经多次调整，自 1979 年开始实施独生子女政策及 1984 年起多数农村执行“一孩半”政策，随后本世纪初中国部分地区相继允许实施“双独二孩”政策，至 2013 年 11 月国家决定实施“单独二孩”以及 2016 年初国家开放“全面二孩”政策[2,12,13]。随着累积生育需求释放，选择再次分娩的孕产妇数量和比例逐渐上升[1,2,4]，且不同职业、家庭收入水平等人口社会学特征的亚人群生育意愿有所不同[14,15]。由于再次分娩的孕产妇人群普遍高龄，多伴有高血压、糖尿病等妊娠合并症，所以其发生妊娠并发症及不良妊娠结局的风险可能较高[1,5-9]。本研究通过比较分析首次与再次分娩孕产妇的人口社会学特征与妊娠合并症之间的差异，将为孕产妇分流与产科风险管理提供基线数据，有助于针对不同人群的孕期保健需求提供个性化的孕期管理[16]，结合孕产妇特征进行分娩期评估以确保母婴安全和出生质量。
本调查研究显示，再次分娩孕产妇占全部调查孕产妇的 33.3%，低于全国出生登记报告的同期数据（46.4%）[1]，分地区数据同样低于同期基于湖北（中南）和甘肃（西北）6 所助产机构的调查结果（39%）[4]。本次调查发现再次分娩比例存在明显的地区差异，提示数据差异可能与不同地区人群的生育意愿及参与调查机构的人群选择偏倚有关。另外，本次参与调查的孕产妇的高龄占比（14.6%）相对于全国调查（8.5%）[1]及同期其他地区（9.6%）[4]调查的数据均较高；再次分娩孕产妇中高龄占比（30.6%）也相应较高（全国 14.7%[1]，湖北/甘肃 21.6%[4]）。再次提示不同地区、不同调查阶段再次分娩孕产妇对医疗资源的需求及孕产妇基线特征存在差异。
与首次分娩孕产妇相比，再次分娩孕产妇普遍为高龄（≥35 岁）、孕前体重指数较高、有人工流产或自然流产史、孕次多、较少使用辅助生殖技术，集中于文化程度较低、职业以体力劳动为主或未工作、非当地居民及家庭年收入较高的人群。以上发现可为确定再次分娩孕产妇的目标人群来源，制定相应的孕期保健措施以降低生育二胎的不良结局风险，以及为有针对性地鼓励生育提供参考依据，比如政府可制定可行的就业保障措施减轻职业女性生育二胎所产生的工作和家庭压力；为文化程度较低、非当地居民孕产妇制定相应的孕期保健宣教计划，加强规律产检。同时发现，再次分娩孕产妇的人口社会学特征存在地区分布差异，该结果可为不同地区医疗机构优化临床风险预测和实施精细化的孕期管理，以及政府部门制定针对性的生育鼓励和支持政策提供数据参考。
在妊娠合并症方面，孕产妇合并最多的疾病类型主要为甲状腺疾病（5.4%）、妇科疾病（5.5%）、血液系统疾病（5.0%）、消化系统疾病（4.2%）及乙肝（2.5%），该结果在国内尚无权威客观数据可比较，因而本此调查结果可为了解孕产妇需重点关注的妊娠合并症类别及其严重程度提供初步参考。通过与首次分娩比较分析，发现再次分娩孕产妇中血液系统疾病、乙肝、慢性高血压的构成比较高，可能原因如下：血液系统疾病的重要构成之一是缺铁性贫血，再次分娩孕产妇较易发生铁消耗增加而补充不足，导致铁缺乏和贫血高发[17,18]；再次分娩孕产妇年龄普遍较大，暴露于乙肝病毒的时间较长而乙肝疫苗接种率低，乙肝感染累积风险及患病率较高[19]；高血压患病率随年龄增加而增加，加之再次分娩孕产妇普遍呈现的高龄、超重或肥胖均是慢性高血压发生的危险因素[20,21]。另外，再次分娩孕产妇较少合并甲状腺疾病、多囊卵巢综合征、免疫系统疾病、抗磷脂抗体综合征等可能造成不孕不育的潜在疾病[22,23]，符合医学生理学知识与临床经验规律。
另外，再次分娩孕产妇妊娠合并症的构成比在不同地区存在明显差异，本次调查结果有助于各地区在重点关注主要妊娠合并症的基础上，进一步确定是否为特定类别妊娠合并症的高发地区，即：① 西南：甲状腺疾病、乙肝、消化系统疾病、神经和精神疾病；② 华北：甲状腺疾病、妇科疾病、消化系统疾病；③ 中南：妇科疾病、血液系统疾病、乙肝、慢性高血压、糖尿病（不含妊娠糖尿病）；④ 西北：血液系统疾病、消化系统疾病；⑤ 东北：血液系统疾病；⑥ 华东：乙肝。因此，在资源配置方面，特定妊娠合并症高发地区应重视相应专科医生的配置或开展针对性的医疗技术培训，以缓解当前产科医疗资源紧缺难题，提高医疗效率和二胎生育质量。然而，受限于相关资料的缺乏，无法对妊娠合并症构成比的地域分布差异进一步解释原因，有待针对特定妊娠合并症发生风险的影响因素作深入全面的调查分析。
本次比较分析基于全国 21 个城市 24 家医院孕产妇的调查数据，研究结果可较好的代表抽样地区首次与再次分娩孕产妇的人口社会学特征和妊娠并发症分布状况，为产科人群风险管理提供参考，为医疗资源合理配置提供决策依据。然而，本研究为横断面调查，难以获得首次与再次分娩孕产妇的远期结局，也无法追踪孕产妇本次妊娠前的疾病诊疗历史数据，限制了“二孩”政策后再次分娩孕产妇面临风险及后代质量的全面、科学评价，因此，亟需建立覆盖孕产妇产前、产中、产后全周期的区域医疗健康数据平台，通过医院电子病历记录、基层保健、产科、医保、居民健康档案等数据库的互联互通，实现孕产妇全方位、多维度的疾病风险管理和政策效果评价。
