本文介绍了英国医疗保健系统背景下其国家健康与临床优化研究所（NICE）的卫生技术评估（HTA）体系，以 HTA 应用于医保目录动态调整为例，梳理 HTA 在英国医保目录遴选中的应用及具体流程。从立法支持 HTA、建立 HTA 体系、完善 HTA 流程和提高决策者对 HTA 的认识四方面，为促进我国 HTA 发展与医保目录动态调整提供建议。
引用本文： 姚嘉奇, 周挺, 管欣, 马爱霞. 英国 NICE 卫生技术评估介绍及对我国医保目录动态调整的启示. 中国循证医学杂志, 2018, 18(9): 984-989. doi: 10.7507/1672-2531.201804116 复制
卫生技术评估（health technology assessment，HTA）在欧美等发达国家被广泛应用于医保准入、药品价格谈判、医保报销等卫生决策中。英国作为开展 HTA 最早的国家之一，其国家健康与临床优化研究所（the national institute for health and care excellence，NICE）通过开展 HTA 支持政府制定医疗卫生政策和优化资源配置，受到广泛好评。本文旨在简介英国医疗保健系统背景下 HTA 体系，梳理 HTA 在英国医保目录遴选中的应用及具体流程，为我国发展和完善 HTA，实现卫生循证决策提供参考与借鉴。
1 英国医疗保健系统背景
英国实施全民医保政策，其医疗保健系统较为完善，实行医保负目录管理（即纳入目录的药品不予报销）。2016 年英国卫生总费用约占 GDP 的 9.7%[1]，以相对合理的费用支出向公民提供较为全面的医疗服务，并取得良好效果。国民卫生服务系统（national health service，NHS）是英国医疗保健服务的主体，其主管机构为英国卫生部。NHS 始建于 1948 年，经过 60 多年的改革完善，已成为全世界最大、最受瞩目的公共卫生服务保健体系和各国医疗体系的基准参考之一[2]。
NICE 建立于 1999 年，是直接受卫生部领导的非部门行政公共机构[3]，主要工作包括：① 开展 HTA，判断药品及技术的临床和成本效益，为 NHS 提供技术指导，帮助卫生部审核药品是否可以保留在 NHS 系统。正是由于英国 HTA 的广泛应用，使得英国常用药价格低于其他 12 个参比国[4]。② 制定临床指南，帮助患者了解疾病，合理用药。多年来，受益于 NICE 的支持，英国在应用 HTA 进行医保目录遴选过程中积攒了丰富的经验，把药品的成本-效果分析结果作为衡量药品是否纳入医保报销的主要标准，将临床疗效与经济性摆在医保目录遴选的首要位置，在有限的 NHS 预算约束下使患者获益最大化。通常，除了药品以外，进行 HTA 的项目还包括医疗设备、诊断技术、外科技术、医药产品以外的治疗技术、筛查工具和系统护理[5]。
2 英国医保目录遴选
在英国，凡获得药品和保健品监管机构市场准入授权批准的药品，一上市即默认被纳入 NHS 医保报销系统中。NICE 受卫生部委托，对药品进行 HTA，将性价比低的药品列入医保负目录，不给予报销。因此，NICE 的 HTA 结果决定了药品是否可以纳入 NHS 医保报销。
HTA 总体流程为：隶属于卫生部的国立健康研究创新观察所（national institute for health research innovation observatory，NIHRIO）列出需要评价的系列药品并委托 NICE 进行 HTA。通常，NIHRIO 所选择的药品要求：① 该药品对疾病患者有显著益处，可解决临床问题；② 该药品与 NHS 系统中疾病治疗推荐用药在价格上有较大差异；③ 该药品使用具有适当的证据支持[6]。NICE 将初步评估的审视报告递交给卫生部，由卫生部决定 NICE 是否对该药品进行完整评估。若卫生部批准，则 NICE 对该药品进行全面系统的评估。完成评估后，NICE 将完整评估报告交给卫生部，由卫生部决定是否将药品纳入 NHS 医疗保健系统。英国医保目录药品遴选流程见图 1。
图1
英国医保目录药品遴选流程
3 英国 NICE HTA 介绍
HTA 可用于药品定价、药品报销、医保目录遴选等领域。进行 HTA 的目的是为决策者提供使用新的和现有的药物、技术进行卫生服务的证据和建议。英国 NICE 开展 HTA，综合考虑了药物或治疗技术的临床证据和经济证据两方面。我们对英国如何应用 HTA 支持医保目录遴选，从 HTA 分类和 HTA 流程两方面进行介绍。
3.1 英国 HTA 分类
英国 HTA 主要分为三种：单一技术鉴定（single technology appraisal，STA），是对单一药物、技术应用于单一适应症的评估；多技术鉴定（multiple technology appraisal，MTA），是对单一或多种药物、技术应用于多种适应症的评估；快速技术鉴定（fast technology appraisal，FTA）是对满足一定要求的药物、技术的快速评估。
2017 年 4 月 NICE 正式应用 FTA 来进行快速审评。FTA 的审评程序是建立在 STA 标准审评程序之上的，面向所有可以进行 STA 或 MTA 审评的项目。通常，发布 STA 的最短时间为 43 周；发布 MTA 的最短时间为 60 周；发布 FTA 的最短时间为 32 周[7]。
申请 FTA 审评的项目需要满足以下条件：① 企业报告的基础分析的增量成本-效果比（incremental cost effectiveness ratio，ICER）小于£10 000/QALY，考虑不确定性后综合结果约为£20 000/QALY，且不高于£30 000/QALY；② 有充足的证据可以支持决策；③ 成本-效果分析结果以及证据的不确定性可接受[7]。满足以上要求的项目可申报 FTA 审评。当申报 FTA 的药品被 NICE 拒绝时，则该项目按照 STA 流程进行审评。
3.2 英国 HTA 分期
英国 HTA 综合了药物的临床疗效、经济性及安全性来评估药物。HTA 流程可分成 3 个阶段，分别为审视期、评估期和批准期[8]。审视期判定项目是否有必要进行评估；评估期和批准期对项目进行评估，并给出最终建议。建议分为 5 类，包括：推荐、限制使用、仅在研究中使用、用于癌症药物基金和不推荐使用[9]。从 2000 年 3 月 1 日到 2018 年 1 月 31 日，英国共发布了 503 项 HTA 结果，其中 STA 共 320 项，MTA 共 183 项，由于每一项评估可能包含多种推荐，因此总推荐数量为 762 项，共 81.2%（619/762）的项目被评为推荐、限制使用或用于癌症药物基金。见表 1。
表1
英国 2000 年～2018 年 503 项 HTA 结果建议汇总（项，百分比）
3.2.1 审视期
审视期的具体过程为：根据卫生部提供的建议评估项目的拟议清单，NICE 进行文献检索、评估相关证据、与企业进行联络后，起草 HTA 评估草案。草案的内容包括：目标人群、对比方案、潜在亚组人群、健康产出测量等。之后 NICE 邀请顾问与评论者对拟议和草案进行评价。顾问具有提供建议、递交证据材料及上诉的权利；评论者只可提供建议。随后 NICE 将举行研讨会，讨论草案及评审人员的意见。NICE 根据研讨会的商讨结果生成最终审视结果，并将总结报告上交给卫生部，等待其最终的批准通告。总而言之，审视期是决定项目是否需要开展完整 HTA 的前期步骤，该过程被 NICE 视为成功进行评估的关键[10]。审视期流程如图 2 所示[11]。
图2
NICE 审视期流程图
3.2.2 评估期
NICE 接收到卫生部开展 HTA 的正式决定后，开始对该项目开展完整的评估。评估期包括证据递交和证据综述两部分。
医药企业应根据 NICE 所提供递交的材料模型模板在规定时间内递交证据，内容包括：① 该项目已发布的成本效果研究；② 药物经济学模型：需要患者人群、模型结构、对比方案、模型参数、健康效用的测量方法、成本识别、基线分析、模型假设、敏感性分析、信度效度、模型的解释说明、参考文献和附录等信息。评审人员也可向 NICE 递交报告，该报告应反映评估委员会和 NHS 系统内患者、临床医生所考虑的问题。
NICE 将递交的材料送至审评小组进行审查，评估资料的准确性与完整性。审评小组是由英国国家健康研究所（national institute for health research，NIHR）委托学术中心的专家组成的独立小组，审查每个项目的证据材料。在单一技术鉴定中，审评小组叫做证据审查组（evidence review groups，ERG）；在多技术鉴定中，审评小组叫做评估小组（assessment groups，AG）。由审评小组撰写临床疗效和成本-效果分析报告，并准备评估委员会会议文件。
当申报项目为 FTA 时，外部审评小组会对递交材料进行审核，若不符合 FTA 申办要求，则该项目进行 STA。即评估期是 NICE 对决策支持信息的搜集与核查，确保应用于项目评估的证据全面可靠。
3.2.3 批准期
批准期可分为 4 部分：考虑进行评估咨询（appraisal consultation document，ACD）或最终评估（final appraisal determination，FAD）、ACD 磋商、审查 ACD 和准备 FAD。
在审评小组完成评估提交分析报告后，NICE 将会召开第一次评估委员会会议。评估委员会是一个独立的咨询机构，成员通常包括 NHS 官员、临床专家、相关学术领域专家、制药以及医疗行业代表、相关业界人士。从委员会成员中选出 3 名专家做为组长，分别负责成本-效果、临床疗效和业界人士反馈。在委员会会议上，各委员通过对会议文件考核，以判断该药物或技术的临床疗效和成本-效果，进而决定是开展评估咨询还是最终评估。当某一项目被委员会暂定为不推荐，或该技术不满足适应症的使用说明，或公司被要求提供更多决策信息时开展 ACD；若委员会认为现有证据已足够支持决策，则直接形成 FAD。如果执行 ACD 会产生一个初步推荐，初步推荐会根据之后所提供的证据进行更改或保持原结果；而 FAD 则直接产生最终推荐。通常，以药品 ICER 值决定最终推荐类别，英国一般药物可接受的 ICER 值为£20 000～30 000/QALY，生命终末期药物约为£40 000/QALY[12]。
当 ACD 的初步推荐结果为不建议使用该项目、限制使用该项目或需要企业递交更多证据时，则会进行 ACD 磋商。当企业或者评审人员递交了新的证据材料时，只有在项目负责人签字同意后，才能以附件的形式加入 ACD。评审人员进行评估咨询审查，考察初步推荐是否对证据作出了适当的解释。随后召开第二次委员会会议，根据之前磋商结果形成最终评估，得出 FAD 结果。评审人员可对最终评估的最终推荐结果上诉，上诉理由包括两类，分别是 NICE 在进行评估时：① 未公平行事；② 超出其权力行事[13]。上诉委员会仅考虑这两个理由的上诉，对其余理由均不考虑。若上诉委员会采纳上诉理由，则 NICE 要求评估委员会重新考虑最终推荐结果。
在完成上诉、更改之后，HTA 项目负责人将定稿的 FAD 与总结报告上交 NICE 指南制定负责人，由其核查评估委员会是否按照卫生部要求对该技术进行了评估。若满足要求，NICE 指南制定负责人则代表 NICE 发表该项评估，并上报给卫生部。当 NICE 推荐某项治疗方案应用于 NHS 系统并获得卫生部批准时，NHS 需在 3 个月内按照该推荐提供卫生服务。以单一技术评估过程为例[14]，NICE 评估期和批准期的整体流程见图 3。
图3
NICE 单一技术评估的评估期与批准期流程
4 讨论
随着医保政策的普及，我国医药付费方逐渐由患者向医保机构转移。近年来医疗需求增加明显，相关费用的支出不断上涨，医保基金穿底的风险激增。因此，如何更有效地利用医保基金，保证其可持续性支付变得尤为重要。HTA 作为从经济学角度理性分析药品或技术成本与效果的工具，能够帮助政府筛选更具有“性价比”的药品或技术。但目前，我国面临开展 HTA 相对滞后（与巴西、阿根廷等国家的起步时间接近[15]），应用程度较低，应用领域较小，HTA 体系尚不完整，HTA 结果转化机制还不健全，HTA 专业人才和队伍缺乏等问题[16]。同时，基于循证的决策转化方式尚未被决策者采纳，部分决策者甚至仍沿用“拍脑门决策”、“经验决策”。目前，我国正酝酿新一轮的国家医保目录和地方医保目录调整。HTA 的应用可提高该过程中科学决策的效率，本文以 HTA 应用于英国医保目录动态调整为例，希望能借鉴英国 HTA 的成熟经验，为我国形成适用于我国国情的 HTA 规范和流程提供建议。
4.1 在法规层面上将 HTA 作为卫生决策的首要手段
英国在法规层面上将 HTA 结果作为医保目录遴选用药的主要依据，HTA 是支持卫生决策的桥梁，决定了药品能否纳入 NHS 报销系统。目前，我国 HTA 还处于萌芽阶段，尽管 HTA 和药物经济学相关内容不断地在医疗卫生政策中被提及，但是并没有被系统地、规范地应用于医保政策中。2016 年，国家卫生计生委等五部委发布《关于加强卫生与健康科技成果转移转化工作的指导意见》[17]指出：“建设卫生技术评估体系，制定卫生技术评估指导意见，建立若干国家级卫生技术评估中心，加强卫生技术评估机构和队伍建设”。2017 年医保部门《关于公开征求建立完善基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录动态调整机制有关意见建议的通知》[18]：“向研究机构、学术团体、专家学者以及社会各界人士征询如何充分运用药物经济学等评价手段服务目录动态调整机制”。这一系列政府文件表明我国政府力图不断加强 HTA 在医保目录遴选、医保准入、药品价格谈判等领域的地位，但目前深入程度不足，需要进一步从法律、法规层面来为开展 HTA 提供支撑，逐渐改善，使 HTA 作为卫生决策的首要手段和衡量标准之一。
4.2 成立国家卫生技术评估机构
英国医保系统相对完善，分工明确，政府委托由第三方机构 NICE 进行评估工作，NHS 对 NICE 的卫生技术项目提供资金支持。目前，我国能按照标准开展 HTA 研究的机构较少，人才资源极为缺乏。尤其在药物经济学评价部分，其学科尚在发展建设中，能承担研究的高校、机构较少，远远落后于英国、澳大利亚、韩国等国家。我国应着手建立国家层面的第三方审评机构。正如上述《指导意见》所言，我国缺乏国家层面统一的卫生评估中心。同时，我国现阶段可暂时不考虑在各省建立审评机构，一方面是因为同一药物在不同省市的重复评估势必造成卫生资源浪费；另一方面是因为专业人才的稀缺，不足以支撑在各个省开展 HTA。审评机构应从高校、研究中心、咨询公司、医院聘请外部评审人员组成专业审评小组进行评估；评估小组还应包含临床学家、卫生经济学家、从业医生、药师、护士和患者代表，以保证评估的可靠性和全面性。现阶段，由于法规层面进展较慢，我国可通过组织现有力量成立临时 HTA 机构，在过渡时期为相关决策提供服务；同时，应加强药物经济学、临床产出等各学科的建设，为全面、有效地进行 HTA 评价提供理论和人才支持。
4.3 完善卫生技术评估流程
英国的 HTA 评估从流程上看分为两部分：第一部分列出可能需要评估的项目清单，通过初步评估，确定是否进行完整的 HTA；第二部分搜集现有资料，由多学科专家团队基于循证证据得出结论。从类型上看，根据评估项目是否针对单一适应症分为单一技术鉴定程序和多技术鉴定程序，此外为了提高审评速度，对优质的可延长患者寿命及提高生命质量的项目批准快速审评程序。为确保评估过程的质量可控，英国出台多部指导准则、证据提交模板来完善评估流程。我们认为，我国可仿照英国，建立基于循证的评估流程，大体可分为项目的筛选与项目的评估两阶段，重点针对即将上市或已上市的一类新药或新技术进行筛选与评估，而对重点药物或技术进行快速审评。同时制定官方文件和评估模板以完善评估准则，发布更详细的方法学指南，标准化临床疗效、成本效果分析的过程，便于不同药物、技术间的横向比较。
4.4 提升决策者基于循证决策的认识
在具有法规层面 HTA 的强制文件、国家级评估机构、完备的评估流程以及强大的多学科评估团队的英国医疗保健系统中，决策者同时也是进行评估、制定卫生政策的重要角色，只有决策者具有对 HTA、对循证决策的深刻认识与理解，才能科学地进行决策。我国需加强决策者对 HTA 概念、功能以及运作模式的认识，提高对基于循证的卫生决策以及决策转化的理解，使决策者自发地使用 HTA 作为调整医保目录的标准，从而真正地、有效地提高卫生资源的合理使用。
总之，中国 HTA 与循证决策尚未形成相对成熟体系。近年来我国政府对 HTA 的关注程度不断增强，卫健委等部门对 HTA 在卫生资源配置中的应用给予高度重视，明确要求建立标准的 HTA 机构和机制，培养专业化的 HTA 队伍。我们认为，可从立法支持 HTA、建立 HTA 体系、完善 HTA 流程和提高决策者对 HTA 的认识四方面提高 HTA 在我国的应用。自 2017 年以来，HTA 已经初步应用于国家医保的乙类药物目录调整、国家高值医用耗材谈判、以及创新药物价格谈判中。人力资源和社会保障部印发的 2017 版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，标志着我国的医保药品目录在时隔 8 年后再次调整，并将形成医保目录的动态调整机制。在药品谈判相关资料报送函清单中，企业被要求提交国际比价情况。这类医保部门要求的企业自主报送材料和价格意向，正是借鉴了 NICE 卫生经济技术评估模式。可以预计，在不久的将来，类似英国 NICE 所代表的第三方 HTA 评估机构的作用将愈发凸显。
卫生技术评估（health technology assessment，HTA）在欧美等发达国家被广泛应用于医保准入、药品价格谈判、医保报销等卫生决策中。英国作为开展 HTA 最早的国家之一，其国家健康与临床优化研究所（the national institute for health and care excellence，NICE）通过开展 HTA 支持政府制定医疗卫生政策和优化资源配置，受到广泛好评。本文旨在简介英国医疗保健系统背景下 HTA 体系，梳理 HTA 在英国医保目录遴选中的应用及具体流程，为我国发展和完善 HTA，实现卫生循证决策提供参考与借鉴。
1 英国医疗保健系统背景
英国实施全民医保政策，其医疗保健系统较为完善，实行医保负目录管理（即纳入目录的药品不予报销）。2016 年英国卫生总费用约占 GDP 的 9.7%[1]，以相对合理的费用支出向公民提供较为全面的医疗服务，并取得良好效果。国民卫生服务系统（national health service，NHS）是英国医疗保健服务的主体，其主管机构为英国卫生部。NHS 始建于 1948 年，经过 60 多年的改革完善，已成为全世界最大、最受瞩目的公共卫生服务保健体系和各国医疗体系的基准参考之一[2]。
NICE 建立于 1999 年，是直接受卫生部领导的非部门行政公共机构[3]，主要工作包括：① 开展 HTA，判断药品及技术的临床和成本效益，为 NHS 提供技术指导，帮助卫生部审核药品是否可以保留在 NHS 系统。正是由于英国 HTA 的广泛应用，使得英国常用药价格低于其他 12 个参比国[4]。② 制定临床指南，帮助患者了解疾病，合理用药。多年来，受益于 NICE 的支持，英国在应用 HTA 进行医保目录遴选过程中积攒了丰富的经验，把药品的成本-效果分析结果作为衡量药品是否纳入医保报销的主要标准，将临床疗效与经济性摆在医保目录遴选的首要位置，在有限的 NHS 预算约束下使患者获益最大化。通常，除了药品以外，进行 HTA 的项目还包括医疗设备、诊断技术、外科技术、医药产品以外的治疗技术、筛查工具和系统护理[5]。
2 英国医保目录遴选
在英国，凡获得药品和保健品监管机构市场准入授权批准的药品，一上市即默认被纳入 NHS 医保报销系统中。NICE 受卫生部委托，对药品进行 HTA，将性价比低的药品列入医保负目录，不给予报销。因此，NICE 的 HTA 结果决定了药品是否可以纳入 NHS 医保报销。
HTA 总体流程为：隶属于卫生部的国立健康研究创新观察所（national institute for health research innovation observatory，NIHRIO）列出需要评价的系列药品并委托 NICE 进行 HTA。通常，NIHRIO 所选择的药品要求：① 该药品对疾病患者有显著益处，可解决临床问题；② 该药品与 NHS 系统中疾病治疗推荐用药在价格上有较大差异；③ 该药品使用具有适当的证据支持[6]。NICE 将初步评估的审视报告递交给卫生部，由卫生部决定 NICE 是否对该药品进行完整评估。若卫生部批准，则 NICE 对该药品进行全面系统的评估。完成评估后，NICE 将完整评估报告交给卫生部，由卫生部决定是否将药品纳入 NHS 医疗保健系统。英国医保目录药品遴选流程见图 1。
图1
英国医保目录药品遴选流程
3 英国 NICE HTA 介绍
HTA 可用于药品定价、药品报销、医保目录遴选等领域。进行 HTA 的目的是为决策者提供使用新的和现有的药物、技术进行卫生服务的证据和建议。英国 NICE 开展 HTA，综合考虑了药物或治疗技术的临床证据和经济证据两方面。我们对英国如何应用 HTA 支持医保目录遴选，从 HTA 分类和 HTA 流程两方面进行介绍。
3.1 英国 HTA 分类
英国 HTA 主要分为三种：单一技术鉴定（single technology appraisal，STA），是对单一药物、技术应用于单一适应症的评估；多技术鉴定（multiple technology appraisal，MTA），是对单一或多种药物、技术应用于多种适应症的评估；快速技术鉴定（fast technology appraisal，FTA）是对满足一定要求的药物、技术的快速评估。
2017 年 4 月 NICE 正式应用 FTA 来进行快速审评。FTA 的审评程序是建立在 STA 标准审评程序之上的，面向所有可以进行 STA 或 MTA 审评的项目。通常，发布 STA 的最短时间为 43 周；发布 MTA 的最短时间为 60 周；发布 FTA 的最短时间为 32 周[7]。
申请 FTA 审评的项目需要满足以下条件：① 企业报告的基础分析的增量成本-效果比（incremental cost effectiveness ratio，ICER）小于£10 000/QALY，考虑不确定性后综合结果约为£20 000/QALY，且不高于£30 000/QALY；② 有充足的证据可以支持决策；③ 成本-效果分析结果以及证据的不确定性可接受[7]。满足以上要求的项目可申报 FTA 审评。当申报 FTA 的药品被 NICE 拒绝时，则该项目按照 STA 流程进行审评。
3.2 英国 HTA 分期
英国 HTA 综合了药物的临床疗效、经济性及安全性来评估药物。HTA 流程可分成 3 个阶段，分别为审视期、评估期和批准期[8]。审视期判定项目是否有必要进行评估；评估期和批准期对项目进行评估，并给出最终建议。建议分为 5 类，包括：推荐、限制使用、仅在研究中使用、用于癌症药物基金和不推荐使用[9]。从 2000 年 3 月 1 日到 2018 年 1 月 31 日，英国共发布了 503 项 HTA 结果，其中 STA 共 320 项，MTA 共 183 项，由于每一项评估可能包含多种推荐，因此总推荐数量为 762 项，共 81.2%（619/762）的项目被评为推荐、限制使用或用于癌症药物基金。见表 1。
表1
英国 2000 年～2018 年 503 项 HTA 结果建议汇总（项，百分比）
3.2.1 审视期
审视期的具体过程为：根据卫生部提供的建议评估项目的拟议清单，NICE 进行文献检索、评估相关证据、与企业进行联络后，起草 HTA 评估草案。草案的内容包括：目标人群、对比方案、潜在亚组人群、健康产出测量等。之后 NICE 邀请顾问与评论者对拟议和草案进行评价。顾问具有提供建议、递交证据材料及上诉的权利；评论者只可提供建议。随后 NICE 将举行研讨会，讨论草案及评审人员的意见。NICE 根据研讨会的商讨结果生成最终审视结果，并将总结报告上交给卫生部，等待其最终的批准通告。总而言之，审视期是决定项目是否需要开展完整 HTA 的前期步骤，该过程被 NICE 视为成功进行评估的关键[10]。审视期流程如图 2 所示[11]。
图2
NICE 审视期流程图
3.2.2 评估期
NICE 接收到卫生部开展 HTA 的正式决定后，开始对该项目开展完整的评估。评估期包括证据递交和证据综述两部分。
医药企业应根据 NICE 所提供递交的材料模型模板在规定时间内递交证据，内容包括：① 该项目已发布的成本效果研究；② 药物经济学模型：需要患者人群、模型结构、对比方案、模型参数、健康效用的测量方法、成本识别、基线分析、模型假设、敏感性分析、信度效度、模型的解释说明、参考文献和附录等信息。评审人员也可向 NICE 递交报告，该报告应反映评估委员会和 NHS 系统内患者、临床医生所考虑的问题。
NICE 将递交的材料送至审评小组进行审查，评估资料的准确性与完整性。审评小组是由英国国家健康研究所（national institute for health research，NIHR）委托学术中心的专家组成的独立小组，审查每个项目的证据材料。在单一技术鉴定中，审评小组叫做证据审查组（evidence review groups，ERG）；在多技术鉴定中，审评小组叫做评估小组（assessment groups，AG）。由审评小组撰写临床疗效和成本-效果分析报告，并准备评估委员会会议文件。
当申报项目为 FTA 时，外部审评小组会对递交材料进行审核，若不符合 FTA 申办要求，则该项目进行 STA。即评估期是 NICE 对决策支持信息的搜集与核查，确保应用于项目评估的证据全面可靠。
3.2.3 批准期
批准期可分为 4 部分：考虑进行评估咨询（appraisal consultation document，ACD）或最终评估（final appraisal determination，FAD）、ACD 磋商、审查 ACD 和准备 FAD。
在审评小组完成评估提交分析报告后，NICE 将会召开第一次评估委员会会议。评估委员会是一个独立的咨询机构，成员通常包括 NHS 官员、临床专家、相关学术领域专家、制药以及医疗行业代表、相关业界人士。从委员会成员中选出 3 名专家做为组长，分别负责成本-效果、临床疗效和业界人士反馈。在委员会会议上，各委员通过对会议文件考核，以判断该药物或技术的临床疗效和成本-效果，进而决定是开展评估咨询还是最终评估。当某一项目被委员会暂定为不推荐，或该技术不满足适应症的使用说明，或公司被要求提供更多决策信息时开展 ACD；若委员会认为现有证据已足够支持决策，则直接形成 FAD。如果执行 ACD 会产生一个初步推荐，初步推荐会根据之后所提供的证据进行更改或保持原结果；而 FAD 则直接产生最终推荐。通常，以药品 ICER 值决定最终推荐类别，英国一般药物可接受的 ICER 值为£20 000～30 000/QALY，生命终末期药物约为£40 000/QALY[12]。
当 ACD 的初步推荐结果为不建议使用该项目、限制使用该项目或需要企业递交更多证据时，则会进行 ACD 磋商。当企业或者评审人员递交了新的证据材料时，只有在项目负责人签字同意后，才能以附件的形式加入 ACD。评审人员进行评估咨询审查，考察初步推荐是否对证据作出了适当的解释。随后召开第二次委员会会议，根据之前磋商结果形成最终评估，得出 FAD 结果。评审人员可对最终评估的最终推荐结果上诉，上诉理由包括两类，分别是 NICE 在进行评估时：① 未公平行事；② 超出其权力行事[13]。上诉委员会仅考虑这两个理由的上诉，对其余理由均不考虑。若上诉委员会采纳上诉理由，则 NICE 要求评估委员会重新考虑最终推荐结果。
在完成上诉、更改之后，HTA 项目负责人将定稿的 FAD 与总结报告上交 NICE 指南制定负责人，由其核查评估委员会是否按照卫生部要求对该技术进行了评估。若满足要求，NICE 指南制定负责人则代表 NICE 发表该项评估，并上报给卫生部。当 NICE 推荐某项治疗方案应用于 NHS 系统并获得卫生部批准时，NHS 需在 3 个月内按照该推荐提供卫生服务。以单一技术评估过程为例[14]，NICE 评估期和批准期的整体流程见图 3。
图3
NICE 单一技术评估的评估期与批准期流程
4 讨论
随着医保政策的普及，我国医药付费方逐渐由患者向医保机构转移。近年来医疗需求增加明显，相关费用的支出不断上涨，医保基金穿底的风险激增。因此，如何更有效地利用医保基金，保证其可持续性支付变得尤为重要。HTA 作为从经济学角度理性分析药品或技术成本与效果的工具，能够帮助政府筛选更具有“性价比”的药品或技术。但目前，我国面临开展 HTA 相对滞后（与巴西、阿根廷等国家的起步时间接近[15]），应用程度较低，应用领域较小，HTA 体系尚不完整，HTA 结果转化机制还不健全，HTA 专业人才和队伍缺乏等问题[16]。同时，基于循证的决策转化方式尚未被决策者采纳，部分决策者甚至仍沿用“拍脑门决策”、“经验决策”。目前，我国正酝酿新一轮的国家医保目录和地方医保目录调整。HTA 的应用可提高该过程中科学决策的效率，本文以 HTA 应用于英国医保目录动态调整为例，希望能借鉴英国 HTA 的成熟经验，为我国形成适用于我国国情的 HTA 规范和流程提供建议。
4.1 在法规层面上将 HTA 作为卫生决策的首要手段
英国在法规层面上将 HTA 结果作为医保目录遴选用药的主要依据，HTA 是支持卫生决策的桥梁，决定了药品能否纳入 NHS 报销系统。目前，我国 HTA 还处于萌芽阶段，尽管 HTA 和药物经济学相关内容不断地在医疗卫生政策中被提及，但是并没有被系统地、规范地应用于医保政策中。2016 年，国家卫生计生委等五部委发布《关于加强卫生与健康科技成果转移转化工作的指导意见》[17]指出：“建设卫生技术评估体系，制定卫生技术评估指导意见，建立若干国家级卫生技术评估中心，加强卫生技术评估机构和队伍建设”。2017 年医保部门《关于公开征求建立完善基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录动态调整机制有关意见建议的通知》[18]：“向研究机构、学术团体、专家学者以及社会各界人士征询如何充分运用药物经济学等评价手段服务目录动态调整机制”。这一系列政府文件表明我国政府力图不断加强 HTA 在医保目录遴选、医保准入、药品价格谈判等领域的地位，但目前深入程度不足，需要进一步从法律、法规层面来为开展 HTA 提供支撑，逐渐改善，使 HTA 作为卫生决策的首要手段和衡量标准之一。
4.2 成立国家卫生技术评估机构
英国医保系统相对完善，分工明确，政府委托由第三方机构 NICE 进行评估工作，NHS 对 NICE 的卫生技术项目提供资金支持。目前，我国能按照标准开展 HTA 研究的机构较少，人才资源极为缺乏。尤其在药物经济学评价部分，其学科尚在发展建设中，能承担研究的高校、机构较少，远远落后于英国、澳大利亚、韩国等国家。我国应着手建立国家层面的第三方审评机构。正如上述《指导意见》所言，我国缺乏国家层面统一的卫生评估中心。同时，我国现阶段可暂时不考虑在各省建立审评机构，一方面是因为同一药物在不同省市的重复评估势必造成卫生资源浪费；另一方面是因为专业人才的稀缺，不足以支撑在各个省开展 HTA。审评机构应从高校、研究中心、咨询公司、医院聘请外部评审人员组成专业审评小组进行评估；评估小组还应包含临床学家、卫生经济学家、从业医生、药师、护士和患者代表，以保证评估的可靠性和全面性。现阶段，由于法规层面进展较慢，我国可通过组织现有力量成立临时 HTA 机构，在过渡时期为相关决策提供服务；同时，应加强药物经济学、临床产出等各学科的建设，为全面、有效地进行 HTA 评价提供理论和人才支持。
4.3 完善卫生技术评估流程
英国的 HTA 评估从流程上看分为两部分：第一部分列出可能需要评估的项目清单，通过初步评估，确定是否进行完整的 HTA；第二部分搜集现有资料，由多学科专家团队基于循证证据得出结论。从类型上看，根据评估项目是否针对单一适应症分为单一技术鉴定程序和多技术鉴定程序，此外为了提高审评速度，对优质的可延长患者寿命及提高生命质量的项目批准快速审评程序。为确保评估过程的质量可控，英国出台多部指导准则、证据提交模板来完善评估流程。我们认为，我国可仿照英国，建立基于循证的评估流程，大体可分为项目的筛选与项目的评估两阶段，重点针对即将上市或已上市的一类新药或新技术进行筛选与评估，而对重点药物或技术进行快速审评。同时制定官方文件和评估模板以完善评估准则，发布更详细的方法学指南，标准化临床疗效、成本效果分析的过程，便于不同药物、技术间的横向比较。
4.4 提升决策者基于循证决策的认识
在具有法规层面 HTA 的强制文件、国家级评估机构、完备的评估流程以及强大的多学科评估团队的英国医疗保健系统中，决策者同时也是进行评估、制定卫生政策的重要角色，只有决策者具有对 HTA、对循证决策的深刻认识与理解，才能科学地进行决策。我国需加强决策者对 HTA 概念、功能以及运作模式的认识，提高对基于循证的卫生决策以及决策转化的理解，使决策者自发地使用 HTA 作为调整医保目录的标准，从而真正地、有效地提高卫生资源的合理使用。
总之，中国 HTA 与循证决策尚未形成相对成熟体系。近年来我国政府对 HTA 的关注程度不断增强，卫健委等部门对 HTA 在卫生资源配置中的应用给予高度重视，明确要求建立标准的 HTA 机构和机制，培养专业化的 HTA 队伍。我们认为，可从立法支持 HTA、建立 HTA 体系、完善 HTA 流程和提高决策者对 HTA 的认识四方面提高 HTA 在我国的应用。自 2017 年以来，HTA 已经初步应用于国家医保的乙类药物目录调整、国家高值医用耗材谈判、以及创新药物价格谈判中。人力资源和社会保障部印发的 2017 版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，标志着我国的医保药品目录在时隔 8 年后再次调整，并将形成医保目录的动态调整机制。在药品谈判相关资料报送函清单中，企业被要求提交国际比价情况。这类医保部门要求的企业自主报送材料和价格意向，正是借鉴了 NICE 卫生经济技术评估模式。可以预计，在不久的将来，类似英国 NICE 所代表的第三方 HTA 评估机构的作用将愈发凸显。
