本文全面阐述全球现有小儿推拿种类及其在新生儿生长、情绪问题、疼痛、呼吸系统、消化系统、黄疸、大脑神经系统等领域的应用。对于小儿推拿临床研究，我们发现目前面临认知差异大、临床研究质量偏低、缺乏基础性数据等挑战。建议通过系统评价已有临床试验结果，凝练出有临床价值的干预方案，开展高质量的临床研究，有计划地逐步积累基础数据，促进小儿推拿研究的发展。
引用本文： 尹翎嘉, 蔡坚雄, 路桃影, 王立新, 吴大嵘. 从循证视角观小儿推拿的机遇与挑战. 中国循证医学杂志, 2018, 18(11): 1173-1179. doi: 10.7507/1672-2531.201804076 复制
小儿推拿近年来由于其在儿童疾病防治方面所起的作用而受到越来越多的关注。自 1992 年循证医学（evidence-based medicine）理念被提出[1]并于 1996 年引入国内后，越来越多的临床医生、科研工作者意识到高质量的原始临床研究对系统评价、Meta 分析等二次研究的重要性。目前，循证医学理念有待在包括小儿推拿在内的临床领域进行更深入的研究、推广和应用，因此有必要对全世界各地已发表的不同类型的小儿推拿研究进行回顾，以期分析小儿推拿临床研究现状并阐述小儿推拿面临的机遇与挑战。
1 小儿推拿概况
1.1 全球范围内常见小儿推拿的概况
在全球范围内，小儿推拿的种类多达几十种，包括 2003 年由世界卫生组织（WHO）发布的基于皮肤接触（skin-to-skin contact，SSC）的袋鼠妈妈式护理（kangaroo mother care，KMC）[2]，国际婴儿按摩协会（IAIM）倡导的按摩法[3]，美国 Tiffany 教授创建的婴儿全身抚触法[4]，韩国药手推拿[5]（Yakson），中国、印度和泰国的传统推拿[6-8]等。因其种类繁多，目前国际上尚无公认的小儿推拿定义。常见的小儿推拿方法简介见表 1。
表1
常见小儿推拿方法简介
1.2 我国小儿推拿的概况
在中国，小儿推拿历史悠久[9]，它是在中医基础理论指导下，根据小儿的生理病理特点，运用一定手法作用于小儿的特定部位和穴位，以防治儿科疾病、促进小儿身心健康和生长发育的中医外治法，是中医儿科学和推拿学相结合的产物[8]。早在公元前 5～6 世纪的《五十二病方》中就有了关于推拿的最早记载：“膏摩”和“药摩”。随着推拿学和中医儿科学的不断发展，小儿推拿在明清时期开始自成体系、独具风格，常用于 0～12 岁儿童[8]。其主要的优势病种有：腹泻、厌食、斜颈、脑瘫、遗尿等[10]。如今因其非药物疗法的特性逐渐被临床医务人员及科研工作者所关注。
2 小儿推拿的发展机遇
2.1 获关注度逐年增加
近年来，患者价值观倾向于避免药物给儿童带来的可能伤害，更多地选择非药物疗法，故小儿推拿获得了越来越多的关注。在美国，2007 年有 12% 的儿童曾接受过补充替代疗法（CAM）治疗，其中推拿手法类疗法占 3.7%[11]。在美国军队儿科诊所，23% 的孩子接受过 CAM 疗法，其应用情况是普通民众的两倍，而其中有一半的孩子都接受过推拿治疗[12]。在某些儿童常见的病症（如疼痛）中，其应用情况也较为广泛。2012 年在美国受各种疼痛，如头痛、腹痛、肌肉痛、骨痛等折磨的患儿中有 26.6% 接受了 CAM 疗法，这其中有 46.3% 的孩子接受了推拿治疗[13]。在欧洲，有 52% 的儿童接受过 CAM 疗法，其中土耳其的使用率高达 90%[14]。在澳大利亚南部，一年有 18.4% 的儿童接受 CAM 治疗，其中推拿疗法占 20%[15]。在我国台湾地区，2010 年有 22.5% 的孩子使用过传统中医（TCM）治疗，其中手法类治疗占 12.3%[16]。然而在我国及其他亚洲地区，虽然推拿疗法具有悠久的应用历史，但是缺乏相关的流行病学调查数据。
2.2 临床价值有所体现
WHO 一直关注儿童健康促进与维护，呼吁使所有的人群都可获得他们所需要的卫生服务，即实现全民健康覆盖是实现更好的健康和福祉，促进人类健康发展的有力途径，但需要通过研究决定如何选择和引进新的干预措施[17]。截至 2018 年 1 月 3 日，笔者在 PubMed 上以“（children OR infant OR baby OR pediatric） AND （massage OR touch OR Tuina）”为检索式在 All Fields 以及 clinical trial filter 的模式下检索出 475 条与小儿推拿临床研究相关的题录，其主要研究热点包括以下方面：
2.2.1 新生儿生长发育
新生儿出生后的生长发育是人们非常关注的一个话题，应用抚触/皮肤接触干预新生儿出生后各项生命体征及状态的研究较为多见，包括新生儿睡眠状态、心率、血氧饱和度、体温、进食量等[18-20]。其中倍受关注的是早产儿体重问题。已有多个 Meta 分析发现推拿可以显著增加早产儿或新生儿体重[21, 22]，有学者发现推拿配合肢体运动与单纯的推拿相比可以更好地增加早产儿的体重[23]。不过，也有学者认为单纯的推拿按摩和单纯的肢体运动在增加早产儿体重方面没有区别，躯体运动的增重机制与卡路里摄入总量增加有关，而推拿可能促进了迷走神经的活动，进而促进了体重的增加[24]。
2.2.2 情绪问题
多个研究表明袋鼠妈妈式护理、全身抚触疗法及韩国药手推拿有助于降低婴幼儿的焦虑水平[25-28]，不过这些措施在需要进行干细胞移植的患儿身上似乎并不能达到预期作用[29, 30]。一个纳入了 8 个临床研究的系统评价结果发现推拿可有效改善自闭症患儿的语言能力、社交能力等[31]。对于患有胃食管反流患儿，全身抚触推拿按摩并不能减少其消化道症状，但是却可缓解患儿的焦虑情绪、增进母亲与患儿之间的沟通[32]。
2.2.3 疼痛
一个纳入了 7 个临床研究的系统评价结果发现推拿可缓解癌症患儿的疼痛[33]。葡萄牙一个针对癌症患儿的小样本随机对照试验结果提示，全身抚触按摩可缓解癌症患儿在行走时的疼痛[34]。对于腹部绞痛的患儿，使用推拿治疗可减少孩子的哭闹时间，但是也有研究表明与蔗糖溶液、草药茶、水解配方奶粉相比，推拿缓解疼痛的效果并不显著[35, 36]。在 NICU，如何缓解婴儿因足跟贴引起的疼痛受到重视，已有多个研究发现，肌肤与肌肤相接触的袋鼠式护理可以很好地缓解疼痛[37-40]。除此之外，轻柔抚触[41]（gentle human touch，GHT）以及下肢推拿按摩[42]均能缓解足跟贴引起的疼痛。但是对于幼儿因注射疫苗针刺所产生的尖锐疼痛，不论是父母还是医务人员进行推拿操作，均不能起到缓解疼痛的作用[43, 44]。
2.2.4 呼吸系统
在一个纳入 60 例哮喘患儿、疗程 5 周的研究中[45]，推拿按摩组的 FEV1 明显高于对照组，FEV1/FVC 比值有明显提升。该结果与 10 年前 Field 等[46]发现的推拿对肺功能改善的结果一致。中国小儿推拿常被用于缓解哮喘和咳嗽症状，有研究表明基于穴位治疗的中国小儿推拿可以通过上调巨噬细胞 TLR1、TLR2 和 TLR4 的表达水平来改善儿童哮喘的症状[47]。一个纳入了 14 个临床研究的系统评价分析结果发现推拿可以有效改善治疗儿童哮喘症状和肺部功能[48]。
2.2.5 消化系统
美国的一个研究表明给大便失禁与慢性便秘的孩子做足底反射区的推拿按摩，可增加肠道的蠕动并减少失禁次数[49]。一个以厄瓜多尔的孤儿为研究对象的试验[50]发现，每天接受全身推拿按摩的孩子发生腹泻的天数明显减少，且其他疾病的发生率也有所降低。中国小儿推拿在治疗腹泻方面有大量的临床研究，普遍认为患儿越小（如 3 岁或以下），则推拿治疗疗效越好[51]。一些基础研究认为推拿可通过刺激迷走神经，从而提高胃肠道功能[52]；也有研究表明推拿可降低儿童腹泻发病率[50]。推拿还可以通过降低唾液皮质醇水平[32]，改善婴儿胃食管反流症状，减少呛奶，从而减少腹部感染的发生[53]。同样针对胃食管反流患儿，美国的一个研究发现推拿按摩可改善儿童喂养护理量表（nursing child assessment of feeding scale，NCAFS）中对外界提示的敏感性、促进社交情感发育、促进认知发育，从而对母婴关系有积极影响[54]。但目前国际上尚缺乏小儿推拿应用于消化系统疾病治疗的相关系统评价或 Meta 分析。
2.2.6 黄疸
目前报道的中国小儿推拿防治黄疸的研究日益增多，总体而言，均认为推拿有助于降低经皮测胆红素（transcutaneous bilirubin，TCB）[55-57]。我国台湾地区一个以患有黄疸并接受蓝光照射治疗的新生儿为研究对象的随机对照试验将 56 名患儿随机分配到小儿推拿治疗组与常规治疗组，推拿治疗方法遵循国际婴儿按摩协会指南，研究结果显示：婴儿抚触可以降低新生儿的胆红素水平和增加排便次数[3]。在日本一个以患有黄疸但是没有接受蓝光治疗的新生儿为研究对象的半随机对照试验[58]中，研究人员对治疗组患儿进行一天两次，每次 15～20 分钟，共持续 5 天的推拿治疗，结果发现治疗组患儿的经皮测量的胆红素水平从接受推拿治疗的第二天到第五天均较对照组更低，且差异有统计学意义；治疗组患儿第四天血清胆红素水平亦明显低于对照组。但目前国际上尚缺乏小儿推拿应用于新生儿黄疸的相关系统评价或 Meta 分析。
2.2.7 大脑神经系统
目前研究结果显示，推拿对早产儿大脑脑电图频谱功率有影响，尤其是 δ 波变得明显活跃[59]，可促进脑电活动与视觉功能，特别是视力成熟[60]。肌肤与肌肤直接接触的袋鼠式护理，可减少婴儿快速动眼期睡眠，增加深度睡眠时长，睡眠时呼吸频率更加规律深长，且 β 波有所减少[61]。美国有研究显示，气功推拿能部分改善患有唐氏综合征的脑瘫患儿的运动技能，虽然在感觉反应方面没有明显改善，但其粗大运动量表中的项目均有明显改善，尤其是在对物体的操作能力方面[62]。但瑞典的一个样本量仅为 6 人的预试验结果并没有发现推拿在脑瘫患儿术后恢复中减轻疼痛、降低心率的作用[63]。一个纳入 18 个临床研究的系统评价结果发现推拿可以显著提升 6 个月以下婴幼儿的粗大运动和精细运动的技能[64]。
2.2.8 其他方面
伊朗的一个研究发现，用瑞典的全身推拿按摩法可降低糖尿病患儿的血糖水平[65]。以色列的一个研究表明，来自妈妈的抚触可促进婴儿昼夜节律的调节[66]。一个早产儿进行治疗性抚触的安全性评价研究发现抚触可以延长早产儿的心动周期，且未发现副作用[67]。
此外，小儿推拿的操作常常需要用到介质，目前国际上常用的小儿推拿介质有橄榄油、椰子油和葵花籽油等，有研究表明椰子油具有防止皮肤水分流失的作用[68]，而橄榄油与葵花籽油虽然具有很强的水合作用，但却不能防止皮肤水分流失[69]。有研究证明推拿使用葵花籽油是安全无害的[70]；还有研究显示用椰子油给早产儿做推拿，其体重与身长增加的速度较矿物质油快[71]；但是也有研究显示用油与不用油的推拿在效果上并没有显著区别[6]。
3 小儿推拿发展的挑战与对策
3.1 挑战
3.1.1 对小儿推拿防治疾病作用的认知差异大
尽管现存小儿推拿的种类繁多，但类似中国小儿推拿这样将推拿手法用于预防或治疗疾病的非药物疗法并不多见。和其他许多疗法一样，小儿推拿有相应的适应病症，但在这一点的认识上，因不同国家地区对小儿推拿的定义不同、操作方法有别而存在差异，尤其是中国与其他国家和地区的认知差异较大。
小儿推拿在中国有长期的使用传统，是在中医的阴阳气血、穴位经络等基础理论上建立起来的一套方法，多用来处理一些小儿常见疾病，如发热、腹泻、咳嗽、哮喘[8]，而其他国家多用小儿推拿来辅助干预与神经系统相关的病症，如低体重新生儿、焦虑紧张、自闭症、慢性疼痛等，认为推拿可以增强迷走神经活性[72]和降低皮质醇水平[73]。
3.1.2 临床研究质量偏低、一致性欠佳
小儿推拿相关的临床研究数量虽有一定程度的增长，但这些研究存在较大的临床异质性，研究质量普遍较低。郭兰中等[74]系统回顾和分析了小儿推拿防治新生儿黄疸共 37 个临床研究的方法学，发现这些研究在研究设计方面普遍存在方法阐述不清晰、研究对象界定不明、基础治疗不明确、组间不均衡、合并干预措施多、评价疗效的效应指标不统一等问题。一个有关推拿治疗厌食症的 Meta 分析[75]，亦指出多数文章未交代随机分组的方法、分配隐藏的过程、是否采用盲法、样本含量的计算过程、数据的管理、统计分析的具体方法等随机对照试验设计和实施的重要环节，因而影响了整体的证据质量[76, 77]。
目前甚少小儿推拿或相关疗法的证据可以作为临床实践指南意见[22]。在一个由加拿大医学会（CMA）制订的减少儿童疫苗接种疼痛的指南中，抚触刺激基于临床非随机对照研究的结果曾被作为 B 级推荐意见载入指南，但 2009～2010 年开展的后续研究[43, 44]结果与之不一致，认为抚触刺激并不能作为减轻婴儿疫苗接种疼痛的推荐措施。
3.1.3 缺乏基础性数据
无论国内或国际都缺乏与小儿推拿相关的基础性数据，如人们对这类疗法的需求及接受程度、安全性相关数据、经济学评估等。使得即便小儿推拿在某些方面有疗效，也由于缺乏数据而影响其进一步推广及应用。
3.2 对策
3.2.1 基于临床实践，凝练有价值的干预方案
有价值的干预方案必须符合几个条件：① 该方案基于该病种目前可及的最佳临床实践指南；② 纳入小儿推拿疗法能较好地解决现有指南中没有解决的问题；③ 小儿推拿疗法在该病种的临床实践中显示出良好的安全性且有较好的可行性。WHO 早在其 2002～2005 年的战略中就提出了要促进传统医学整合到各国的现有卫生系统中[78]，并且 10 余年来一直在不间断地推动这项工作，从针刺疗法已获得 80%WHO 成员国的认可使用可见一斑[79]。这也是目前整合医学已逐渐成为国际趋势的一个重要原因。整合医学的发展将有利于促进小儿推拿或其他类似传统医学非药物疗法相关的有价值的干预方案形成与凝练。
3.2.2 找准切入点，做高质量的临床研究
在充分了解如何在临床上运用小儿推拿疗法，如其适应病种、适应症及禁忌症等的基础上发掘研究的切入点，通过基于临床实践的严格的科学研究，以临床问题为纽带，选择相应的观察性或实验性设计方案，评价小儿推拿在可能的优势病种中的效果（effectiveness）、效力（efficacy）与效率（efficiency），并对其在临床实际应用后的真实世界数据进行分析，围绕某一个或几个可能的优势病种，从多个不同的侧面了解小儿推拿的临床价值，形成证据体（evidence body）。
3.2.3 有计划地逐步积累基础数据
通过大样本调查了解人们对小儿推拿的需求及态度；借助各种途径：包括各国医疗安全监测系统、单病例/病例系列报告、病历记录以及其他观察性、实验性研究等了解其安全性；评估小儿推拿疗法对一些疾病的中长期效果或经济学指标等，并逐步了解不同流派小儿推拿方法在不同疾病防治中的特色与优势，这一系列工作将有利于人们对小儿推拿疗法全面及深入的了解，亦将有利于小儿推拿疗法的发展与推广。
综上，小儿推拿领域的研究应该立足于临床，以临床实践为研究的源泉、根基与基础。针对不同的临床问题，选择合适的研究设计方案与方法，科学客观地评价小儿推拿的效力、效果与效率，基于循证医学的思路与方法形成证据体。在临床研究的组织形式上还须打破领域的界限，依托大协作的模式，以同一病种共同面临的亟待解决的临床问题为纽带。以循证的理念为指引，使小儿推拿可以一步一个脚印地迈向为维护和促进更多儿童健康的目标。
小儿推拿近年来由于其在儿童疾病防治方面所起的作用而受到越来越多的关注。自 1992 年循证医学（evidence-based medicine）理念被提出[1]并于 1996 年引入国内后，越来越多的临床医生、科研工作者意识到高质量的原始临床研究对系统评价、Meta 分析等二次研究的重要性。目前，循证医学理念有待在包括小儿推拿在内的临床领域进行更深入的研究、推广和应用，因此有必要对全世界各地已发表的不同类型的小儿推拿研究进行回顾，以期分析小儿推拿临床研究现状并阐述小儿推拿面临的机遇与挑战。
1 小儿推拿概况
1.1 全球范围内常见小儿推拿的概况
在全球范围内，小儿推拿的种类多达几十种，包括 2003 年由世界卫生组织（WHO）发布的基于皮肤接触（skin-to-skin contact，SSC）的袋鼠妈妈式护理（kangaroo mother care，KMC）[2]，国际婴儿按摩协会（IAIM）倡导的按摩法[3]，美国 Tiffany 教授创建的婴儿全身抚触法[4]，韩国药手推拿[5]（Yakson），中国、印度和泰国的传统推拿[6-8]等。因其种类繁多，目前国际上尚无公认的小儿推拿定义。常见的小儿推拿方法简介见表 1。
表1
常见小儿推拿方法简介
1.2 我国小儿推拿的概况
在中国，小儿推拿历史悠久[9]，它是在中医基础理论指导下，根据小儿的生理病理特点，运用一定手法作用于小儿的特定部位和穴位，以防治儿科疾病、促进小儿身心健康和生长发育的中医外治法，是中医儿科学和推拿学相结合的产物[8]。早在公元前 5～6 世纪的《五十二病方》中就有了关于推拿的最早记载：“膏摩”和“药摩”。随着推拿学和中医儿科学的不断发展，小儿推拿在明清时期开始自成体系、独具风格，常用于 0～12 岁儿童[8]。其主要的优势病种有：腹泻、厌食、斜颈、脑瘫、遗尿等[10]。如今因其非药物疗法的特性逐渐被临床医务人员及科研工作者所关注。
2 小儿推拿的发展机遇
2.1 获关注度逐年增加
近年来，患者价值观倾向于避免药物给儿童带来的可能伤害，更多地选择非药物疗法，故小儿推拿获得了越来越多的关注。在美国，2007 年有 12% 的儿童曾接受过补充替代疗法（CAM）治疗，其中推拿手法类疗法占 3.7%[11]。在美国军队儿科诊所，23% 的孩子接受过 CAM 疗法，其应用情况是普通民众的两倍，而其中有一半的孩子都接受过推拿治疗[12]。在某些儿童常见的病症（如疼痛）中，其应用情况也较为广泛。2012 年在美国受各种疼痛，如头痛、腹痛、肌肉痛、骨痛等折磨的患儿中有 26.6% 接受了 CAM 疗法，这其中有 46.3% 的孩子接受了推拿治疗[13]。在欧洲，有 52% 的儿童接受过 CAM 疗法，其中土耳其的使用率高达 90%[14]。在澳大利亚南部，一年有 18.4% 的儿童接受 CAM 治疗，其中推拿疗法占 20%[15]。在我国台湾地区，2010 年有 22.5% 的孩子使用过传统中医（TCM）治疗，其中手法类治疗占 12.3%[16]。然而在我国及其他亚洲地区，虽然推拿疗法具有悠久的应用历史，但是缺乏相关的流行病学调查数据。
2.2 临床价值有所体现
WHO 一直关注儿童健康促进与维护，呼吁使所有的人群都可获得他们所需要的卫生服务，即实现全民健康覆盖是实现更好的健康和福祉，促进人类健康发展的有力途径，但需要通过研究决定如何选择和引进新的干预措施[17]。截至 2018 年 1 月 3 日，笔者在 PubMed 上以“（children OR infant OR baby OR pediatric） AND （massage OR touch OR Tuina）”为检索式在 All Fields 以及 clinical trial filter 的模式下检索出 475 条与小儿推拿临床研究相关的题录，其主要研究热点包括以下方面：
2.2.1 新生儿生长发育
新生儿出生后的生长发育是人们非常关注的一个话题，应用抚触/皮肤接触干预新生儿出生后各项生命体征及状态的研究较为多见，包括新生儿睡眠状态、心率、血氧饱和度、体温、进食量等[18-20]。其中倍受关注的是早产儿体重问题。已有多个 Meta 分析发现推拿可以显著增加早产儿或新生儿体重[21, 22]，有学者发现推拿配合肢体运动与单纯的推拿相比可以更好地增加早产儿的体重[23]。不过，也有学者认为单纯的推拿按摩和单纯的肢体运动在增加早产儿体重方面没有区别，躯体运动的增重机制与卡路里摄入总量增加有关，而推拿可能促进了迷走神经的活动，进而促进了体重的增加[24]。
2.2.2 情绪问题
多个研究表明袋鼠妈妈式护理、全身抚触疗法及韩国药手推拿有助于降低婴幼儿的焦虑水平[25-28]，不过这些措施在需要进行干细胞移植的患儿身上似乎并不能达到预期作用[29, 30]。一个纳入了 8 个临床研究的系统评价结果发现推拿可有效改善自闭症患儿的语言能力、社交能力等[31]。对于患有胃食管反流患儿，全身抚触推拿按摩并不能减少其消化道症状，但是却可缓解患儿的焦虑情绪、增进母亲与患儿之间的沟通[32]。
2.2.3 疼痛
一个纳入了 7 个临床研究的系统评价结果发现推拿可缓解癌症患儿的疼痛[33]。葡萄牙一个针对癌症患儿的小样本随机对照试验结果提示，全身抚触按摩可缓解癌症患儿在行走时的疼痛[34]。对于腹部绞痛的患儿，使用推拿治疗可减少孩子的哭闹时间，但是也有研究表明与蔗糖溶液、草药茶、水解配方奶粉相比，推拿缓解疼痛的效果并不显著[35, 36]。在 NICU，如何缓解婴儿因足跟贴引起的疼痛受到重视，已有多个研究发现，肌肤与肌肤相接触的袋鼠式护理可以很好地缓解疼痛[37-40]。除此之外，轻柔抚触[41]（gentle human touch，GHT）以及下肢推拿按摩[42]均能缓解足跟贴引起的疼痛。但是对于幼儿因注射疫苗针刺所产生的尖锐疼痛，不论是父母还是医务人员进行推拿操作，均不能起到缓解疼痛的作用[43, 44]。
2.2.4 呼吸系统
在一个纳入 60 例哮喘患儿、疗程 5 周的研究中[45]，推拿按摩组的 FEV1 明显高于对照组，FEV1/FVC 比值有明显提升。该结果与 10 年前 Field 等[46]发现的推拿对肺功能改善的结果一致。中国小儿推拿常被用于缓解哮喘和咳嗽症状，有研究表明基于穴位治疗的中国小儿推拿可以通过上调巨噬细胞 TLR1、TLR2 和 TLR4 的表达水平来改善儿童哮喘的症状[47]。一个纳入了 14 个临床研究的系统评价分析结果发现推拿可以有效改善治疗儿童哮喘症状和肺部功能[48]。
2.2.5 消化系统
美国的一个研究表明给大便失禁与慢性便秘的孩子做足底反射区的推拿按摩，可增加肠道的蠕动并减少失禁次数[49]。一个以厄瓜多尔的孤儿为研究对象的试验[50]发现，每天接受全身推拿按摩的孩子发生腹泻的天数明显减少，且其他疾病的发生率也有所降低。中国小儿推拿在治疗腹泻方面有大量的临床研究，普遍认为患儿越小（如 3 岁或以下），则推拿治疗疗效越好[51]。一些基础研究认为推拿可通过刺激迷走神经，从而提高胃肠道功能[52]；也有研究表明推拿可降低儿童腹泻发病率[50]。推拿还可以通过降低唾液皮质醇水平[32]，改善婴儿胃食管反流症状，减少呛奶，从而减少腹部感染的发生[53]。同样针对胃食管反流患儿，美国的一个研究发现推拿按摩可改善儿童喂养护理量表（nursing child assessment of feeding scale，NCAFS）中对外界提示的敏感性、促进社交情感发育、促进认知发育，从而对母婴关系有积极影响[54]。但目前国际上尚缺乏小儿推拿应用于消化系统疾病治疗的相关系统评价或 Meta 分析。
2.2.6 黄疸
目前报道的中国小儿推拿防治黄疸的研究日益增多，总体而言，均认为推拿有助于降低经皮测胆红素（transcutaneous bilirubin，TCB）[55-57]。我国台湾地区一个以患有黄疸并接受蓝光照射治疗的新生儿为研究对象的随机对照试验将 56 名患儿随机分配到小儿推拿治疗组与常规治疗组，推拿治疗方法遵循国际婴儿按摩协会指南，研究结果显示：婴儿抚触可以降低新生儿的胆红素水平和增加排便次数[3]。在日本一个以患有黄疸但是没有接受蓝光治疗的新生儿为研究对象的半随机对照试验[58]中，研究人员对治疗组患儿进行一天两次，每次 15～20 分钟，共持续 5 天的推拿治疗，结果发现治疗组患儿的经皮测量的胆红素水平从接受推拿治疗的第二天到第五天均较对照组更低，且差异有统计学意义；治疗组患儿第四天血清胆红素水平亦明显低于对照组。但目前国际上尚缺乏小儿推拿应用于新生儿黄疸的相关系统评价或 Meta 分析。
2.2.7 大脑神经系统
目前研究结果显示，推拿对早产儿大脑脑电图频谱功率有影响，尤其是 δ 波变得明显活跃[59]，可促进脑电活动与视觉功能，特别是视力成熟[60]。肌肤与肌肤直接接触的袋鼠式护理，可减少婴儿快速动眼期睡眠，增加深度睡眠时长，睡眠时呼吸频率更加规律深长，且 β 波有所减少[61]。美国有研究显示，气功推拿能部分改善患有唐氏综合征的脑瘫患儿的运动技能，虽然在感觉反应方面没有明显改善，但其粗大运动量表中的项目均有明显改善，尤其是在对物体的操作能力方面[62]。但瑞典的一个样本量仅为 6 人的预试验结果并没有发现推拿在脑瘫患儿术后恢复中减轻疼痛、降低心率的作用[63]。一个纳入 18 个临床研究的系统评价结果发现推拿可以显著提升 6 个月以下婴幼儿的粗大运动和精细运动的技能[64]。
2.2.8 其他方面
伊朗的一个研究发现，用瑞典的全身推拿按摩法可降低糖尿病患儿的血糖水平[65]。以色列的一个研究表明，来自妈妈的抚触可促进婴儿昼夜节律的调节[66]。一个早产儿进行治疗性抚触的安全性评价研究发现抚触可以延长早产儿的心动周期，且未发现副作用[67]。
此外，小儿推拿的操作常常需要用到介质，目前国际上常用的小儿推拿介质有橄榄油、椰子油和葵花籽油等，有研究表明椰子油具有防止皮肤水分流失的作用[68]，而橄榄油与葵花籽油虽然具有很强的水合作用，但却不能防止皮肤水分流失[69]。有研究证明推拿使用葵花籽油是安全无害的[70]；还有研究显示用椰子油给早产儿做推拿，其体重与身长增加的速度较矿物质油快[71]；但是也有研究显示用油与不用油的推拿在效果上并没有显著区别[6]。
3 小儿推拿发展的挑战与对策
3.1 挑战
3.1.1 对小儿推拿防治疾病作用的认知差异大
尽管现存小儿推拿的种类繁多，但类似中国小儿推拿这样将推拿手法用于预防或治疗疾病的非药物疗法并不多见。和其他许多疗法一样，小儿推拿有相应的适应病症，但在这一点的认识上，因不同国家地区对小儿推拿的定义不同、操作方法有别而存在差异，尤其是中国与其他国家和地区的认知差异较大。
小儿推拿在中国有长期的使用传统，是在中医的阴阳气血、穴位经络等基础理论上建立起来的一套方法，多用来处理一些小儿常见疾病，如发热、腹泻、咳嗽、哮喘[8]，而其他国家多用小儿推拿来辅助干预与神经系统相关的病症，如低体重新生儿、焦虑紧张、自闭症、慢性疼痛等，认为推拿可以增强迷走神经活性[72]和降低皮质醇水平[73]。
3.1.2 临床研究质量偏低、一致性欠佳
小儿推拿相关的临床研究数量虽有一定程度的增长，但这些研究存在较大的临床异质性，研究质量普遍较低。郭兰中等[74]系统回顾和分析了小儿推拿防治新生儿黄疸共 37 个临床研究的方法学，发现这些研究在研究设计方面普遍存在方法阐述不清晰、研究对象界定不明、基础治疗不明确、组间不均衡、合并干预措施多、评价疗效的效应指标不统一等问题。一个有关推拿治疗厌食症的 Meta 分析[75]，亦指出多数文章未交代随机分组的方法、分配隐藏的过程、是否采用盲法、样本含量的计算过程、数据的管理、统计分析的具体方法等随机对照试验设计和实施的重要环节，因而影响了整体的证据质量[76, 77]。
目前甚少小儿推拿或相关疗法的证据可以作为临床实践指南意见[22]。在一个由加拿大医学会（CMA）制订的减少儿童疫苗接种疼痛的指南中，抚触刺激基于临床非随机对照研究的结果曾被作为 B 级推荐意见载入指南，但 2009～2010 年开展的后续研究[43, 44]结果与之不一致，认为抚触刺激并不能作为减轻婴儿疫苗接种疼痛的推荐措施。
3.1.3 缺乏基础性数据
无论国内或国际都缺乏与小儿推拿相关的基础性数据，如人们对这类疗法的需求及接受程度、安全性相关数据、经济学评估等。使得即便小儿推拿在某些方面有疗效，也由于缺乏数据而影响其进一步推广及应用。
3.2 对策
3.2.1 基于临床实践，凝练有价值的干预方案
有价值的干预方案必须符合几个条件：① 该方案基于该病种目前可及的最佳临床实践指南；② 纳入小儿推拿疗法能较好地解决现有指南中没有解决的问题；③ 小儿推拿疗法在该病种的临床实践中显示出良好的安全性且有较好的可行性。WHO 早在其 2002～2005 年的战略中就提出了要促进传统医学整合到各国的现有卫生系统中[78]，并且 10 余年来一直在不间断地推动这项工作，从针刺疗法已获得 80%WHO 成员国的认可使用可见一斑[79]。这也是目前整合医学已逐渐成为国际趋势的一个重要原因。整合医学的发展将有利于促进小儿推拿或其他类似传统医学非药物疗法相关的有价值的干预方案形成与凝练。
3.2.2 找准切入点，做高质量的临床研究
在充分了解如何在临床上运用小儿推拿疗法，如其适应病种、适应症及禁忌症等的基础上发掘研究的切入点，通过基于临床实践的严格的科学研究，以临床问题为纽带，选择相应的观察性或实验性设计方案，评价小儿推拿在可能的优势病种中的效果（effectiveness）、效力（efficacy）与效率（efficiency），并对其在临床实际应用后的真实世界数据进行分析，围绕某一个或几个可能的优势病种，从多个不同的侧面了解小儿推拿的临床价值，形成证据体（evidence body）。
3.2.3 有计划地逐步积累基础数据
通过大样本调查了解人们对小儿推拿的需求及态度；借助各种途径：包括各国医疗安全监测系统、单病例/病例系列报告、病历记录以及其他观察性、实验性研究等了解其安全性；评估小儿推拿疗法对一些疾病的中长期效果或经济学指标等，并逐步了解不同流派小儿推拿方法在不同疾病防治中的特色与优势，这一系列工作将有利于人们对小儿推拿疗法全面及深入的了解，亦将有利于小儿推拿疗法的发展与推广。
综上，小儿推拿领域的研究应该立足于临床，以临床实践为研究的源泉、根基与基础。针对不同的临床问题，选择合适的研究设计方案与方法，科学客观地评价小儿推拿的效力、效果与效率，基于循证医学的思路与方法形成证据体。在临床研究的组织形式上还须打破领域的界限，依托大协作的模式，以同一病种共同面临的亟待解决的临床问题为纽带。以循证的理念为指引，使小儿推拿可以一步一个脚印地迈向为维护和促进更多儿童健康的目标。
