引用本文： 李慧娟, 姚亮, 闫沛静, 李美萱, 荀杨芹, 卢存存, 杨克虎, 张登霞. 妊娠期钙补充预防先兆子痫的 Meta 分析. 中国循证医学杂志, 2018, 18(10): 1070-1079. doi: 10.7507/1672-2531.201804013 复制
先兆子痫（preeclampsia，PE）是一种全身性器官功能紊乱综合征，临床表现主要为高血压、蛋白尿和水肿等[1]。PE 能够引发多种母体和胎儿并发症，如胎盘早剥、胎儿窘迫等[2]，严重威胁母婴健康。当前 PE 发病率大约为 7%～10%，但其具体发病机制尚未完全明确[3]。近年来，钙补充作为一种经济、安全、有效的干预方式引起了人们关注。有相关文献报道钙补充对降低孕期血压[4]、预防围产期抑郁[5]等均具有积极作用。WHO 建议孕妇在孕期补充钙，特别是高风险和低摄入量人群。当前已发表的流行病学调查[6]、临床试验[7, 8]和系统评价[9, 10]等均显示钙补充可以降低 PE 发生，改善母体和新生儿结局。但相关系统评价分别发表在 2012 年和 2015 年，而 2015 年后发表了多个钙补充预防 PE 的临床研究，上述研究并未更新也未纳入中文研究，目前对钙补充剂量大小尚无定论[11, 12]，也未探讨不同干预人群的疾病风险程度。因此，有必要对不同剂量钙补充及不同疾病风险人群预防 PE 疗效进行重新评价。因此，本研究采用 Meta 分析方法评价钙补充及其不同剂量对于不同疾病风险人群预防 PE 和相关不良结局的效果。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
健康孕妇，其年龄、种族、国籍不限。
1.1.3 干预措施
试验组采用钙补充或钙补充联合其他药物治疗；对照组采用安慰剂治疗或空白对照。
1.1.4 结局指标
① PE 发生率；② 妊娠高血压发生率；③ 早产发生率；④ 宫内发育迟缓发生率；⑤ 严重 PE 发生率；⑥ 新生儿体重；⑦ 妊娠周期。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 试验组采用膳食钙补充；③ 研究数据不完整或数据缺失。
1.2 文献检索策略
计算机检索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CBM、WanFang Data、VIP、CNKI 数据库，搜集关于妊娠期钙补充预防 PE 的 RCT，检索时限均从建库至 2018 年 7 月。追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：pre-eclampsia、preeclampsia、preeclamp*、pre-eclamp*、pregnan*、pregnancy-induced hypertension、pregnancy induced hypertension、gestational hypertension、calcium 等；中文检索词包括：先兆子痫、子痫前期、妊娠毒血症、妊娠高血压、妊娠期高血压、妊高征、妊娠高压和钙。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表期刊等；②研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具进行。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行统计分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量，二分类变量采用相对危险度（relative risk，RR）为效应分析统计量，各效应量均提供其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的检验水准设为 α=0.05。根据可能存在的临床异质性，包括不同剂量钙剂（低剂量定义为<0.6 g/d；高剂量定义为≤2.0 g/d 且>1.2 g/d；中等剂量定义为≤1.2 g/d 且≥0.6 g/d）、是否联合其他药物共同干预、不同疾病风险人群（按纳入人群的疾病风险，分为高风险人群和低风险人群）及不同国家（地区）进行亚组分析。对没有具体钙补充剂量的研究进行描述性分析。用漏斗图分析判断是否存在发表偏倚。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 9 109 篇，经逐层筛选，最终纳入 33 个 RCT[13-45]，包括 29 234 例研究对象。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 PE 发生率
共纳入 25 个 RCT[13-23, 25-34, 37-39, 43]。随机效应模型 Meta 分析结果显示：钙补充可降低 PE 的发生［RR=0.48，95%CI（0.38，0.62），P<0.000 01］（图 2）。
图2
钙补充预防先兆子痫发生的 Meta 分析
亚组分析结果显示：除人群来源于发达国家的亚组外，各亚组进行钙补充均可显著降低 PE 的发生，差异均有统计学意义。Meta 分析结果还显示：相较于高剂量（1.2～2.0 g/d）和低剂量（<0.6 g/d），中等剂量（0.6～1.2 g/d）降低 PE 的发生更明显；高风险人群进行钙补充预防 PE 效果比低风险人群更明显；钙补充联合其他药物的预防效果更明显（表 3）。
表3
钙补充预防先兆子痫发生的亚组分析结果
将纳入高风险人群的 13 个 RCT[14, 16, 20, 23, 25-27, 30, 33, 34, 43]按照不同剂量再次进行亚组分析，结果显示：随着钙补充剂量的增加，其预防效果更明显［高剂量：RR=0.24，95%CI（0.15，0.38），P<0.000 01；中等剂量：RR=0.32，95%CI（0.17，0.58），P=0.000 2；低剂量：RR=0.35，95%CI（0.20，0.62），P=0.000 3］（图 3）。
图3
高风险人群中不同剂量钙补充预防先兆子痫发生的 Meta 分析
2.3.2 妊娠高血压发生率
共纳入 22 个 RCT[17, 19, 20, 23, 24, 28-42, 44, 45]。随机效应模型 Meta 分析结果显示：钙补充可降低妊娠高血压的发生［RR=0.65，95%CI（0.55，0.77），P<0.000 01］（图 4）。
图4
钙补充预防妊娠高血压发生的 Meta 分析
亚组分析结果显示，低剂量钙剂和人群来自发达国家的两个亚组的差异没有统计学意义。中等剂量钙补充效果最好，高风险人群钙补充效果优于低风险人群，联合其他药物优于单独钙补充。亚组分析结果见表 4。
表4
钙补充预防妊娠高血压发生的亚组分析结果
2.3.3 其他结局指标
对于早产、宫内发育迟缓和严重 PE 发生率，钙补充组和对照组之间存在差异，钙补充组的发生率明显低于对照组；新生儿体重在两组间差异有统计学意义，钙补充组新生儿体重显著高于对照组，但存在较大异质性；妊娠周期差异在两组间无统计学意义。Meta 分析结果见表 5。
表5
其他结局指标的 Meta 分析结果
2.4 发表偏倚
针对先兆子痫发生率这一结局指标绘制漏斗图进行发表偏倚检测，结果显示纳入研究在漏斗两侧的分布不对称，提示可能存在发表偏倚（图 5）。
图5
针对先兆子痫发生率的发表偏倚检验漏斗图
3 讨论
PE 是一种全身性器官功能紊乱综合征，能够引发多种母体和胎儿并发症，严重威胁母婴健康。相关研究表明钙离子作为体内重要的一种离子，可能会参与 PE 的发生过程，有学者认为缺钙是 PE 发生的重要原因之一[46-48]。本研究探讨了不同剂量钙补充及其对不同疾病风险人群预防 PE 和相关不良结局的效果，更新了文献检索的时间且使用更全面和系统的检索策略，纳入了最新的临床研究进行 Meta 分析，同时分析不同研究间异质性产生的原因及不同亚组之间存在的差异。
钙离子参与 PE 发生的机制可能为：“孕期由于胎儿生长发育的需要，使钙的需要量剧增。但是孕妇体内生理调节的作用又使得母体处于低钙状态。体内缺钙刺激甲状旁腺产生甲状旁腺素（PTH），此激素分泌过多可激活细胞膜上腺苷酸环化酶形成环磷酸腺苷（AMP），进而刺激细胞内线粒体库释放钙离子入胞浆，导致细胞内钙离子水平增高”[49]。此外亦可能是细胞膜在 PTH 的作用下使之通透性增加，钙离子内流，增加细胞内钙离子浓度。细胞内钙离子的增加将会引起平滑肌机械性收缩，周围血管收缩使血压升高[50]。
本研究结果显示钙补充可以预防 PE 和妊娠型高血压的发生，且可能存在一定的“剂量效应关系”，过量或较少的钙补充预防效果均有限，最适宜的钙剂量范围可能为 0.6～1.2 g/d。孕期由于血容量的增加以及胎儿生长发育的需要，导致母体处于低钙状态，适量的钙补充可以增加母体钙吸收，提高血钙浓度，降低血管收缩程度[51]。其次，在高风险人群中随着钙剂量的增加预防效果显著提高，表明在不同的疾病风险人群中其“剂量效应关系”存在差异，对高风险的人群进行高剂量钙补充（1.2～2.0 g/d）可能更为适宜。但其作用机理还需要进一步研究。
亚组分析结果显示，发达国家人群使用钙补充预防 PE 的效果与对照组无差异，其可能原因是发达国家人群基础钙摄入量可能较高，使额外钙补充与 PE 预防效果无关。此外，纳入研究中如采用低剂量钙补充往往与其他药物联合使用，而高剂量钙补充则单独使用，可能会夸大低剂量钙补充的预防效果。
本研究的局限性：① 对于钙剂量的划分依据不详，且不同剂量纳入研究的数目存在较大差异；② 仅纳入中文和英文文献，没有检索灰色文献及其他数据库；③ 不同的开始干预时间（不同孕周）可能影响干预效果，但由于每个研究中开始干预时间不精确，无法进一步亚组分析；④ 其他结局指标由于报告研究较少，未进行合并分析。
综上所述，当前证据显示，钙补充可降低 PE 和妊娠高血压的发生，改善孕产期母婴结局。中等剂量的钙补充预防效果可能优于低剂量和高剂量钙补充。考虑到成本-效益关系，建议发展中国家，特别是钙摄入严重不足的地区，孕期补充中等剂量的钙以预防不良妊娠结局。对于高风险人群可适当给予高剂量钙补充。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
先兆子痫（preeclampsia，PE）是一种全身性器官功能紊乱综合征，临床表现主要为高血压、蛋白尿和水肿等[1]。PE 能够引发多种母体和胎儿并发症，如胎盘早剥、胎儿窘迫等[2]，严重威胁母婴健康。当前 PE 发病率大约为 7%～10%，但其具体发病机制尚未完全明确[3]。近年来，钙补充作为一种经济、安全、有效的干预方式引起了人们关注。有相关文献报道钙补充对降低孕期血压[4]、预防围产期抑郁[5]等均具有积极作用。WHO 建议孕妇在孕期补充钙，特别是高风险和低摄入量人群。当前已发表的流行病学调查[6]、临床试验[7, 8]和系统评价[9, 10]等均显示钙补充可以降低 PE 发生，改善母体和新生儿结局。但相关系统评价分别发表在 2012 年和 2015 年，而 2015 年后发表了多个钙补充预防 PE 的临床研究，上述研究并未更新也未纳入中文研究，目前对钙补充剂量大小尚无定论[11, 12]，也未探讨不同干预人群的疾病风险程度。因此，有必要对不同剂量钙补充及不同疾病风险人群预防 PE 疗效进行重新评价。因此，本研究采用 Meta 分析方法评价钙补充及其不同剂量对于不同疾病风险人群预防 PE 和相关不良结局的效果。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
健康孕妇，其年龄、种族、国籍不限。
1.1.3 干预措施
试验组采用钙补充或钙补充联合其他药物治疗；对照组采用安慰剂治疗或空白对照。
1.1.4 结局指标
① PE 发生率；② 妊娠高血压发生率；③ 早产发生率；④ 宫内发育迟缓发生率；⑤ 严重 PE 发生率；⑥ 新生儿体重；⑦ 妊娠周期。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 试验组采用膳食钙补充；③ 研究数据不完整或数据缺失。
1.2 文献检索策略
计算机检索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CBM、WanFang Data、VIP、CNKI 数据库，搜集关于妊娠期钙补充预防 PE 的 RCT，检索时限均从建库至 2018 年 7 月。追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：pre-eclampsia、preeclampsia、preeclamp*、pre-eclamp*、pregnan*、pregnancy-induced hypertension、pregnancy induced hypertension、gestational hypertension、calcium 等；中文检索词包括：先兆子痫、子痫前期、妊娠毒血症、妊娠高血压、妊娠期高血压、妊高征、妊娠高压和钙。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表期刊等；②研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具进行。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行统计分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量，二分类变量采用相对危险度（relative risk，RR）为效应分析统计量，各效应量均提供其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的检验水准设为 α=0.05。根据可能存在的临床异质性，包括不同剂量钙剂（低剂量定义为<0.6 g/d；高剂量定义为≤2.0 g/d 且>1.2 g/d；中等剂量定义为≤1.2 g/d 且≥0.6 g/d）、是否联合其他药物共同干预、不同疾病风险人群（按纳入人群的疾病风险，分为高风险人群和低风险人群）及不同国家（地区）进行亚组分析。对没有具体钙补充剂量的研究进行描述性分析。用漏斗图分析判断是否存在发表偏倚。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 9 109 篇，经逐层筛选，最终纳入 33 个 RCT[13-45]，包括 29 234 例研究对象。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 PE 发生率
共纳入 25 个 RCT[13-23, 25-34, 37-39, 43]。随机效应模型 Meta 分析结果显示：钙补充可降低 PE 的发生［RR=0.48，95%CI（0.38，0.62），P<0.000 01］（图 2）。
图2
钙补充预防先兆子痫发生的 Meta 分析
亚组分析结果显示：除人群来源于发达国家的亚组外，各亚组进行钙补充均可显著降低 PE 的发生，差异均有统计学意义。Meta 分析结果还显示：相较于高剂量（1.2～2.0 g/d）和低剂量（<0.6 g/d），中等剂量（0.6～1.2 g/d）降低 PE 的发生更明显；高风险人群进行钙补充预防 PE 效果比低风险人群更明显；钙补充联合其他药物的预防效果更明显（表 3）。
表3
钙补充预防先兆子痫发生的亚组分析结果
将纳入高风险人群的 13 个 RCT[14, 16, 20, 23, 25-27, 30, 33, 34, 43]按照不同剂量再次进行亚组分析，结果显示：随着钙补充剂量的增加，其预防效果更明显［高剂量：RR=0.24，95%CI（0.15，0.38），P<0.000 01；中等剂量：RR=0.32，95%CI（0.17，0.58），P=0.000 2；低剂量：RR=0.35，95%CI（0.20，0.62），P=0.000 3］（图 3）。
图3
高风险人群中不同剂量钙补充预防先兆子痫发生的 Meta 分析
2.3.2 妊娠高血压发生率
共纳入 22 个 RCT[17, 19, 20, 23, 24, 28-42, 44, 45]。随机效应模型 Meta 分析结果显示：钙补充可降低妊娠高血压的发生［RR=0.65，95%CI（0.55，0.77），P<0.000 01］（图 4）。
图4
钙补充预防妊娠高血压发生的 Meta 分析
亚组分析结果显示，低剂量钙剂和人群来自发达国家的两个亚组的差异没有统计学意义。中等剂量钙补充效果最好，高风险人群钙补充效果优于低风险人群，联合其他药物优于单独钙补充。亚组分析结果见表 4。
表4
钙补充预防妊娠高血压发生的亚组分析结果
2.3.3 其他结局指标
对于早产、宫内发育迟缓和严重 PE 发生率，钙补充组和对照组之间存在差异，钙补充组的发生率明显低于对照组；新生儿体重在两组间差异有统计学意义，钙补充组新生儿体重显著高于对照组，但存在较大异质性；妊娠周期差异在两组间无统计学意义。Meta 分析结果见表 5。
表5
其他结局指标的 Meta 分析结果
2.4 发表偏倚
针对先兆子痫发生率这一结局指标绘制漏斗图进行发表偏倚检测，结果显示纳入研究在漏斗两侧的分布不对称，提示可能存在发表偏倚（图 5）。
图5
针对先兆子痫发生率的发表偏倚检验漏斗图
3 讨论
PE 是一种全身性器官功能紊乱综合征，能够引发多种母体和胎儿并发症，严重威胁母婴健康。相关研究表明钙离子作为体内重要的一种离子，可能会参与 PE 的发生过程，有学者认为缺钙是 PE 发生的重要原因之一[46-48]。本研究探讨了不同剂量钙补充及其对不同疾病风险人群预防 PE 和相关不良结局的效果，更新了文献检索的时间且使用更全面和系统的检索策略，纳入了最新的临床研究进行 Meta 分析，同时分析不同研究间异质性产生的原因及不同亚组之间存在的差异。
钙离子参与 PE 发生的机制可能为：“孕期由于胎儿生长发育的需要，使钙的需要量剧增。但是孕妇体内生理调节的作用又使得母体处于低钙状态。体内缺钙刺激甲状旁腺产生甲状旁腺素（PTH），此激素分泌过多可激活细胞膜上腺苷酸环化酶形成环磷酸腺苷（AMP），进而刺激细胞内线粒体库释放钙离子入胞浆，导致细胞内钙离子水平增高”[49]。此外亦可能是细胞膜在 PTH 的作用下使之通透性增加，钙离子内流，增加细胞内钙离子浓度。细胞内钙离子的增加将会引起平滑肌机械性收缩，周围血管收缩使血压升高[50]。
本研究结果显示钙补充可以预防 PE 和妊娠型高血压的发生，且可能存在一定的“剂量效应关系”，过量或较少的钙补充预防效果均有限，最适宜的钙剂量范围可能为 0.6～1.2 g/d。孕期由于血容量的增加以及胎儿生长发育的需要，导致母体处于低钙状态，适量的钙补充可以增加母体钙吸收，提高血钙浓度，降低血管收缩程度[51]。其次，在高风险人群中随着钙剂量的增加预防效果显著提高，表明在不同的疾病风险人群中其“剂量效应关系”存在差异，对高风险的人群进行高剂量钙补充（1.2～2.0 g/d）可能更为适宜。但其作用机理还需要进一步研究。
亚组分析结果显示，发达国家人群使用钙补充预防 PE 的效果与对照组无差异，其可能原因是发达国家人群基础钙摄入量可能较高，使额外钙补充与 PE 预防效果无关。此外，纳入研究中如采用低剂量钙补充往往与其他药物联合使用，而高剂量钙补充则单独使用，可能会夸大低剂量钙补充的预防效果。
本研究的局限性：① 对于钙剂量的划分依据不详，且不同剂量纳入研究的数目存在较大差异；② 仅纳入中文和英文文献，没有检索灰色文献及其他数据库；③ 不同的开始干预时间（不同孕周）可能影响干预效果，但由于每个研究中开始干预时间不精确，无法进一步亚组分析；④ 其他结局指标由于报告研究较少，未进行合并分析。
综上所述，当前证据显示，钙补充可降低 PE 和妊娠高血压的发生，改善孕产期母婴结局。中等剂量的钙补充预防效果可能优于低剂量和高剂量钙补充。考虑到成本-效益关系，建议发展中国家，特别是钙摄入严重不足的地区，孕期补充中等剂量的钙以预防不良妊娠结局。对于高风险人群可适当给予高剂量钙补充。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
