2017 年美国骨科医师协会（American academy of orthopaedic surgeons，AAOS）基于 1990 年 1 月至 2016 年 4 月经同行评议发表的关于髋关节骨关节炎（OA）治疗的系统评价和随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）制定了髋关节 OA 治疗的临床实践指南。该指南针对髋关节 OA 的危险因素、口服和关节腔内注射药物、物理治疗、围手术期止血药物使用、麻醉及手术术式的选择等方面内容制定了推荐意见，并按不同证据强度对指南证据进行了分级。本文对该指南进行解读，以期为中国医务工作者和指南制定者提供借鉴。
引用本文： 付维力, 李箭. AAOS 2017 年髋关节骨关节炎治疗临床实践指南的解读. 中国循证医学杂志, 2018, 18(11): 1249-1256. doi: 10.7507/1672-2531.201801051 复制
骨关节炎（osteoarthritis，OA）是关节退行性病变，常引起关节软骨和周围结构的进行性损害[1]。髋关节 OA 在老年人中非常普遍，其发病率高达 10%，仅次于膝关节 OA，是第二大 OA 受累关节[2]。髋关节 OA 严重影响患者的日常生活，也是导致其伤残的主要因素，给患者身心和社会经济均带来巨大的负担。髋关节 OA 的病因尚不明确，一般认为是多种因素、多步骤渐进的病理过程，与遗传、创伤及过度使用、关节形态及发育不良、感染等因素相关[3]。其主要表现为髋关节疼痛和功能受限，诊断主要通过临床表现来确定。髋关节 OA 治疗的目标是缓解症状、改善功能、提高生活质量并降低伤残的发生。国际骨关节炎研究协会（osteoarthritis research society international，OARSI）推荐以非药物（患者教育及自我管理、减重、物理治疗）和药物（口服和关节腔内注射药物）为主的综合治疗方案。全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗 OA 的手术方式，适用于症状严重影响生活质量，经保守治疗无效的患者[4]。
2017 年美国骨科医师协会（American academy of orthopaedic surgeons，AAOS）基于 1990 年 1 月至 2016 年 4 月经同行评议发表的关于髋关节 OA 治疗的系统评价和随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）制定了髋关节 OA 治疗的临床实践指南。该指南的推荐意见强度与证据质量关系见表 1。本文对该指南进行解读，以期为我国利益相关者提供参考。
表1
AAOS 髋关节 OA 治疗临床实践指南推荐强度与证据质量的关系*
1 髋关节 OA 的危险因素
1.1 肥胖
中等强度证据支持：与非肥胖患者相比，有症状的肥胖患者临床结果评分较低，但两者 THA 术后患者满意度、疼痛和功能改善相似。有限证据支持：与非肥胖患者相比，有症状的肥胖患者 THA 术后脱位和浅表伤口感染的发生率和失血量更高。
4 个中等质量研究支持肥胖患者的临床评分较低[5-8]，但这些研究对肥胖的定义略有差别：3 个设定 BMI>30 为肥胖、1 个设定 BMI>35。2 个低质量研究[9, 10]也支持这一结论（BMI>30）。1 个中等质量[8]和 2 个低质量研究[9, 11]支持肥胖和非肥胖患者术后的临床评分无差异。1 个中等质量研究[5]和 1 个低质量研究[12]支持肥胖和非肥胖患者对 THA 的满意度相似。
1 个中等质量研究[7]认为肥胖患者术后脱位和浅表伤口感染的发生率较高。1 个低质量研究[13]报道肥胖患者手术失血风险较高。
大多数纳入研究定义肥胖为 BMI>30，并以此与非肥胖患者进行比较。但此 BMI 相对较低，更高范围 BMI（如 40～50 和>50）患者可能在并发症和结果方面存在差异，但因均归类到 BMI>30 组，而掩盖了两者间差异。此外，以手术部位脂肪组织的比例和分布定义 BMI 有时可能并不准确，或者可采取直接测量手术部位局部脂肪厚度（如手术切口的深度），这比 BMI 更有助于准确评估伤口部位的问题发生风险（如裂开、血肿和感染）。未来应鼓励评估患者个体体重减轻对 OA 的影响和 THA 患者术前减重结果相关的纵向研究。
1.2 年龄
中度强度证据支持：接受 THA 的有症状患者，其年龄的增加与运动功能和生活质量下降有关。有限证据支持：① 接受 THA 的有症状年轻患者与人工髋关节高翻修风险相关。② 年龄的增加可能与 THA 术后死亡风险增高相关。4 个中等和 2 个低质量的研究支持接受 THA 的有症状患者年龄越高，运动功能和生活质量越低。老年患者精神和身体健康 SF-36、EQ-5D 和 WOMAC 评分较低[6, 14, 15]，老年患者 SF-36 和 WOMAC 评分的持续改善也较少[16]。年龄和 EQ-5D 评分存在非线性相关，在 65 岁时改善达到峰值，而 70 岁左右急剧下降[17]。另外，70 岁以上患者的牛津髋关节评分进一步下降[18]，80 岁以上患者平均牛津髋关节评分比 60～70 岁组低 3.81 个百分点。尽管如此，年轻和老年患者的功能状态变化是相似的[12, 19]。
4 个低质量研究显示接受 THA 的有症状年轻患者出现翻修手术的风险增加。研究显示，采用非骨水泥假体的 65 岁以下患者发生无菌性假体松动需要翻修的风险更高，相对危险度为 3.21[20]和 2.29[21]。Katz 等[22]报道术后 18 个月翻修风险为 2%，其后的每年风险发生率为 1%。McMinn 等[23]发现翻修风险随着年龄的增长下降。在死亡率方面，1 个中度和 1 个低质量的文章表明，接受 THA 的有症状髋关节 OA 患者年龄越大，死亡率越高。年龄每增加 10 岁，相对危险度增至 2.4 倍，这相当于 85 岁或以上患者术后 90 天死亡率为 3.75%；McMinn 等[23]也发现年龄与死亡率呈正相关趋势。由于担心风险的增加，老年患者有可能被剥夺获得 THA 益处的机会。未来需要继续长期随访年轻组（<50 岁）和老年组（>80 岁）THA 治疗的研究结果来验证。
1.3 精神障碍
中等强度证据支持：精神障碍（如抑郁症、焦虑症和精神病）与患者接受 THA 后的运动功能下降、疼痛缓解和生活质量降低有关。
6 个中等质量研究[16, 18, 24-27]支持这一建议。精神健康障碍评估工具包括 SF-36 心理评分[16, 18]、抑郁/焦虑问题有关的 EQ-5D[27]和 HADS[25]。运动功能结果评估工具包括牛津髋关节评分、WOMAC 或 HOOS。术前存在抑郁症的患者，一般术后运动功能下降或术后功能改善较少。1 个长期研究[26]发现抑郁症患者 10 年翻修率超过 10%，术前精神疾病可能增加移植物失败的风险，Kaplan Meier 生存分析的结果仅为 40%。
由于担心风险的增加，精神卫生障碍患者有可能被剥夺获得 THA 益处的机会。未来应考虑将精神障碍作为可变危险因素进行专门的研究。研究问题可能包括术前通过一个阶段治疗抑郁症和焦虑症，并研究术前治疗对结果和患者满意度的影响。
1.4 吸烟
有限证据支持：吸烟患者 THA 术后并发症的发生风险增加。
2 个低质量研究[28, 29]调查吸烟与不吸烟患者 THA 术后并发症的发生率。1 个研究发现，重度吸烟者围手术期并发症显著增加：有吸烟史的患者并发症增加 43%，目前吸烟者增加 56%[28]。然而，Huddleston 等[29]发现吸烟与不吸烟患者 THA 并发症相当。
一般认为吸烟对肺功能和免疫系统产生危害，并且影响伤口愈合。虽然一些低质量的研究支持要求患者在 THA 之前停止吸烟，但教育和鼓励患者完全戒烟仍然是重中之重。基于目前有限的证据，吸烟患者有可能被剥夺获得 THA 益处的机会，建议未来的研究应针对吸烟对正在接受 THA 手术患者的影响设计 RCT：比较围手术期停止或减少吸烟患者与继续吸烟者的差异；还应考虑评估术前尼古丁替代治疗和/或吸烟行为心理咨询的疗效。
2 髋关节 OA 的药物治疗
2.1 非甾体类抗炎药
高强度证据支持：非甾体类抗炎药（NSAIDs）能改善有症状的髋关节 OA 患者的短期疼痛和/或运动功能。
所有纳入研究都是高质量的安慰剂对照试验[30-35]。研究采用标准的临床评估工具包括 WOMAC、SF-36、VAS、OARSI 和 Lequensne 评分，每个研究至少使用 2 个评估工具。研究观察时间不超过 13 周。纳入临床研究的相关药物仅有萘普生、塞来昔布和双氯芬酸钠，治疗有效率为 30%～67% 不等。因此 AAOS 不推荐除上述药物外的其他药物。
没有研究报告出现了严重不良事件。研究报告的不良反应主要是胃肠道副作用。这些研究都是短期服药，未对长期治疗的安全性进行评价。未来的研究需评估长期使用 NSAIDs 治疗症状性髋关节 OA 的疗效和潜在并发症。
2.2 硫酸氨基葡萄糖
中等强度证据支持：不推荐使用硫酸氨基葡萄糖，因它对有症状的髋关节 OA 患者功能改善、减轻僵硬和疼痛的效果并不优于安慰剂。
共检索到 85 个使用硫酸氨基葡萄糖、软骨素和其他营养药物治疗有症状的髋关节 OA 的研究，但仅有 1 个高质量的研究符合纳入标准[36]。该研究对 222 例患者给予口服氨基葡萄糖或安慰剂，随访 2 年的结果发现，硫酸氨基葡萄糖在改善功能、减轻僵硬和疼痛方面并不优于安慰剂。但因仅 1 个研究证据支持，故还需更多高质量 RCT 进一步验证。
2.3 关节腔内应用药物
高强度证据支持：关节腔内应用糖皮质激素可短期改善症状性髋关节 OA 患者的功能并减轻疼痛。高强度证据支持：不推荐使用关节内注射透明质酸，因关节内注射透明质酸对髋关节症状性 OA 患者改善功能、减轻僵硬和疼痛的效果并不优于安慰剂。
3 个高质量研究[37-39]比较了关节腔内注射糖皮质激素与安慰剂的效果，结果显示关节腔内注射糖皮质激素组的疼痛和功能评分显著改善。与安慰剂组相比，关节腔内注射糖皮质激素在 3 个月[37]和 8 周[38]能显著改善患者疼痛和功能。Atchia 等[38]和 Qvistgaard 等[39]还比较了关节腔内注射透明质酸、糖皮质激素和安慰剂的效果，结果表明注射糖皮质激素能改善疼痛和功能，但透明质酸和安慰剂并无显著差异。另外，1 个高质量研究[40]显示，与安慰剂相比，关节腔内单独注射透明质酸治疗有症状（VAS 疼痛评分>40 mm）的中度髋关节 OA（Kellgren-Lawrence 等级为 2 和 3）患者，其功能、僵硬和疼痛无显著改善。也有其他高质量研究比较了关节腔内注射不同制剂透明质酸[41, 42]、糖皮质激素[43]和麻醉药[44]治疗髋 OA 患者，但未设置安慰剂对照。关节腔内注射糖皮质激素的风险包括出血、相邻结构的潜在损伤、短暂疼痛、过敏反应、THA 术前后感染、注射后疼痛发作和高血糖等。未来需要设计进一步的 RCT 更好地阐明关节腔内重复注射糖皮质激素对软骨的影响。
无高质量的 RCT 比较关节腔内注射干细胞或增强治疗与安慰剂的效果。2 个研究[45, 46]比较了关节腔内注射富血小板血浆、透明质酸或两者组合的效果。但没有检索到富血小板血浆和安慰剂对照的高质量研究。未来需设计安慰剂对照的 RCT 以确定富血小板血浆、干细胞和增强疗法是否有效。
2.4 物理治疗
高强度证据支持：使用物理治疗来改善轻度至中度症状性髋 OA 患者的功能和减轻疼痛。
纳入了 9 个高质量研究[47-55]和 3 个中等质量研究[56-58]评估物理治疗对髋关节 OA 的效果。1 个中等质量研究[56]因不包括典型物理治疗的干预措施而被排除。大多数研究的研究对象为轻度或中度症状 OA 患者。在高质量的安慰剂对照 RCT 中，Beselga 等[48]发现物理治疗能立即改善患者关节活动功能。另外 2 个高质量的研究发现，与对照组[54]或除运动外不接受关节活动组[50]相比，物理治疗能显著减轻患者疼痛。1 个中等质量研究结果显示，与非活动对照组相比，物理治疗能减轻疼痛并改善功能。另 1 个中等质量研究显示，运动干预相比对照组、假超声和主动超声，能更大程度地改善患者的疼痛和功能。尽管有证据支持物理治疗有效，但 2 个高质量研究发现，与安慰剂组[47]或只接受患者教育组[49]相比，物理治疗未带来任何附加好处。为了解决这些证据结果的矛盾，AAOS 采用了 Meta 分析来确定物理治疗对髋关节 OA 患者在不同随访时间内疼痛和功能改善的影响。Meta 分析结果显示，随访 6～12 个月物理治疗对患者功能有积极作用；随访 9 个月内物理治疗对于减轻疼痛有积极效果。鉴于物理治疗对功能和疼痛改善的累积效应，高强度证据支持物理治疗后最多 9 个月内均可改善患者结局指标。但目前物理治疗是否能改善有症状的髋关节 OA 患者疼痛和功能的证据不足，尚有争议。
接受物理治疗方案的患者可能会出现轻度和短暂的不良事件，包括髋关节或臀部、背部或其他部位疼痛或僵硬。目前物理治疗与安慰剂比较的临床试验相对较少，而现有研究中，物理治疗的持续时间和类型的异质性较大。未来研究应着重于确定物理治疗的干预类型，最佳治疗量、疗程和以期证明物理治疗是否为减少长期疼痛和功能障碍最有用的方式。
3 髋关节 OA 的围手术期治疗
3.1 手术前后采用物理治疗
有限的证据支持：术前使用物理治疗能改善接受 THA 患者的术后早期功能。中等证据支持：对于接受 THA 的有症状患者术后使用物理治疗，能更大程度地改善术后早期功能。
2 个高质量和 2 个中等质量研究评估了术前物理治疗对术后结局的影响，不同研究结果存在争议，故该建议强度为有限推荐[59-62]，但术前物理治疗有改善术后短期结局指标的趋势。1 个中等质量研究[60]表明术前接受物理治疗组术后需要住院康复的风险降低，另 1 个高质量研究[59]发现术前接受物理治疗组术后早期恢复更快（少于 3 个月）。1 个高质量研究[61]发现术前接受物理治疗对大多数术后结局指标改善并无益处（除 3 个月的 ROM 和疼痛改善外）。另 1 个高质量研究[62]发现术前康复不能改善 THA 术后 3 个月的功能。
5 个研究评估了术后物理治疗对患者的影响。3 个高质量研究表明术后物理治疗对患者有益[63-65]。1 个研究发现术后物理治疗仅显著改善次要结局指标（步行速度和阶梯训练结果），而未能显著改善腿部力量的主要结局指标。1 个研究[65]仅显示了在 THA 术后 15 天的短期改善，而另 1 个研究[64]发现了在 1 年内 1 项功能的持续改善。2 个研究[66, 67]显示术后物理治疗没有任何益处。
接受物理治疗的患者可能会出现轻度和短暂的不良事件，包括髋关节或臀部、背部或其他部位疼痛或僵硬。未来研究应该确定最有效的术前或术后物理治疗干预手段。
3.2 手术麻醉类型
有限证据支持：与全身麻醉相比，使用椎管内麻醉可减少有症状髋关节 OA 患者 THA 术后的并发症。
2 个[68, 69]比较了椎管内麻醉和全麻在 THA 中应用的大型回顾性队列研究结果显示，与全身麻醉相比，使用椎管内麻醉发生不良事件更少。Hunt 等[68]收集了英格兰及威尔斯国家人工关节注册中心记录的 409 096 例 THA 手术患者资料，并报告了使用椎管内麻醉替代全麻时 90 天内死亡风险比为 0.85。Basques 等[69]报道了国家外科手术质量提高计划数据库中的 20 936 例 THA 患者情况，其中 12 752 例为全麻，8 184 例为椎管内麻醉，全身麻醉患者发生不良事件的比值比（OR）为 1.31，长期呼吸机使用的 OR 为 5.81，意外插管的 OR 为 2.17，中风的 OR 为 2.51，心脏骤停的 OR 为 5.04，输血的 OR 为 1.34，手术后发生轻微不良事件的 OR 为 1.35。
未来研究需设计 THA 手术患者采用脊柱与全身气管内麻醉比较的 RCT 来进一步评估麻醉类型的选择。
3.3 围术期止血药物的使用
中等强度证据支持：静脉或局部使用氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）可减少 THA 手术患者的出血风险。
2 个高质量[70, 71]和 2 个中等强度[72, 73]研究评估了 THA 围手术期使用 TXA 的效果。Martin 等[70]的前瞻性随机双盲安慰剂对照试验结果显示：局部使用 TXA 可预防术后血红蛋白下降，有降低输血率的趋势，但两组差异没有统计学意义。Niskanen 等[71]对 39 例 THA 患者进行了随机双盲对照试验，结果显示接受骨水泥的 THA 患者在围手术期静脉注射 TXA 的总体失血量较少。Imai 等[72]纳入了 107 例 THA 患者，并根据 TXA 给药时间随机分为 1 个对照组和 4 个治疗组，所有组的术中和围手术期的总失血量均较低。Benoni 等[73]的前瞻性随机双盲对照试验评估了 THA 开始时静脉注射 TXA 的影响，结果发现，与安慰剂相比，TXA 组的术后出血量明显降低。由于同种异体输血适应症的差异，目前关于 TXA 能否降低围手术期的输血率的证据结果不一致。
虽然临床担心使用 TXA 可能存在禁忌症，但无 1 篇文章显示 THA 围手术期使用 TXA 增加了不良事件风险。未来研究应比较静脉、局部使用和口服 TXA 的给药剂量、技术和给药时间，统一测量围手术期失血和成本，评估 TXA 对输血的影响及 TXA 禁忌症。
3.4 手术入路
中度强度证据表明：选择不同的 THA 手术入路，其患者相关的结局指标差异无统计学意义。
3 个高质量研究[74-76]比较了直接前方、前外侧、后外侧 3 种最常见的 THA 手术入路，结果显示患者相关的结局指标差异无统计学意义。但以上研究并没有比较所有的 THA 手术常见入路。因此，推荐强度降至中等程度。
未来研究需设计比较常规和新 THA 入路的 RCT 来选择最佳的手术入路。
4 结论
2017 年 AAOS 关于髋关节 OA 治疗临床实践指南中，针对髋关节 OA 的危险因素、口服和关节腔内注射药物、物理治疗、围手术期止血药物使用、麻醉及手术术式的选择等方面制定了较为全面的治疗推荐，并根据证据强度做出不同的推荐意见。同时，我们也应该意识到，对于髋关节 OA 的流行病学特征、MRI 及生物学标记的诊断价值、围手术期管理、快速康复及日间病房、疾病负担及成本-效益分析的评估，还有飞速发展的关节镜技术在髋关节 OA 诊治中的应用等，尚需要进一步设计高质量的 RCT 和/或大样本量的前瞻性队列研究来评价效果。
尽管该指南的制定是基于严格的证据质量标准以及以往发表的高质量 Meta 分析和 RCT 结果，但是在临床决策过程中，也不能过度依赖指南，应该根据患者的具体情况、经济与社会-心理等综合因素，制定符合患者情况的个性化治疗方案。需要强调的是，髋关节 OA 不是膝关节 OA 的翻版，其诊断和治疗有其特殊性。再者，不同地区和种族来源的髋关节 OA 患者人群存在差异，目前基于中国髋关节 OA 患者人群的数据很少，未来需要我们积极开展多中心、大样本量高质量的本土化 RCT，并制定符合中国人群实际情况的专家共识和指南标准。
骨关节炎（osteoarthritis，OA）是关节退行性病变，常引起关节软骨和周围结构的进行性损害[1]。髋关节 OA 在老年人中非常普遍，其发病率高达 10%，仅次于膝关节 OA，是第二大 OA 受累关节[2]。髋关节 OA 严重影响患者的日常生活，也是导致其伤残的主要因素，给患者身心和社会经济均带来巨大的负担。髋关节 OA 的病因尚不明确，一般认为是多种因素、多步骤渐进的病理过程，与遗传、创伤及过度使用、关节形态及发育不良、感染等因素相关[3]。其主要表现为髋关节疼痛和功能受限，诊断主要通过临床表现来确定。髋关节 OA 治疗的目标是缓解症状、改善功能、提高生活质量并降低伤残的发生。国际骨关节炎研究协会（osteoarthritis research society international，OARSI）推荐以非药物（患者教育及自我管理、减重、物理治疗）和药物（口服和关节腔内注射药物）为主的综合治疗方案。全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗 OA 的手术方式，适用于症状严重影响生活质量，经保守治疗无效的患者[4]。
2017 年美国骨科医师协会（American academy of orthopaedic surgeons，AAOS）基于 1990 年 1 月至 2016 年 4 月经同行评议发表的关于髋关节 OA 治疗的系统评价和随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）制定了髋关节 OA 治疗的临床实践指南。该指南的推荐意见强度与证据质量关系见表 1。本文对该指南进行解读，以期为我国利益相关者提供参考。
表1
AAOS 髋关节 OA 治疗临床实践指南推荐强度与证据质量的关系*
1 髋关节 OA 的危险因素
1.1 肥胖
中等强度证据支持：与非肥胖患者相比，有症状的肥胖患者临床结果评分较低，但两者 THA 术后患者满意度、疼痛和功能改善相似。有限证据支持：与非肥胖患者相比，有症状的肥胖患者 THA 术后脱位和浅表伤口感染的发生率和失血量更高。
4 个中等质量研究支持肥胖患者的临床评分较低[5-8]，但这些研究对肥胖的定义略有差别：3 个设定 BMI>30 为肥胖、1 个设定 BMI>35。2 个低质量研究[9, 10]也支持这一结论（BMI>30）。1 个中等质量[8]和 2 个低质量研究[9, 11]支持肥胖和非肥胖患者术后的临床评分无差异。1 个中等质量研究[5]和 1 个低质量研究[12]支持肥胖和非肥胖患者对 THA 的满意度相似。
1 个中等质量研究[7]认为肥胖患者术后脱位和浅表伤口感染的发生率较高。1 个低质量研究[13]报道肥胖患者手术失血风险较高。
大多数纳入研究定义肥胖为 BMI>30，并以此与非肥胖患者进行比较。但此 BMI 相对较低，更高范围 BMI（如 40～50 和>50）患者可能在并发症和结果方面存在差异，但因均归类到 BMI>30 组，而掩盖了两者间差异。此外，以手术部位脂肪组织的比例和分布定义 BMI 有时可能并不准确，或者可采取直接测量手术部位局部脂肪厚度（如手术切口的深度），这比 BMI 更有助于准确评估伤口部位的问题发生风险（如裂开、血肿和感染）。未来应鼓励评估患者个体体重减轻对 OA 的影响和 THA 患者术前减重结果相关的纵向研究。
1.2 年龄
中度强度证据支持：接受 THA 的有症状患者，其年龄的增加与运动功能和生活质量下降有关。有限证据支持：① 接受 THA 的有症状年轻患者与人工髋关节高翻修风险相关。② 年龄的增加可能与 THA 术后死亡风险增高相关。4 个中等和 2 个低质量的研究支持接受 THA 的有症状患者年龄越高，运动功能和生活质量越低。老年患者精神和身体健康 SF-36、EQ-5D 和 WOMAC 评分较低[6, 14, 15]，老年患者 SF-36 和 WOMAC 评分的持续改善也较少[16]。年龄和 EQ-5D 评分存在非线性相关，在 65 岁时改善达到峰值，而 70 岁左右急剧下降[17]。另外，70 岁以上患者的牛津髋关节评分进一步下降[18]，80 岁以上患者平均牛津髋关节评分比 60～70 岁组低 3.81 个百分点。尽管如此，年轻和老年患者的功能状态变化是相似的[12, 19]。
4 个低质量研究显示接受 THA 的有症状年轻患者出现翻修手术的风险增加。研究显示，采用非骨水泥假体的 65 岁以下患者发生无菌性假体松动需要翻修的风险更高，相对危险度为 3.21[20]和 2.29[21]。Katz 等[22]报道术后 18 个月翻修风险为 2%，其后的每年风险发生率为 1%。McMinn 等[23]发现翻修风险随着年龄的增长下降。在死亡率方面，1 个中度和 1 个低质量的文章表明，接受 THA 的有症状髋关节 OA 患者年龄越大，死亡率越高。年龄每增加 10 岁，相对危险度增至 2.4 倍，这相当于 85 岁或以上患者术后 90 天死亡率为 3.75%；McMinn 等[23]也发现年龄与死亡率呈正相关趋势。由于担心风险的增加，老年患者有可能被剥夺获得 THA 益处的机会。未来需要继续长期随访年轻组（<50 岁）和老年组（>80 岁）THA 治疗的研究结果来验证。
1.3 精神障碍
中等强度证据支持：精神障碍（如抑郁症、焦虑症和精神病）与患者接受 THA 后的运动功能下降、疼痛缓解和生活质量降低有关。
6 个中等质量研究[16, 18, 24-27]支持这一建议。精神健康障碍评估工具包括 SF-36 心理评分[16, 18]、抑郁/焦虑问题有关的 EQ-5D[27]和 HADS[25]。运动功能结果评估工具包括牛津髋关节评分、WOMAC 或 HOOS。术前存在抑郁症的患者，一般术后运动功能下降或术后功能改善较少。1 个长期研究[26]发现抑郁症患者 10 年翻修率超过 10%，术前精神疾病可能增加移植物失败的风险，Kaplan Meier 生存分析的结果仅为 40%。
由于担心风险的增加，精神卫生障碍患者有可能被剥夺获得 THA 益处的机会。未来应考虑将精神障碍作为可变危险因素进行专门的研究。研究问题可能包括术前通过一个阶段治疗抑郁症和焦虑症，并研究术前治疗对结果和患者满意度的影响。
1.4 吸烟
有限证据支持：吸烟患者 THA 术后并发症的发生风险增加。
2 个低质量研究[28, 29]调查吸烟与不吸烟患者 THA 术后并发症的发生率。1 个研究发现，重度吸烟者围手术期并发症显著增加：有吸烟史的患者并发症增加 43%，目前吸烟者增加 56%[28]。然而，Huddleston 等[29]发现吸烟与不吸烟患者 THA 并发症相当。
一般认为吸烟对肺功能和免疫系统产生危害，并且影响伤口愈合。虽然一些低质量的研究支持要求患者在 THA 之前停止吸烟，但教育和鼓励患者完全戒烟仍然是重中之重。基于目前有限的证据，吸烟患者有可能被剥夺获得 THA 益处的机会，建议未来的研究应针对吸烟对正在接受 THA 手术患者的影响设计 RCT：比较围手术期停止或减少吸烟患者与继续吸烟者的差异；还应考虑评估术前尼古丁替代治疗和/或吸烟行为心理咨询的疗效。
2 髋关节 OA 的药物治疗
2.1 非甾体类抗炎药
高强度证据支持：非甾体类抗炎药（NSAIDs）能改善有症状的髋关节 OA 患者的短期疼痛和/或运动功能。
所有纳入研究都是高质量的安慰剂对照试验[30-35]。研究采用标准的临床评估工具包括 WOMAC、SF-36、VAS、OARSI 和 Lequensne 评分，每个研究至少使用 2 个评估工具。研究观察时间不超过 13 周。纳入临床研究的相关药物仅有萘普生、塞来昔布和双氯芬酸钠，治疗有效率为 30%～67% 不等。因此 AAOS 不推荐除上述药物外的其他药物。
没有研究报告出现了严重不良事件。研究报告的不良反应主要是胃肠道副作用。这些研究都是短期服药，未对长期治疗的安全性进行评价。未来的研究需评估长期使用 NSAIDs 治疗症状性髋关节 OA 的疗效和潜在并发症。
2.2 硫酸氨基葡萄糖
中等强度证据支持：不推荐使用硫酸氨基葡萄糖，因它对有症状的髋关节 OA 患者功能改善、减轻僵硬和疼痛的效果并不优于安慰剂。
共检索到 85 个使用硫酸氨基葡萄糖、软骨素和其他营养药物治疗有症状的髋关节 OA 的研究，但仅有 1 个高质量的研究符合纳入标准[36]。该研究对 222 例患者给予口服氨基葡萄糖或安慰剂，随访 2 年的结果发现，硫酸氨基葡萄糖在改善功能、减轻僵硬和疼痛方面并不优于安慰剂。但因仅 1 个研究证据支持，故还需更多高质量 RCT 进一步验证。
2.3 关节腔内应用药物
高强度证据支持：关节腔内应用糖皮质激素可短期改善症状性髋关节 OA 患者的功能并减轻疼痛。高强度证据支持：不推荐使用关节内注射透明质酸，因关节内注射透明质酸对髋关节症状性 OA 患者改善功能、减轻僵硬和疼痛的效果并不优于安慰剂。
3 个高质量研究[37-39]比较了关节腔内注射糖皮质激素与安慰剂的效果，结果显示关节腔内注射糖皮质激素组的疼痛和功能评分显著改善。与安慰剂组相比，关节腔内注射糖皮质激素在 3 个月[37]和 8 周[38]能显著改善患者疼痛和功能。Atchia 等[38]和 Qvistgaard 等[39]还比较了关节腔内注射透明质酸、糖皮质激素和安慰剂的效果，结果表明注射糖皮质激素能改善疼痛和功能，但透明质酸和安慰剂并无显著差异。另外，1 个高质量研究[40]显示，与安慰剂相比，关节腔内单独注射透明质酸治疗有症状（VAS 疼痛评分>40 mm）的中度髋关节 OA（Kellgren-Lawrence 等级为 2 和 3）患者，其功能、僵硬和疼痛无显著改善。也有其他高质量研究比较了关节腔内注射不同制剂透明质酸[41, 42]、糖皮质激素[43]和麻醉药[44]治疗髋 OA 患者，但未设置安慰剂对照。关节腔内注射糖皮质激素的风险包括出血、相邻结构的潜在损伤、短暂疼痛、过敏反应、THA 术前后感染、注射后疼痛发作和高血糖等。未来需要设计进一步的 RCT 更好地阐明关节腔内重复注射糖皮质激素对软骨的影响。
无高质量的 RCT 比较关节腔内注射干细胞或增强治疗与安慰剂的效果。2 个研究[45, 46]比较了关节腔内注射富血小板血浆、透明质酸或两者组合的效果。但没有检索到富血小板血浆和安慰剂对照的高质量研究。未来需设计安慰剂对照的 RCT 以确定富血小板血浆、干细胞和增强疗法是否有效。
2.4 物理治疗
高强度证据支持：使用物理治疗来改善轻度至中度症状性髋 OA 患者的功能和减轻疼痛。
纳入了 9 个高质量研究[47-55]和 3 个中等质量研究[56-58]评估物理治疗对髋关节 OA 的效果。1 个中等质量研究[56]因不包括典型物理治疗的干预措施而被排除。大多数研究的研究对象为轻度或中度症状 OA 患者。在高质量的安慰剂对照 RCT 中，Beselga 等[48]发现物理治疗能立即改善患者关节活动功能。另外 2 个高质量的研究发现，与对照组[54]或除运动外不接受关节活动组[50]相比，物理治疗能显著减轻患者疼痛。1 个中等质量研究结果显示，与非活动对照组相比，物理治疗能减轻疼痛并改善功能。另 1 个中等质量研究显示，运动干预相比对照组、假超声和主动超声，能更大程度地改善患者的疼痛和功能。尽管有证据支持物理治疗有效，但 2 个高质量研究发现，与安慰剂组[47]或只接受患者教育组[49]相比，物理治疗未带来任何附加好处。为了解决这些证据结果的矛盾，AAOS 采用了 Meta 分析来确定物理治疗对髋关节 OA 患者在不同随访时间内疼痛和功能改善的影响。Meta 分析结果显示，随访 6～12 个月物理治疗对患者功能有积极作用；随访 9 个月内物理治疗对于减轻疼痛有积极效果。鉴于物理治疗对功能和疼痛改善的累积效应，高强度证据支持物理治疗后最多 9 个月内均可改善患者结局指标。但目前物理治疗是否能改善有症状的髋关节 OA 患者疼痛和功能的证据不足，尚有争议。
接受物理治疗方案的患者可能会出现轻度和短暂的不良事件，包括髋关节或臀部、背部或其他部位疼痛或僵硬。目前物理治疗与安慰剂比较的临床试验相对较少，而现有研究中，物理治疗的持续时间和类型的异质性较大。未来研究应着重于确定物理治疗的干预类型，最佳治疗量、疗程和以期证明物理治疗是否为减少长期疼痛和功能障碍最有用的方式。
3 髋关节 OA 的围手术期治疗
3.1 手术前后采用物理治疗
有限的证据支持：术前使用物理治疗能改善接受 THA 患者的术后早期功能。中等证据支持：对于接受 THA 的有症状患者术后使用物理治疗，能更大程度地改善术后早期功能。
2 个高质量和 2 个中等质量研究评估了术前物理治疗对术后结局的影响，不同研究结果存在争议，故该建议强度为有限推荐[59-62]，但术前物理治疗有改善术后短期结局指标的趋势。1 个中等质量研究[60]表明术前接受物理治疗组术后需要住院康复的风险降低，另 1 个高质量研究[59]发现术前接受物理治疗组术后早期恢复更快（少于 3 个月）。1 个高质量研究[61]发现术前接受物理治疗对大多数术后结局指标改善并无益处（除 3 个月的 ROM 和疼痛改善外）。另 1 个高质量研究[62]发现术前康复不能改善 THA 术后 3 个月的功能。
5 个研究评估了术后物理治疗对患者的影响。3 个高质量研究表明术后物理治疗对患者有益[63-65]。1 个研究发现术后物理治疗仅显著改善次要结局指标（步行速度和阶梯训练结果），而未能显著改善腿部力量的主要结局指标。1 个研究[65]仅显示了在 THA 术后 15 天的短期改善，而另 1 个研究[64]发现了在 1 年内 1 项功能的持续改善。2 个研究[66, 67]显示术后物理治疗没有任何益处。
接受物理治疗的患者可能会出现轻度和短暂的不良事件，包括髋关节或臀部、背部或其他部位疼痛或僵硬。未来研究应该确定最有效的术前或术后物理治疗干预手段。
3.2 手术麻醉类型
有限证据支持：与全身麻醉相比，使用椎管内麻醉可减少有症状髋关节 OA 患者 THA 术后的并发症。
2 个[68, 69]比较了椎管内麻醉和全麻在 THA 中应用的大型回顾性队列研究结果显示，与全身麻醉相比，使用椎管内麻醉发生不良事件更少。Hunt 等[68]收集了英格兰及威尔斯国家人工关节注册中心记录的 409 096 例 THA 手术患者资料，并报告了使用椎管内麻醉替代全麻时 90 天内死亡风险比为 0.85。Basques 等[69]报道了国家外科手术质量提高计划数据库中的 20 936 例 THA 患者情况，其中 12 752 例为全麻，8 184 例为椎管内麻醉，全身麻醉患者发生不良事件的比值比（OR）为 1.31，长期呼吸机使用的 OR 为 5.81，意外插管的 OR 为 2.17，中风的 OR 为 2.51，心脏骤停的 OR 为 5.04，输血的 OR 为 1.34，手术后发生轻微不良事件的 OR 为 1.35。
未来研究需设计 THA 手术患者采用脊柱与全身气管内麻醉比较的 RCT 来进一步评估麻醉类型的选择。
3.3 围术期止血药物的使用
中等强度证据支持：静脉或局部使用氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）可减少 THA 手术患者的出血风险。
2 个高质量[70, 71]和 2 个中等强度[72, 73]研究评估了 THA 围手术期使用 TXA 的效果。Martin 等[70]的前瞻性随机双盲安慰剂对照试验结果显示：局部使用 TXA 可预防术后血红蛋白下降，有降低输血率的趋势，但两组差异没有统计学意义。Niskanen 等[71]对 39 例 THA 患者进行了随机双盲对照试验，结果显示接受骨水泥的 THA 患者在围手术期静脉注射 TXA 的总体失血量较少。Imai 等[72]纳入了 107 例 THA 患者，并根据 TXA 给药时间随机分为 1 个对照组和 4 个治疗组，所有组的术中和围手术期的总失血量均较低。Benoni 等[73]的前瞻性随机双盲对照试验评估了 THA 开始时静脉注射 TXA 的影响，结果发现，与安慰剂相比，TXA 组的术后出血量明显降低。由于同种异体输血适应症的差异，目前关于 TXA 能否降低围手术期的输血率的证据结果不一致。
虽然临床担心使用 TXA 可能存在禁忌症，但无 1 篇文章显示 THA 围手术期使用 TXA 增加了不良事件风险。未来研究应比较静脉、局部使用和口服 TXA 的给药剂量、技术和给药时间，统一测量围手术期失血和成本，评估 TXA 对输血的影响及 TXA 禁忌症。
3.4 手术入路
中度强度证据表明：选择不同的 THA 手术入路，其患者相关的结局指标差异无统计学意义。
3 个高质量研究[74-76]比较了直接前方、前外侧、后外侧 3 种最常见的 THA 手术入路，结果显示患者相关的结局指标差异无统计学意义。但以上研究并没有比较所有的 THA 手术常见入路。因此，推荐强度降至中等程度。
未来研究需设计比较常规和新 THA 入路的 RCT 来选择最佳的手术入路。
4 结论
2017 年 AAOS 关于髋关节 OA 治疗临床实践指南中，针对髋关节 OA 的危险因素、口服和关节腔内注射药物、物理治疗、围手术期止血药物使用、麻醉及手术术式的选择等方面制定了较为全面的治疗推荐，并根据证据强度做出不同的推荐意见。同时，我们也应该意识到，对于髋关节 OA 的流行病学特征、MRI 及生物学标记的诊断价值、围手术期管理、快速康复及日间病房、疾病负担及成本-效益分析的评估，还有飞速发展的关节镜技术在髋关节 OA 诊治中的应用等，尚需要进一步设计高质量的 RCT 和/或大样本量的前瞻性队列研究来评价效果。
尽管该指南的制定是基于严格的证据质量标准以及以往发表的高质量 Meta 分析和 RCT 结果，但是在临床决策过程中，也不能过度依赖指南，应该根据患者的具体情况、经济与社会-心理等综合因素，制定符合患者情况的个性化治疗方案。需要强调的是，髋关节 OA 不是膝关节 OA 的翻版，其诊断和治疗有其特殊性。再者，不同地区和种族来源的髋关节 OA 患者人群存在差异，目前基于中国髋关节 OA 患者人群的数据很少，未来需要我们积极开展多中心、大样本量高质量的本土化 RCT，并制定符合中国人群实际情况的专家共识和指南标准。
