引用本文： 程军, 耿洁, 李峰, 张思明, 高小晶, 张燕搏, 王飞燕. 中国医学科学院阜外医院 2013～2016 年分离铜绿假单胞菌的分布及耐药性分析. 中国循证医学杂志, 2018, 18(5): 450-453. doi: 10.7507/1672-2531.201712006 复制
近年来，随着人工瓣膜置换术、心脏移植等新技术的开展，以及免疫抑制剂、广谱抗生素的广泛使用，条件致病菌所致的院内感染逐年上升[1]。革兰阴性杆菌一直是院内感染的主要细菌，铜绿假单胞菌是革兰阴性杆菌中最常见的致病菌，因其不断升高的耐药率倍受临床关注[2, 3]。因此，分析临床分离的铜绿假单胞菌株来源及耐药状况，及时了解其对临床常用抗菌药物的耐药变化，对合理使用抗生素、控制院内感染具有重要意义。为此，我们对阜外医院 2013～2016 年成人住院患者铜绿假单胞菌株来源及耐药性进行了分析，以期为临床合理用药提供参考。
1 材料与方法
1.1 菌株来源
2013 年 1 月 1 日～2016 年 12 月 31 日阜外医院住院患者的送检标本。
1.2 质控菌株
标准菌株铜绿假单胞菌（ATCC 27853）、大肠埃希菌（ATCC 25922）购自卫计委临床检验中心，质控株药敏结果符合美国临床实验室标准化委员会药敏质控要求。
1.3 仪器与试剂
所有疑似菌株经 VITEK MS 质谱仪（2015 年 7 月以后）或 VITEK COMPACT GN 鉴定卡（2015 年 7 月以前）鉴定。药敏试验使用法国生物梅里埃公司的 VITEK COMPACT GN09 药敏卡进行。MH 琼脂平板及药敏纸片购自英国 Oxoid 公司。
1.4 方法
所有标本的采集和培养参照全国临床检验操作规程（第三版）。若分离的细菌来自同一患者的相同部位，以首次分离出的菌株计数。药敏判断标准参照 CLSI 2016 年的相关标准执行。
1.5 统计分析
采用 WHONET 5.6 软件对所有药敏数据进行统计分析。
2 结果
2.1 菌株的来源分析
共分离到铜绿假单胞菌 1 404 株，分离菌株主要来自心脏外科，其中小儿先心病术后患者占 36.1%，成人冠心病术后患者占 14.3%，成人瓣膜病术后患者占 9.6%，心脏移植术后患者占 8.7%。心脏内科患者菌株来源以心力衰竭患者为主，占 20.9%，介入术后患者占 3.1%。其他心血管疾病占 7.3%。1 404 株铜绿假单胞菌中，小儿外科恢复室 501 株，占 35.7%；成人外科恢复室 371 株，占 26.4%；内科 ICU313 株，占 22.3%；其他内/外科普通病房 219 株，占 15.6%。
2.2 标本类型分布
1 404 株铜绿假单胞菌分别来源于痰标本、血液培养、静脉导管、清洁中段尿、伤口分泌物、瓣膜赘生物和胸腹水，见表 1。
表1
1 404 株铜绿假单胞菌分离菌株标本类型
2.3 药敏试验结果
1 404 株铜绿假单胞菌对 20 种临床常用抗生素的耐药性见表 2。① 氨苄类及氨苄加抑制剂类抗生素：铜绿假单胞菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦耐药率为 97.2%～100%；对哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦耐药率为 0.6%～10.4%。② 头孢菌素类抗生素：对头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢替坦耐药率为 96.4%～100%；对头孢他啶、头孢吡肟耐药率为 0.3%～11.7%。③ 碳青霉烯类抗生素：对比阿培南、亚胺培南、美罗培南的耐药率为 7.6%～20.1%。④ 氨基糖苷类抗生素：对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素的耐药率为 0.3%～3.2%，MIC50 和 MIC90 分别为 1～2 和 1～4。⑤ 喹诺酮类抗生素：对环丙沙星、左旋氧氟沙星的耐药率为 0.6%～5.2%，MIC50 和 MIC90 分别为 0.25～0.5 和 0.5～1。⑥ 对复方新诺明的耐药率为 97.7%～98.9%。⑦ 对呋喃妥因的耐药率为 96.8%～99.1%。
表2
1 404 株铜绿假单胞菌分离菌株的药敏试验结果
3 讨论
铜绿假单胞菌是临床常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，亦可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，也是医院获得性感染的重要条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点[4]。近年来，铜绿假单胞菌的分离率与耐药率略有下降，2012～2014 年我国 CHINET 细菌耐药性监测数据网资料表明，铜绿假单胞菌在临床所有分离菌株中位于第四位[5-7]。
我院的铜绿假单胞菌株主要来自心脏外科术后患者和心内科心力衰竭患者。患者集中分布在小儿术后恢复室、成人术后恢复室及内科 ICU，3 个病区总占比高达 84.39%，或与这 3 个病区患者以小儿（先心病）、老年人居多，免疫功能相对低下，而心脏手术等有创操作进一步加剧了感染风险有关。我院铜绿假单胞菌标本主要来自呼吸道，占 75.71%，其次为血培养，占 10.04%。心脏外科术后及心力衰竭患者行气管插管、机械通气等侵袭性操作较多，这些侵袭性操作给铜绿假单胞菌入侵呼吸道创造了条件[8]。与其他部位手术相比，心血管疾病手术风险更大，手术时间更长，呼吸机的使用频率和使用时间相对更长，这些不利条件都加剧了铜绿假单胞菌感染的风险。有报道显示铜绿假单胞菌是呼吸机相关肺炎（VAP）发生的首位致病菌[9, 10]。此外，静脉插管、动脉插管、心脏移植患者使用免疫抑制剂等因素也增加了铜绿假单胞菌入血或者导管相关血流感染的几率[11]。
本研究显示，我院铜绿假单胞菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦耐药率达 97.2%～100%，但对哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦耐药率仅为 0.6%～10.4%，后二者较低的耐药率或可为今后抗铜绿假单胞菌的预防和经验治疗提供新的选择。在头孢菌素类抗生素中，一、二、三代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢替坦）的耐药率高达 96.4%～100%，但需要注意的是，三代头孢菌素头孢他啶及四代头孢菌素头孢吡肟对铜绿假单胞菌的耐药率仅为 0.3%～11.7%，这提示今后在抗铜绿假单胞菌感染时要针对性使用头孢菌素。我院碳青霉烯类抗生素对铜绿假单胞菌的耐药率为 7.6%～20.1%，略低于 2014 年中国 CHINET 细菌耐药性监测报道的 24.3%～26.6%[7]，这可能与我院为心血管病专科医院，没有呼吸科等长期住院、普遍耐药严重的科室有关。此结果也说明碳青霉烯类抗生素不是治疗铜绿假单胞菌感染的最佳选择，这与《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》[4]的推荐治疗方案一致。此外，氨基糖苷类抗生素的耐药率较低，仅为 0.3%～3.2%，可作为联合治疗药物[4]；喹诺酮类抗生素的耐药率也较低，为 0.6%～5.2%，这为铜绿假单胞菌感染的成年患者治疗提供了更多用药选择。我们的研究结果显示，复方新诺明和呋喃妥因的耐药率高达 96.8%～99.1%，故此二种抗生素临床已很少用于治疗铜绿假单胞菌感染。
总之，我院铜绿假单胞菌主要分离于小儿恢复室、成人恢复室及内科 ICU。这三个病区小儿和老年患者居多，因此，加强小儿及老年患者的管理，采取各种消毒隔离措施，减少医务人员-患者，患者-患者之间的交叉感染十分重要。铜绿假单胞菌标本主要来自呼吸道，提示我们在临床工作中要注意气管插管、机械通气等的无菌操作，尽量缩短气管插管和呼吸机的使用时间。药敏结果显示哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素的耐药率较低，采用哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟与氨基糖苷类或喹诺酮类抗生素的联合应用对治疗铜绿假单胞菌感染，避免耐药产生有重要临床价值。
近年来，随着人工瓣膜置换术、心脏移植等新技术的开展，以及免疫抑制剂、广谱抗生素的广泛使用，条件致病菌所致的院内感染逐年上升[1]。革兰阴性杆菌一直是院内感染的主要细菌，铜绿假单胞菌是革兰阴性杆菌中最常见的致病菌，因其不断升高的耐药率倍受临床关注[2, 3]。因此，分析临床分离的铜绿假单胞菌株来源及耐药状况，及时了解其对临床常用抗菌药物的耐药变化，对合理使用抗生素、控制院内感染具有重要意义。为此，我们对阜外医院 2013～2016 年成人住院患者铜绿假单胞菌株来源及耐药性进行了分析，以期为临床合理用药提供参考。
1 材料与方法
1.1 菌株来源
2013 年 1 月 1 日～2016 年 12 月 31 日阜外医院住院患者的送检标本。
1.2 质控菌株
标准菌株铜绿假单胞菌（ATCC 27853）、大肠埃希菌（ATCC 25922）购自卫计委临床检验中心，质控株药敏结果符合美国临床实验室标准化委员会药敏质控要求。
1.3 仪器与试剂
所有疑似菌株经 VITEK MS 质谱仪（2015 年 7 月以后）或 VITEK COMPACT GN 鉴定卡（2015 年 7 月以前）鉴定。药敏试验使用法国生物梅里埃公司的 VITEK COMPACT GN09 药敏卡进行。MH 琼脂平板及药敏纸片购自英国 Oxoid 公司。
1.4 方法
所有标本的采集和培养参照全国临床检验操作规程（第三版）。若分离的细菌来自同一患者的相同部位，以首次分离出的菌株计数。药敏判断标准参照 CLSI 2016 年的相关标准执行。
1.5 统计分析
采用 WHONET 5.6 软件对所有药敏数据进行统计分析。
2 结果
2.1 菌株的来源分析
共分离到铜绿假单胞菌 1 404 株，分离菌株主要来自心脏外科，其中小儿先心病术后患者占 36.1%，成人冠心病术后患者占 14.3%，成人瓣膜病术后患者占 9.6%，心脏移植术后患者占 8.7%。心脏内科患者菌株来源以心力衰竭患者为主，占 20.9%，介入术后患者占 3.1%。其他心血管疾病占 7.3%。1 404 株铜绿假单胞菌中，小儿外科恢复室 501 株，占 35.7%；成人外科恢复室 371 株，占 26.4%；内科 ICU313 株，占 22.3%；其他内/外科普通病房 219 株，占 15.6%。
2.2 标本类型分布
1 404 株铜绿假单胞菌分别来源于痰标本、血液培养、静脉导管、清洁中段尿、伤口分泌物、瓣膜赘生物和胸腹水，见表 1。
表1
1 404 株铜绿假单胞菌分离菌株标本类型
2.3 药敏试验结果
1 404 株铜绿假单胞菌对 20 种临床常用抗生素的耐药性见表 2。① 氨苄类及氨苄加抑制剂类抗生素：铜绿假单胞菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦耐药率为 97.2%～100%；对哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦耐药率为 0.6%～10.4%。② 头孢菌素类抗生素：对头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢替坦耐药率为 96.4%～100%；对头孢他啶、头孢吡肟耐药率为 0.3%～11.7%。③ 碳青霉烯类抗生素：对比阿培南、亚胺培南、美罗培南的耐药率为 7.6%～20.1%。④ 氨基糖苷类抗生素：对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素的耐药率为 0.3%～3.2%，MIC50 和 MIC90 分别为 1～2 和 1～4。⑤ 喹诺酮类抗生素：对环丙沙星、左旋氧氟沙星的耐药率为 0.6%～5.2%，MIC50 和 MIC90 分别为 0.25～0.5 和 0.5～1。⑥ 对复方新诺明的耐药率为 97.7%～98.9%。⑦ 对呋喃妥因的耐药率为 96.8%～99.1%。
表2
1 404 株铜绿假单胞菌分离菌株的药敏试验结果
3 讨论
铜绿假单胞菌是临床常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，亦可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，也是医院获得性感染的重要条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点[4]。近年来，铜绿假单胞菌的分离率与耐药率略有下降，2012～2014 年我国 CHINET 细菌耐药性监测数据网资料表明，铜绿假单胞菌在临床所有分离菌株中位于第四位[5-7]。
我院的铜绿假单胞菌株主要来自心脏外科术后患者和心内科心力衰竭患者。患者集中分布在小儿术后恢复室、成人术后恢复室及内科 ICU，3 个病区总占比高达 84.39%，或与这 3 个病区患者以小儿（先心病）、老年人居多，免疫功能相对低下，而心脏手术等有创操作进一步加剧了感染风险有关。我院铜绿假单胞菌标本主要来自呼吸道，占 75.71%，其次为血培养，占 10.04%。心脏外科术后及心力衰竭患者行气管插管、机械通气等侵袭性操作较多，这些侵袭性操作给铜绿假单胞菌入侵呼吸道创造了条件[8]。与其他部位手术相比，心血管疾病手术风险更大，手术时间更长，呼吸机的使用频率和使用时间相对更长，这些不利条件都加剧了铜绿假单胞菌感染的风险。有报道显示铜绿假单胞菌是呼吸机相关肺炎（VAP）发生的首位致病菌[9, 10]。此外，静脉插管、动脉插管、心脏移植患者使用免疫抑制剂等因素也增加了铜绿假单胞菌入血或者导管相关血流感染的几率[11]。
本研究显示，我院铜绿假单胞菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦耐药率达 97.2%～100%，但对哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦耐药率仅为 0.6%～10.4%，后二者较低的耐药率或可为今后抗铜绿假单胞菌的预防和经验治疗提供新的选择。在头孢菌素类抗生素中，一、二、三代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢替坦）的耐药率高达 96.4%～100%，但需要注意的是，三代头孢菌素头孢他啶及四代头孢菌素头孢吡肟对铜绿假单胞菌的耐药率仅为 0.3%～11.7%，这提示今后在抗铜绿假单胞菌感染时要针对性使用头孢菌素。我院碳青霉烯类抗生素对铜绿假单胞菌的耐药率为 7.6%～20.1%，略低于 2014 年中国 CHINET 细菌耐药性监测报道的 24.3%～26.6%[7]，这可能与我院为心血管病专科医院，没有呼吸科等长期住院、普遍耐药严重的科室有关。此结果也说明碳青霉烯类抗生素不是治疗铜绿假单胞菌感染的最佳选择，这与《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》[4]的推荐治疗方案一致。此外，氨基糖苷类抗生素的耐药率较低，仅为 0.3%～3.2%，可作为联合治疗药物[4]；喹诺酮类抗生素的耐药率也较低，为 0.6%～5.2%，这为铜绿假单胞菌感染的成年患者治疗提供了更多用药选择。我们的研究结果显示，复方新诺明和呋喃妥因的耐药率高达 96.8%～99.1%，故此二种抗生素临床已很少用于治疗铜绿假单胞菌感染。
总之，我院铜绿假单胞菌主要分离于小儿恢复室、成人恢复室及内科 ICU。这三个病区小儿和老年患者居多，因此，加强小儿及老年患者的管理，采取各种消毒隔离措施，减少医务人员-患者，患者-患者之间的交叉感染十分重要。铜绿假单胞菌标本主要来自呼吸道，提示我们在临床工作中要注意气管插管、机械通气等的无菌操作，尽量缩短气管插管和呼吸机的使用时间。药敏结果显示哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素的耐药率较低，采用哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟与氨基糖苷类或喹诺酮类抗生素的联合应用对治疗铜绿假单胞菌感染，避免耐药产生有重要临床价值。
