引用本文： 中国老年医学学会营养与食品安全分会，中国循证医学中心，《中国循证医学杂志》编辑委员会，《Journal of Evidence-Based Medicine》编辑委员会. 老年患者家庭营养管理中国专家共识（2017 版）. 中国循证医学杂志, 2017, 17(11): 1251-1259. doi: 10.7507/1672-2531.201707095 复制
2016 年底，我国≥60 岁人口数已达 2.31 亿，其中≥65 岁老年人群为 1.5 亿，占总人口的 10.8%。到 2050 年，我国老年人群将达 4.83 亿，占全人口的 34.1%；≥80 岁的高龄老年人群也将达到 1 亿。受生理机能减退或失能、易患病、病程长、病种复杂等多种因素影响，我国老年人群存在营养缺乏与营养过剩的双重问题。2012 年中华医学会肠外肠内营养学分会全国老年住院患者营养调查结果显示：老年患者营养不良风险比例高达 49.7%，营养不良发生率达 14.7%。2015 年《中国老年人群营养与健康报告》指出：我国老年人群营养风险整体较高，48.4% 老年人群营养状况不佳，而超重和肥胖率分别达到 31.8% 和 11.4%。2012 年老年营养不良疾病经济负担总额为 841.4 亿元，其中直接负担 639.3 亿元，占老年人群治疗费用的 10.6%[1]，给社会保障和家庭带来沉重的负担。
解决老年患者营养问题需要极强的专业支撑和较长的管理周期，在医疗资源有限，追求床位周转率的现实情况下，要在住院期间完全改善老年患者的营养问题极不现实。病情较平稳的老年患者可回家或在社区康复中心接受延续性营养和护理服务。家庭营养管理（HNA）不仅可改善患者生理功能、满足其心理需求，还可促进医疗资源的优化配置。
国外 HNA 始于 20 世纪 70 年代，在 80、90 年代迅速发展和普及，许多欧美发达国家相继将家庭肠内营养纳入医疗保险范围。我国 HNA 起步于本世纪初，如今已形成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的“9073”养老模式。2016 年国务院发布的《“健康中国 2030”规划纲要》中明确提出：开展从医院到社区及家庭的延续性医疗卫生服务。这说明未来我国对 HNA 有极大的需求。为尽早加强和规范我国居家老年患者营养管理工作，中国老年医学学会营养与食品安全分会特组织专家（组织构架见附表 1），采用循证医学方法，查阅国内外迄今所有相关文献，借鉴 CSPEN、ASPEN、ESPEN、AuSPEN、JSPEN 等权威机构有关老年患者营养治疗指南的相关内容及证据，结合我国目前 HNA 实际情况，并广泛征求意见，多次组织讨论和修改，最终形成本专家共识，旨在指导基层相关专业人员为居家或社区老年人群提供科学、合理、规范的 HNA 服务。
此外，为进一步保障本共识内容能切实被基层医护人员掌握，我们在制定共识的基础上编写了相关疾病 HNA 的操作技术规范，并将在后续工作中组织相关人员接受知识和技能培训。
1 定义
1.1 老年人群
指 65 岁及以上人群。本共识主要适用于居家养老、社区养老和机构养老的老年人群，也涵盖出院后的老年患者，但不包括老年住院患者。
1.2 家庭营养管理
指由营养师、医生、护士、照护者及康复治疗师组成的多学科专业化团队，在家、社区及养老机构为老年人群提供的全程营养管理服务。因我国家庭肠外营养目前研究极少，实施相当困难，故本共识中暂未涉及相关内容，仅包括营养教育和家庭肠内营养治疗。
1.3 营养风险
因现有或潜在与营养有关，可能导致患者出现不良临床结局（如感染相关并发症发生率增高、住院时间延长、住院费用增加等）的风险。
1.4 营养状况评价
通过膳食调查、体格检查、营养缺乏病检查和生物化学检查等方法，获得相关指标参数，并与相应正常值或参考值比较，得到有关人体营养状况的指标数据和综合评价的结论及改进建议。
1.5 营养不良
指不正常的营养状态。由能量、蛋白质及其他营养素不足或过剩造成的组织、形体和功能改变及相应的临床表现。
1.6 营养监测
在一定范围内，定期观测、分析和评价目标人群的营养指标。
1.7 营养干预
针对目标人群与营养有关的健康问题采取相应干预措施以改善和解决相应营养问题。
1.8 营养教育
通过信息交流，帮助群众获得食物和营养知识、了解相关政策、养成合理饮食习惯及健康生活方式的活动。
1.9 家庭肠内营养
指在家经胃肠道为患者提供机体所需能量和各种营养素的营养支持方式，包括经口服或管饲两种途径。
以上定义及解释参考：① 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T476-2015《营养名词术语》；② 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T484-2015《老年健康管理技术规范规定》；③ 全国科学技术名词审定委员会审定的肠外与肠内营养学名词[2]。
2 共识制定流程及方法
基于 2012 年《WHO 指南制定手册》及 2014 年手册更新版介绍的 WHO 指南制定的基本原则和方法，并结合牛津循证医学中心 OCEBM 证据质量分级系统，制定了以下工作流程（图 1）和工作方法（图 2）。
图1
老年患者家庭营养管理中国专家共识（2017）制定和实施流程
图2
老年患者家庭营养管理中国专家共识（2017）证据检索、评价和共识意见形成流程图
3 家庭营养管理团队
3.1 国外家庭营养管理团队
国外家庭营养管理已形成较完善的专业团队和实施体系。现有研究结果证明：老年人群接受多学科家庭营养管理能显著降低再入院次数、缩短住院时间、缩短 ICU 时间、降低肺炎/呼吸衰竭/泌尿系统感染及贫血发生率，且能使平均住院费用显著降低[3, 4]；但尚无证据证明多学科家庭营养管理能减少并发症的发生[5]。国外家庭肠内营养管理通常由接受过专科培训的多学科专业团队协同提供服务，包括医院营养管理团队、社区营养管理团队、营养公司护士和预算负责人。
3.2 国内家庭营养管理团队
我国家庭营养管理团队的理念起步晚，2003 年黎介寿院士最早提出要重视家庭营养管理团队建设。近年有学者报道进行了家庭营养管理服务，但其多数是护理或营养师单独对患者进行延续性护理和营养服务，管理内容单一，缺乏多学科支持和专业性。仅个别研究采用多学科家庭肠内营养支持小组形式进行系统管理，对家庭营养支持护士进行培训与考核。有研究显示：对病人及照护人员进行相关理论知识和技能培训能改善患者近期营养状况，但远期效果尚不清楚[6]。总体来说，我国家庭营养管理团队的研究还较零散。
根据家庭营养管理的需要和我国实际国情，本研究参照国外家庭营养管理经验，循证制定了我国老年人群家庭营养管理的团队人员分工见表 1。
表1
中国老年人群家庭营养管理团队人员组成及职责[7]
4 中国老年人群家庭营养管理临床路径
见图 3。
图3
中国老年人群家庭营养管理临床路径[7]
注：① 家庭营养筛查和评估方式有两种：A，出院时由医院筛查并建立家庭营养管理档案；B，由社区卫生服务中心或养老机构主动筛查并建立营养管理档案。② 本路径中涉及的营养管理工作暂只包括家庭营养教育和家庭肠内营养。
5 营养风险筛查、评价及诊断
5.1 营养风险筛查
5.1.1 加强对出院后老年患者及社区老年人群的营养风险筛查 营养风险是潜在与营养因素有关可能对老年患者临床结局等发生不良影响的风险。有研究结果表明：≥65 岁患者营养风险出院时大于入院时；出院时营养风险高的患者临床结局也较差[8]。专家组建议：应高度重视老年患者出院后的营养管理。
近年我国发表了大量有关社区老年患者营养风险的研究，筛查工具主要有 NRS-2002 和 MNA-SF，但由于地域、对象不同，老年人群的营养风险的发生率差异较大。2012 年由中国营养学会老年医学分会组织的全国五城市营养风险筛查的结果具有代表意义。该研究共调查 6 058 名老年患者，研究结果显示：我国养老机构营养风险发生率最高为 60%，社区为 37%，提示我国社区老年人群营养状况不容乐观[9]。国外有系统评价研究显示，社区老年人群营养风险发生率为 20%～83%[10]。
5.1.2 社区老年慢病患者是营养风险筛查的重点人群 老年人常多病共存，慢病和营养状况可相互影响。因进食量减少、代谢紊乱、长期服药、反复入院等多种因素作用，慢病老年人群的营养风险及营养不良率通常较健康人群高。有研究显示[11]，罹患慢性疾病的老年人群营养不良和潜在营养不良率高达 76%，患 3 种慢性疾病或以上为营养不良的高危因素[12]。目前我国发表了大量慢病老年人群的营养状况研究，但尚无高质量的系统评价。现有研究证实：存在营养风险或营养不良的老年患者在感染发生率，病死率及医疗费用方面均较营养正常的患者高[13-15]。故本专家组建议：应及早使用筛查工具及持续营养监测以发现存在营养风险的社区老年患者。
5.1.3 MNA-SF 更适用于社区、居家老年人群的营养筛查 营养风险筛查是快速简捷判断社区老年人群是否需要进一步进行全面营养评估和进行营养治疗的方法。目前针对社区老年人群尚无统一的筛查量表。常用的营养风险筛查工具有主观全面评定法（SGA）、营养风险筛查 2002（NRS-2002）、营养不良通用筛查工具（MUST）和微型营养评定简表（MNA-SF）。这些工具评价的可靠性和预后准确性不同，且使用便利性和患者的可接受程度、适用性不同。
其中，MNA-SF 是 MNA 的简表，检测营养不良的敏感度达 96%[16, 17]，包含 6 个方面问题：饮食改变、体质量改变、应激、神经精神因素、运动能力及 BMI（或小腿肌围）。MNA-SF 根据总评分情况，可量化诊断正常营养状态（12～14 分）、发生营养不良的风险或可能性（8～11 分）及营养不良（0～7 分）。MNA-SF 的简易性和可快速操作性增加了临床实践中的适用性，故在大型社区营养筛查中更实用。目前 ESPEN 及 CSPEN 均建议在养老机构、社区和家庭中使用 MNA-SF 作为首选营养筛查工具[18-20]。
老年人群的营养风险可能发生在疾病的不同阶段，且因年龄、性别等诸多原因导致个体差异较大。定期筛查可及时发现老年人群营养问题[21]。目前关于营养筛查的频率尚无一致意见。专家组建议对社区居住的老年人群可每 3～6 个月筛查一次，如一般情况、饮食能力或饮食行为发生变化，甚至出现严重健康问题时，需更密切地监督营养状况。
5.2 营养状况评价
营养评价是营养干预的基础，其定义为“使用以下组合诊断营养问题的全面方法：病史、营养史、用药史、体检、人体测量学方法、实验室数据”[22]。营养评价不是由某一项指标或量表决定，需要临床营养师了解目标人群的饮食史、病史、临床状况、人体测量数据、实验室数据、物理评估信息、日常功能和经济信息，估计营养需求，个性化选择治疗方案（表 2）。临床技能、资源可用性和配置决定了实施临床营养评定的具体方法。目前全球尚无针对社区老年患者营养状况评价的统一指标，对社区老年人群营养评价的研究多数借鉴住院老年患者评价指标体系。
根据 EPEN 相关共识[23]，结合我国社区临床营养实际，本专家组推荐收集患者如下信息进行营养评价：① 临床病史；② 饮食状况；③ 人体测量指标（生物电阻抗、双能 X 线，各地可根据仪器配置选择测定方式）；④ 实验室检查；⑤ 社会活动。资料收集完成后由营养专业人员进行综合性营养评价。
社区老年人群营养风险筛查和营养状况评估可根据实际情况，由易于实施的工作人员进行：① 如在社区卫生服务中心，可由护士行早期营养筛查；由具备基础营养技能与知识的社区医务人员或全科医生进行营养风险筛查和营养状况评估；② 如在养老机构，可由机构的护士、医师分别实施；③ 定期门诊随访病人可由门诊医师/临床营养师负责；④ 居住地较远的老年人群则可通过电话筛查。所有从事社区/家庭营养风险筛查和营养状况评价的医务人员都应接受系统规范的培训，熟悉并掌握营养风险筛查与营养状况评价操作步骤及注意事项。
表2
中国老年人群综合营养状况评价内容
6 家庭营养干预
6.1 家庭营养教育
6.1.1 加强对我国社区老年人群的营养教育 受年龄、文化程度和地域等因素影响，我国老年人群营养知识、态度及行为情况普遍不理想[24-26]。我国社区老年人群对《中国老年人群平衡膳食宝塔》知晓率极低，且半数慢病老年人群认为自己不需要接受相关的营养教育或改变饮食习惯[24]。相比于老年女性，老年男性对营养知识的知晓率、合理饮食/良好营养行为比例更低[27]。2017 年国务院发布的《国民营养行动计划》中特意提出将“居民营养健康知识知晓率在现有基础上提高 10%”作为主要目标之一。本研究专家组建议：应加强对我国社区老年人群尤其是男性老年人群的营养健康教育。
6.1.2 慢病老年人群是营养教育的重点人群 有研究显示，阿尔茨海默病患者、抑郁患者、帕金森病患者营养不良发生率均较高[28, 29]，慢性阻塞性肺疾病患者也有约 26%～70% 存在营养不良[30]。疾病变化可影响食物摄取、身体组成和体重；而慢病限制性治疗饮食执行不恰当可能加重食物摄入不良，导致老年人群意外减肥和营养不良。罹患慢病的老年人群营养不良风险更大，故慢病老年人群是社区营养教育工作的重点对象。
6.1.3 营养教育可改善社区老年人群营养状况 老年人群的慢性疾病种类多、自我效能降低、膳食准备困难，易发生营养风险和营养不良。有研究表明，老年人群可受益于健康促进和营养教育[31]。2010 年，美国营养饮食协会（ADA）、美国营养学会（ASU）和营养教育学会（SNE）指出：老年人群应通过有规划的营养计划和举措以确保达到最佳营养状况。营养教育和干预服务将有助于改善营养状况和成功促进老龄化、个体化的营养管理和教育适用于社区中的大多数老年人群。
通过不同形式的营养教育能改善存在营养不良风险的社区居家老年人群的营养状况[32-34]：① 对社区居家老年人群的营养宣教及规律性随访可改善其营养状况[32]；② 营养师家访可显著提高社区老年人群对膳食干预的依从性，降低再入院率和死亡率；还对能动性和营养状况（体重、能量及蛋白质摄入）有积极改善作用[33]；③ 单纯通过营养教育可显著改善有营养不良风险的社区居家老年人群的 MNA 评分和血清白蛋白水平[34]。
6.1.4 营养教育可改善患病老年人群的营养状况及慢病营养管理效果 营养教育在疾病治疗中的作用越来越凸显。此处仅简单介绍几种常见老年疾病的营养教育，本共识将在分论中系统全面介绍各种疾病营养教育的内容，方式及效果评价等。
6.1.4.1 老年骨折 家庭式营养教育联合口服营养补充可以减少社区老年人群，特别是老年女性发生跌倒和骨质疏松性髋部骨折。有效的锻炼、维生素 D 补充或运动处方联合维生素 D 补充均能降低跌倒及骨折的风险[35-37]。
6.1.4.2 老年代谢综合征 社区营养教育能改善老年代谢综合征患者的代谢状况。目前针对老年代谢综合征以膳食干预的研究居多：① 目前系统评价结果证实膳食干预能使成人代谢综合征中至少一个代谢指标好转[38]；② 对老年代谢综合征患者进行家庭营养干预，可明显减少女性腰围，并维持男性总胆固醇水平[39]。
6.1.4.3 老年糖尿病 ① 接受营养教育、个体化的饮食指导和定期护理随访能使老年糖尿病患者餐后血糖、空腹血糖、糖化血红蛋白显著降低[40, 41]；② 有学者采用综合性的营养教育模式对居家老年 2 型糖尿病患者进行干预后，血糖、血脂及饮食均得到较好控制[42]。该模式采用提前预约的方式，每次组织 5～10 名患者在营养科门诊集中听课，由营养医师讲解糖尿病营养学知识（食物分类+食物交换份+食物血糖生成指数+食物生熟比），观摩食物比例模具，每次 30 分钟；听课后，由营养师制定个体化饮食方案，每人 10 分钟。每周 1 次电话随访强化其饮食注意事项，嘱其记录 3 日饮食日记，营养师每 2 周营养门诊根据日记的内容对其进行督促和调整。
6.1.4.4 老年高血压 社区营养教育可促使老年高血压患者减少食盐摄入量，使其达到 DASH 膳食目标，进而降低其血脂和血压水平[43, 44]。地中海饮食模式干预持续一年可降低轻度高血压患者的血压，对收缩压的降压效果强于舒张压[39]。
6.1.5 多种营养教育手段可提高对社区老年人群的干预效果 老年人群相对于其他年龄段成人接受新事物和转变新思想往往更困难，对食物刺激的敏感性降低，味觉和食欲减退。社区/居家营养工作者可采取专门针对老年人群的营养教育方式以提高营养干预效果。如编写歌曲、讲解平衡膳食金字塔和餐盘、品尝食物等方式进行营养教育[45-50]。
6.1.6 采用个体化营养教育方式 由于老年患者常多病共存，临床上无法单独就某个疾病进行营养教育。专家组建议针对居家、社区的老年人群患者应采用个体化饮食教育方式，若需要还应配合肠内营养治疗。大型医院的专业临床营养师应为基层医务人员、照护者提供标准化培训，以确保相关从业者能够为居家、社区老年人群提供个体化饮食和营养教育。
6.2 家庭肠内营养
借鉴国外家庭营养管理经验[7]，结合国内家庭肠内营养实践，按照营养不良的原因，将家庭肠内营养适应症进行分类，见表 3。本共识将在分论中系统介绍各种疾病肠内营养干预的原则、措施及注意事项。
表3
中国老年人群家庭肠内营养适应症
2016 年底，我国≥60 岁人口数已达 2.31 亿，其中≥65 岁老年人群为 1.5 亿，占总人口的 10.8%。到 2050 年，我国老年人群将达 4.83 亿，占全人口的 34.1%；≥80 岁的高龄老年人群也将达到 1 亿。受生理机能减退或失能、易患病、病程长、病种复杂等多种因素影响，我国老年人群存在营养缺乏与营养过剩的双重问题。2012 年中华医学会肠外肠内营养学分会全国老年住院患者营养调查结果显示：老年患者营养不良风险比例高达 49.7%，营养不良发生率达 14.7%。2015 年《中国老年人群营养与健康报告》指出：我国老年人群营养风险整体较高，48.4% 老年人群营养状况不佳，而超重和肥胖率分别达到 31.8% 和 11.4%。2012 年老年营养不良疾病经济负担总额为 841.4 亿元，其中直接负担 639.3 亿元，占老年人群治疗费用的 10.6%[1]，给社会保障和家庭带来沉重的负担。
解决老年患者营养问题需要极强的专业支撑和较长的管理周期，在医疗资源有限，追求床位周转率的现实情况下，要在住院期间完全改善老年患者的营养问题极不现实。病情较平稳的老年患者可回家或在社区康复中心接受延续性营养和护理服务。家庭营养管理（HNA）不仅可改善患者生理功能、满足其心理需求，还可促进医疗资源的优化配置。
国外 HNA 始于 20 世纪 70 年代，在 80、90 年代迅速发展和普及，许多欧美发达国家相继将家庭肠内营养纳入医疗保险范围。我国 HNA 起步于本世纪初，如今已形成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的“9073”养老模式。2016 年国务院发布的《“健康中国 2030”规划纲要》中明确提出：开展从医院到社区及家庭的延续性医疗卫生服务。这说明未来我国对 HNA 有极大的需求。为尽早加强和规范我国居家老年患者营养管理工作，中国老年医学学会营养与食品安全分会特组织专家（组织构架见附表 1），采用循证医学方法，查阅国内外迄今所有相关文献，借鉴 CSPEN、ASPEN、ESPEN、AuSPEN、JSPEN 等权威机构有关老年患者营养治疗指南的相关内容及证据，结合我国目前 HNA 实际情况，并广泛征求意见，多次组织讨论和修改，最终形成本专家共识，旨在指导基层相关专业人员为居家或社区老年人群提供科学、合理、规范的 HNA 服务。
此外，为进一步保障本共识内容能切实被基层医护人员掌握，我们在制定共识的基础上编写了相关疾病 HNA 的操作技术规范，并将在后续工作中组织相关人员接受知识和技能培训。
1 定义
1.1 老年人群
指 65 岁及以上人群。本共识主要适用于居家养老、社区养老和机构养老的老年人群，也涵盖出院后的老年患者，但不包括老年住院患者。
1.2 家庭营养管理
指由营养师、医生、护士、照护者及康复治疗师组成的多学科专业化团队，在家、社区及养老机构为老年人群提供的全程营养管理服务。因我国家庭肠外营养目前研究极少，实施相当困难，故本共识中暂未涉及相关内容，仅包括营养教育和家庭肠内营养治疗。
1.3 营养风险
因现有或潜在与营养有关，可能导致患者出现不良临床结局（如感染相关并发症发生率增高、住院时间延长、住院费用增加等）的风险。
1.4 营养状况评价
通过膳食调查、体格检查、营养缺乏病检查和生物化学检查等方法，获得相关指标参数，并与相应正常值或参考值比较，得到有关人体营养状况的指标数据和综合评价的结论及改进建议。
1.5 营养不良
指不正常的营养状态。由能量、蛋白质及其他营养素不足或过剩造成的组织、形体和功能改变及相应的临床表现。
1.6 营养监测
在一定范围内，定期观测、分析和评价目标人群的营养指标。
1.7 营养干预
针对目标人群与营养有关的健康问题采取相应干预措施以改善和解决相应营养问题。
1.8 营养教育
通过信息交流，帮助群众获得食物和营养知识、了解相关政策、养成合理饮食习惯及健康生活方式的活动。
1.9 家庭肠内营养
指在家经胃肠道为患者提供机体所需能量和各种营养素的营养支持方式，包括经口服或管饲两种途径。
以上定义及解释参考：① 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T476-2015《营养名词术语》；② 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T484-2015《老年健康管理技术规范规定》；③ 全国科学技术名词审定委员会审定的肠外与肠内营养学名词[2]。
2 共识制定流程及方法
基于 2012 年《WHO 指南制定手册》及 2014 年手册更新版介绍的 WHO 指南制定的基本原则和方法，并结合牛津循证医学中心 OCEBM 证据质量分级系统，制定了以下工作流程（图 1）和工作方法（图 2）。
图1
老年患者家庭营养管理中国专家共识（2017）制定和实施流程
图2
老年患者家庭营养管理中国专家共识（2017）证据检索、评价和共识意见形成流程图
3 家庭营养管理团队
3.1 国外家庭营养管理团队
国外家庭营养管理已形成较完善的专业团队和实施体系。现有研究结果证明：老年人群接受多学科家庭营养管理能显著降低再入院次数、缩短住院时间、缩短 ICU 时间、降低肺炎/呼吸衰竭/泌尿系统感染及贫血发生率，且能使平均住院费用显著降低[3, 4]；但尚无证据证明多学科家庭营养管理能减少并发症的发生[5]。国外家庭肠内营养管理通常由接受过专科培训的多学科专业团队协同提供服务，包括医院营养管理团队、社区营养管理团队、营养公司护士和预算负责人。
3.2 国内家庭营养管理团队
我国家庭营养管理团队的理念起步晚，2003 年黎介寿院士最早提出要重视家庭营养管理团队建设。近年有学者报道进行了家庭营养管理服务，但其多数是护理或营养师单独对患者进行延续性护理和营养服务，管理内容单一，缺乏多学科支持和专业性。仅个别研究采用多学科家庭肠内营养支持小组形式进行系统管理，对家庭营养支持护士进行培训与考核。有研究显示：对病人及照护人员进行相关理论知识和技能培训能改善患者近期营养状况，但远期效果尚不清楚[6]。总体来说，我国家庭营养管理团队的研究还较零散。
根据家庭营养管理的需要和我国实际国情，本研究参照国外家庭营养管理经验，循证制定了我国老年人群家庭营养管理的团队人员分工见表 1。
表1
中国老年人群家庭营养管理团队人员组成及职责[7]
4 中国老年人群家庭营养管理临床路径
见图 3。
图3
中国老年人群家庭营养管理临床路径[7]
注：① 家庭营养筛查和评估方式有两种：A，出院时由医院筛查并建立家庭营养管理档案；B，由社区卫生服务中心或养老机构主动筛查并建立营养管理档案。② 本路径中涉及的营养管理工作暂只包括家庭营养教育和家庭肠内营养。
5 营养风险筛查、评价及诊断
5.1 营养风险筛查
5.1.1 加强对出院后老年患者及社区老年人群的营养风险筛查 营养风险是潜在与营养因素有关可能对老年患者临床结局等发生不良影响的风险。有研究结果表明：≥65 岁患者营养风险出院时大于入院时；出院时营养风险高的患者临床结局也较差[8]。专家组建议：应高度重视老年患者出院后的营养管理。
近年我国发表了大量有关社区老年患者营养风险的研究，筛查工具主要有 NRS-2002 和 MNA-SF，但由于地域、对象不同，老年人群的营养风险的发生率差异较大。2012 年由中国营养学会老年医学分会组织的全国五城市营养风险筛查的结果具有代表意义。该研究共调查 6 058 名老年患者，研究结果显示：我国养老机构营养风险发生率最高为 60%，社区为 37%，提示我国社区老年人群营养状况不容乐观[9]。国外有系统评价研究显示，社区老年人群营养风险发生率为 20%～83%[10]。
5.1.2 社区老年慢病患者是营养风险筛查的重点人群 老年人常多病共存，慢病和营养状况可相互影响。因进食量减少、代谢紊乱、长期服药、反复入院等多种因素作用，慢病老年人群的营养风险及营养不良率通常较健康人群高。有研究显示[11]，罹患慢性疾病的老年人群营养不良和潜在营养不良率高达 76%，患 3 种慢性疾病或以上为营养不良的高危因素[12]。目前我国发表了大量慢病老年人群的营养状况研究，但尚无高质量的系统评价。现有研究证实：存在营养风险或营养不良的老年患者在感染发生率，病死率及医疗费用方面均较营养正常的患者高[13-15]。故本专家组建议：应及早使用筛查工具及持续营养监测以发现存在营养风险的社区老年患者。
5.1.3 MNA-SF 更适用于社区、居家老年人群的营养筛查 营养风险筛查是快速简捷判断社区老年人群是否需要进一步进行全面营养评估和进行营养治疗的方法。目前针对社区老年人群尚无统一的筛查量表。常用的营养风险筛查工具有主观全面评定法（SGA）、营养风险筛查 2002（NRS-2002）、营养不良通用筛查工具（MUST）和微型营养评定简表（MNA-SF）。这些工具评价的可靠性和预后准确性不同，且使用便利性和患者的可接受程度、适用性不同。
其中，MNA-SF 是 MNA 的简表，检测营养不良的敏感度达 96%[16, 17]，包含 6 个方面问题：饮食改变、体质量改变、应激、神经精神因素、运动能力及 BMI（或小腿肌围）。MNA-SF 根据总评分情况，可量化诊断正常营养状态（12～14 分）、发生营养不良的风险或可能性（8～11 分）及营养不良（0～7 分）。MNA-SF 的简易性和可快速操作性增加了临床实践中的适用性，故在大型社区营养筛查中更实用。目前 ESPEN 及 CSPEN 均建议在养老机构、社区和家庭中使用 MNA-SF 作为首选营养筛查工具[18-20]。
老年人群的营养风险可能发生在疾病的不同阶段，且因年龄、性别等诸多原因导致个体差异较大。定期筛查可及时发现老年人群营养问题[21]。目前关于营养筛查的频率尚无一致意见。专家组建议对社区居住的老年人群可每 3～6 个月筛查一次，如一般情况、饮食能力或饮食行为发生变化，甚至出现严重健康问题时，需更密切地监督营养状况。
5.2 营养状况评价
营养评价是营养干预的基础，其定义为“使用以下组合诊断营养问题的全面方法：病史、营养史、用药史、体检、人体测量学方法、实验室数据”[22]。营养评价不是由某一项指标或量表决定，需要临床营养师了解目标人群的饮食史、病史、临床状况、人体测量数据、实验室数据、物理评估信息、日常功能和经济信息，估计营养需求，个性化选择治疗方案（表 2）。临床技能、资源可用性和配置决定了实施临床营养评定的具体方法。目前全球尚无针对社区老年患者营养状况评价的统一指标，对社区老年人群营养评价的研究多数借鉴住院老年患者评价指标体系。
根据 EPEN 相关共识[23]，结合我国社区临床营养实际，本专家组推荐收集患者如下信息进行营养评价：① 临床病史；② 饮食状况；③ 人体测量指标（生物电阻抗、双能 X 线，各地可根据仪器配置选择测定方式）；④ 实验室检查；⑤ 社会活动。资料收集完成后由营养专业人员进行综合性营养评价。
社区老年人群营养风险筛查和营养状况评估可根据实际情况，由易于实施的工作人员进行：① 如在社区卫生服务中心，可由护士行早期营养筛查；由具备基础营养技能与知识的社区医务人员或全科医生进行营养风险筛查和营养状况评估；② 如在养老机构，可由机构的护士、医师分别实施；③ 定期门诊随访病人可由门诊医师/临床营养师负责；④ 居住地较远的老年人群则可通过电话筛查。所有从事社区/家庭营养风险筛查和营养状况评价的医务人员都应接受系统规范的培训，熟悉并掌握营养风险筛查与营养状况评价操作步骤及注意事项。
表2
中国老年人群综合营养状况评价内容
6 家庭营养干预
6.1 家庭营养教育
6.1.1 加强对我国社区老年人群的营养教育 受年龄、文化程度和地域等因素影响，我国老年人群营养知识、态度及行为情况普遍不理想[24-26]。我国社区老年人群对《中国老年人群平衡膳食宝塔》知晓率极低，且半数慢病老年人群认为自己不需要接受相关的营养教育或改变饮食习惯[24]。相比于老年女性，老年男性对营养知识的知晓率、合理饮食/良好营养行为比例更低[27]。2017 年国务院发布的《国民营养行动计划》中特意提出将“居民营养健康知识知晓率在现有基础上提高 10%”作为主要目标之一。本研究专家组建议：应加强对我国社区老年人群尤其是男性老年人群的营养健康教育。
6.1.2 慢病老年人群是营养教育的重点人群 有研究显示，阿尔茨海默病患者、抑郁患者、帕金森病患者营养不良发生率均较高[28, 29]，慢性阻塞性肺疾病患者也有约 26%～70% 存在营养不良[30]。疾病变化可影响食物摄取、身体组成和体重；而慢病限制性治疗饮食执行不恰当可能加重食物摄入不良，导致老年人群意外减肥和营养不良。罹患慢病的老年人群营养不良风险更大，故慢病老年人群是社区营养教育工作的重点对象。
6.1.3 营养教育可改善社区老年人群营养状况 老年人群的慢性疾病种类多、自我效能降低、膳食准备困难，易发生营养风险和营养不良。有研究表明，老年人群可受益于健康促进和营养教育[31]。2010 年，美国营养饮食协会（ADA）、美国营养学会（ASU）和营养教育学会（SNE）指出：老年人群应通过有规划的营养计划和举措以确保达到最佳营养状况。营养教育和干预服务将有助于改善营养状况和成功促进老龄化、个体化的营养管理和教育适用于社区中的大多数老年人群。
通过不同形式的营养教育能改善存在营养不良风险的社区居家老年人群的营养状况[32-34]：① 对社区居家老年人群的营养宣教及规律性随访可改善其营养状况[32]；② 营养师家访可显著提高社区老年人群对膳食干预的依从性，降低再入院率和死亡率；还对能动性和营养状况（体重、能量及蛋白质摄入）有积极改善作用[33]；③ 单纯通过营养教育可显著改善有营养不良风险的社区居家老年人群的 MNA 评分和血清白蛋白水平[34]。
6.1.4 营养教育可改善患病老年人群的营养状况及慢病营养管理效果 营养教育在疾病治疗中的作用越来越凸显。此处仅简单介绍几种常见老年疾病的营养教育，本共识将在分论中系统全面介绍各种疾病营养教育的内容，方式及效果评价等。
6.1.4.1 老年骨折 家庭式营养教育联合口服营养补充可以减少社区老年人群，特别是老年女性发生跌倒和骨质疏松性髋部骨折。有效的锻炼、维生素 D 补充或运动处方联合维生素 D 补充均能降低跌倒及骨折的风险[35-37]。
6.1.4.2 老年代谢综合征 社区营养教育能改善老年代谢综合征患者的代谢状况。目前针对老年代谢综合征以膳食干预的研究居多：① 目前系统评价结果证实膳食干预能使成人代谢综合征中至少一个代谢指标好转[38]；② 对老年代谢综合征患者进行家庭营养干预，可明显减少女性腰围，并维持男性总胆固醇水平[39]。
6.1.4.3 老年糖尿病 ① 接受营养教育、个体化的饮食指导和定期护理随访能使老年糖尿病患者餐后血糖、空腹血糖、糖化血红蛋白显著降低[40, 41]；② 有学者采用综合性的营养教育模式对居家老年 2 型糖尿病患者进行干预后，血糖、血脂及饮食均得到较好控制[42]。该模式采用提前预约的方式，每次组织 5～10 名患者在营养科门诊集中听课，由营养医师讲解糖尿病营养学知识（食物分类+食物交换份+食物血糖生成指数+食物生熟比），观摩食物比例模具，每次 30 分钟；听课后，由营养师制定个体化饮食方案，每人 10 分钟。每周 1 次电话随访强化其饮食注意事项，嘱其记录 3 日饮食日记，营养师每 2 周营养门诊根据日记的内容对其进行督促和调整。
6.1.4.4 老年高血压 社区营养教育可促使老年高血压患者减少食盐摄入量，使其达到 DASH 膳食目标，进而降低其血脂和血压水平[43, 44]。地中海饮食模式干预持续一年可降低轻度高血压患者的血压，对收缩压的降压效果强于舒张压[39]。
6.1.5 多种营养教育手段可提高对社区老年人群的干预效果 老年人群相对于其他年龄段成人接受新事物和转变新思想往往更困难，对食物刺激的敏感性降低，味觉和食欲减退。社区/居家营养工作者可采取专门针对老年人群的营养教育方式以提高营养干预效果。如编写歌曲、讲解平衡膳食金字塔和餐盘、品尝食物等方式进行营养教育[45-50]。
6.1.6 采用个体化营养教育方式 由于老年患者常多病共存，临床上无法单独就某个疾病进行营养教育。专家组建议针对居家、社区的老年人群患者应采用个体化饮食教育方式，若需要还应配合肠内营养治疗。大型医院的专业临床营养师应为基层医务人员、照护者提供标准化培训，以确保相关从业者能够为居家、社区老年人群提供个体化饮食和营养教育。
6.2 家庭肠内营养
借鉴国外家庭营养管理经验[7]，结合国内家庭肠内营养实践，按照营养不良的原因，将家庭肠内营养适应症进行分类，见表 3。本共识将在分论中系统介绍各种疾病肠内营养干预的原则、措施及注意事项。
表3
中国老年人群家庭肠内营养适应症
