医学模拟教学是从理论知识到临床实践的关键桥梁课程，目前我国医学模拟教学面临诸多问题。iSIM 是一种优化医学模拟教学的系统方法，旨在应用多种教学方式和辅助技术，通过引导互动的学习模式将医学模拟教学效果最大化。iSIM 与医学模拟教学的结合可以培养正确的临床思维，提高医学生的临床实践能力，加强医患沟通能力，提高在真实临床环境中的医疗质量。本文基于四川大学华西临床技能实验教学中心的培训经验，结合实例，介绍如何应用 iSIM 优化医学模拟教学。
引用本文： 张雨薇, 刘钰琪, 蒲丹, 贺漫清, 周舟, 李为民. iSIM 在优化医学模拟教学中的应用. 中国循证医学杂志, 2017, 17(6): 726-729. doi: 10.7507/1672-2531.201701069 复制
近年来，随着患者维权意识的增强和医学观念的转变，在真实患者身上开展技能学习和训练的传统医学教学方法遇到了巨大挑战，医学模拟教学便应运而生。医学模拟教学是指利用模拟设备和贴近临床的真实环境来进行临床教学实践的教学方法，因其安全性高、可重复性好，在世界范围得到了广泛应用[1]。在我国，许多医学院校也竞相购置了相关模拟教育设备，并逐步建立起模拟教学中心或模拟医院。但目前我国医学模拟教学还存在着诸多问题，如训练模式不够科学、缺乏专业师资、缺乏标准的训练大纲和系统的课程体系等。这些问题导致大部分医学院校的模拟教学效果不尽人意[2]。
四川大学华西医院自 2007 年起，在原有实验教学资源基础上，调整管理模式、加大投入力度，组建了规模大、专业性强的华西临床技能中心[3]。经过多年不断地学习和引进国内外先进技术，实践并优化教学方式，目前华西临床技能中心开展了一系列优秀医学模拟教学课程，为国家培养了大量高素质、高水平的医学专业人才。本文基于四川大学华西临床技能中心的模拟教学经验，结合临床专业系统整合课程，阐述如何应用国际领先水平的 iSIM（Improving Simulation Instructional Methods）课程来优化现有的医学模拟教学。
1 iSIM 课程
iSIM 课程最初由迈阿密大学 Gondon Center 和匹兹堡大学 WISER（Peter M. Winter Institute for Simulation Education & Research）联合研发，由前任世界医学模拟学会的大会主席 Paul Phrampus 所管理的 WISER 模拟管理中心率先引入我国。iSIM 是一种优化医学模拟教学的系统方法，旨在应用多种教学方式和辅助技术，通过引导互动的学习模式将医学模拟教学效果最大化[4]。iSIM 强调构建有效的模拟教学核心——灵活真实的课程病例设计、及时有效的课堂反馈与高仿真的模拟情景。
2 iSIM 设计的医学模拟教学课程框架及流程
在模拟设备的支持下，医学模拟教学课程设计框架及流程是临床模拟教学的基本。课程设计框架具体见表 1。
表1
医学模拟教学课程设计框架及流程表
不同于一般围绕操作内容训练开展的医学模拟教学，iSIM 强调课程设计应基于学习者及学习目的进行。根据上述表格设计整个模拟教学课程时，需要把握以下几个关键点。
2.1 明确课程目标
根据研究显示，当学习目标十分清晰具体且与临床技能训练水平相符时，学习者若能明确目标标准，则更容易完成训练并掌握技能[5]。因此 iSIM 强调学习目标应该定义清晰，具体可衡量，有一定的时间期限并符合现实情况，且与评估方案相适应。整个课程由学习目标出发从而形成内容，而并非通过内容去决定目标结局。设定目标时，需要明确以下两点：① 要求掌握的内容是什么？② 如何演示及实施？
2.1.1 确定内容 在医学教育中，临床知识的应用、临床思维的培养和临床技能操作等可以通过模拟教学的方法教给学习者，但并非所有内容都适合，如在本文的模拟病例中哮喘的病因和发病机制则不适合采用模拟的方法。相关的理论知识可以通过下文中的反馈互动等环节进行融会贯通。
2.1.2 确定模拟方法 不同的教学内容可以采用不同的模拟教学方法。如鼻饲吸氧等操作训练，可由单人进行，而气管插管、心肺复苏、抢救等模拟训练则常需要团队配合。模拟一个完整的临床情景时，情况往往复杂多变，此时需要在课程设计时更加严密，甚至采用复合的学习方法。值得注意的是，任何模拟或学习的方法都应基于教学目标，导师需要评估该方法是否基于现实考虑、是否有合适的技术水平支持、是否具体可操作、是否符合学习者的水平等。虽然采用的形式方法越丰富，学习者学习机会越多，但过于繁复的方法可能导致课程的可操作性降低，并增加学习者、授课者的负担，反而降低学习效率。因此不是所有的教学内容都需要模拟才能实现。
2.1.3 强调团队协作 一般的医学模拟课程多采取以单人为重点的训练，但真实医疗环境的复杂性决定了在实践中往往需要团队合作，良好的医疗团队协作可提高医疗措施的有效性[6]。团队模拟更多关注的是各团队成员之间的沟通及相互配合，情景设计要求更为复杂，在针对个人的模拟情景之上，可以设计应对大型事故、灾害导致的多病人情景。运行团队模拟情景时需要注意以下几点：① 安全第一；② 团队需要听从指导人员的建议，并进行配合；③ 团队应具有灵活性，根据团队的资源、环境和位置做出灵活的变化。由于团队模拟同时面临着医疗环境复杂性和团队本身复杂性，因此在应用 iSIM 进行环境设计时，应尽量避免设计过多元素，切记评估案例的可行性。
2.2 情景框架和学习主干
情景框架是模拟教学过程中学习主干的体现，其中模拟病例的设置是整合一节模拟教学课程的关键。应用 iSIM 设计模拟病例需要把握以下几个关键元素：① 病例目标是病例设计中的核心，需要与教学目标相匹配；② 明确该病例的整个病程及变化，处理方式将带来的变化和后果（实例演示见图 1）；③ 各项生理参数应能反映病人接受干预前后的病情变化；④ 评估应从病例开始到结束，因此一份较为完善的评估表应尽可能全面地评估学习者的表现，并可以使导师根据该评估表作出反馈和建议（详见下文）；⑤ 抓准评估的时机和关键点。由于临床情景具有不确定性，学习者的表现不一定按照导师期望或预估进行，因此应允许评估中的遗漏和补充。
图1
模拟病例设计流程图
2.3 模拟教学评估设计
评估是反馈的基础，评估表的完善与否直接决定了课程中反馈信息质量的高低。iSIM 强调评估内容应包括学习者的临床思维和临床技能、医学素养以及整体表现等。根据评估内容的特点和课程目标，模拟教学对学习者的评估可有多种形式。应用 iSIM 设计的评估方案可通过核查表（checklist）和分级评定表（rating scale）进行。核查表的特点在于定性，其目的在于评判模拟中各项行为项目是否完成（表 2），而分级评定表的特点在于分级打分，可对模拟过程表现的优良进行评分（表 3）。分级评定表仅有 3～4 个等级，且明确规定了等级标准，这在实际操作中，大大降低了因评估员的主观判断而导致的评估标准异质性，能更客观地评价各学习者的表现。
表2
临床模拟教学评估项目核查表
表3
临床模拟教学医学素养评分表
2.4 课前准备
临床模拟教学需要导师的全程引导，对导师要求较高，因此导师应在课程前做好充分准备，包括对课程目的的明确，是否有隐私保护的要求，课程流程的熟悉，教学设备软件与环境的熟悉，预估意外以及相应的应急预案的准备。应用 iSIM 设计的高效模拟教学不仅强调导师的引导作用，同样也需要学习者的积极参与，学习者的主观能动性直接决定了模拟教学是否能够顺利开展。鼓励学习者参与模拟教学可采用以下方法：组织学习小组，导师对整个组的成员进行引导，根据模拟情景的需要，推举出相应数量的学习者进入模拟过程。同时使用模拟辅助技术，如音频、视频等多媒体方式，调动学习者的参与积极性。
2.5 反馈互动
提供反馈是 iSIM 强调医学模拟教学最重要的特征。反馈互动是一种有导向性的、以学习者为中心的在模拟过程完成后进行的导师与学习者之间的标准化互动过程，它可以帮助学习者对学习中的关键行为所产生结果进行知识回顾，同时也能减缓技能遗忘的速度[7]。有效的反馈互动应该具有合理的结构，并且简单、易学、可量化，最终可用于临床实践。反馈互动可分为 3 个阶段：① 搜集阶段：旨在聆听课程参与者关于课程各环节的理解和感受。学习者推荐团队代表进行表述，其他团队成员提供补充信息，期间导师可以采取开放式提问进行引导。有条件的学校亦可采用视频记录进行反馈，可以以更高效更完整地方式对学习者的行为作出评判。② 分析阶段：分析的目的在于通过复习记录信息、汇报观察的模拟过程，帮助学习者反思其表现，引导或重申学习者需要继续关注的目标，从而促进学习者分析课程中的行为是否恰当。③ 总结阶段：总结可以促进学习者再次确认课程的学习目标及需要掌握的知识点，反思亟待改善的各个环节。
需要注意的是，反馈互动是由导师进行引导，学习者进行阐述的反馈互动过程。当学习者不能很好地进行反思和表述时，导师可从病理生理机制等方面，引导学习者回忆和应用相关理论知识。此时结合相关知识点，可加深学习者对整个课程中关键点的记忆和理解。
3 展望
值得注意的是，高仿真模拟人不等于高仿真模拟。仿真可分为技术、物理、环境和心理四种类型[8]。医学教育更看重的是对医学生心理状态的模拟，在强大的认知、情感、感知以及实物负荷之下，基于过去的学习经验，做出最接近真实临床环境的反应和处理。只有在这种情景下训练出来的临床医学生，才能适应复杂的临床环境并处理相关问题。iSIM 与医学模拟教学的结合将全面提高不同阶段医学生及低年资医师的临床实践能力、医患沟通能力，培养正确的临床思维，使其掌握基本的法律常识，从而提高在真实临床环境中的医疗质量，减少医疗纠纷。由 iSIM 优化的医学模拟教学因其无创性、可重复性及有效性等优势，必将成为未来医学教育的新趋势。
近年来，随着患者维权意识的增强和医学观念的转变，在真实患者身上开展技能学习和训练的传统医学教学方法遇到了巨大挑战，医学模拟教学便应运而生。医学模拟教学是指利用模拟设备和贴近临床的真实环境来进行临床教学实践的教学方法，因其安全性高、可重复性好，在世界范围得到了广泛应用[1]。在我国，许多医学院校也竞相购置了相关模拟教育设备，并逐步建立起模拟教学中心或模拟医院。但目前我国医学模拟教学还存在着诸多问题，如训练模式不够科学、缺乏专业师资、缺乏标准的训练大纲和系统的课程体系等。这些问题导致大部分医学院校的模拟教学效果不尽人意[2]。
四川大学华西医院自 2007 年起，在原有实验教学资源基础上，调整管理模式、加大投入力度，组建了规模大、专业性强的华西临床技能中心[3]。经过多年不断地学习和引进国内外先进技术，实践并优化教学方式，目前华西临床技能中心开展了一系列优秀医学模拟教学课程，为国家培养了大量高素质、高水平的医学专业人才。本文基于四川大学华西临床技能中心的模拟教学经验，结合临床专业系统整合课程，阐述如何应用国际领先水平的 iSIM（Improving Simulation Instructional Methods）课程来优化现有的医学模拟教学。
1 iSIM 课程
iSIM 课程最初由迈阿密大学 Gondon Center 和匹兹堡大学 WISER（Peter M. Winter Institute for Simulation Education & Research）联合研发，由前任世界医学模拟学会的大会主席 Paul Phrampus 所管理的 WISER 模拟管理中心率先引入我国。iSIM 是一种优化医学模拟教学的系统方法，旨在应用多种教学方式和辅助技术，通过引导互动的学习模式将医学模拟教学效果最大化[4]。iSIM 强调构建有效的模拟教学核心——灵活真实的课程病例设计、及时有效的课堂反馈与高仿真的模拟情景。
2 iSIM 设计的医学模拟教学课程框架及流程
在模拟设备的支持下，医学模拟教学课程设计框架及流程是临床模拟教学的基本。课程设计框架具体见表 1。
表1
医学模拟教学课程设计框架及流程表
不同于一般围绕操作内容训练开展的医学模拟教学，iSIM 强调课程设计应基于学习者及学习目的进行。根据上述表格设计整个模拟教学课程时，需要把握以下几个关键点。
2.1 明确课程目标
根据研究显示，当学习目标十分清晰具体且与临床技能训练水平相符时，学习者若能明确目标标准，则更容易完成训练并掌握技能[5]。因此 iSIM 强调学习目标应该定义清晰，具体可衡量，有一定的时间期限并符合现实情况，且与评估方案相适应。整个课程由学习目标出发从而形成内容，而并非通过内容去决定目标结局。设定目标时，需要明确以下两点：① 要求掌握的内容是什么？② 如何演示及实施？
2.1.1 确定内容 在医学教育中，临床知识的应用、临床思维的培养和临床技能操作等可以通过模拟教学的方法教给学习者，但并非所有内容都适合，如在本文的模拟病例中哮喘的病因和发病机制则不适合采用模拟的方法。相关的理论知识可以通过下文中的反馈互动等环节进行融会贯通。
2.1.2 确定模拟方法 不同的教学内容可以采用不同的模拟教学方法。如鼻饲吸氧等操作训练，可由单人进行，而气管插管、心肺复苏、抢救等模拟训练则常需要团队配合。模拟一个完整的临床情景时，情况往往复杂多变，此时需要在课程设计时更加严密，甚至采用复合的学习方法。值得注意的是，任何模拟或学习的方法都应基于教学目标，导师需要评估该方法是否基于现实考虑、是否有合适的技术水平支持、是否具体可操作、是否符合学习者的水平等。虽然采用的形式方法越丰富，学习者学习机会越多，但过于繁复的方法可能导致课程的可操作性降低，并增加学习者、授课者的负担，反而降低学习效率。因此不是所有的教学内容都需要模拟才能实现。
2.1.3 强调团队协作 一般的医学模拟课程多采取以单人为重点的训练，但真实医疗环境的复杂性决定了在实践中往往需要团队合作，良好的医疗团队协作可提高医疗措施的有效性[6]。团队模拟更多关注的是各团队成员之间的沟通及相互配合，情景设计要求更为复杂，在针对个人的模拟情景之上，可以设计应对大型事故、灾害导致的多病人情景。运行团队模拟情景时需要注意以下几点：① 安全第一；② 团队需要听从指导人员的建议，并进行配合；③ 团队应具有灵活性，根据团队的资源、环境和位置做出灵活的变化。由于团队模拟同时面临着医疗环境复杂性和团队本身复杂性，因此在应用 iSIM 进行环境设计时，应尽量避免设计过多元素，切记评估案例的可行性。
2.2 情景框架和学习主干
情景框架是模拟教学过程中学习主干的体现，其中模拟病例的设置是整合一节模拟教学课程的关键。应用 iSIM 设计模拟病例需要把握以下几个关键元素：① 病例目标是病例设计中的核心，需要与教学目标相匹配；② 明确该病例的整个病程及变化，处理方式将带来的变化和后果（实例演示见图 1）；③ 各项生理参数应能反映病人接受干预前后的病情变化；④ 评估应从病例开始到结束，因此一份较为完善的评估表应尽可能全面地评估学习者的表现，并可以使导师根据该评估表作出反馈和建议（详见下文）；⑤ 抓准评估的时机和关键点。由于临床情景具有不确定性，学习者的表现不一定按照导师期望或预估进行，因此应允许评估中的遗漏和补充。
图1
模拟病例设计流程图
2.3 模拟教学评估设计
评估是反馈的基础，评估表的完善与否直接决定了课程中反馈信息质量的高低。iSIM 强调评估内容应包括学习者的临床思维和临床技能、医学素养以及整体表现等。根据评估内容的特点和课程目标，模拟教学对学习者的评估可有多种形式。应用 iSIM 设计的评估方案可通过核查表（checklist）和分级评定表（rating scale）进行。核查表的特点在于定性，其目的在于评判模拟中各项行为项目是否完成（表 2），而分级评定表的特点在于分级打分，可对模拟过程表现的优良进行评分（表 3）。分级评定表仅有 3～4 个等级，且明确规定了等级标准，这在实际操作中，大大降低了因评估员的主观判断而导致的评估标准异质性，能更客观地评价各学习者的表现。
表2
临床模拟教学评估项目核查表
表3
临床模拟教学医学素养评分表
2.4 课前准备
临床模拟教学需要导师的全程引导，对导师要求较高，因此导师应在课程前做好充分准备，包括对课程目的的明确，是否有隐私保护的要求，课程流程的熟悉，教学设备软件与环境的熟悉，预估意外以及相应的应急预案的准备。应用 iSIM 设计的高效模拟教学不仅强调导师的引导作用，同样也需要学习者的积极参与，学习者的主观能动性直接决定了模拟教学是否能够顺利开展。鼓励学习者参与模拟教学可采用以下方法：组织学习小组，导师对整个组的成员进行引导，根据模拟情景的需要，推举出相应数量的学习者进入模拟过程。同时使用模拟辅助技术，如音频、视频等多媒体方式，调动学习者的参与积极性。
2.5 反馈互动
提供反馈是 iSIM 强调医学模拟教学最重要的特征。反馈互动是一种有导向性的、以学习者为中心的在模拟过程完成后进行的导师与学习者之间的标准化互动过程，它可以帮助学习者对学习中的关键行为所产生结果进行知识回顾，同时也能减缓技能遗忘的速度[7]。有效的反馈互动应该具有合理的结构，并且简单、易学、可量化，最终可用于临床实践。反馈互动可分为 3 个阶段：① 搜集阶段：旨在聆听课程参与者关于课程各环节的理解和感受。学习者推荐团队代表进行表述，其他团队成员提供补充信息，期间导师可以采取开放式提问进行引导。有条件的学校亦可采用视频记录进行反馈，可以以更高效更完整地方式对学习者的行为作出评判。② 分析阶段：分析的目的在于通过复习记录信息、汇报观察的模拟过程，帮助学习者反思其表现，引导或重申学习者需要继续关注的目标，从而促进学习者分析课程中的行为是否恰当。③ 总结阶段：总结可以促进学习者再次确认课程的学习目标及需要掌握的知识点，反思亟待改善的各个环节。
需要注意的是，反馈互动是由导师进行引导，学习者进行阐述的反馈互动过程。当学习者不能很好地进行反思和表述时，导师可从病理生理机制等方面，引导学习者回忆和应用相关理论知识。此时结合相关知识点，可加深学习者对整个课程中关键点的记忆和理解。
3 展望
值得注意的是，高仿真模拟人不等于高仿真模拟。仿真可分为技术、物理、环境和心理四种类型[8]。医学教育更看重的是对医学生心理状态的模拟，在强大的认知、情感、感知以及实物负荷之下，基于过去的学习经验，做出最接近真实临床环境的反应和处理。只有在这种情景下训练出来的临床医学生，才能适应复杂的临床环境并处理相关问题。iSIM 与医学模拟教学的结合将全面提高不同阶段医学生及低年资医师的临床实践能力、医患沟通能力，培养正确的临床思维，使其掌握基本的法律常识，从而提高在真实临床环境中的医疗质量，减少医疗纠纷。由 iSIM 优化的医学模拟教学因其无创性、可重复性及有效性等优势，必将成为未来医学教育的新趋势。
