引用本文： 卡吾力·居买, 居来提·安尼瓦尔, 伊地力斯·阿吾提, 伊力亚尔·夏合丁. 食管癌切除术中不同方式处理胸导管预防术后乳糜胸研究的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2016, 16(12): 1443-1453. doi: 10.7507/1672-2531.20160217 复制
乳糜胸是各种原因使流经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏并积存于胸膜腔所致的疾病，是食管癌切除术后较严重的并发症。其发生率较低，但发生后死亡率较高，因此积极预防乳糜胸的发生、对改善预后有重要意义。自1948年Lampson首次结扎胸导管成功治疗乳糜胸案例报道以来，结扎胸导管不仅作为乳糜胸的治疗手段，也用作其预防措施 [1]。但是，食管癌术中结扎胸导管能否有效预防乳糜胸，不同胸导管处理方式对乳糜胸发生率及术后患者转归有何影响，各方学者尚无统一观点 [2]。因此，有必要采用系统评价和Meta分析的方法对食管癌切除术中不同方式处理胸导管预防术后乳糜胸的效果及对患者术后转归的影响进行客观评价，以期为临床上治疗食管癌的手术实践提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照研究，队列研究，病例-对照研究。
1.1.2 研究对象
病理学诊断为食管癌的患者。
1.1.3 干预措施
干预方式为食管癌术中胸导管常规结扎与未结扎。
1.1.4 结局指标
主要分析指标：术后乳糜胸发生率；次要分析指标：围手术期死亡率、并发乳糜胸患者再手术率及保守治疗治愈率、其他并发症发生率、生存率。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 重复发表的文献；③ 未提供数据的文献；④ 干预措施包括选择性胸导管结扎；⑤ 研究对象中包括伴有其他恶性肿瘤的患者。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、The Cochrane Library（2016年4期）、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data数据库，并辅以手工检索，搜集关于食管癌术中不同方式处理胸导管预防乳糜胸的相关研究，检索时限均为建库至2016年5月。英文检索词包括：esophageal carcinoma、esophagus cancer、esophagectomy、thoracic duct ligation、chylothorax；中文检索词包括：食管癌、食管癌切除术、胸导管结扎、预防乳糜胸。此外，筛查纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
#1 carcinoma of esophagus[ti] #2 cancer of the esophagus[ti] #3 esophagus cancer[ti] #4 esophageal carcinoma[ti] #5 esophagectomy[ti] #6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 #7 thoracic duct ligation[ti/ab] #8 chylothorax[ti/ab] #9 thoracic duct ligation[ti/ab] #10 ligation of thoracic duct[ti/ab] #11 #9 OR #10 #12 #6 AND #8 And #11
1.3 文献筛选及资料提取
由2位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；② 研究对象的基线特征，包括各组的样本数、患者的年龄、性别和疾病状况等。③ 干预措施的具体细节、随访时间等；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
纳入RCT的偏倚风险，采用Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具进行评价，纳入队列研究和病例-对照研究的偏倚风险则采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）进行评价。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.2软件进行Meta分析，采用比值比（odds ratio，OR）为疗效分析统计量，各效应量均给出其点估计值和95%CI。首先，对纳入研究进行异质性检验，采用卡方检验分析统计学异质性（检验水准设为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行合并分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得621篇文献，经逐层筛选后最终纳入23篇文献 [3-25]，其中英文3篇，中文20篇。纳入的23个研究，包括4个RCT，4个队列研究和15个病例-对照研究，共21 193个病例，结扎组12 322例，未结扎组8 871例。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表 1，偏倚风险评价见图 2、表 2、3。
图2
纳入RCT的偏倚风险评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入队列研究的偏倚风险评价结果
表3
纳入病例-对照研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta分析结果
2.3.1 乳糜胸发生率
共纳入4个RCT [4, 17, 20, 22]，19个队列/病例-对照研究 [3, 5-16, 18, 19, 21, 23-25]，包括21 193例患者，其中结扎组12 322例，未结扎组8 871例。固定效应模型Meta分析结果显示，两组术后乳糜胸发生率差异有统计学意义[RCT：OR=0.20，95%CI（0.09，0.47），P=0.000 2；队列/病例-对照：OR=0.20，95%CI（0.14，0.28），P＜0.000 01]（图 3），提示结扎组术后乳糜胸发生率明显低于未结扎组。
图3
胸导管结扎组与未结扎组术后乳糜胸发生率比较的Meta分析
4个队列/病例-对照研究 [9, 16, 19, 23]报告了单根结扎与集束结扎胸导管术后乳糜胸发生情况，包括6 610例患者，其中单根结扎组2 153例，集束结扎组4 457例。固定效应模型Meta分析结果显示，两组术后乳糜胸发生率差异有统计学意义[OR=3.67，95%CI（1.43，9.43），P=0.007]（图 4），集束结扎组术后乳糜胸发生率明显低于单根结扎组。
图4
胸导管单根结扎组与集束结扎组术后乳糜胸发生率比较的Meta分析
2.3.2 围手术期死亡率
共纳入3个RCT [4, 17, 22]，8个队列/病例-对照研究 [3, 7, 8, 10, 11, 18, 21, 25]，包括6 977例患者，其中结扎组3 673例，未结扎组3 304例，固定效应模型Meta分析结果显示，两组术后围手术期死亡率差异无统计学意义[RCT：OR=0.20，95%CI（0.03，1.22），P=0.08；队列/病例-对照：OR=0.85，95%CI（0.46，1.57），P=0.61]（图 5）。
图5
胸导管结扎组与未结扎组围手术期死亡率比较的Meta分析
2.3.3 并发乳糜胸患者再手术率
共纳入3个RCT [4, 17, 22]，12个队列/病例-对照研究 [5-8, 10-13, 15, 21, 24, 25]。包括8 046例患者，其中结扎组4 036例，未结扎组4 010例，固定效应模型Meta分析结果显示，两组术后并发乳糜胸患者再手术率差异有统计学意义[RCT：OR=0.13，95%CI（0.03，0.59），P=0.008；队列/病例-对照：OR=0.18，95%CI（0.11，0.32），P＜0.000 01]（图 6），提示结扎组患者术后再手术率明显低于未结扎组。
图6
胸导管结扎组与未结扎组术后乳糜胸患者再手术率比较的Meta分析
2.3.4 并发乳糜胸患者保守治疗治愈率
共纳入3个RCT [4, 17, 22]，5个队列/病例-对照研究 [11, 15, 21, 24, 25]，包括4 534例患者，其中结扎组2 133例，未结扎组2 401例，固定效应模型Meta分析结果显示，RCT中两组术后乳糜胸患者保守治疗治愈率差异无统计学意义[OR=0.40，95%CI（0.14，1.16），P=0.09]。队列/病例-对照研究中，两组术后乳糜胸患者保守治疗治愈率差异有统计学意义，提示结扎组患者术后保守治疗治愈率明显高于未结扎组[OR=0.14，95%CI（0.04，0.54），P=0.004]（图 7）。
图7
胸导管结扎组与未结扎组术后乳糜胸患者保守治疗治愈率比较的Meta分析
2.3.5 其他并发症发生率
共纳入2个RCT [4, 20]，3个队列/病例-对照研究 [7, 8, 10]，包括2 353例患者，其中结扎组1 141例，未结扎组1 212例，随机效应模型Meta分析结果显示，两组术后其他并发症发生率差异无统计学意义[RCT：OR=1.29，95%CI（0.01，161.6），P=0.92；队列/病例-对照：OR=1.12，95%CI（0.57，2.22），P=0.74]（图 8）。
图8
胸导管结扎组与未结扎组术后其他并发症发生率比较的Meta分析
2.3.6 术后生存率
共有2个队列/病例-对照研究 [3, 10]提到患者术后第2、第3、第5年的生存率，包括2 193例患者，其中结扎组1 160例，未结扎组1 033例，Meta分析结果显示，两组术后第2、3、5年的生存率差异均无统计学意义（P值均＞0.05）（图 9）。
图9
胸导管结扎组与未结扎组术后生存率比较的Meta分析
3 讨论
胸导管与食管的解剖关系密切，食管癌术后并发乳糜胸，可导致机体水电解质紊乱、低蛋白血症、免疫力下降，严重者可致呼吸、循环功能衰竭，甚至死亡。其发生率很低，国内文献报道其发生率约为0.4%～2.6% [26]，国外文献则为0.42%～4% [27]，但发生后保守治疗病死率高，而再次手术开胸结扎胸导管，加重患者痛苦和经济负担的同时，也让患者面临极高的手术风险。因此对术者来说，熟悉胸导管的解剖部位、走形方向及其变异显得非常重要。胸导管在其走行中与奇静脉、椎静脉、肋间静脉及支气管纵隔淋巴结干之间形成了广泛的吻合支，常常会出现解剖变异，约40%～60%的个体胸导管的走形存在异常。一般认为，在T12与T8之间其主干多为单根 [28]。因此有研究者认为，膈上低位预防性结扎胸导管结扎可降低乳糜胸的发生率 [29]。同时也有不少研究报道，食管癌术中预防性结扎胸导管不仅有一定预防乳糜胸的作用，在减少术后风险、减少并发症、降低术后远处淋巴结转移等方面也优于不结扎胸导管 [20, 30, 31]。但另有一些研究者则认为，食管癌术中行胸导管预防性结扎不能有效预防乳糜胸，且有可能增加术后乳糜胸发生率，此外结扎胸导管不利于患者免疫功能和营养状况，可能会增加有潜在心脏病变患者的术后风险、增加癌细胞经淋巴管转移，从而影响患者预后，因而不主张预防性胸导管结扎 [32-37]。
我们采用Meta分析的方法比较了食管癌切除术中胸导管结扎组与未结扎组在术后乳糜胸发生率、围手术期死亡率、并发乳糜胸患者再手术率及保守治疗治愈率、其他并发症发生率以及生存率等方面的差异，Meta分析结果提示：结扎组与未结扎组在围手术期死亡率、其他并发症发生率及术后第2、3、5年的生存率上无明显差异，而在术后乳糜胸发生率和术后并发乳糜胸患者再手术率及保守治疗治愈率等方面结扎组明显优于未结扎组，胸导管低位集束结扎预防乳糜胸效果优于单根胸导管游离结扎，这与大部分研究者研究结果一致。食管癌术后并发乳糜胸多因胸导管损伤所致，而再次开胸结扎胸导管能治愈乳糜胸，因此在食管癌术中结扎胸导管，尤其是食管中上段癌周围局部侵犯较严重行广泛淋巴结剔除、高度怀疑有胸导管受肿瘤侵犯或医源性损伤的情况下行预防性胸导管结扎能有效降低术后乳糜胸的发生率。尽管术后可能再有乳糜胸的发生，由于术中已经结扎了胸导管的主支，大多是其分支发生乳糜漏，一般保守治疗治愈率相对较高，再手术率较低。虽然有学者认为结扎胸导管会破坏组织液的回流系统，从而影响机体免疫力及营养状态，进而影响食管癌患者围手术期死亡率、其他并发症发生率及术后远期生存率 [34]，但本Meta分析结果提示两组无明显统计学差异，可能与胸导管有丰富的侧支循环有关，因为侧支循环的建立可保证淋巴液的正常回流，从而减少对患者免疫力及营养状态的影响。但胸导管单根游离结扎时往往只结扎了胸导管的主支，且由于胸导管管壁薄，结扎后胸导管腔内压力增高致管壁破裂，或由于只结扎主支而淋巴液从分支或从脏壁层淋巴管逆行渗入胸腔，均导致了术后乳糜胸的发生。集束结扎由于紧贴胸主动脉分离至脊柱，沿脊柱把奇静脉，胸导管及其间组织全部结扎，结扎时用力适当，基本避免了漏扎或扎伤，进而有效预防术后乳糜胸。
本研究的局限性：① 纳入的RCT中，有的研究只提到随机字样，未详细说明具体的随机方法、盲法及分配隐藏，有偏倚的可能性；② 纳入本研究的文献中大多数为回顾性非随机对照研究，与RCT相比研究质量较低，Meta分析可能存在统计学效能不足的问题；③ 各研究跨越年限不同，研究中包括的患者食管癌病理类型及肿瘤分期、术中淋巴结剔除情况以及术前接受放化疗等方面的构成可能存在差异，各研究中术者手术操作水平也不尽相同，均可能对Meta分析结果产生影响；④ 本研究只纳入英文和中文文献，且均来自我国，可能存在一定的发表偏倚，从而可能会影响Meta分析结果的可靠性。
综上所述，食管癌切除术中预防性结扎胸导管可有效降低术后乳糜胸发生率及并发乳糜胸患者的再手术率，增加其保守治疗治愈率，而在术后围手术期死亡率、术后其他并发症发生率及远期生存率上结扎与不结扎胸导管无差异，故食管癌切除术中应行预防性胸导管低位集束结扎以预防术后乳糜胸。受纳入研究数量及研究质量所限制，上述结论尚需进行多中心的、高质量的研究予以验证。此外，近期有研究者提出，食管癌术中行胸导管-奇静脉吻合术安全可行，不仅能预防术后乳糜胸，也能保留正常淋巴回流，利于患者术后恢复 [38]。至于此项新技术与传统的胸导管结扎术相比何者更能使得食管癌手术患者获益，仍需进行进一步研究。
乳糜胸是各种原因使流经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏并积存于胸膜腔所致的疾病，是食管癌切除术后较严重的并发症。其发生率较低，但发生后死亡率较高，因此积极预防乳糜胸的发生、对改善预后有重要意义。自1948年Lampson首次结扎胸导管成功治疗乳糜胸案例报道以来，结扎胸导管不仅作为乳糜胸的治疗手段，也用作其预防措施 [1]。但是，食管癌术中结扎胸导管能否有效预防乳糜胸，不同胸导管处理方式对乳糜胸发生率及术后患者转归有何影响，各方学者尚无统一观点 [2]。因此，有必要采用系统评价和Meta分析的方法对食管癌切除术中不同方式处理胸导管预防术后乳糜胸的效果及对患者术后转归的影响进行客观评价，以期为临床上治疗食管癌的手术实践提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照研究，队列研究，病例-对照研究。
1.1.2 研究对象
病理学诊断为食管癌的患者。
1.1.3 干预措施
干预方式为食管癌术中胸导管常规结扎与未结扎。
1.1.4 结局指标
主要分析指标：术后乳糜胸发生率；次要分析指标：围手术期死亡率、并发乳糜胸患者再手术率及保守治疗治愈率、其他并发症发生率、生存率。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 重复发表的文献；③ 未提供数据的文献；④ 干预措施包括选择性胸导管结扎；⑤ 研究对象中包括伴有其他恶性肿瘤的患者。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、The Cochrane Library（2016年4期）、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data数据库，并辅以手工检索，搜集关于食管癌术中不同方式处理胸导管预防乳糜胸的相关研究，检索时限均为建库至2016年5月。英文检索词包括：esophageal carcinoma、esophagus cancer、esophagectomy、thoracic duct ligation、chylothorax；中文检索词包括：食管癌、食管癌切除术、胸导管结扎、预防乳糜胸。此外，筛查纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
#1 carcinoma of esophagus[ti] #2 cancer of the esophagus[ti] #3 esophagus cancer[ti] #4 esophageal carcinoma[ti] #5 esophagectomy[ti] #6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 #7 thoracic duct ligation[ti/ab] #8 chylothorax[ti/ab] #9 thoracic duct ligation[ti/ab] #10 ligation of thoracic duct[ti/ab] #11 #9 OR #10 #12 #6 AND #8 And #11
1.3 文献筛选及资料提取
由2位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；② 研究对象的基线特征，包括各组的样本数、患者的年龄、性别和疾病状况等。③ 干预措施的具体细节、随访时间等；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
纳入RCT的偏倚风险，采用Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具进行评价，纳入队列研究和病例-对照研究的偏倚风险则采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）进行评价。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.2软件进行Meta分析，采用比值比（odds ratio，OR）为疗效分析统计量，各效应量均给出其点估计值和95%CI。首先，对纳入研究进行异质性检验，采用卡方检验分析统计学异质性（检验水准设为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行合并分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得621篇文献，经逐层筛选后最终纳入23篇文献 [3-25]，其中英文3篇，中文20篇。纳入的23个研究，包括4个RCT，4个队列研究和15个病例-对照研究，共21 193个病例，结扎组12 322例，未结扎组8 871例。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表 1，偏倚风险评价见图 2、表 2、3。
图2
纳入RCT的偏倚风险评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入队列研究的偏倚风险评价结果
表3
纳入病例-对照研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta分析结果
2.3.1 乳糜胸发生率
共纳入4个RCT [4, 17, 20, 22]，19个队列/病例-对照研究 [3, 5-16, 18, 19, 21, 23-25]，包括21 193例患者，其中结扎组12 322例，未结扎组8 871例。固定效应模型Meta分析结果显示，两组术后乳糜胸发生率差异有统计学意义[RCT：OR=0.20，95%CI（0.09，0.47），P=0.000 2；队列/病例-对照：OR=0.20，95%CI（0.14，0.28），P＜0.000 01]（图 3），提示结扎组术后乳糜胸发生率明显低于未结扎组。
图3
胸导管结扎组与未结扎组术后乳糜胸发生率比较的Meta分析
4个队列/病例-对照研究 [9, 16, 19, 23]报告了单根结扎与集束结扎胸导管术后乳糜胸发生情况，包括6 610例患者，其中单根结扎组2 153例，集束结扎组4 457例。固定效应模型Meta分析结果显示，两组术后乳糜胸发生率差异有统计学意义[OR=3.67，95%CI（1.43，9.43），P=0.007]（图 4），集束结扎组术后乳糜胸发生率明显低于单根结扎组。
图4
胸导管单根结扎组与集束结扎组术后乳糜胸发生率比较的Meta分析
2.3.2 围手术期死亡率
共纳入3个RCT [4, 17, 22]，8个队列/病例-对照研究 [3, 7, 8, 10, 11, 18, 21, 25]，包括6 977例患者，其中结扎组3 673例，未结扎组3 304例，固定效应模型Meta分析结果显示，两组术后围手术期死亡率差异无统计学意义[RCT：OR=0.20，95%CI（0.03，1.22），P=0.08；队列/病例-对照：OR=0.85，95%CI（0.46，1.57），P=0.61]（图 5）。
图5
胸导管结扎组与未结扎组围手术期死亡率比较的Meta分析
2.3.3 并发乳糜胸患者再手术率
共纳入3个RCT [4, 17, 22]，12个队列/病例-对照研究 [5-8, 10-13, 15, 21, 24, 25]。包括8 046例患者，其中结扎组4 036例，未结扎组4 010例，固定效应模型Meta分析结果显示，两组术后并发乳糜胸患者再手术率差异有统计学意义[RCT：OR=0.13，95%CI（0.03，0.59），P=0.008；队列/病例-对照：OR=0.18，95%CI（0.11，0.32），P＜0.000 01]（图 6），提示结扎组患者术后再手术率明显低于未结扎组。
图6
胸导管结扎组与未结扎组术后乳糜胸患者再手术率比较的Meta分析
2.3.4 并发乳糜胸患者保守治疗治愈率
共纳入3个RCT [4, 17, 22]，5个队列/病例-对照研究 [11, 15, 21, 24, 25]，包括4 534例患者，其中结扎组2 133例，未结扎组2 401例，固定效应模型Meta分析结果显示，RCT中两组术后乳糜胸患者保守治疗治愈率差异无统计学意义[OR=0.40，95%CI（0.14，1.16），P=0.09]。队列/病例-对照研究中，两组术后乳糜胸患者保守治疗治愈率差异有统计学意义，提示结扎组患者术后保守治疗治愈率明显高于未结扎组[OR=0.14，95%CI（0.04，0.54），P=0.004]（图 7）。
图7
胸导管结扎组与未结扎组术后乳糜胸患者保守治疗治愈率比较的Meta分析
2.3.5 其他并发症发生率
共纳入2个RCT [4, 20]，3个队列/病例-对照研究 [7, 8, 10]，包括2 353例患者，其中结扎组1 141例，未结扎组1 212例，随机效应模型Meta分析结果显示，两组术后其他并发症发生率差异无统计学意义[RCT：OR=1.29，95%CI（0.01，161.6），P=0.92；队列/病例-对照：OR=1.12，95%CI（0.57，2.22），P=0.74]（图 8）。
图8
胸导管结扎组与未结扎组术后其他并发症发生率比较的Meta分析
2.3.6 术后生存率
共有2个队列/病例-对照研究 [3, 10]提到患者术后第2、第3、第5年的生存率，包括2 193例患者，其中结扎组1 160例，未结扎组1 033例，Meta分析结果显示，两组术后第2、3、5年的生存率差异均无统计学意义（P值均＞0.05）（图 9）。
图9
胸导管结扎组与未结扎组术后生存率比较的Meta分析
3 讨论
胸导管与食管的解剖关系密切，食管癌术后并发乳糜胸，可导致机体水电解质紊乱、低蛋白血症、免疫力下降，严重者可致呼吸、循环功能衰竭，甚至死亡。其发生率很低，国内文献报道其发生率约为0.4%～2.6% [26]，国外文献则为0.42%～4% [27]，但发生后保守治疗病死率高，而再次手术开胸结扎胸导管，加重患者痛苦和经济负担的同时，也让患者面临极高的手术风险。因此对术者来说，熟悉胸导管的解剖部位、走形方向及其变异显得非常重要。胸导管在其走行中与奇静脉、椎静脉、肋间静脉及支气管纵隔淋巴结干之间形成了广泛的吻合支，常常会出现解剖变异，约40%～60%的个体胸导管的走形存在异常。一般认为，在T12与T8之间其主干多为单根 [28]。因此有研究者认为，膈上低位预防性结扎胸导管结扎可降低乳糜胸的发生率 [29]。同时也有不少研究报道，食管癌术中预防性结扎胸导管不仅有一定预防乳糜胸的作用，在减少术后风险、减少并发症、降低术后远处淋巴结转移等方面也优于不结扎胸导管 [20, 30, 31]。但另有一些研究者则认为，食管癌术中行胸导管预防性结扎不能有效预防乳糜胸，且有可能增加术后乳糜胸发生率，此外结扎胸导管不利于患者免疫功能和营养状况，可能会增加有潜在心脏病变患者的术后风险、增加癌细胞经淋巴管转移，从而影响患者预后，因而不主张预防性胸导管结扎 [32-37]。
我们采用Meta分析的方法比较了食管癌切除术中胸导管结扎组与未结扎组在术后乳糜胸发生率、围手术期死亡率、并发乳糜胸患者再手术率及保守治疗治愈率、其他并发症发生率以及生存率等方面的差异，Meta分析结果提示：结扎组与未结扎组在围手术期死亡率、其他并发症发生率及术后第2、3、5年的生存率上无明显差异，而在术后乳糜胸发生率和术后并发乳糜胸患者再手术率及保守治疗治愈率等方面结扎组明显优于未结扎组，胸导管低位集束结扎预防乳糜胸效果优于单根胸导管游离结扎，这与大部分研究者研究结果一致。食管癌术后并发乳糜胸多因胸导管损伤所致，而再次开胸结扎胸导管能治愈乳糜胸，因此在食管癌术中结扎胸导管，尤其是食管中上段癌周围局部侵犯较严重行广泛淋巴结剔除、高度怀疑有胸导管受肿瘤侵犯或医源性损伤的情况下行预防性胸导管结扎能有效降低术后乳糜胸的发生率。尽管术后可能再有乳糜胸的发生，由于术中已经结扎了胸导管的主支，大多是其分支发生乳糜漏，一般保守治疗治愈率相对较高，再手术率较低。虽然有学者认为结扎胸导管会破坏组织液的回流系统，从而影响机体免疫力及营养状态，进而影响食管癌患者围手术期死亡率、其他并发症发生率及术后远期生存率 [34]，但本Meta分析结果提示两组无明显统计学差异，可能与胸导管有丰富的侧支循环有关，因为侧支循环的建立可保证淋巴液的正常回流，从而减少对患者免疫力及营养状态的影响。但胸导管单根游离结扎时往往只结扎了胸导管的主支，且由于胸导管管壁薄，结扎后胸导管腔内压力增高致管壁破裂，或由于只结扎主支而淋巴液从分支或从脏壁层淋巴管逆行渗入胸腔，均导致了术后乳糜胸的发生。集束结扎由于紧贴胸主动脉分离至脊柱，沿脊柱把奇静脉，胸导管及其间组织全部结扎，结扎时用力适当，基本避免了漏扎或扎伤，进而有效预防术后乳糜胸。
本研究的局限性：① 纳入的RCT中，有的研究只提到随机字样，未详细说明具体的随机方法、盲法及分配隐藏，有偏倚的可能性；② 纳入本研究的文献中大多数为回顾性非随机对照研究，与RCT相比研究质量较低，Meta分析可能存在统计学效能不足的问题；③ 各研究跨越年限不同，研究中包括的患者食管癌病理类型及肿瘤分期、术中淋巴结剔除情况以及术前接受放化疗等方面的构成可能存在差异，各研究中术者手术操作水平也不尽相同，均可能对Meta分析结果产生影响；④ 本研究只纳入英文和中文文献，且均来自我国，可能存在一定的发表偏倚，从而可能会影响Meta分析结果的可靠性。
综上所述，食管癌切除术中预防性结扎胸导管可有效降低术后乳糜胸发生率及并发乳糜胸患者的再手术率，增加其保守治疗治愈率，而在术后围手术期死亡率、术后其他并发症发生率及远期生存率上结扎与不结扎胸导管无差异，故食管癌切除术中应行预防性胸导管低位集束结扎以预防术后乳糜胸。受纳入研究数量及研究质量所限制，上述结论尚需进行多中心的、高质量的研究予以验证。此外，近期有研究者提出，食管癌术中行胸导管-奇静脉吻合术安全可行，不仅能预防术后乳糜胸，也能保留正常淋巴回流，利于患者术后恢复 [38]。至于此项新技术与传统的胸导管结扎术相比何者更能使得食管癌手术患者获益，仍需进行进一步研究。
