引用本文： 阿布都外里, 李俊红, 木拉提, 阿布都乃比. 完全胸腔镜与正中开胸房间隔缺损修补术疗效的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2016, 16(10): 1169-1175. doi: 10.7507/1672-2531.20160178 复制
房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是一种常见的先天性心脏病、手术方式可分常规正中开胸手术、右腋下侧切口、完全胸腔镜微创手术和介入治疗等方法。其中完全胸腔镜手术应用于心外科领域已经有十多年，目前已涉及到先天性心脏病的矫治、瓣膜病、心脏肿瘤及房颤消融等多方面 [1]。完全胸腔镜下房间隔缺损修补术因其微创、美观、疼痛轻等优点而成为微创心脏外科领域一个重要的趋势并得到逐渐普及，本研究采用Meta分析的方法，评价完全胸腔镜下房间隔缺损修补术和正中开胸房间隔缺损修补术的临床效果，以期为临床房问隔缺损修补手术的术式选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）和队列研究。
1.1.2 研究对象
临床确诊为房间隔缺损的患者。
1.1.3 干预措施
试验组采用完全胸腔镜下房间隔缺损修补术；对照组采用正中开胸房间隔缺损修补术。
1.1.4 结局指标
手术时间（h）、体外循环（CPB）时间（min）、术后呼吸机辅助时间（h）、重症监护时间（h）、住院天数（d）、术后引流量（mL）、主动脉阻断时间（min）。
1.1.5 排除标准
① 数据资料缺失联系作者未果的文献；② 同一个机构的2个研究报道了相似的随访区间及相同的目标结果时，纳入质量更好或信息更全面的研究；③ 非中、英文文献。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2016年2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP数据库，搜集有关完全胸腔镜和正中开胸房间隔缺损修补术的相关RCT和队列研究，检索时限均从建库至2016年4月。同时手工检索相关会议论文，并追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行。英文检索词包括atrial septal defect、thoracic surgery、minimally invasive surgery、cardiac surgery；中文检索词包括房间隔缺损、胸腔镜手术、微创手术、心脏手术等。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 atrial septal defect OR ASD #2 thorascopic OR sternotomy #3 minimally invasive #4 heart surgery #5 #1 OR #2 #6 #3 OR #4 #7 #5 AND #6
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由2位评价员独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对，如遇分歧则讨论解决或交由第三方协助裁定。采用自制的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括文题、第一作者、发表时间等；② 研究设计类型及偏倚风险评价的关键要素；③ 试验组与对照组患者基本特征，包括年龄、纳入例数、性别比例、纳入标准；④ 干预措施的具体细节；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据。队列研究的偏倚风险采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale） [2]进行评价。
1.4 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta分析的检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献609篇，经逐层筛选后，最终纳入11个队列研究 [3-13]，未纳入RCT。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入队列研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 手术时间
有7个研究 [4, 5, 8, 10-13]报道了手术时间，共纳入430例患者。随机效应模型Meta分析结果显示：胸腔镜组和正中开胸组手术时间差异无统计学意义[MD=11.65，95%CI（-7.01，30.32），P=0.22]（图 2）。
图2
胸腔镜组和正中开胸组手术时间比较的Meta分析
2.3.2 体外循环时间
有11个研究 [3-13]报道了手术时间，共纳入687例患者。随机效应模型Meta分析结果显示：胸腔镜组体外循环时间明显长于正中开胸组[MD=9.42，95%CI（1.55，17.30），P=0.02]（图 2）。
图3
胸腔镜组和正中开胸组体外循环时间比较的Meta分析
2.3.3 术后呼吸机辅助时间
有10个研究 [4-13]报道了术后呼吸机辅助时间，共纳入617例患者。随机效应模型Meta分析结果显示：胸腔镜组术后呼吸机辅助时间明显短于正中开胸组[MD= -1.49，95%CI（-2.27，-0.71），P=0.0002]（图 4）。
图4
胸腔镜组和正中开胸组术后呼吸机辅助时间比较的Meta分析
2.3.4 重症监护室停留助时间
有6个研究 [3, 4, 6, 7, 9, 12]报道了重症监护室停留时间，共纳入432例患者。随机效应模型Meta分析结果显示：胸腔镜组术后重症监护室时间明显短于正中开胸组[MD= -7.30，95%CI（-12.07，-2.53），P=0.003]（图 5）。
图5
胸腔镜组和正中开胸组重症监护室停留时间比较的Meta分析
图6
胸腔镜组和正中开胸组住院天数比较的Meta分析
2.3.5 住院天数
有10个研究 [3, 4, 6-13]报道了住院天数，共纳入658例患者。随机效应模型Meta分析结果显示：胸腔镜组住院天数明显短于正中开胸组[MD= -2.06，95%CI（-2.80，-1.32），P＜0.00001]。
2.3.6 术后引流量
有6个研究 [5, 6, 10-13]报道了术后引流量，共纳入261例患者。随机效应模型Meta分析结果显示：胸腔镜组术后引流量明显少于正中开胸组[MD= -199.83，95%CI（-325.96，-73.70），P=0.002]（图 7）。
图7
胸腔镜组和正中开胸组术后引流量比较的Meta分析
2.3.7 术中主动脉阻断时间
7个研究 [3-5, 7-10]报道了术中主动脉阻断时间，共纳入517例患者。随机效应模型Meta分析结果显示：胸腔镜组主动脉阻断时间明显长于正中开胸组[MD=6.78，95%CI（3.48，10.07），P＜0.0001]（图 8）。
图8
胸腔镜组和正中开胸组术中主动脉阻断时间比较的Meta分析
3 讨论
由于其良好的暴露，传统的正中开胸手术是个心血管外科典型的手术途径，能满足各种心脏手术的需求 [14]。然而，其创伤大、出血多、延长住院时间、儿童引起鸡胸、明显疤痕，对患者造成长期的不利影响。虽然很多ASD可以经心脏介入封堵，然而介入治疗后需要心脏外科手术进行补救的远比外科二次手术要多，而且一些大的ASD也不适宜介入处理 [15-17]。完全胸腔镜下ASD修补术不但拥有微创的优势，同样也能取得常规手术一样的效果 [18-20]。完全胸腔镜下房间隔缺损修补术的定义是术者需目视电视荧光屏通过胸壁腔洞在二维视野下操作，通过外周股动脉、股静脉建立体外循环，在右侧胸壁上切开3处不同位置长2～3 cm的小切口进行房间隔缺损修补。随着心脏外科技术以及手术器械的不断发展与完善，胸腔镜技术在心脏外科方面的应用也得到了极大的发展，国内多家医院已经开展了完全胸腔镜体外循环下心脏外科手术，包括胸腔镜下房缺修补术 [21, 22]。其主要优点是美观，使用血液制品少，感染率低，并恢复较快。但由于该手术的复杂性及对手术时间以及术后预后存在争议，导致阻碍胸腔镜治疗先天性心脏病的进一步推广 [23]。本研究采用系统评价的方法进行研究，以期待为临床决策提供循证医学证据。
本次Meta分析结果表明：完全胸腔镜组和正中开胸组手术时间比较差异无统计学意义，分析其原因可能是胸腔镜手术虽然关胸速度较正中开胸手术快，但心脏操作复杂、操作较慢，因此整个手术时间无明显差异。体外循环时间和主动脉阻断时间的比较结果显示，完全胸腔镜组体外循环时间和主动脉阻断时间较正中开胸组稍长，这与胸腔镜操作的学习曲线较长有关，术者需要大量的内镜操作训练和台下训练时间，随着操作熟练程度的增加，体外循环时间可接近正中开胸手术。因此，目前文献报道胸腔镜下房间隔缺损修补术的体外循环时间和主动脉阻闭时间不尽相同 [12, 24]。本次Meta分析结果还显示：完全胸腔镜下房间隔缺损修补术跟传统开胸正中切口房间隔缺损修补术相比，可明显缩短术后呼吸机辅助时间、重症监护室停留时间、住院天数和术后引流量，这些与完全胸腔镜操作本身的微创性、其对保持胸骨完整性，及对心肺牵拉和压缩损伤小等因素有关。
本研究的局限性：① 由于完全胸腔镜下房间隔缺损修补术历史比较短，技术要求高并学习曲线长，所以在国内外很少医学中心能开展这种手术，因此各纳入研究样本量少，本研究结果的可靠性可能会受到一定的影响。② 由于各个医学中心技术水平发展不平衡，因此纳入研究间可能存在一定的异质性。③ 由于纳入研究缺乏RCT，可能对本研究结果的论证强度造成影响。
综上所述，当前证据显示完全胸腔镜下房间隔缺损修补术跟传统正中开胸手术相比，可明显缩短术后呼吸机辅助时间、重症监护室停留时间、住院天数和术后引流量，但会延长体外循环时间和主动脉阻断时间，对手术时间无明显影响。受纳入研究质量和数量所限，上述结论仍需开展更多高质量的研究加以验证。
房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是一种常见的先天性心脏病、手术方式可分常规正中开胸手术、右腋下侧切口、完全胸腔镜微创手术和介入治疗等方法。其中完全胸腔镜手术应用于心外科领域已经有十多年，目前已涉及到先天性心脏病的矫治、瓣膜病、心脏肿瘤及房颤消融等多方面 [1]。完全胸腔镜下房间隔缺损修补术因其微创、美观、疼痛轻等优点而成为微创心脏外科领域一个重要的趋势并得到逐渐普及，本研究采用Meta分析的方法，评价完全胸腔镜下房间隔缺损修补术和正中开胸房间隔缺损修补术的临床效果，以期为临床房问隔缺损修补手术的术式选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）和队列研究。
1.1.2 研究对象
临床确诊为房间隔缺损的患者。
1.1.3 干预措施
试验组采用完全胸腔镜下房间隔缺损修补术；对照组采用正中开胸房间隔缺损修补术。
1.1.4 结局指标
手术时间（h）、体外循环（CPB）时间（min）、术后呼吸机辅助时间（h）、重症监护时间（h）、住院天数（d）、术后引流量（mL）、主动脉阻断时间（min）。
1.1.5 排除标准
① 数据资料缺失联系作者未果的文献；② 同一个机构的2个研究报道了相似的随访区间及相同的目标结果时，纳入质量更好或信息更全面的研究；③ 非中、英文文献。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2016年2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP数据库，搜集有关完全胸腔镜和正中开胸房间隔缺损修补术的相关RCT和队列研究，检索时限均从建库至2016年4月。同时手工检索相关会议论文，并追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行。英文检索词包括atrial septal defect、thoracic surgery、minimally invasive surgery、cardiac surgery；中文检索词包括房间隔缺损、胸腔镜手术、微创手术、心脏手术等。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 atrial septal defect OR ASD #2 thorascopic OR sternotomy #3 minimally invasive #4 heart surgery #5 #1 OR #2 #6 #3 OR #4 #7 #5 AND #6
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由2位评价员独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对，如遇分歧则讨论解决或交由第三方协助裁定。采用自制的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括文题、第一作者、发表时间等；② 研究设计类型及偏倚风险评价的关键要素；③ 试验组与对照组患者基本特征，包括年龄、纳入例数、性别比例、纳入标准；④ 干预措施的具体细节；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据。队列研究的偏倚风险采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale） [2]进行评价。
1.4 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta分析的检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献609篇，经逐层筛选后，最终纳入11个队列研究 [3-13]，未纳入RCT。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入队列研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 手术时间
有7个研究 [4, 5, 8, 10-13]报道了手术时间，共纳入430例患者。随机效应模型Meta分析结果显示：胸腔镜组和正中开胸组手术时间差异无统计学意义[MD=11.65，95%CI（-7.01，30.32），P=0.22]（图 2）。
图2
胸腔镜组和正中开胸组手术时间比较的Meta分析
2.3.2 体外循环时间
有11个研究 [3-13]报道了手术时间，共纳入687例患者。随机效应模型Meta分析结果显示：胸腔镜组体外循环时间明显长于正中开胸组[MD=9.42，95%CI（1.55，17.30），P=0.02]（图 2）。
图3
胸腔镜组和正中开胸组体外循环时间比较的Meta分析
2.3.3 术后呼吸机辅助时间
有10个研究 [4-13]报道了术后呼吸机辅助时间，共纳入617例患者。随机效应模型Meta分析结果显示：胸腔镜组术后呼吸机辅助时间明显短于正中开胸组[MD= -1.49，95%CI（-2.27，-0.71），P=0.0002]（图 4）。
图4
胸腔镜组和正中开胸组术后呼吸机辅助时间比较的Meta分析
2.3.4 重症监护室停留助时间
有6个研究 [3, 4, 6, 7, 9, 12]报道了重症监护室停留时间，共纳入432例患者。随机效应模型Meta分析结果显示：胸腔镜组术后重症监护室时间明显短于正中开胸组[MD= -7.30，95%CI（-12.07，-2.53），P=0.003]（图 5）。
图5
胸腔镜组和正中开胸组重症监护室停留时间比较的Meta分析
图6
胸腔镜组和正中开胸组住院天数比较的Meta分析
2.3.5 住院天数
有10个研究 [3, 4, 6-13]报道了住院天数，共纳入658例患者。随机效应模型Meta分析结果显示：胸腔镜组住院天数明显短于正中开胸组[MD= -2.06，95%CI（-2.80，-1.32），P＜0.00001]。
2.3.6 术后引流量
有6个研究 [5, 6, 10-13]报道了术后引流量，共纳入261例患者。随机效应模型Meta分析结果显示：胸腔镜组术后引流量明显少于正中开胸组[MD= -199.83，95%CI（-325.96，-73.70），P=0.002]（图 7）。
图7
胸腔镜组和正中开胸组术后引流量比较的Meta分析
2.3.7 术中主动脉阻断时间
7个研究 [3-5, 7-10]报道了术中主动脉阻断时间，共纳入517例患者。随机效应模型Meta分析结果显示：胸腔镜组主动脉阻断时间明显长于正中开胸组[MD=6.78，95%CI（3.48，10.07），P＜0.0001]（图 8）。
图8
胸腔镜组和正中开胸组术中主动脉阻断时间比较的Meta分析
3 讨论
由于其良好的暴露，传统的正中开胸手术是个心血管外科典型的手术途径，能满足各种心脏手术的需求 [14]。然而，其创伤大、出血多、延长住院时间、儿童引起鸡胸、明显疤痕，对患者造成长期的不利影响。虽然很多ASD可以经心脏介入封堵，然而介入治疗后需要心脏外科手术进行补救的远比外科二次手术要多，而且一些大的ASD也不适宜介入处理 [15-17]。完全胸腔镜下ASD修补术不但拥有微创的优势，同样也能取得常规手术一样的效果 [18-20]。完全胸腔镜下房间隔缺损修补术的定义是术者需目视电视荧光屏通过胸壁腔洞在二维视野下操作，通过外周股动脉、股静脉建立体外循环，在右侧胸壁上切开3处不同位置长2～3 cm的小切口进行房间隔缺损修补。随着心脏外科技术以及手术器械的不断发展与完善，胸腔镜技术在心脏外科方面的应用也得到了极大的发展，国内多家医院已经开展了完全胸腔镜体外循环下心脏外科手术，包括胸腔镜下房缺修补术 [21, 22]。其主要优点是美观，使用血液制品少，感染率低，并恢复较快。但由于该手术的复杂性及对手术时间以及术后预后存在争议，导致阻碍胸腔镜治疗先天性心脏病的进一步推广 [23]。本研究采用系统评价的方法进行研究，以期待为临床决策提供循证医学证据。
本次Meta分析结果表明：完全胸腔镜组和正中开胸组手术时间比较差异无统计学意义，分析其原因可能是胸腔镜手术虽然关胸速度较正中开胸手术快，但心脏操作复杂、操作较慢，因此整个手术时间无明显差异。体外循环时间和主动脉阻断时间的比较结果显示，完全胸腔镜组体外循环时间和主动脉阻断时间较正中开胸组稍长，这与胸腔镜操作的学习曲线较长有关，术者需要大量的内镜操作训练和台下训练时间，随着操作熟练程度的增加，体外循环时间可接近正中开胸手术。因此，目前文献报道胸腔镜下房间隔缺损修补术的体外循环时间和主动脉阻闭时间不尽相同 [12, 24]。本次Meta分析结果还显示：完全胸腔镜下房间隔缺损修补术跟传统开胸正中切口房间隔缺损修补术相比，可明显缩短术后呼吸机辅助时间、重症监护室停留时间、住院天数和术后引流量，这些与完全胸腔镜操作本身的微创性、其对保持胸骨完整性，及对心肺牵拉和压缩损伤小等因素有关。
本研究的局限性：① 由于完全胸腔镜下房间隔缺损修补术历史比较短，技术要求高并学习曲线长，所以在国内外很少医学中心能开展这种手术，因此各纳入研究样本量少，本研究结果的可靠性可能会受到一定的影响。② 由于各个医学中心技术水平发展不平衡，因此纳入研究间可能存在一定的异质性。③ 由于纳入研究缺乏RCT，可能对本研究结果的论证强度造成影响。
综上所述，当前证据显示完全胸腔镜下房间隔缺损修补术跟传统正中开胸手术相比，可明显缩短术后呼吸机辅助时间、重症监护室停留时间、住院天数和术后引流量，但会延长体外循环时间和主动脉阻断时间，对手术时间无明显影响。受纳入研究质量和数量所限，上述结论仍需开展更多高质量的研究加以验证。
