引用本文： 侯文群, 杨小敏, 张胜男. P53蛋白在鼻咽癌中表达的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2016, 16(9): 1040-1046. doi: 10.7507/1672-2531.20160160 复制
鼻咽癌是我国高发肿瘤之一，据统计：我国南方某些地区鼻咽癌的发病率男性高达33/10万，女性高达15.60/10万[1]。野生型P53基因被称为基因组守护者，其角色为保持基因组的稳定性，避免突变的发生，属于最早发现的肿瘤抑制基因（或抑癌基因）之一，在绝大多数肿瘤中，均可见到P53高频率的突变或缺失，部分研究证实与细胞恶变和肿瘤进展有关[2, 3]。P53基因突变可能使正常细胞癌变的发生率增加，最终导致肿瘤的发病率增加[4]。P53蛋白的异常表达多出现在恶性肿瘤细胞中，在正常组织或炎症组织中，P53多呈阴性表达。国内的多项研究探讨了P53基因的高表达与鼻咽癌发生发展的关系，我们将对国内多个相关文献中关于鼻咽癌组织中突变型P53基因的表达情况的病例-对照研究进行Meta分析，进一步明确P53基因的高表达与鼻咽癌发生发展的关系，以指导鼻咽癌规范化和个体化治疗，预测鼻咽癌的转归。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
病例-对照研究。
1.1.2 研究对象
经病理确诊为鼻咽癌的患者，其年龄、性别不限。
1.1.3 干预措施
病例组为病理确诊的鼻咽癌组织标本，对照组为病理证实的非鼻咽癌的鼻咽部组织标本（包括正常的鼻咽部上皮组织、鼻咽部炎症组织）。免疫组化方法（包括ELIVISION法、SP法、SABC法）检测两组的突变型P53蛋白的表达量。
1.1.4 结局指标
P53表达与鼻咽癌及其淋巴结转移、临床分期、性别、年龄等的相关性。
1.1.5 排除标准
①非中、英文文献；②只有摘要而无法获取全文的文献，以及会议论文；③资料、数据错误或不全，联系作者无果的研究；④部分数据、P53阳性表达指标不统一，无法提取数据的文献；⑤合并其他肿瘤性疾病。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2016年1期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，搜集国内外公开发表的关于鼻咽癌组织中P53表达及其临床病理特征关系的病例-对照研究，检索时间为建库至2016年1月1日。同时，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。中文检索词包括：鼻咽癌、P53、P53蛋白等；英文检索词包括：expression、nasopharyngeal carcinoma、p53 protein、p53等。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 p53 #2 p53 protein #3 #1 OR #2 #4 expression #5 NPC #6 nasopharyngeal carcinoma #7 nasopharynx cancer #8 #5 OR #6 OR #7 #9 #3 AND #4 AND #8
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由两位研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险，不一致之处通过与第三方或双方讨论解决，对文献中不清楚或未提供的资料，以通信方式或电子邮件与主要作者联系并获取确切数据信息，若联系两次仍未能获得答复，作为资料缺失处理。资料提取内容主要包括：①纳入研究的题目、第一作者、发表杂志及时间等；②两组研究对象的年龄、性别、样本含量、淋巴结转移、临床分期等；③偏倚风险评价的关键要素。纳入研究的偏倚风险采用病例-对照研究的偏倚风险评价工具NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）进行评价[5, 6]。
1.4 统计分析
采用RevMan 5.2软件进行Meta分析，二分类变量采用比值比（OR）及其95%可信区间（CI）为效应分析统计量，检验水准为α=0.05。纳入研究结果间的异质性采用卡方检验进行分析（检验水准为α=0.1），并结合I2判断异质性的大小。若各研究间无统计学异质性(P > 0.10，I2 < 50%)，采用固定效应模式进行Meta分析；若各研究间有统计学异质性（P < 0.10，I2 > 50%），在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模式进行Meta分析，明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理[7]。本研究为分析P53蛋白在鼻咽癌组和对照组的表达水平差异，根据对照组病理类型的不同（鼻咽正常上皮组织和鼻咽部炎症组织）进行了亚组分析；此外，对存在的统计学异质性，通过敏感性分析以探讨结果的稳定性。
2 结果
2.1 文献检索结果
总共检索到英文文献253篇，中文文献1 602篇；根据纳入与排除标准，有12个病例-对照研究[8-19]纳入此次的Meta分析；包括病例组630例，对照组253例。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价
纳入研究基本特征和偏倚风险评价结果见表 1。
表1
纳入研究基本特征和偏倚风险评价结果
2.3 Meta分析结果
2.3.1 鼻咽癌与合并对照组的P53表达比较
共纳入12个研究[8-19]，其中鼻咽癌患者630例，P53+表达453例，合并对照253例（鼻咽炎症组织213例、鼻咽正常上皮组织40例）。经卡方检验，提示各研究结果间无统计学异质性（P=0.15，I2=30%），故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示鼻咽癌组P53表达明显高于对照组，其差异有统计学意义[OR=21.34，95%CI（13.59，33.50），P < 0.000 01]（图 2）。进一步根据对照组病理类型的不同进行亚组分析，结果显示鼻咽癌组P53表达明显高于鼻咽炎症组织组[OR=25.83，95%CI（15.32，43.58），P < 0.000 01]和鼻咽正常上皮组织组[OR=10.34，95%CI（4.06，26.37），P < 0.000 01]，差异有统计学意义（图 2）。
图2
P53表达与鼻咽癌关系的Meta分析
2.3.2 P53表达与鼻咽癌临床病理特征的关系
2.3.2.1 淋巴结转移
共纳入7个研究[11-17]，共375例鼻咽癌患者，其中有淋巴结转移199例，无淋巴结转移176例。随机效应模型Meta分析结果显示，鼻咽癌患者中有淋巴结转移组的P53阳性率明显高于无淋巴结转移组，其差异有统计学意义[OR=3.69，95%CI（1.67，8.17），P=0.001]。逐一剔除单个研究进行敏感性分析发现，剔除苗北平等[14]的研究后异质性消失（I2=0%，P=1.00），但采用固定效应模型进行Meta分析后结果方向未发生改变，仍提示鼻咽癌患者中有淋巴结转移组的P53阳性率仍明显高于无淋巴结转移组，且差异有统计学意义[OR=5.50，95%CI（3.10，9.74），P < 0.000 01]（图 3）。
图3
P53表达与鼻咽癌是否淋巴结转移比较的Meta分析
2.3.2.2 临床分期
共纳入3个研究[11, 12, 17]，共152例鼻咽癌患者，其中Ⅰ～Ⅱ期58例，Ⅲ～Ⅳ期94例。固定效应模型Meta分析结果显示，鼻咽癌Ⅲ～Ⅳ期组的P53阳性率明显高于Ⅰ～Ⅱ期组，其差异有统计学意义[OR=0.19，95%CI（0.08，0.49），P=0.000 6]（图 4）。
图4
鼻咽癌临床分期不同P53表达比较的Meta分析
2.3.2.3 性别
共纳入4个研究[9, 11, 16, 19]，共229例鼻咽癌患者，其中男性149例，女性80例。固定效应模型Meta结果显示，鼻咽癌患者中P53阳性率在不同性别间差异无统计学意义[OR=0.92，95%CI（0.49，1.74），P=0.80]（图 5）。
图5
鼻咽癌不同性别P53表达比较的Meta分析
2.3.2.4 年龄
共纳入2个研究[9, 19]，共103例鼻咽癌患者，其中 < 50岁50例，≥50岁53例。固定效应模型Meta分析结果显示，鼻咽癌患者中P53阳性率在 < 50岁和≥50岁患者间差异无统计学意义[OR=1.70，95%CI（0.70，4.11），P=0.24]（图 6）。
图6
鼻咽癌不同年龄中P53表达比较的Meta分析
2.3.3 发表偏倚
P53在鼻咽癌组织中表达的Meta分析漏斗图结果显示，各研究在漏斗图两侧的分布不完全对称，提示可能存在发表偏倚（图 7）。
图7
P53蛋白在鼻咽癌中表达的Meta分析漏斗图
3 讨论
本Meta分析共纳入12个病例-对照研究，研究结果显示：P53在鼻咽癌组织中高表达，与对照组（包括鼻咽部正常组织及鼻咽部炎症组织）相比差异具有统计学意义。通过把对照组进行分层分析后，两组的分析结果也显示：P < 0.01，进一步表明，P53在鼻咽癌中不仅高表达，而且结果比较稳定，与国内其他研究结果一致[20-22]。本研究还分析了P53阳性表达与鼻咽癌的临床病理特征的相关性，结果表明：P53阳性表达与鼻咽癌的组织病理分级、淋巴结有无转移存在明显相关性（P < 0.01）；P53在鼻咽癌不同性别间、不同年龄组（ < 50岁及≥50岁）差异无统计学意义（P > 0.05）。
P53基因是目前发现与人类肿瘤相关性最高的一种基因[23]，其参与的P53通路是人类肿瘤发病过程中最主要的细胞周期调控通路之一[24]。P53基因分为野生型和突变型，野生型P53是重要的抑癌基因，能诱导细胞阻滞于G1期或直接诱导细胞凋亡，并能维持细胞基因组的稳定，促进DNA修复，若损伤不能完全修复，则诱导细胞凋亡。一旦野生型P53基因因各种原因发生突变，即成为突变型P53，后者诱导细胞凋亡的功能下降，并可致正常细胞癌变率增加，肿瘤的发病率也随之增加。野生型P53蛋白半衰期较短（1～2 h），在正常细胞内保持低水平，因而很难检测，而突变型P53蛋白具有较长的半衰期（2～12 h），因此，我们在临床试验中所检测的P53蛋白即为突变型P53蛋白[26, 27]。国内钟碧玲等[25]研究证实，突变的P53蛋白在鼻咽癌的发生发展中有重要作用，其一方面促进了癌细胞的增殖，另一方面却不影响癌细胞的凋亡。
本研究对相近或相似的多个研究进行Meta分析，具有增加样本量，增大检验效能的作用，但前人的研究结果对Meta分析的影响较大：如纳入研究中仅有部分研究对鼻咽癌患者是否伴有远处转移或术后随访时间等进行分析，因此Meta分析也无法分析出P53蛋白与鼻咽癌远处转移及预后的关系；各研究间患者年龄分组、地区差异、肿瘤分期等不完全一致，这可能会影响研究结果的可靠性。此外，纳入研究的数量较少，质量不高，今后尚需进一步开展更大样本、设计更严谨细致的病例-对照研究来对本研究结果进行验证。
综上所述，通过Meta分析，并在当前国内研究的基础上，初步明确了P53基因在鼻咽癌组织中的高表达，提示P53高表达可能在国人的鼻咽癌发生及进展过程中起重要作用，这对鼻咽癌的早期诊断和治疗具有重要意义。随着对P53基因的进一步深入研究，将有利于进一步阐明鼻咽癌甚至恶性肿瘤的发病机制和病因，在未来的医疗工作中可能指导P53基因治疗。
鼻咽癌是我国高发肿瘤之一，据统计：我国南方某些地区鼻咽癌的发病率男性高达33/10万，女性高达15.60/10万[1]。野生型P53基因被称为基因组守护者，其角色为保持基因组的稳定性，避免突变的发生，属于最早发现的肿瘤抑制基因（或抑癌基因）之一，在绝大多数肿瘤中，均可见到P53高频率的突变或缺失，部分研究证实与细胞恶变和肿瘤进展有关[2, 3]。P53基因突变可能使正常细胞癌变的发生率增加，最终导致肿瘤的发病率增加[4]。P53蛋白的异常表达多出现在恶性肿瘤细胞中，在正常组织或炎症组织中，P53多呈阴性表达。国内的多项研究探讨了P53基因的高表达与鼻咽癌发生发展的关系，我们将对国内多个相关文献中关于鼻咽癌组织中突变型P53基因的表达情况的病例-对照研究进行Meta分析，进一步明确P53基因的高表达与鼻咽癌发生发展的关系，以指导鼻咽癌规范化和个体化治疗，预测鼻咽癌的转归。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
病例-对照研究。
1.1.2 研究对象
经病理确诊为鼻咽癌的患者，其年龄、性别不限。
1.1.3 干预措施
病例组为病理确诊的鼻咽癌组织标本，对照组为病理证实的非鼻咽癌的鼻咽部组织标本（包括正常的鼻咽部上皮组织、鼻咽部炎症组织）。免疫组化方法（包括ELIVISION法、SP法、SABC法）检测两组的突变型P53蛋白的表达量。
1.1.4 结局指标
P53表达与鼻咽癌及其淋巴结转移、临床分期、性别、年龄等的相关性。
1.1.5 排除标准
①非中、英文文献；②只有摘要而无法获取全文的文献，以及会议论文；③资料、数据错误或不全，联系作者无果的研究；④部分数据、P53阳性表达指标不统一，无法提取数据的文献；⑤合并其他肿瘤性疾病。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2016年1期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，搜集国内外公开发表的关于鼻咽癌组织中P53表达及其临床病理特征关系的病例-对照研究，检索时间为建库至2016年1月1日。同时，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。中文检索词包括：鼻咽癌、P53、P53蛋白等；英文检索词包括：expression、nasopharyngeal carcinoma、p53 protein、p53等。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 p53 #2 p53 protein #3 #1 OR #2 #4 expression #5 NPC #6 nasopharyngeal carcinoma #7 nasopharynx cancer #8 #5 OR #6 OR #7 #9 #3 AND #4 AND #8
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由两位研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险，不一致之处通过与第三方或双方讨论解决，对文献中不清楚或未提供的资料，以通信方式或电子邮件与主要作者联系并获取确切数据信息，若联系两次仍未能获得答复，作为资料缺失处理。资料提取内容主要包括：①纳入研究的题目、第一作者、发表杂志及时间等；②两组研究对象的年龄、性别、样本含量、淋巴结转移、临床分期等；③偏倚风险评价的关键要素。纳入研究的偏倚风险采用病例-对照研究的偏倚风险评价工具NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）进行评价[5, 6]。
1.4 统计分析
采用RevMan 5.2软件进行Meta分析，二分类变量采用比值比（OR）及其95%可信区间（CI）为效应分析统计量，检验水准为α=0.05。纳入研究结果间的异质性采用卡方检验进行分析（检验水准为α=0.1），并结合I2判断异质性的大小。若各研究间无统计学异质性(P > 0.10，I2 < 50%)，采用固定效应模式进行Meta分析；若各研究间有统计学异质性（P < 0.10，I2 > 50%），在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模式进行Meta分析，明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理[7]。本研究为分析P53蛋白在鼻咽癌组和对照组的表达水平差异，根据对照组病理类型的不同（鼻咽正常上皮组织和鼻咽部炎症组织）进行了亚组分析；此外，对存在的统计学异质性，通过敏感性分析以探讨结果的稳定性。
2 结果
2.1 文献检索结果
总共检索到英文文献253篇，中文文献1 602篇；根据纳入与排除标准，有12个病例-对照研究[8-19]纳入此次的Meta分析；包括病例组630例，对照组253例。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价
纳入研究基本特征和偏倚风险评价结果见表 1。
表1
纳入研究基本特征和偏倚风险评价结果
2.3 Meta分析结果
2.3.1 鼻咽癌与合并对照组的P53表达比较
共纳入12个研究[8-19]，其中鼻咽癌患者630例，P53+表达453例，合并对照253例（鼻咽炎症组织213例、鼻咽正常上皮组织40例）。经卡方检验，提示各研究结果间无统计学异质性（P=0.15，I2=30%），故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示鼻咽癌组P53表达明显高于对照组，其差异有统计学意义[OR=21.34，95%CI（13.59，33.50），P < 0.000 01]（图 2）。进一步根据对照组病理类型的不同进行亚组分析，结果显示鼻咽癌组P53表达明显高于鼻咽炎症组织组[OR=25.83，95%CI（15.32，43.58），P < 0.000 01]和鼻咽正常上皮组织组[OR=10.34，95%CI（4.06，26.37），P < 0.000 01]，差异有统计学意义（图 2）。
图2
P53表达与鼻咽癌关系的Meta分析
2.3.2 P53表达与鼻咽癌临床病理特征的关系
2.3.2.1 淋巴结转移
共纳入7个研究[11-17]，共375例鼻咽癌患者，其中有淋巴结转移199例，无淋巴结转移176例。随机效应模型Meta分析结果显示，鼻咽癌患者中有淋巴结转移组的P53阳性率明显高于无淋巴结转移组，其差异有统计学意义[OR=3.69，95%CI（1.67，8.17），P=0.001]。逐一剔除单个研究进行敏感性分析发现，剔除苗北平等[14]的研究后异质性消失（I2=0%，P=1.00），但采用固定效应模型进行Meta分析后结果方向未发生改变，仍提示鼻咽癌患者中有淋巴结转移组的P53阳性率仍明显高于无淋巴结转移组，且差异有统计学意义[OR=5.50，95%CI（3.10，9.74），P < 0.000 01]（图 3）。
图3
P53表达与鼻咽癌是否淋巴结转移比较的Meta分析
2.3.2.2 临床分期
共纳入3个研究[11, 12, 17]，共152例鼻咽癌患者，其中Ⅰ～Ⅱ期58例，Ⅲ～Ⅳ期94例。固定效应模型Meta分析结果显示，鼻咽癌Ⅲ～Ⅳ期组的P53阳性率明显高于Ⅰ～Ⅱ期组，其差异有统计学意义[OR=0.19，95%CI（0.08，0.49），P=0.000 6]（图 4）。
图4
鼻咽癌临床分期不同P53表达比较的Meta分析
2.3.2.3 性别
共纳入4个研究[9, 11, 16, 19]，共229例鼻咽癌患者，其中男性149例，女性80例。固定效应模型Meta结果显示，鼻咽癌患者中P53阳性率在不同性别间差异无统计学意义[OR=0.92，95%CI（0.49，1.74），P=0.80]（图 5）。
图5
鼻咽癌不同性别P53表达比较的Meta分析
2.3.2.4 年龄
共纳入2个研究[9, 19]，共103例鼻咽癌患者，其中 < 50岁50例，≥50岁53例。固定效应模型Meta分析结果显示，鼻咽癌患者中P53阳性率在 < 50岁和≥50岁患者间差异无统计学意义[OR=1.70，95%CI（0.70，4.11），P=0.24]（图 6）。
图6
鼻咽癌不同年龄中P53表达比较的Meta分析
2.3.3 发表偏倚
P53在鼻咽癌组织中表达的Meta分析漏斗图结果显示，各研究在漏斗图两侧的分布不完全对称，提示可能存在发表偏倚（图 7）。
图7
P53蛋白在鼻咽癌中表达的Meta分析漏斗图
3 讨论
本Meta分析共纳入12个病例-对照研究，研究结果显示：P53在鼻咽癌组织中高表达，与对照组（包括鼻咽部正常组织及鼻咽部炎症组织）相比差异具有统计学意义。通过把对照组进行分层分析后，两组的分析结果也显示：P < 0.01，进一步表明，P53在鼻咽癌中不仅高表达，而且结果比较稳定，与国内其他研究结果一致[20-22]。本研究还分析了P53阳性表达与鼻咽癌的临床病理特征的相关性，结果表明：P53阳性表达与鼻咽癌的组织病理分级、淋巴结有无转移存在明显相关性（P < 0.01）；P53在鼻咽癌不同性别间、不同年龄组（ < 50岁及≥50岁）差异无统计学意义（P > 0.05）。
P53基因是目前发现与人类肿瘤相关性最高的一种基因[23]，其参与的P53通路是人类肿瘤发病过程中最主要的细胞周期调控通路之一[24]。P53基因分为野生型和突变型，野生型P53是重要的抑癌基因，能诱导细胞阻滞于G1期或直接诱导细胞凋亡，并能维持细胞基因组的稳定，促进DNA修复，若损伤不能完全修复，则诱导细胞凋亡。一旦野生型P53基因因各种原因发生突变，即成为突变型P53，后者诱导细胞凋亡的功能下降，并可致正常细胞癌变率增加，肿瘤的发病率也随之增加。野生型P53蛋白半衰期较短（1～2 h），在正常细胞内保持低水平，因而很难检测，而突变型P53蛋白具有较长的半衰期（2～12 h），因此，我们在临床试验中所检测的P53蛋白即为突变型P53蛋白[26, 27]。国内钟碧玲等[25]研究证实，突变的P53蛋白在鼻咽癌的发生发展中有重要作用，其一方面促进了癌细胞的增殖，另一方面却不影响癌细胞的凋亡。
本研究对相近或相似的多个研究进行Meta分析，具有增加样本量，增大检验效能的作用，但前人的研究结果对Meta分析的影响较大：如纳入研究中仅有部分研究对鼻咽癌患者是否伴有远处转移或术后随访时间等进行分析，因此Meta分析也无法分析出P53蛋白与鼻咽癌远处转移及预后的关系；各研究间患者年龄分组、地区差异、肿瘤分期等不完全一致，这可能会影响研究结果的可靠性。此外，纳入研究的数量较少，质量不高，今后尚需进一步开展更大样本、设计更严谨细致的病例-对照研究来对本研究结果进行验证。
综上所述，通过Meta分析，并在当前国内研究的基础上，初步明确了P53基因在鼻咽癌组织中的高表达，提示P53高表达可能在国人的鼻咽癌发生及进展过程中起重要作用，这对鼻咽癌的早期诊断和治疗具有重要意义。随着对P53基因的进一步深入研究，将有利于进一步阐明鼻咽癌甚至恶性肿瘤的发病机制和病因，在未来的医疗工作中可能指导P53基因治疗。
