引用本文： 聂双双, 廖再波, 孙倩倩, 王双. 一例老年糖尿病患者合并衰弱综合征的循证实践. 中国循证医学杂志, 2016, 16(8): 988-992. doi: 10.7507/1672-2531.20160152 复制
1 临床资料
患者，女，75岁，因“诊断糖尿病10+年，血糖控制差2+月，晕厥1次”入院。10+年前患者体检发现血糖升高（具体血糖值不详），诊断为“2型糖尿病”，口服降糖药物治疗（具体不详）。3年前因血糖水平控制不良在医师指导下使用“预混胰岛素诺和灵30R联合拜糖平”降糖治疗，血糖水平控制在空腹血糖6～7 mmol/L，餐后血糖8～10 mmol/L。2月前，患者受凉后血糖出现波动，空腹血糖4～7 mmol/L，餐后血糖10～12 mmol/L，偶有餐前出冷汗及心慌发作。患者未予重视，未调整治疗方案。3+小时前，患者于早餐前出现晕厥，测得指尖血糖3.5 mmol/L，收治入院。此外，患者有高血压病史10+年，血压最高160/80 mmHg，冠心病病史5+年，否认其他病史。入院查体时主管医生发现患者行动迟缓，反应迟钝，遂行老年综合评估检查。结果显示，患者衰弱量表（FRAIL，见框 1）评分4分，简易智能量表（MMSE）评分17分，微营养量表（MNA）评分20分。生化检查显示糖化血红蛋白（HbA1c）6.0%。入院诊断：①2型糖尿病，低血糖；②原发性高血压，3级，极高危；③冠心病；④衰弱综合征，认知功能障碍。
表1
FRAIL量表
2 提出临床问题
入院后管床医生与家属沟通病情后，家属提出如下问题：①衰弱综合征是什么，对患者有哪些影响？②其母亲的认知功能障碍与糖尿病和衰弱综合征什么关系？③血糖如何管理更好？降糖方案是否需要调整？
将关注的问题根据PICO原则转换为以下临床问题：与没有衰弱综合的糖尿病患者相比，合并衰弱综合征的老年糖尿病患者：①心血管事件的发生率、痴呆及死亡率及低血糖发生有何变化？②HbA1c的控制目标多少适宜？③如何制定针对该患者的糖尿病管理方案？
3 文献检索
计算机检索PubMed、MEDLINE（Ovid）、EMbase、The Cochrane Library（2015年11期）和CNKI数据库，检索时间从建库至2015年11月，查找关于老年2型糖尿病患者合并衰弱综合征如何进行血糖控制治疗和预后的文献。文种限中英文。英文检索词包括diabetes、frailty、cardiovascular disease、dementia、mortality、glycemic control/hemoglobin A1c、treatment/management、insulin glargine和sitagliptin。中文检索词包括：糖尿病、衰弱、心血管疾病、痴呆、死亡率、血糖控制/HbA1c、治疗、胰岛素和西格列汀。
4 结果
文献检索结果见表 2。最终纳入1个临床指南，1个Meta分析，3个RCT，7个队列研究和4个病例-对照研究。
表2
文献检索结果（篇）
4.1 衰弱综合征的定义、合并衰弱综合征对老年糖尿病患者的影响
2011年Fried等[1]将衰弱综合征定义为生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态。在衰弱状态下，老年人多系统功能失调，应对刺激的反应能力降低，极易并发各种不良事件，如发生心血管事件、跌倒、失能等。新近1个意大利的前瞻性队列研究纳入了65岁及以上糖尿病患者188例和非糖尿病患者1 100例，分析衰弱状态对糖尿病老年人及非糖尿病老年人死亡率的影响[2]。该研究采用衰弱分层系统（FSS），包括失能、移动能力、认知功能、视力、听力、尿失禁及社会支持七个方面，将其中任意一项功能受损定义为衰弱综合征。随访12年的结果显示，随着衰弱综合征患病率的增加，非糖尿病老年人死亡率由57.9%增至79.0%（P < 0.01），糖尿病老年人死亡率由75.9%增至87.0%（P < 0.001）。研究者将研究对象按照性别分组，通过Cox回归分析发现：衰弱患病率每增加1%，女性患者死亡率在糖尿病组增加31%[HR=1.31，95%CI（1.10，1.18），P < 0.01]，非糖尿病组增加14%[HR=1.14，95%CI（1.03，1.85），P=0.03]，而男性患者死亡率增加与是否合并糖尿病无关，因此认为衰弱状态对老年女性糖尿病患者死亡率的影响较老年男性大。
1个荷兰的前瞻性队列研究纳入374例75岁及以上老年2型糖尿病患者（病程4～13年），10年随访结果发现老年糖尿病患者的死亡与糖尿病病程和HbA1c水平有关，在糖尿病病程< 5年的老年（平均年龄80岁）人群中，HbA1c每增加1%，全因死亡率及心血管事件所致死亡率分别增加51%和72%。但当老年人糖尿病病程≥5年时，血糖的控制水平与死亡率没有明显相关性[3]。
老年衰弱人群的研究表明，衰弱综合征与认知功能减退及痴呆有明显相关性。2013年，美国华盛顿大学的一项前瞻性队列研究结果显示，经过平均6.5年的随访，2 619例65岁及以上受试者中521例老年人发展为痴呆，根据年龄调整后，衰弱组痴呆患病率为54.6‰，非衰弱组为29.3‰。与非衰弱人群相比，衰弱组痴呆的发生率更高[HR=1.20，95%CI（0.85，1.69）] [4]。
4.2 合并衰弱综合征对老年糖尿病患者HbA1c控制目标设立的影响
来自糖尿病控制与并发症试验（DCCT）[5]及英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）[6, 7]等的结果显示，血糖控制的最佳范围为HbA1c小于7.0%。然而这些试验的研究对象为新诊断的患者，并未纳入并发症多、一般情况较差的老年糖尿病患者，因此结果不适用于老年糖尿病患者。随后的研究如糖尿病患者心血管风险干预研究（ACCORD）[8]、退伍军人糖尿病研究（VADT）[9]显示：与标准降糖组（HbA1c 7.0%～7.9%）相比，强化降糖（HbA1c < 6.0%）不能降低心血管事件发生率（P=0.14）及全因死亡率（P=0.62）。Nelson等[10]的一项回顾性病例-对照研究纳入75岁及以上老年糖尿病患者111例，分析合并衰弱综合征对老年糖尿病患者的血糖控制的影响。受试者衰弱状态采用Vulnerable Elders Survey（VES-13）量表评价。该研究通过询问受试者1年内跌倒次数来分析合并衰弱综合征的老年糖尿病患者HbA1c水平与跌倒的关系。该研究结果显示，对于合并衰弱综合征的老年糖尿病患者，强化降糖方案（HbA1c < 7.0%）增加了跌倒风险[OR=2.71，95%CI（1.10，6.67），P=0.011]。但由于该研究纳入样本量较小、证据质量不高，因此需谨慎考虑其结论的可靠性。但目前越来越多的证据提示，合并老年综合征的老年糖尿病患者需要进行个体化治疗，而非单一的强化降糖治疗[11, 12]。国际糖尿病联盟（IDF）2014年版《老年糖尿病管理全球指南》[13]是目前该领域最为权威的指南，由全球糖尿病和老年病专家在充分获得循证医学证据的前提下制定。该指南提出老年糖尿病患者降糖方案的选择需综合考虑患者的功能状态、共病情况（尤其是合并有心血管疾病的情况）、低血糖发作史及低血糖危险因素以及小血管并发症等，并指出对于功能独立的老年人HbA1c控制在7.0%～7.5%为宜，功能依赖者在7.0%～8.0%之间，合并衰弱的老年患者，建议可适当放宽至8.5%。
4.3 合并衰弱综合征的老年糖尿病患者，如何制定合理的管理方案
4.3.1 生活方式干预
对于糖尿病患者而言，饮食及运动是最基本的管理方案。加拿大药品及技术健康管理部门指出，对于老年2型糖尿病患者，不推荐特殊的糖尿病饮食及管理[14]。而对于合并衰弱综合征的老年糖尿病患者，饮食中需增加蛋白质及能量摄入量，以避免营养不良及体重下降。一项针对老年人的研究[15]发现，每天的能量摄入低于21 kcal/kg与衰弱的发生明显相关[OR=1.24，95%CI（1.02，1.5），P < 0.05]。也有研究[16]表明，高蛋白饮食与衰弱的发生呈负性关系（P < 0.04）。以往有研究表明，亮氨酸可以促进必须氨基酸的摄入，有刺激老年人肌肉组织蛋白质合成的作用。Dickinson等[17]利用同位素标记法对实验所用亮氨酸加以标记，将15例健康老年男性随机分配至试验组（亮氨酸3.5 g）及对照组（亮氨酸1.8 g），运动后1小时摄入各组必需氨基酸，于运动后2、5、24小时行肌肉活组织检测。结果显示，蛋白质合成酶在两组活检组织中均有所增加，但高亮氨酸组肌肉组织内持续时间较长且氨基酸转运蛋白的表达仅出现在试验组（P < 0.05）。因此，研究者们认为富含亮氨酸的必需氨基酸摄入可以延长老年人骨骼肌代谢反应、促进肌肉组织对氨基酸的敏感性，因而可能有减少衰弱综合征发生。一项随机对照试验（RCT）[18]纳入了98例年龄在70岁及以上（平均年龄87.1岁）的衰弱老年人，给予不同的膳食计划，结果显示多样化的饮食可为养老院中衰弱老年人提供更好的营养状况（β=20.5，P < 0.001）。Peterson等[19]的研究共纳入3 075例70～79岁功能良好的老年人，将其体力活动划分为4层：久坐；轻度体力活动（购物、志愿活动、洗衣服等）；中度体力活动（散步、户外家务、高尔夫等）；重度体力活动（举重、跳舞、爬楼梯等）。经过5年的随访，研究者发现久坐的被调查者较积极参与活动者衰弱患病率更高[OR=1.45，95%CI（1.04，2.01），P=0.03]，并且他们认为自行选择的运动方式可延缓衰弱的发生与发展。由此，IDF老年糖尿病全球指南指出，所有老年糖尿病患者确诊时，需进行营养评估，并根据个人喜好、宗教信仰、文化程度及认知功能制定个体化营养方案；此外，餐食需包含各种营养成份，但没有关于糖尿病饮食的具体推荐意见。在运动方面，国际糖尿病联盟建议：制定个体化的生活方式或锻炼程序，可基于轻阻力和平衡训练改善身体表现和下肢力量，阻止机体功能的恶化。
4.3.2 药物治疗
我们检索文献后发现，目前老年糖尿病患者药物治疗的研究证据不足。2007～2010年间通过ClincalTrials.gov网站注册的2 500个全球性糖尿病药物研究中，只有0.6%的研究选择性地纳入了65岁及以上老年人，30.8%的研究排除了65岁及以上老年人，多达54.9%的研究排除了年龄为75岁及以上的老年人[20]。而合并衰弱综合征的老年糖尿病的高质量研究更少。二甲双胍被全球多个指南推荐为一线用药。印度尼西亚的一项病例-对照研究[21]纳入2013年3～6月间于某诊所门诊就诊的60岁及以上老年糖尿病患者236例（其中病例组59例），利用FI-40项目标准测得受试者衰弱状态，获得其二甲双胍用药史，分析二甲双胍对衰弱综合征的作用。结果显示：与未使用二甲双胍的患者相比，二甲双胍能够避免或延缓老年2型糖尿病患者衰弱综合征的发生和发展[OR=0.043，95%CI（0.019，0.099），P < 0.001]。
同时，我们的检索结果提示，低血糖是威胁老年糖尿病患者生命的重要元凶。2014年的Meta分析[22]结果显示，DPP-4与磺脲类药物相比，更有利于体重的管理及减少低血糖发作。在胰岛素应用方面，2014年一个病例-对照研究[23]发现，长效胰岛素与预混胰岛素相比，低血糖事件发生率更低。一项多中心RCT [24]纳入了515例年龄为35～70岁的2型糖尿病（病程≥6个月）患者，随机（1∶1）分配到甘精胰岛素组和西格列汀组，经过24周的治疗，结果显示，胰岛素组HbA1c下降较西格列汀组更为明显，并且胰岛素组低血糖症状较西格列汀组更为严重，差异有统计学意义。同时IDF指南指出，除非有肾功能损害证据或者其他禁忌症，老年糖尿病患者应首选二甲双胍作为一线用药，并逐渐加量以减轻胃肠道副作用，且用药过程中密切监测肾功能；对于二甲双胍不能耐受的老年糖尿病患者可使用低血糖风险较小的磺脲类药物；在可获得并且可负担的情况下，也可选择DPP-4抑制剂；此外，在单独使用二甲双胍血糖控制不佳的情况下，指南推荐加用低血糖风险较小的磺脲类药物或者DPP-4抑制剂。口服降糖药物不能使用时，可选择长效基础胰岛素。对血糖的控制需综合考虑患者的功能状态、合并症、低血糖发作史及发作风险以及小血管并发症等情况，制定个体化控制目标及降糖方案。首先，给予生活方式干预；其次，在单独生活方式干预血糖不能控制的情况下，加用口服降糖药物；第三，与患者充分沟通所选药物及降糖方案；第四，遵循“小剂量起始，缓慢加量”的原则；第五，结合患者的经济情况，精简用药方案，并密切检测药物副作用。
5 应用证据
针对患者具体病情并结合临床证据，主管医生认为：患者老年女性，患有衰弱综合征，合并高血压、冠心病，伴有认知功能减退，此次因低血糖晕厥入院，考虑患者近期血糖控制过于严格，予以调整。将目前关于合并衰弱综合征的老年糖尿病患者预后、血糖控制目标及管理方案告知患者及家属。与家属沟通后给出如下治疗方案：①给予富含蛋白质（亮氨酸）的饮食；②指导患者进行合适的运动锻炼，并进行适当的抗阻力训练；③停用胰岛素，改为口服药物降糖治疗，并监测肝肾功能变化。将HbA1c水平控制在7.5%左右。加强血糖检测，警惕低血糖出现。
1 临床资料
患者，女，75岁，因“诊断糖尿病10+年，血糖控制差2+月，晕厥1次”入院。10+年前患者体检发现血糖升高（具体血糖值不详），诊断为“2型糖尿病”，口服降糖药物治疗（具体不详）。3年前因血糖水平控制不良在医师指导下使用“预混胰岛素诺和灵30R联合拜糖平”降糖治疗，血糖水平控制在空腹血糖6～7 mmol/L，餐后血糖8～10 mmol/L。2月前，患者受凉后血糖出现波动，空腹血糖4～7 mmol/L，餐后血糖10～12 mmol/L，偶有餐前出冷汗及心慌发作。患者未予重视，未调整治疗方案。3+小时前，患者于早餐前出现晕厥，测得指尖血糖3.5 mmol/L，收治入院。此外，患者有高血压病史10+年，血压最高160/80 mmHg，冠心病病史5+年，否认其他病史。入院查体时主管医生发现患者行动迟缓，反应迟钝，遂行老年综合评估检查。结果显示，患者衰弱量表（FRAIL，见框 1）评分4分，简易智能量表（MMSE）评分17分，微营养量表（MNA）评分20分。生化检查显示糖化血红蛋白（HbA1c）6.0%。入院诊断：①2型糖尿病，低血糖；②原发性高血压，3级，极高危；③冠心病；④衰弱综合征，认知功能障碍。
表1
FRAIL量表
2 提出临床问题
入院后管床医生与家属沟通病情后，家属提出如下问题：①衰弱综合征是什么，对患者有哪些影响？②其母亲的认知功能障碍与糖尿病和衰弱综合征什么关系？③血糖如何管理更好？降糖方案是否需要调整？
将关注的问题根据PICO原则转换为以下临床问题：与没有衰弱综合的糖尿病患者相比，合并衰弱综合征的老年糖尿病患者：①心血管事件的发生率、痴呆及死亡率及低血糖发生有何变化？②HbA1c的控制目标多少适宜？③如何制定针对该患者的糖尿病管理方案？
3 文献检索
计算机检索PubMed、MEDLINE（Ovid）、EMbase、The Cochrane Library（2015年11期）和CNKI数据库，检索时间从建库至2015年11月，查找关于老年2型糖尿病患者合并衰弱综合征如何进行血糖控制治疗和预后的文献。文种限中英文。英文检索词包括diabetes、frailty、cardiovascular disease、dementia、mortality、glycemic control/hemoglobin A1c、treatment/management、insulin glargine和sitagliptin。中文检索词包括：糖尿病、衰弱、心血管疾病、痴呆、死亡率、血糖控制/HbA1c、治疗、胰岛素和西格列汀。
4 结果
文献检索结果见表 2。最终纳入1个临床指南，1个Meta分析，3个RCT，7个队列研究和4个病例-对照研究。
表2
文献检索结果（篇）
4.1 衰弱综合征的定义、合并衰弱综合征对老年糖尿病患者的影响
2011年Fried等[1]将衰弱综合征定义为生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态。在衰弱状态下，老年人多系统功能失调，应对刺激的反应能力降低，极易并发各种不良事件，如发生心血管事件、跌倒、失能等。新近1个意大利的前瞻性队列研究纳入了65岁及以上糖尿病患者188例和非糖尿病患者1 100例，分析衰弱状态对糖尿病老年人及非糖尿病老年人死亡率的影响[2]。该研究采用衰弱分层系统（FSS），包括失能、移动能力、认知功能、视力、听力、尿失禁及社会支持七个方面，将其中任意一项功能受损定义为衰弱综合征。随访12年的结果显示，随着衰弱综合征患病率的增加，非糖尿病老年人死亡率由57.9%增至79.0%（P < 0.01），糖尿病老年人死亡率由75.9%增至87.0%（P < 0.001）。研究者将研究对象按照性别分组，通过Cox回归分析发现：衰弱患病率每增加1%，女性患者死亡率在糖尿病组增加31%[HR=1.31，95%CI（1.10，1.18），P < 0.01]，非糖尿病组增加14%[HR=1.14，95%CI（1.03，1.85），P=0.03]，而男性患者死亡率增加与是否合并糖尿病无关，因此认为衰弱状态对老年女性糖尿病患者死亡率的影响较老年男性大。
1个荷兰的前瞻性队列研究纳入374例75岁及以上老年2型糖尿病患者（病程4～13年），10年随访结果发现老年糖尿病患者的死亡与糖尿病病程和HbA1c水平有关，在糖尿病病程< 5年的老年（平均年龄80岁）人群中，HbA1c每增加1%，全因死亡率及心血管事件所致死亡率分别增加51%和72%。但当老年人糖尿病病程≥5年时，血糖的控制水平与死亡率没有明显相关性[3]。
老年衰弱人群的研究表明，衰弱综合征与认知功能减退及痴呆有明显相关性。2013年，美国华盛顿大学的一项前瞻性队列研究结果显示，经过平均6.5年的随访，2 619例65岁及以上受试者中521例老年人发展为痴呆，根据年龄调整后，衰弱组痴呆患病率为54.6‰，非衰弱组为29.3‰。与非衰弱人群相比，衰弱组痴呆的发生率更高[HR=1.20，95%CI（0.85，1.69）] [4]。
4.2 合并衰弱综合征对老年糖尿病患者HbA1c控制目标设立的影响
来自糖尿病控制与并发症试验（DCCT）[5]及英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）[6, 7]等的结果显示，血糖控制的最佳范围为HbA1c小于7.0%。然而这些试验的研究对象为新诊断的患者，并未纳入并发症多、一般情况较差的老年糖尿病患者，因此结果不适用于老年糖尿病患者。随后的研究如糖尿病患者心血管风险干预研究（ACCORD）[8]、退伍军人糖尿病研究（VADT）[9]显示：与标准降糖组（HbA1c 7.0%～7.9%）相比，强化降糖（HbA1c < 6.0%）不能降低心血管事件发生率（P=0.14）及全因死亡率（P=0.62）。Nelson等[10]的一项回顾性病例-对照研究纳入75岁及以上老年糖尿病患者111例，分析合并衰弱综合征对老年糖尿病患者的血糖控制的影响。受试者衰弱状态采用Vulnerable Elders Survey（VES-13）量表评价。该研究通过询问受试者1年内跌倒次数来分析合并衰弱综合征的老年糖尿病患者HbA1c水平与跌倒的关系。该研究结果显示，对于合并衰弱综合征的老年糖尿病患者，强化降糖方案（HbA1c < 7.0%）增加了跌倒风险[OR=2.71，95%CI（1.10，6.67），P=0.011]。但由于该研究纳入样本量较小、证据质量不高，因此需谨慎考虑其结论的可靠性。但目前越来越多的证据提示，合并老年综合征的老年糖尿病患者需要进行个体化治疗，而非单一的强化降糖治疗[11, 12]。国际糖尿病联盟（IDF）2014年版《老年糖尿病管理全球指南》[13]是目前该领域最为权威的指南，由全球糖尿病和老年病专家在充分获得循证医学证据的前提下制定。该指南提出老年糖尿病患者降糖方案的选择需综合考虑患者的功能状态、共病情况（尤其是合并有心血管疾病的情况）、低血糖发作史及低血糖危险因素以及小血管并发症等，并指出对于功能独立的老年人HbA1c控制在7.0%～7.5%为宜，功能依赖者在7.0%～8.0%之间，合并衰弱的老年患者，建议可适当放宽至8.5%。
4.3 合并衰弱综合征的老年糖尿病患者，如何制定合理的管理方案
4.3.1 生活方式干预
对于糖尿病患者而言，饮食及运动是最基本的管理方案。加拿大药品及技术健康管理部门指出，对于老年2型糖尿病患者，不推荐特殊的糖尿病饮食及管理[14]。而对于合并衰弱综合征的老年糖尿病患者，饮食中需增加蛋白质及能量摄入量，以避免营养不良及体重下降。一项针对老年人的研究[15]发现，每天的能量摄入低于21 kcal/kg与衰弱的发生明显相关[OR=1.24，95%CI（1.02，1.5），P < 0.05]。也有研究[16]表明，高蛋白饮食与衰弱的发生呈负性关系（P < 0.04）。以往有研究表明，亮氨酸可以促进必须氨基酸的摄入，有刺激老年人肌肉组织蛋白质合成的作用。Dickinson等[17]利用同位素标记法对实验所用亮氨酸加以标记，将15例健康老年男性随机分配至试验组（亮氨酸3.5 g）及对照组（亮氨酸1.8 g），运动后1小时摄入各组必需氨基酸，于运动后2、5、24小时行肌肉活组织检测。结果显示，蛋白质合成酶在两组活检组织中均有所增加，但高亮氨酸组肌肉组织内持续时间较长且氨基酸转运蛋白的表达仅出现在试验组（P < 0.05）。因此，研究者们认为富含亮氨酸的必需氨基酸摄入可以延长老年人骨骼肌代谢反应、促进肌肉组织对氨基酸的敏感性，因而可能有减少衰弱综合征发生。一项随机对照试验（RCT）[18]纳入了98例年龄在70岁及以上（平均年龄87.1岁）的衰弱老年人，给予不同的膳食计划，结果显示多样化的饮食可为养老院中衰弱老年人提供更好的营养状况（β=20.5，P < 0.001）。Peterson等[19]的研究共纳入3 075例70～79岁功能良好的老年人，将其体力活动划分为4层：久坐；轻度体力活动（购物、志愿活动、洗衣服等）；中度体力活动（散步、户外家务、高尔夫等）；重度体力活动（举重、跳舞、爬楼梯等）。经过5年的随访，研究者发现久坐的被调查者较积极参与活动者衰弱患病率更高[OR=1.45，95%CI（1.04，2.01），P=0.03]，并且他们认为自行选择的运动方式可延缓衰弱的发生与发展。由此，IDF老年糖尿病全球指南指出，所有老年糖尿病患者确诊时，需进行营养评估，并根据个人喜好、宗教信仰、文化程度及认知功能制定个体化营养方案；此外，餐食需包含各种营养成份，但没有关于糖尿病饮食的具体推荐意见。在运动方面，国际糖尿病联盟建议：制定个体化的生活方式或锻炼程序，可基于轻阻力和平衡训练改善身体表现和下肢力量，阻止机体功能的恶化。
4.3.2 药物治疗
我们检索文献后发现，目前老年糖尿病患者药物治疗的研究证据不足。2007～2010年间通过ClincalTrials.gov网站注册的2 500个全球性糖尿病药物研究中，只有0.6%的研究选择性地纳入了65岁及以上老年人，30.8%的研究排除了65岁及以上老年人，多达54.9%的研究排除了年龄为75岁及以上的老年人[20]。而合并衰弱综合征的老年糖尿病的高质量研究更少。二甲双胍被全球多个指南推荐为一线用药。印度尼西亚的一项病例-对照研究[21]纳入2013年3～6月间于某诊所门诊就诊的60岁及以上老年糖尿病患者236例（其中病例组59例），利用FI-40项目标准测得受试者衰弱状态，获得其二甲双胍用药史，分析二甲双胍对衰弱综合征的作用。结果显示：与未使用二甲双胍的患者相比，二甲双胍能够避免或延缓老年2型糖尿病患者衰弱综合征的发生和发展[OR=0.043，95%CI（0.019，0.099），P < 0.001]。
同时，我们的检索结果提示，低血糖是威胁老年糖尿病患者生命的重要元凶。2014年的Meta分析[22]结果显示，DPP-4与磺脲类药物相比，更有利于体重的管理及减少低血糖发作。在胰岛素应用方面，2014年一个病例-对照研究[23]发现，长效胰岛素与预混胰岛素相比，低血糖事件发生率更低。一项多中心RCT [24]纳入了515例年龄为35～70岁的2型糖尿病（病程≥6个月）患者，随机（1∶1）分配到甘精胰岛素组和西格列汀组，经过24周的治疗，结果显示，胰岛素组HbA1c下降较西格列汀组更为明显，并且胰岛素组低血糖症状较西格列汀组更为严重，差异有统计学意义。同时IDF指南指出，除非有肾功能损害证据或者其他禁忌症，老年糖尿病患者应首选二甲双胍作为一线用药，并逐渐加量以减轻胃肠道副作用，且用药过程中密切监测肾功能；对于二甲双胍不能耐受的老年糖尿病患者可使用低血糖风险较小的磺脲类药物；在可获得并且可负担的情况下，也可选择DPP-4抑制剂；此外，在单独使用二甲双胍血糖控制不佳的情况下，指南推荐加用低血糖风险较小的磺脲类药物或者DPP-4抑制剂。口服降糖药物不能使用时，可选择长效基础胰岛素。对血糖的控制需综合考虑患者的功能状态、合并症、低血糖发作史及发作风险以及小血管并发症等情况，制定个体化控制目标及降糖方案。首先，给予生活方式干预；其次，在单独生活方式干预血糖不能控制的情况下，加用口服降糖药物；第三，与患者充分沟通所选药物及降糖方案；第四，遵循“小剂量起始，缓慢加量”的原则；第五，结合患者的经济情况，精简用药方案，并密切检测药物副作用。
5 应用证据
针对患者具体病情并结合临床证据，主管医生认为：患者老年女性，患有衰弱综合征，合并高血压、冠心病，伴有认知功能减退，此次因低血糖晕厥入院，考虑患者近期血糖控制过于严格，予以调整。将目前关于合并衰弱综合征的老年糖尿病患者预后、血糖控制目标及管理方案告知患者及家属。与家属沟通后给出如下治疗方案：①给予富含蛋白质（亮氨酸）的饮食；②指导患者进行合适的运动锻炼，并进行适当的抗阻力训练；③停用胰岛素，改为口服药物降糖治疗，并监测肝肾功能变化。将HbA1c水平控制在7.5%左右。加强血糖检测，警惕低血糖出现。
