引用本文： 陈婷婷, 于晓东, 戴晓雯. 围术期保温对剖宫产术母婴寒战. 中国循证医学杂志, 2016, 16(6): 682-688. doi: 10.7507/1672-2531.20160106 复制
围术期低体温是临床围术期常见的并发症之一。麻醉药物、手术室环境、持续补液等均可导致患者低体温的发生。研究显示，围术期约50%～70%的患者可能发生不同程度的体温降低，而低体温所致患者寒战不仅可导致患者严重不适，甚至可能导致患者术中出血量增加、二氧化碳蓄积等多种并发症，从而影响患者预后 [1, 2]。另有研究显示，产妇低体温可能与新生儿Apgar评分有关 [3]。然而，目前尚不明确围术期保温是否能起到改善患者预后的作用。本研究采用系统评价和Meta分析的方法，对围术期保温的有效性进行综合评价，以期为临床改善产妇及新生儿预后提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入标准
1.1.1 研究类型
平行设计的随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象
于全身麻醉/脊髓麻醉下择期行剖宫产术的患者。
1.1.3 干预措施
试验组患者于围术期采用保温毯或输注加温液体进行保温，对照组患者仅采用空白对照。
1.1.4 结局指标
① 产妇围术期体温变化；② 产妇寒战发生率；③ 产妇术中出血量；④ 新生儿Apgar评分。
1.2 排除标准
① 半随机对照试验或随机交叉对照试验；② 重复发表文献；③ 非中、英文文献；④ 行急诊剖宫产术的患者；⑤ 伴有体温异常升高或降低的患者。
1.3 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年2期）、WanFang Data、CBM、CNKI，搜集有关围术期保温对剖宫产术母婴寒战预防效果影响的RCT，检索时限均为从建库至2015年7月。同时，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词与自由词相结合的方式，英文检索词包括：warm、caesarean delivery、randomized controlled trial等；中文检索词包括：剖宫产术、围术期保温、随机对照试验等。以PubMed为例，其具体检索策略见框 1。
框 1 PubMed 检索策略
warm*[Title/Abstract] caesarean delivery[Text Word] cesarean section[MeSH Terms] cesarean section[Text Word] #2 OR #3 OR #4 random*[Text Word] randomized controlled trial[Publication Type] randomized controlled trials[MeSH Terms] #6 OR #7 OR #8 #1 AND #5 AND #9
1.4 文献筛选与资料提取
由2位研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧则讨论解决或交由第三方协助裁定。采用自制的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；② 研究对象的基本特征，包括样本数、硬膜外腔阻滞麻醉穿刺部位、干预药物、药物剂量及药物作用时间等；③ 干预措施的具体细节；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.5 纳入研究的偏倚风险评价
采用Cochrane系统评价员手册5.1.0 [4]针对RCT的偏倚风险评价工具对纳入研究的偏倚风险进行评价。
1.6 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）或比值比（OR）作为效应指标，计量资料采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）作为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献185篇，经逐层筛选后，最终纳入15个RCT [5-19]，共计1 331例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 产妇围术期体温变化
共纳入7个研究 [5-10, 13]。固定效应模型Meta分析结果显示，保温组产妇体温变化明显低于对照组，其差异有统计学意义[MD= -0.22，95%CI（-0.32，-0.13），P < 0.000 01]（图 2）。进一步按保温措施不同进行的亚组分析结果显示：采用环境加温组和液体加温组的产妇体温变化均明显低于对照组，且差异有统计学意义；但环境加温联合液体加温组的产妇体温变化虽有低于对照组的趋势，但两组差异无统计学意义。
图2
保温组与对照组产妇围术期体温变化比较的Meta分析
2.3.2 产妇寒战发生率
共纳入12个研究 [5-8, 10-15, 17, 18]，随机效应模型Meta分析结果显示，保温组产妇寒战发生率明显低于对照组，且差异有统计学意义[RR=0.53，95%CI（0.42，0.67），P < 0.000 01]（图 3）。进一步按保温措施不同进行的亚组分析结果显示：环境加温组、液体加温组，和环境加温联合液体加温组的产妇寒战发生率均明显低于对照组，且差异均有统计学意义。
图3
保温组与对照组产妇寒战发生率比较的Meta分析
2.3.3 产妇术中出血量
共纳入6个研究 [5-8, 14, 15]，固定效应模型Meta分析结果显示，保温组产妇术中出血量与对照组差异无统计学意义[MD= -13.77，95%CI（-33.95，6.42），P=0.18]（图 4）。进一步按保温措施不同进行的亚组分析结果显示：环境加温组和液体加温组的产妇术中出血量与对照组的差异也无统计学意义，但环境加温联合液体加温组的产妇术中出血量明显低于对照组，且差异有统计学意义（图 4）。
图4
保温组与对照组产妇术中出血量比较的Meta分析
2.3.4 新生儿Apgar评分
共纳入5个研究 [5, 8, 9, 16, 18]，随机效应模型Meta分析结果显示，保温组新生儿Apgar评分较对照组差异无统计学意义[MD=0.12，95%CI（-0.37，0.60），P=0.64]（图 5）。进一步按保温措施不同进行的亚组分析结果也显示，无论是环境加温组，还是液体加温组，其产妇术中出血量均与对照组差异无统计学意义（图 5）。
图5
保温组与对照组新生儿Apgar评分比较的Meta分析
3 讨论
围术期低体温会对患者产生诸多不良影响。研究显示，围术期体温降低可导致患者血小板聚集、黏附、释放功能降低，从而抑制血小板级联反应，降低血小板因子及凝血物质活性，明显增加术中出血量 [20]。Miller等 [21]研究显示，当核心体温低于正常体温1～2℃时，患者即会发生寒战，并会增加患者切口感染的风险。寒战的发生不仅会导致患者不适，亦会增加机体氧耗和二氧化碳生成，严重者甚至发生乳酸性酸中毒，影响患者预后 [22]。而针对实施剖宫产术的患者，Horn等 [11]提出围术期低体温不仅会导致产妇不适，亦会对新生儿Apgar评分产生影响。临床上，导致患者低体温的主要原因包括：① 手术室温度过低，导致患者入室后感到不适；② 手术过程中输注低于体温的液体，导致患者体温下降；③ 椎管内麻醉导致患者下肢血管扩张，加重患者体内热量流失。但随着临床医生对围术期低体温的逐步重视，围术期体温保护策略在临床中得到了广泛应用，其中较为常用的体温保护措施包括：提高手术室室温、液体加温、保温毯的使用等。
本Meta分析结果显示，保温组产妇体温变化明显低于对照组。按保温措施不同进行亚组分析，结果显示，环境加温及液体加温均能有效控制产妇体温降低。然而，环境加温联合液体加温组产妇体温变化较对照组未见明显统计学差异，可能原因是该组仅纳入1个RCT且纳入研究较陈旧，导致结果可靠性欠佳。保温组产妇寒战发生率明显低于对照组，但在产妇出血量和新生儿Apgar评分方面，保温组与对照组相比，未见明显统计学差异。
本研究的局限性：① 纳入研究时限（1989年至2014年）、纳入人群、麻醉方式以及保温措施等差异均可能导致临床异质性的发生；② 未检索相关灰色文献，可能存在一定发表偏倚。上述局限性均会对本系统评价的论证强度造成影响，为得到更加客观的结论，后续研究在增大样本量的同时更应注重研究设计的严谨性，提高研究质量，统一麻醉方式及纳入标准，从而降低各研究间临床异质性。
综上所述，当先证据显示，围术期体温保护措施的实施可减少产妇体温变化，降低产妇寒战发生率，但对产妇术中出血量与新生儿Apgar评分无影响。受纳入研究数量和质量限制，上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。
围术期低体温是临床围术期常见的并发症之一。麻醉药物、手术室环境、持续补液等均可导致患者低体温的发生。研究显示，围术期约50%～70%的患者可能发生不同程度的体温降低，而低体温所致患者寒战不仅可导致患者严重不适，甚至可能导致患者术中出血量增加、二氧化碳蓄积等多种并发症，从而影响患者预后 [1, 2]。另有研究显示，产妇低体温可能与新生儿Apgar评分有关 [3]。然而，目前尚不明确围术期保温是否能起到改善患者预后的作用。本研究采用系统评价和Meta分析的方法，对围术期保温的有效性进行综合评价，以期为临床改善产妇及新生儿预后提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入标准
1.1.1 研究类型
平行设计的随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象
于全身麻醉/脊髓麻醉下择期行剖宫产术的患者。
1.1.3 干预措施
试验组患者于围术期采用保温毯或输注加温液体进行保温，对照组患者仅采用空白对照。
1.1.4 结局指标
① 产妇围术期体温变化；② 产妇寒战发生率；③ 产妇术中出血量；④ 新生儿Apgar评分。
1.2 排除标准
① 半随机对照试验或随机交叉对照试验；② 重复发表文献；③ 非中、英文文献；④ 行急诊剖宫产术的患者；⑤ 伴有体温异常升高或降低的患者。
1.3 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年2期）、WanFang Data、CBM、CNKI，搜集有关围术期保温对剖宫产术母婴寒战预防效果影响的RCT，检索时限均为从建库至2015年7月。同时，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词与自由词相结合的方式，英文检索词包括：warm、caesarean delivery、randomized controlled trial等；中文检索词包括：剖宫产术、围术期保温、随机对照试验等。以PubMed为例，其具体检索策略见框 1。
框 1 PubMed 检索策略
warm*[Title/Abstract] caesarean delivery[Text Word] cesarean section[MeSH Terms] cesarean section[Text Word] #2 OR #3 OR #4 random*[Text Word] randomized controlled trial[Publication Type] randomized controlled trials[MeSH Terms] #6 OR #7 OR #8 #1 AND #5 AND #9
1.4 文献筛选与资料提取
由2位研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧则讨论解决或交由第三方协助裁定。采用自制的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；② 研究对象的基本特征，包括样本数、硬膜外腔阻滞麻醉穿刺部位、干预药物、药物剂量及药物作用时间等；③ 干预措施的具体细节；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.5 纳入研究的偏倚风险评价
采用Cochrane系统评价员手册5.1.0 [4]针对RCT的偏倚风险评价工具对纳入研究的偏倚风险进行评价。
1.6 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）或比值比（OR）作为效应指标，计量资料采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）作为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献185篇，经逐层筛选后，最终纳入15个RCT [5-19]，共计1 331例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 产妇围术期体温变化
共纳入7个研究 [5-10, 13]。固定效应模型Meta分析结果显示，保温组产妇体温变化明显低于对照组，其差异有统计学意义[MD= -0.22，95%CI（-0.32，-0.13），P < 0.000 01]（图 2）。进一步按保温措施不同进行的亚组分析结果显示：采用环境加温组和液体加温组的产妇体温变化均明显低于对照组，且差异有统计学意义；但环境加温联合液体加温组的产妇体温变化虽有低于对照组的趋势，但两组差异无统计学意义。
图2
保温组与对照组产妇围术期体温变化比较的Meta分析
2.3.2 产妇寒战发生率
共纳入12个研究 [5-8, 10-15, 17, 18]，随机效应模型Meta分析结果显示，保温组产妇寒战发生率明显低于对照组，且差异有统计学意义[RR=0.53，95%CI（0.42，0.67），P < 0.000 01]（图 3）。进一步按保温措施不同进行的亚组分析结果显示：环境加温组、液体加温组，和环境加温联合液体加温组的产妇寒战发生率均明显低于对照组，且差异均有统计学意义。
图3
保温组与对照组产妇寒战发生率比较的Meta分析
2.3.3 产妇术中出血量
共纳入6个研究 [5-8, 14, 15]，固定效应模型Meta分析结果显示，保温组产妇术中出血量与对照组差异无统计学意义[MD= -13.77，95%CI（-33.95，6.42），P=0.18]（图 4）。进一步按保温措施不同进行的亚组分析结果显示：环境加温组和液体加温组的产妇术中出血量与对照组的差异也无统计学意义，但环境加温联合液体加温组的产妇术中出血量明显低于对照组，且差异有统计学意义（图 4）。
图4
保温组与对照组产妇术中出血量比较的Meta分析
2.3.4 新生儿Apgar评分
共纳入5个研究 [5, 8, 9, 16, 18]，随机效应模型Meta分析结果显示，保温组新生儿Apgar评分较对照组差异无统计学意义[MD=0.12，95%CI（-0.37，0.60），P=0.64]（图 5）。进一步按保温措施不同进行的亚组分析结果也显示，无论是环境加温组，还是液体加温组，其产妇术中出血量均与对照组差异无统计学意义（图 5）。
图5
保温组与对照组新生儿Apgar评分比较的Meta分析
3 讨论
围术期低体温会对患者产生诸多不良影响。研究显示，围术期体温降低可导致患者血小板聚集、黏附、释放功能降低，从而抑制血小板级联反应，降低血小板因子及凝血物质活性，明显增加术中出血量 [20]。Miller等 [21]研究显示，当核心体温低于正常体温1～2℃时，患者即会发生寒战，并会增加患者切口感染的风险。寒战的发生不仅会导致患者不适，亦会增加机体氧耗和二氧化碳生成，严重者甚至发生乳酸性酸中毒，影响患者预后 [22]。而针对实施剖宫产术的患者，Horn等 [11]提出围术期低体温不仅会导致产妇不适，亦会对新生儿Apgar评分产生影响。临床上，导致患者低体温的主要原因包括：① 手术室温度过低，导致患者入室后感到不适；② 手术过程中输注低于体温的液体，导致患者体温下降；③ 椎管内麻醉导致患者下肢血管扩张，加重患者体内热量流失。但随着临床医生对围术期低体温的逐步重视，围术期体温保护策略在临床中得到了广泛应用，其中较为常用的体温保护措施包括：提高手术室室温、液体加温、保温毯的使用等。
本Meta分析结果显示，保温组产妇体温变化明显低于对照组。按保温措施不同进行亚组分析，结果显示，环境加温及液体加温均能有效控制产妇体温降低。然而，环境加温联合液体加温组产妇体温变化较对照组未见明显统计学差异，可能原因是该组仅纳入1个RCT且纳入研究较陈旧，导致结果可靠性欠佳。保温组产妇寒战发生率明显低于对照组，但在产妇出血量和新生儿Apgar评分方面，保温组与对照组相比，未见明显统计学差异。
本研究的局限性：① 纳入研究时限（1989年至2014年）、纳入人群、麻醉方式以及保温措施等差异均可能导致临床异质性的发生；② 未检索相关灰色文献，可能存在一定发表偏倚。上述局限性均会对本系统评价的论证强度造成影响，为得到更加客观的结论，后续研究在增大样本量的同时更应注重研究设计的严谨性，提高研究质量，统一麻醉方式及纳入标准，从而降低各研究间临床异质性。
综上所述，当先证据显示，围术期体温保护措施的实施可减少产妇体温变化，降低产妇寒战发生率，但对产妇术中出血量与新生儿Apgar评分无影响。受纳入研究数量和质量限制，上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。
