引用本文： 刘洋, 李志超, 马洪升. 四川大学华西医院日间手术患者延迟出院原因分析. 中国循证医学杂志, 2016, 16(4): 383-386. doi: 10.7507/1672-2531.20160060 复制
日间手术的概念最早由苏格兰小儿外科医生Nicoll于1909年提出 [1]。美国外科医师学会将日间手术定义为在全麻、区域麻醉或局麻条件下开展的不需要在医院过夜的手术，患者一般术后6小时内出院 [2]。英国卫生行政部门日间手术指南对日间手术的定义为日间手术患者在有完备设施的手术室或（和）全麻下实施手术，但不包括门诊手术或内镜检查 [3]。国际日间手术协会（IAAS）于2011年5月在第九届国际日间手术学术会对日间手术达成的共识指出 [4]：对日间手术的理解和实施原则上除外不符合离院标准、缺乏家庭支持条件或距离较远患者于医院过夜，其他患者应当天离院；在范畴上，多排除了门诊手术，但需麻醉医师参与的内镜检查或内镜下治疗多纳入在日间手术范畴内。在国内，多数大型综合医院对日间手术定义为手术患者在入院前完成术前检查及麻醉评估，然后预约手术时间，当日住院、当日手术、24 h内出院的一种手术模式，但除外诊所手术和医院的门诊手术 [5, 6]。由于围术期治疗安全受到医学界质疑，日间手术发展直到上世纪90年代都很缓慢 [7]。近20年来，随着医疗需求的增加和行业竞争，医疗机构面临提高效率的要求，日间手术模式因其效率高、费用低、住院时间短等特点获得了患者较高满意度，其已成为欧美国家的择期手术广泛采用的管理模式，在择期手术中占比高达60%～80% [8-10]。
随着医改深入和日间手术自身优势的日益凸显，日间手术模式近年来在国内多个城市迅速发展，当然，对其围手术期医疗质量与安全也提出了更高要求。国际上开展日间手术的准入标准包括美国麻醉师协会（ASA）评级≤ 2级。日间手术围手术期麻醉死亡率虽然由50年代的ASA1-2级死亡率1∶10 000降至2000年代的1∶100 000 [11]，但由于其改变了传统手术的管理模式，基于多学科协作，具有高效率和高强度的特点，因此有必要通过精细化管理建立完善的质量监控体系，最大限度降低手术风险，以保障患者的医疗质量和安全。IAAS和美国日间手术质量报告（ASCQR）项目要求日间手术医疗机构必须制定质量监测标准 [12]，而延迟出院率是监测日间手术围手术期质量安全的重要指标之一。延迟出院率是指延迟出院患者占总日间手术出院患者的比例。按照美国外科医师学会日间手术的定义在全麻、区域麻醉或局麻条件下开展的不需要在医院过夜的手术，以6 h为界，超过6 h则为延迟出院 [13]。根据IAAS [14]定义日间手术是24 h出院，结合我院医疗环境，我院对延迟出院定义为日间手术患者因手术方式改变、术后并发症、麻醉因素或其他原因导致患者不能按时出院，住院时间超过24 h，需转回专科病房或社区进一步观察。目前，国内尚无日间手术延迟出院相关报道。为进一步加强日间手术患者质量安全管理，本研究对四川大学华西医院日间手术患者延迟出院的原因进行了回顾性分析。
1 对象与方法
1.1 临床资料
回顾性分析四川大学华西医院日间手术病房2012年4月至2014年8月收治的日间手术患者资料。
1.1.1 延迟出院标准
① 全麻术后评分（postanesthesia discharge scoring system，PADS）≤ 8分；② 住院时间超过24 h，转到专科病房或社区进一步观察的患者。
1.1.2 PADS[15 ]评分项目
① 基本生命体征：入院时测量患者的基础血压和脉搏，与术后测得值比较之后评分；② 活动能力：术后患者自己下床活动，若步态平稳与术前接近评分2分，需要家属或者医务人员帮助评分1分，不能走动评分0分；③ 术后恶心和呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）：患者发生PONV口服药物可以控制评分2分，若需要注射药物才能控制评分1分，若需要多次注射药物则0分；④ 疼痛：根据疼痛评分标准 [16]，口服止痛药物可以控制PADS评分2分，若需要注射药物才能控制评分1分，若需要多次注射药物则0分；⑤ 切口出血：若患者术后伤口渗血极少或者无渗血评分2分，若切口渗出较多需要换药2～3次则评分1分，换药3次以上评分0分。出院评估表各单项评分0～2分，相加后总分10分为满分，只有患者总评分≥ 9分时，可准予患者离院（表 1）。
表1
日间手术患者术后出院评估表
1.1.3 评估过程
所有日间手术患者术后默认评分10分，住院期间若某一项指标异常，随时修正评分；若总评分≤ 8分，患者24 h之内不能出院，即延迟出院，需进一步评估患者病情，做出相应处理，转入专科或者社区观察治疗。
1.2 统计分析
对延迟出院患者按单病种进行统计分析。按性别、年龄（青少年、中年和老年） [17]、手术方式是否改变、术后是否有并发症、麻醉因素和患者自身因素对延迟出院原因进行统计分析。采用SPSS 19.0软件，使用t检验和卡方检验分别对计量资料和计数资料进行统计分析。检验水准为α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 延迟出院患者基本情况
2012年4月至2014年8月期间，共收治14 560例患者，其中延迟出院患者81例，延迟出院率为0.56%。迟出院患者包括男性36例，女性45例；年龄最小4个月，最大73岁，平均42.6岁；转专科病房治疗37例，转社区医院治疗44例。81例延迟出院患者按病种分类主要包括胆囊结石、下肢静脉曲张、胃肠息肉、腹股沟疝、耳鼻喉疾病、乳腺包块及胆道镜检查等。单病种延迟出院率为胆囊结石2.13%（37/1 737），下肢静脉曲张1.91%（11/576），胃肠息肉0.33%（11/3 325），腹股沟疝0.63%（9/1 424），耳鼻喉疾病0.21%（4/1 879），乳腺包块0.11%（2/1 761），胆道镜检查0.06%（1/1 563），其他0.26%（6/2 295）。
2.2 延迟出院原因分析
按照性别、年龄（青少年、中年和老年）、手术方式是否改变、术后是否有并发症、麻醉因素和患者自身因素进行统计分析，结果显示：延迟出院患者和正常出院患者在年龄和性别方面差异无统计学意义（P＞0.05），但在手术方式是否改变、术后是否有并发症、麻醉因素和患者自身因素方面，差异具有统计学意义（P均＜0.05）（表 2）。
表2
日间手术患者术后延迟出院原因分析
3 讨论
目前，欧美发达国家已形成相对完善的日间手术质量安全体系，日间手术患者术后30天内的再就诊率约为5.7%，再次住院率约为0.28%～1.50% [18-20]。日间手术相对传统手术的理念发生改变，近年在国内得到快速发展，开展的医院众多，虽然取得一些成绩 [21, 22]，但随着医患关系日益紧张，加之我国尚未有相应的日间手术政策或界定，给日间手术的质量和管理带来不小挑战，保障日间手术患者的手术质量与安全是当务之急。延迟出院率是评价日间手术质量与安全的指标之一，目前国内尚无日间手术延迟出院的相关报道。
本文回顾性分析了四川大学华西医院2012年4月至2014年8月期间14 560例日间手术患者，确定为延迟出院患者81例，延迟出院率为0.56%（81/14 560）。日间手术所有病种术后都可能因发生手术相关并发症或其他情况而致出院评分较低，导致延迟出院。本研究结果发现，导致我院日间手术患者延迟出院的主要病种为胆囊结石、下肢静脉曲张、胃肠息肉和腹股沟疝等。其中腹腔镜胆囊切除术后患者延迟出院有37例，延迟出院发生率最高。乳腺包块切除、胆道镜检查和小儿泌尿等手术也偶有发生延迟出院病例。这提示全麻或相对较大手术延迟出院发生率较高，而局麻和较小手术发生率较低。
与正常出院患者相比，延迟出院患者的年龄和性别差异无统计学意义，这提示年龄和性别可能不是导致延迟出院的原因。延迟出院原因是多因素引起的，国外延迟出院前三位原因为疼痛、恶心呕吐和出血。本研究发现，我院延迟出院主要包括手术方式改变、术后并发症、麻醉因素及患者自身因素四大类。第一类延迟出院原因，手术方式改变有23例，其中12例为腹腔镜胆囊切除术术中发现腹腔炎症重、解剖不清或肠粘连无法建立气腹而中转开腹手术，中转开腹率0.69%，患者术后住院时间延长，转回专科病房。另外11例为胃肠息肉，内镜下发现息肉较大，切除后为了防止出血，术者要求术后延长禁食补液时间，患者不能按期出院，导致延迟出院。对于此类患者，若医生术前充分评估，严格掌握日间手术患者准入标准和手术适应证，可降低日间手术的延迟出院率。第二类原因为术后并发症，本研究共有151例患者发生术后并发症，主要为疼痛、恶心呕吐、术后尿潴留、术后发热等。其中，95例患者术后轻微疼痛（疼痛评分＜4分）、有恶心不适或低热（低于38.1℃）等情况，经积极处理后正常出院（24小时之内）。另外56例患者延迟出院，其主要原因是疼痛28例、恶心呕吐12例、留置尿管12例、肠息肉切除术后疑似出血1例、腹腔镜胆囊切除术后继发胆总管结石1例、肝动脉化疗栓塞术后高热1例、其他不明原因1例，患者进一步转到专科病房治疗或社区观察。外科医生、麻醉医生和护士应充分协作，提前预防或及时处理患者术后可能出现的并发症，可避免延迟出院，从而降低日间手术患者延迟出院率。第三类为麻醉因素，有2例患者因术后麻醉复苏延迟所致延迟出院。第四类延迟出院原因为患者自身因素，包括患者自身病情2例。其中1例是患者食管癌支架置入术后，因取支架入院，支架取出后患者吻合口未愈合，需转社区禁食补液观察；另1例是胆道探查T管引流术后患者，入院行胆道镜检取石，术中发现患者窦道未形成，需继续观察，故延迟出院。另外，延迟出院中，患者心理准备不足7例。术前外科医生充分沟通和住院期间足够的入院宣教让患者充分理解日间手术模式、流程及康复等情况，打消患者顾虑，让患者心理接受日间手术的模式，则可降低延迟出院率。
综上，导致我院日间手术延迟出院主要原因为：手术方式改变、术后并发症、麻醉因素和患者自身因素四大类。我们建议，在日间手术模式下，可从如下方面来降低患者延迟出院率，进而保障日间手术患者围手术期医疗质量与安全：外科医生术前严格把握患者手术适应证和禁忌症，充分与患者沟通日间手术的实施；麻醉医生充分评估患者的麻醉风险及其可能出现的并发症；护理人员加强患者的入院宣教，使其了解日间手术出入院流程及快速康复等方面情况；外科医生、麻醉医生及护士应充分协作，提前预防患者术后可能出现的并发症；让患者心理充分接受日间手术。
日间手术的概念最早由苏格兰小儿外科医生Nicoll于1909年提出 [1]。美国外科医师学会将日间手术定义为在全麻、区域麻醉或局麻条件下开展的不需要在医院过夜的手术，患者一般术后6小时内出院 [2]。英国卫生行政部门日间手术指南对日间手术的定义为日间手术患者在有完备设施的手术室或（和）全麻下实施手术，但不包括门诊手术或内镜检查 [3]。国际日间手术协会（IAAS）于2011年5月在第九届国际日间手术学术会对日间手术达成的共识指出 [4]：对日间手术的理解和实施原则上除外不符合离院标准、缺乏家庭支持条件或距离较远患者于医院过夜，其他患者应当天离院；在范畴上，多排除了门诊手术，但需麻醉医师参与的内镜检查或内镜下治疗多纳入在日间手术范畴内。在国内，多数大型综合医院对日间手术定义为手术患者在入院前完成术前检查及麻醉评估，然后预约手术时间，当日住院、当日手术、24 h内出院的一种手术模式，但除外诊所手术和医院的门诊手术 [5, 6]。由于围术期治疗安全受到医学界质疑，日间手术发展直到上世纪90年代都很缓慢 [7]。近20年来，随着医疗需求的增加和行业竞争，医疗机构面临提高效率的要求，日间手术模式因其效率高、费用低、住院时间短等特点获得了患者较高满意度，其已成为欧美国家的择期手术广泛采用的管理模式，在择期手术中占比高达60%～80% [8-10]。
随着医改深入和日间手术自身优势的日益凸显，日间手术模式近年来在国内多个城市迅速发展，当然，对其围手术期医疗质量与安全也提出了更高要求。国际上开展日间手术的准入标准包括美国麻醉师协会（ASA）评级≤ 2级。日间手术围手术期麻醉死亡率虽然由50年代的ASA1-2级死亡率1∶10 000降至2000年代的1∶100 000 [11]，但由于其改变了传统手术的管理模式，基于多学科协作，具有高效率和高强度的特点，因此有必要通过精细化管理建立完善的质量监控体系，最大限度降低手术风险，以保障患者的医疗质量和安全。IAAS和美国日间手术质量报告（ASCQR）项目要求日间手术医疗机构必须制定质量监测标准 [12]，而延迟出院率是监测日间手术围手术期质量安全的重要指标之一。延迟出院率是指延迟出院患者占总日间手术出院患者的比例。按照美国外科医师学会日间手术的定义在全麻、区域麻醉或局麻条件下开展的不需要在医院过夜的手术，以6 h为界，超过6 h则为延迟出院 [13]。根据IAAS [14]定义日间手术是24 h出院，结合我院医疗环境，我院对延迟出院定义为日间手术患者因手术方式改变、术后并发症、麻醉因素或其他原因导致患者不能按时出院，住院时间超过24 h，需转回专科病房或社区进一步观察。目前，国内尚无日间手术延迟出院相关报道。为进一步加强日间手术患者质量安全管理，本研究对四川大学华西医院日间手术患者延迟出院的原因进行了回顾性分析。
1 对象与方法
1.1 临床资料
回顾性分析四川大学华西医院日间手术病房2012年4月至2014年8月收治的日间手术患者资料。
1.1.1 延迟出院标准
① 全麻术后评分（postanesthesia discharge scoring system，PADS）≤ 8分；② 住院时间超过24 h，转到专科病房或社区进一步观察的患者。
1.1.2 PADS[15 ]评分项目
① 基本生命体征：入院时测量患者的基础血压和脉搏，与术后测得值比较之后评分；② 活动能力：术后患者自己下床活动，若步态平稳与术前接近评分2分，需要家属或者医务人员帮助评分1分，不能走动评分0分；③ 术后恶心和呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）：患者发生PONV口服药物可以控制评分2分，若需要注射药物才能控制评分1分，若需要多次注射药物则0分；④ 疼痛：根据疼痛评分标准 [16]，口服止痛药物可以控制PADS评分2分，若需要注射药物才能控制评分1分，若需要多次注射药物则0分；⑤ 切口出血：若患者术后伤口渗血极少或者无渗血评分2分，若切口渗出较多需要换药2～3次则评分1分，换药3次以上评分0分。出院评估表各单项评分0～2分，相加后总分10分为满分，只有患者总评分≥ 9分时，可准予患者离院（表 1）。
表1
日间手术患者术后出院评估表
1.1.3 评估过程
所有日间手术患者术后默认评分10分，住院期间若某一项指标异常，随时修正评分；若总评分≤ 8分，患者24 h之内不能出院，即延迟出院，需进一步评估患者病情，做出相应处理，转入专科或者社区观察治疗。
1.2 统计分析
对延迟出院患者按单病种进行统计分析。按性别、年龄（青少年、中年和老年） [17]、手术方式是否改变、术后是否有并发症、麻醉因素和患者自身因素对延迟出院原因进行统计分析。采用SPSS 19.0软件，使用t检验和卡方检验分别对计量资料和计数资料进行统计分析。检验水准为α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 延迟出院患者基本情况
2012年4月至2014年8月期间，共收治14 560例患者，其中延迟出院患者81例，延迟出院率为0.56%。迟出院患者包括男性36例，女性45例；年龄最小4个月，最大73岁，平均42.6岁；转专科病房治疗37例，转社区医院治疗44例。81例延迟出院患者按病种分类主要包括胆囊结石、下肢静脉曲张、胃肠息肉、腹股沟疝、耳鼻喉疾病、乳腺包块及胆道镜检查等。单病种延迟出院率为胆囊结石2.13%（37/1 737），下肢静脉曲张1.91%（11/576），胃肠息肉0.33%（11/3 325），腹股沟疝0.63%（9/1 424），耳鼻喉疾病0.21%（4/1 879），乳腺包块0.11%（2/1 761），胆道镜检查0.06%（1/1 563），其他0.26%（6/2 295）。
2.2 延迟出院原因分析
按照性别、年龄（青少年、中年和老年）、手术方式是否改变、术后是否有并发症、麻醉因素和患者自身因素进行统计分析，结果显示：延迟出院患者和正常出院患者在年龄和性别方面差异无统计学意义（P＞0.05），但在手术方式是否改变、术后是否有并发症、麻醉因素和患者自身因素方面，差异具有统计学意义（P均＜0.05）（表 2）。
表2
日间手术患者术后延迟出院原因分析
3 讨论
目前，欧美发达国家已形成相对完善的日间手术质量安全体系，日间手术患者术后30天内的再就诊率约为5.7%，再次住院率约为0.28%～1.50% [18-20]。日间手术相对传统手术的理念发生改变，近年在国内得到快速发展，开展的医院众多，虽然取得一些成绩 [21, 22]，但随着医患关系日益紧张，加之我国尚未有相应的日间手术政策或界定，给日间手术的质量和管理带来不小挑战，保障日间手术患者的手术质量与安全是当务之急。延迟出院率是评价日间手术质量与安全的指标之一，目前国内尚无日间手术延迟出院的相关报道。
本文回顾性分析了四川大学华西医院2012年4月至2014年8月期间14 560例日间手术患者，确定为延迟出院患者81例，延迟出院率为0.56%（81/14 560）。日间手术所有病种术后都可能因发生手术相关并发症或其他情况而致出院评分较低，导致延迟出院。本研究结果发现，导致我院日间手术患者延迟出院的主要病种为胆囊结石、下肢静脉曲张、胃肠息肉和腹股沟疝等。其中腹腔镜胆囊切除术后患者延迟出院有37例，延迟出院发生率最高。乳腺包块切除、胆道镜检查和小儿泌尿等手术也偶有发生延迟出院病例。这提示全麻或相对较大手术延迟出院发生率较高，而局麻和较小手术发生率较低。
与正常出院患者相比，延迟出院患者的年龄和性别差异无统计学意义，这提示年龄和性别可能不是导致延迟出院的原因。延迟出院原因是多因素引起的，国外延迟出院前三位原因为疼痛、恶心呕吐和出血。本研究发现，我院延迟出院主要包括手术方式改变、术后并发症、麻醉因素及患者自身因素四大类。第一类延迟出院原因，手术方式改变有23例，其中12例为腹腔镜胆囊切除术术中发现腹腔炎症重、解剖不清或肠粘连无法建立气腹而中转开腹手术，中转开腹率0.69%，患者术后住院时间延长，转回专科病房。另外11例为胃肠息肉，内镜下发现息肉较大，切除后为了防止出血，术者要求术后延长禁食补液时间，患者不能按期出院，导致延迟出院。对于此类患者，若医生术前充分评估，严格掌握日间手术患者准入标准和手术适应证，可降低日间手术的延迟出院率。第二类原因为术后并发症，本研究共有151例患者发生术后并发症，主要为疼痛、恶心呕吐、术后尿潴留、术后发热等。其中，95例患者术后轻微疼痛（疼痛评分＜4分）、有恶心不适或低热（低于38.1℃）等情况，经积极处理后正常出院（24小时之内）。另外56例患者延迟出院，其主要原因是疼痛28例、恶心呕吐12例、留置尿管12例、肠息肉切除术后疑似出血1例、腹腔镜胆囊切除术后继发胆总管结石1例、肝动脉化疗栓塞术后高热1例、其他不明原因1例，患者进一步转到专科病房治疗或社区观察。外科医生、麻醉医生和护士应充分协作，提前预防或及时处理患者术后可能出现的并发症，可避免延迟出院，从而降低日间手术患者延迟出院率。第三类为麻醉因素，有2例患者因术后麻醉复苏延迟所致延迟出院。第四类延迟出院原因为患者自身因素，包括患者自身病情2例。其中1例是患者食管癌支架置入术后，因取支架入院，支架取出后患者吻合口未愈合，需转社区禁食补液观察；另1例是胆道探查T管引流术后患者，入院行胆道镜检取石，术中发现患者窦道未形成，需继续观察，故延迟出院。另外，延迟出院中，患者心理准备不足7例。术前外科医生充分沟通和住院期间足够的入院宣教让患者充分理解日间手术模式、流程及康复等情况，打消患者顾虑，让患者心理接受日间手术的模式，则可降低延迟出院率。
综上，导致我院日间手术延迟出院主要原因为：手术方式改变、术后并发症、麻醉因素和患者自身因素四大类。我们建议，在日间手术模式下，可从如下方面来降低患者延迟出院率，进而保障日间手术患者围手术期医疗质量与安全：外科医生术前严格把握患者手术适应证和禁忌症，充分与患者沟通日间手术的实施；麻醉医生充分评估患者的麻醉风险及其可能出现的并发症；护理人员加强患者的入院宣教，使其了解日间手术出入院流程及快速康复等方面情况；外科医生、麻醉医生及护士应充分协作，提前预防患者术后可能出现的并发症；让患者心理充分接受日间手术。
