引用本文： 严高武, 严高文, 孙清泉, 周瑜, 李利发, 曾浩, 张川, 李兵, 徐晓雪, 杨汉丰, 杜勇. 绵阳市普查CT引导下经皮肺穿刺活检对肺部毛玻璃样病变良恶性的诊断价值. 中国循证医学杂志, 2016, 16(4): 378-382. doi: 10.7507/1672-2531.20160059 复制
肺部毛玻璃样病变（ground-glass opacity，GGO）是指在计算机断层扫描（computed tomography，CT）上的一种影像学表现，即不掩盖底层支气管结构及肺血管结构的模糊阴影 [1]。近年来，随着低剂量CT日益广泛地用于早期肺癌的筛查，GGO的临床检出率越来越高 [2]。肺部GGO是一种非特异的影像学表现，许多良恶性病变均可表现为GGO [3]，因而，对其良恶性的判断具有十分重要的临床意义。CT引导下经皮肺穿刺活检（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）目前已广泛用于肺部病变的临床诊断 [4, 5]。但目前国内外运用此项技术诊断肺部GGO的研究报道不多 [6, 7]。本研究回顾性分析我院60例肺部GGO患者的临床资料，探讨CT引导下PTNB对肺部GGO良恶性的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2009年1月至2015年1月在川北医学院附属医院因肺部GGO行CT引导下PTNB的患者资料。
1.1.1 金标准
手术病理结果，活检与手术之间的间隔时间为1月以内。
1.1.2 纳入标准
① 术前病变性质未明，需行CT引导下PTNB；② 术前3～5天，血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间正常；③ 其他辅助检查如心电图等正常；④ 能接受手术风险，并签署知情同意书；⑤ 能配合医生手术的患者。
1.2 术前准备
术前完善相关辅查，禁食4小时；确认无穿刺禁忌，签署知情同意书；胸部CT扫描了解病变情况；选择最佳穿刺路径。
1.3 穿刺方法
所有穿刺均在CT（Xvision，Toshiba，Tochigi，Japan）引导下完成，管电压120 kV，管电流253 mA，层厚2～3 mm，螺距1～2 mm；患者取舒适体位，激光定位，在预定穿刺层面体表放置自制格栅状金属条；确定体表穿刺点、角度及深度；消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉近壁层胸膜；套管针逐层进入至接近脏层胸膜，麻醉脏层胸膜，按预定穿刺路径至病灶边缘；CT扫描证实针尖位于病灶内，测量针尖到肿块远端边缘的距离；沿套管针引入切割活检针，不同方向取材1～2次；术中观察套管针内出血及气胸情况；术毕拔针，胸部CT平描，观察有无并发症 [8]（图 1）。
图1A
CT引导下PTNB判断右肺上叶GGO良恶性
图1B
病理检查为腺癌（HE，×400）
1.4 术后处理
术后观察4小时，常规使用止血药物以防术后出血；如术后出现气胸，给予吸氧并密切观察气胸变化，立即胸片复查，必要时胸腔闭式引流。
1.5 资料收集与数据处理
由2名研究者独立收集资料并交叉核对。资料包括：GGO的大小（最大横径）、针道距离（病变边缘距胸膜的距离）、GGO成分比例（%）以及其他（如活检结果、并发症、手术结果等）。病变GGO成分比例（%）的计算方法为：（DGGO-D）/DGGO×100%，其中，DGGO是包括GGO区域在内的病变的最大直径，D是除GGO区域以外的病变的最大直径 [6-8]。
活检结果分为：恶性（病理查见恶性细胞）、可疑恶性（病理怀疑为恶性）、良性（病理证实为良性）及不能诊断（标本不足或其他）。活检与手术结果均为恶性者为真阳性，活检与手术结果均为良性者为真阴性，活检为良性而手术结果为恶性者为假阴性，活检为恶性而手术结果为良性者为假阳性。敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性），特异性=真阴性/（真阴性+假阳性），准确性=（真阳性+真阴性）/（真阳性+假阳性+假阴性+真阴性）。
1.6 统计分析
采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计算各组的敏感性、特异性及准确性；采用Fisher’s确切概率法分析各组的差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。本研究根据病变大小（A1：≤ 10 mm，B1：10～20 mm，C1：≥ 20 mm）、针道距离（A2：≤ 5 cm，B2：5～9 cm，C2：≥ 9 cm）及GGO成分的比例（A3：50%～90%，B3：＞90%）分亚组进行分析。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
共纳入肺部GGO患者60例。其中：男36例，女24例；年龄48～85岁，平均55.3±14.5岁；病灶位于左肺29例，右肺28例，双肺3例；病灶最大横经≤ 10 mm 16例，10～20 mm 24例，≥ 20 mm 20例。临床表现主要为发热、胸痛、咯血等。
2.2 病理结果
所有病变均经1～2次穿刺成功取材，成功率为100%，包括恶性病变例48例，良性病变12例。诊断敏感性、特异性、准确性分别为87.5%（42/48）、100%（12/12）、90%（54/60）。研究对象筛选过程流程图见图 2。
图2
研究对象筛选流程
2.3 并发症
6例（10%）发生气胸，2例（33.3%）因呼吸困难行胸腔置管排，其余4例（66.7%）均经保守治疗后气胸消失；9例（15%）发生少量出血，均经保守治疗后停止出血；无其他并发症发生。
2.4 诊断价值及影响因素
对于不同大小、深度以及GGO比例的病变，GGO越小、越深、GGO成分的比例越高，其诊断价值越低，但差异均无统计学意义（表 1，P均＞0.05）。Logisitc回归分析显示：年龄、性别、病变大小、针道距离以及GGO成分的比例均未对诊断价值产生影响（表 2，P均＞0.05）。
表1
CT引导下PTNB对肺部各组GGO的诊断价值[%（n/N）]
表2
CT引导下PTNB对肺部GGO病变诊断准确性的Logisitc回归分析
3 讨论
肺部GGO是一种在胸部CT检查中比较常见的非特异性影像表现，许多良恶性病变均可表现为GGO [1-3]。纯GGO不含实性成分，部分实性GGO含GGO成分和实性成分。胸部X线平片、CT、核素显像以及其他检查常用于肺部病变的临床诊断 [9, 10]。但上述检查往往难以完全明确病变的良恶性本质。在此种情况下，CT引导下PTNB不仅可用于肺部病变的定性诊断，也可用于肺部病变的治疗 [11, 12]。
本研究发现：CT引导下PTNB对肺部GGO的敏感性、特异性及准确性分别为87.5%、100.0%、90.0%；对于肺部GGO的诊断，CT引导下PTNB具有较高的诊断价值，其准确性与病变大小、针道距离以及GGO成分的比例无关。本研究与Kim等 [6]的结果一致。Hur等 [13]报道CT透视（CT fluoroscopy，CTF）引导下PTNB对肺部GGO的诊断准确性与GGO成分的比例有关。不同研究对CT引导下PTNB对肺部GGO的诊断价值见表 3，差异可能为影像引导方式不同（CT或CTF）及样本不同所致。
表3
不同研究CT/CTF引导下PTNB对肺部GGO的诊断价值
CT引导下PTNB相关性并发症主要包括气胸、出/咯血、空气栓塞等，最常见的并发症是气胸和出/咯血 [13-23]。本研究中6例（10%）发生气胸，2例（33.3%）行胸腔置管排气，其余4例均经保守治疗后气胸消失；9例（15%）发生少量出血，均保守治疗后停止出血；无其他并发症发生。Yamagami等 [16]报道CTF引导下PTNB诊断肺部GGO的气胸和出血发生率分别为51.8%，10.6%。Inoue等 [17]报道了1例空气栓塞病例，其发生原因可能与支气管-肺静脉瘘的形成有关。Yamauchi等 [18]报道CTF引导下PTNB诊断肺部GGO的气胸和轻度咯血发生率分别为16%，14%。不同研究对CT或CTF引导下PTNB对肺部GGO的相关并发症见表 3。上述结果表明，CT引导下PTNB对肺部GGO的诊断具有较高的安全性，其并发症发生率在可接受的范围之内。
CT引导下PTNB相关性并发症以气胸和出/咯血最为常见 [13-23]。与气胸和出血的发生密切相关的影响因素可分为病人（如性别、年龄、体位等）、病变（如病变大小、部位、成分等）以及穿刺技术（穿刺针类型、大小、手术者经验等）三个层面 [13-23]。不同研究对各种因素对气胸和出血的影响报道不同。Niu等 [22]认为病变大小及胸膜增厚是气胸发生的危险因素；胸腔积液是气胸发生的保护因素。Li等 [23]报道病变-胸膜距离及病变-胸膜角度是气胸发生的危险因素，病变-胸膜角度是出血发生的危险因素。因此，术前需综合考虑各种因素并合理运动多种辅助技术才能将并发症的发生率降至最低 [8, 20, 24]。
本研究的局限性：首先，本研究为回顾性分析，纳入分析的病例数量有限，仅60例，由此可能导致研究结果偏高或偏低；其次，辐射剂量问题是我们在进行任何一项介入操作时不得不讨论的问题，也是保证病人安全的先决条件，而本研究未予探讨；最后，本研究并未将CT引导下PTNB与其他影像引导方式进行直接比较。因此，尚需进一步研究才能全面地评估CT引导下PTNB对肺部GGO的诊断价值。
总之，对于肺部GGO的诊断，CT引导下PTNB具有较高的诊断价值，可作为其重要的诊断方法之一。
肺部毛玻璃样病变（ground-glass opacity，GGO）是指在计算机断层扫描（computed tomography，CT）上的一种影像学表现，即不掩盖底层支气管结构及肺血管结构的模糊阴影 [1]。近年来，随着低剂量CT日益广泛地用于早期肺癌的筛查，GGO的临床检出率越来越高 [2]。肺部GGO是一种非特异的影像学表现，许多良恶性病变均可表现为GGO [3]，因而，对其良恶性的判断具有十分重要的临床意义。CT引导下经皮肺穿刺活检（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）目前已广泛用于肺部病变的临床诊断 [4, 5]。但目前国内外运用此项技术诊断肺部GGO的研究报道不多 [6, 7]。本研究回顾性分析我院60例肺部GGO患者的临床资料，探讨CT引导下PTNB对肺部GGO良恶性的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2009年1月至2015年1月在川北医学院附属医院因肺部GGO行CT引导下PTNB的患者资料。
1.1.1 金标准
手术病理结果，活检与手术之间的间隔时间为1月以内。
1.1.2 纳入标准
① 术前病变性质未明，需行CT引导下PTNB；② 术前3～5天，血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间正常；③ 其他辅助检查如心电图等正常；④ 能接受手术风险，并签署知情同意书；⑤ 能配合医生手术的患者。
1.2 术前准备
术前完善相关辅查，禁食4小时；确认无穿刺禁忌，签署知情同意书；胸部CT扫描了解病变情况；选择最佳穿刺路径。
1.3 穿刺方法
所有穿刺均在CT（Xvision，Toshiba，Tochigi，Japan）引导下完成，管电压120 kV，管电流253 mA，层厚2～3 mm，螺距1～2 mm；患者取舒适体位，激光定位，在预定穿刺层面体表放置自制格栅状金属条；确定体表穿刺点、角度及深度；消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉近壁层胸膜；套管针逐层进入至接近脏层胸膜，麻醉脏层胸膜，按预定穿刺路径至病灶边缘；CT扫描证实针尖位于病灶内，测量针尖到肿块远端边缘的距离；沿套管针引入切割活检针，不同方向取材1～2次；术中观察套管针内出血及气胸情况；术毕拔针，胸部CT平描，观察有无并发症 [8]（图 1）。
图1A
CT引导下PTNB判断右肺上叶GGO良恶性
图1B
病理检查为腺癌（HE，×400）
1.4 术后处理
术后观察4小时，常规使用止血药物以防术后出血；如术后出现气胸，给予吸氧并密切观察气胸变化，立即胸片复查，必要时胸腔闭式引流。
1.5 资料收集与数据处理
由2名研究者独立收集资料并交叉核对。资料包括：GGO的大小（最大横径）、针道距离（病变边缘距胸膜的距离）、GGO成分比例（%）以及其他（如活检结果、并发症、手术结果等）。病变GGO成分比例（%）的计算方法为：（DGGO-D）/DGGO×100%，其中，DGGO是包括GGO区域在内的病变的最大直径，D是除GGO区域以外的病变的最大直径 [6-8]。
活检结果分为：恶性（病理查见恶性细胞）、可疑恶性（病理怀疑为恶性）、良性（病理证实为良性）及不能诊断（标本不足或其他）。活检与手术结果均为恶性者为真阳性，活检与手术结果均为良性者为真阴性，活检为良性而手术结果为恶性者为假阴性，活检为恶性而手术结果为良性者为假阳性。敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性），特异性=真阴性/（真阴性+假阳性），准确性=（真阳性+真阴性）/（真阳性+假阳性+假阴性+真阴性）。
1.6 统计分析
采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计算各组的敏感性、特异性及准确性；采用Fisher’s确切概率法分析各组的差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。本研究根据病变大小（A1：≤ 10 mm，B1：10～20 mm，C1：≥ 20 mm）、针道距离（A2：≤ 5 cm，B2：5～9 cm，C2：≥ 9 cm）及GGO成分的比例（A3：50%～90%，B3：＞90%）分亚组进行分析。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
共纳入肺部GGO患者60例。其中：男36例，女24例；年龄48～85岁，平均55.3±14.5岁；病灶位于左肺29例，右肺28例，双肺3例；病灶最大横经≤ 10 mm 16例，10～20 mm 24例，≥ 20 mm 20例。临床表现主要为发热、胸痛、咯血等。
2.2 病理结果
所有病变均经1～2次穿刺成功取材，成功率为100%，包括恶性病变例48例，良性病变12例。诊断敏感性、特异性、准确性分别为87.5%（42/48）、100%（12/12）、90%（54/60）。研究对象筛选过程流程图见图 2。
图2
研究对象筛选流程
2.3 并发症
6例（10%）发生气胸，2例（33.3%）因呼吸困难行胸腔置管排，其余4例（66.7%）均经保守治疗后气胸消失；9例（15%）发生少量出血，均经保守治疗后停止出血；无其他并发症发生。
2.4 诊断价值及影响因素
对于不同大小、深度以及GGO比例的病变，GGO越小、越深、GGO成分的比例越高，其诊断价值越低，但差异均无统计学意义（表 1，P均＞0.05）。Logisitc回归分析显示：年龄、性别、病变大小、针道距离以及GGO成分的比例均未对诊断价值产生影响（表 2，P均＞0.05）。
表1
CT引导下PTNB对肺部各组GGO的诊断价值[%（n/N）]
表2
CT引导下PTNB对肺部GGO病变诊断准确性的Logisitc回归分析
3 讨论
肺部GGO是一种在胸部CT检查中比较常见的非特异性影像表现，许多良恶性病变均可表现为GGO [1-3]。纯GGO不含实性成分，部分实性GGO含GGO成分和实性成分。胸部X线平片、CT、核素显像以及其他检查常用于肺部病变的临床诊断 [9, 10]。但上述检查往往难以完全明确病变的良恶性本质。在此种情况下，CT引导下PTNB不仅可用于肺部病变的定性诊断，也可用于肺部病变的治疗 [11, 12]。
本研究发现：CT引导下PTNB对肺部GGO的敏感性、特异性及准确性分别为87.5%、100.0%、90.0%；对于肺部GGO的诊断，CT引导下PTNB具有较高的诊断价值，其准确性与病变大小、针道距离以及GGO成分的比例无关。本研究与Kim等 [6]的结果一致。Hur等 [13]报道CT透视（CT fluoroscopy，CTF）引导下PTNB对肺部GGO的诊断准确性与GGO成分的比例有关。不同研究对CT引导下PTNB对肺部GGO的诊断价值见表 3，差异可能为影像引导方式不同（CT或CTF）及样本不同所致。
表3
不同研究CT/CTF引导下PTNB对肺部GGO的诊断价值
CT引导下PTNB相关性并发症主要包括气胸、出/咯血、空气栓塞等，最常见的并发症是气胸和出/咯血 [13-23]。本研究中6例（10%）发生气胸，2例（33.3%）行胸腔置管排气，其余4例均经保守治疗后气胸消失；9例（15%）发生少量出血，均保守治疗后停止出血；无其他并发症发生。Yamagami等 [16]报道CTF引导下PTNB诊断肺部GGO的气胸和出血发生率分别为51.8%，10.6%。Inoue等 [17]报道了1例空气栓塞病例，其发生原因可能与支气管-肺静脉瘘的形成有关。Yamauchi等 [18]报道CTF引导下PTNB诊断肺部GGO的气胸和轻度咯血发生率分别为16%，14%。不同研究对CT或CTF引导下PTNB对肺部GGO的相关并发症见表 3。上述结果表明，CT引导下PTNB对肺部GGO的诊断具有较高的安全性，其并发症发生率在可接受的范围之内。
CT引导下PTNB相关性并发症以气胸和出/咯血最为常见 [13-23]。与气胸和出血的发生密切相关的影响因素可分为病人（如性别、年龄、体位等）、病变（如病变大小、部位、成分等）以及穿刺技术（穿刺针类型、大小、手术者经验等）三个层面 [13-23]。不同研究对各种因素对气胸和出血的影响报道不同。Niu等 [22]认为病变大小及胸膜增厚是气胸发生的危险因素；胸腔积液是气胸发生的保护因素。Li等 [23]报道病变-胸膜距离及病变-胸膜角度是气胸发生的危险因素，病变-胸膜角度是出血发生的危险因素。因此，术前需综合考虑各种因素并合理运动多种辅助技术才能将并发症的发生率降至最低 [8, 20, 24]。
本研究的局限性：首先，本研究为回顾性分析，纳入分析的病例数量有限，仅60例，由此可能导致研究结果偏高或偏低；其次，辐射剂量问题是我们在进行任何一项介入操作时不得不讨论的问题，也是保证病人安全的先决条件，而本研究未予探讨；最后，本研究并未将CT引导下PTNB与其他影像引导方式进行直接比较。因此，尚需进一步研究才能全面地评估CT引导下PTNB对肺部GGO的诊断价值。
总之，对于肺部GGO的诊断，CT引导下PTNB具有较高的诊断价值，可作为其重要的诊断方法之一。
