引用本文： 李俊红, 木拉提, 阿布都乃比. 冠状动脉旁路移植术中内窥镜下获取桡动脉有效性和安全性的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2016, 16(1): 60-65. doi: 10.7507/1672-2531.20160013 复制
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）仍被认为是治疗冠状动脉左主干及多支病变的主要干预手段 [1]。桡动脉作为仅次于胸廓内动脉的最佳血管桥，有随访结果显示，其近中期的通畅率明显优于大隐静脉 [2-5]。相对于传统全程切开获取桡动脉而言，为了实现创伤最小化和满足患者对于切口美观的需求，近年来微创内窥镜下获取桡动脉技术发展迅速，但其在手术安全性和围术期并发症等方面仍存有争议，尽管已有一些文献对两种术式进行了对比研究，但各研究的病例数较少，结论不一，因此，本研究旨在采用系统评价和Meta分析方法对CABG术中通过传统全程切开和内窥镜下获取桡动脉的疗效和安全性进行综合评价，以期为临床应用和患者选择治疗方式提供决策依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）和队列研究。
1.1.2 研究对象
CABG患者。
1.1.3 干预措施
内窥镜组：CABG术中通过内窥镜获取桡动脉；传统切开组：CABG术中采用传统全程切开获取桡动脉。
1.1.4 结局指标
围术期死亡率、术后心肌梗死发生率、血管桥通畅率、切口感染发生率、血肿形成发生率、感觉异常发生率。
1.1.5 排除标准
① 数据不全，经联系作者也无法获取的文献；② 重复发表的文献；③ 非中、英文文献。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2015第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP数据库，搜集有关CABG术中内窥镜下获取桡动脉与全程切开获取桡动脉比较的RCT和队列研究，检索时限均从建库至2015年8月。同时手检相关会议论文，并追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词与自由词相结合的方式。英文检索词包括：coronary artery bypass grafting、CABG、endoscopy、minimally invasive、radial artery；中文检索词包括冠状动脉旁路移植术、冠脉搭桥术、内窥镜、微创、桡动脉。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 (coronary artery bypass grafting) OR CABG #2 (endoscopy) OR (minimally invasive) #3 radial artery #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由2位评价者独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险，如遇分歧，则讨论解决或交由第三方协助裁定。采用自制的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：① 纳入研究的基本特征，包括文题、第一作者、发表时间、国家、研究设计等；② 研究对象的基本特征，包括研究对象募集的时间范围、样本量、性别比例、平均年龄；③ 干预措施的具体细节和随访时间；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据。因本次Meta分析纳入的均为队列研究，故我们采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale） [6]评价纳入研究的偏倚风险。
1.4 统计分析
采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。本次Meta分析结局指标类型均为二分类变量，故我们采用优势比（OR）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献314篇，经逐层筛选后，最终纳入12个队列研究 [7-18]，包括1 359例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 围术期死亡率
共纳入3个研究 [9, 10, 15]。固定效应模型Meta分析结果显示，两组围术期死亡率差异无统计学意义[OR=0.66，95%CI（0.17，2.57），P=0.55]（图 2）。
图2
两组围术期死亡率比较的Meta分析
2.3.2 术后心肌梗死发生率
共纳入2个研究 [15, 17]。固定效应模型Meta分析结果显示，两组术后心肌梗死发生率差异无统计学意义[OR=0.78，95%CI（0.30，2.06），P=0.62]（图 3）。
图3
两组术后心肌梗死发生率比较的Meta分析
2.3.3 桥血管通畅率
共纳入2个研究 [14, 15]。固定效应模型Meta分析结果示，两组桥血管通畅率差异无统计学意义[OR=1.40，95%CI（0.80，2.45），P=0.24]（图 4）。
图4
两组桥血管通畅率比较的Meta分析
2.3.4 切口感染发生率
共纳入7个研究 [8-12, 17, 18]。固定效应模型Meta分析结果显示，内镜组的切口感染率略低于切开组，但两组差异无统计学意义[OR=0.59，95%CI（0.33，1.07），P=0.08]（图 5）。
图5
两组切口感染率比较的Meta分析
2.3.5 血肿形成发生率
共纳入8个研究 [7-12, 16, 17]。固定效应模型Meta分析结果显示，内镜组的血肿形成发生率明显低于切开组，且差异有统计学意义[OR=0.39，95%CI（0.20，0.74），P=0.004]（图 6）。
图6
两组血肿形成发生率比较的Meta分析
2.3.6 感觉异常发生率
共纳入5各研究 [8-11, 13]。随机效应模型Meta分析结果显示，内镜组的感觉异常发生率明显低于切开组，且差异有统计学意义[OR=0.44，95%CI（0.22，0.88），P=0.02]（图 7）。
图7
两组感觉异常发生率比较的Meta分析
3 讨论
移植桥血管的选择影响CABG患者术后的生存质量和远期疗效，桡动脉作为仅次于胸廓内动脉的最佳血管桥，RCT的Meta分析 [2, 3]结果显示，CABG术中应用桡动脉桥血管完全通畅率明显优于大隐静脉，同时也降低了桥血管闭塞和移植失败的发生率。桡动脉的优点包括：① 在全身动脉材料中，桡动脉位置表浅，易于采集；② 桡动脉较长，易于与任何靶血管进行吻合；③ 有较高的早中期通畅率；④ 可利用桡动脉进行全动脉化；⑤ 取材并发症少，安全性好；其缺点为：易发生痉挛 [19]。随着抗痉挛药物的应用和外科技术的进步，桡动脉作为桥血管被越来越多地应用于CABG [10, 20]。
自1996年首次通过内窥镜获取大隐静脉以来，CABG术中应用内窥镜获取桥血管逐渐得到普及，对美国胸心血管外科协会数据库的分析结果显示，70%的冠心病患者CABG术中通过内窥镜技术获取桥血管。相关机构报告显示，与传统全程切开法相比，内窥镜获取技术具有与其相似的主要不良心脑血管事件发生率，同时也降低了围手术期并发症的发生率。然而，一项纳入超过3 000例患者的回顾性分析 [21]结果则显示，CABG术中内窥镜获取技术与较高的12～18月的静脉桥血管移植失败率及3年的死亡率、心肌梗死发生率、再次血运重建率有关。故本研究采用系统评价和Meta分析方法比较CABG术中通过内窥镜下获取和传统全程切开下获取桡动脉的疗效和安全性，以期为临床应用和患者选择治疗方式提供决策依据。
本次Meta分析结果显示：在围术期死亡率、术后心肌梗死发生率、血管桥通畅率及切口感染发生率方面，两组差异无统计学意义，但内窥镜组在血肿形成发生率和感觉异常发生率方面明显低于切开组。内窥镜组的这种优势考虑与切开获取桡动脉创伤大、切口长，易损伤前臂外侧皮神经有关。
本研究的局限性在于纳入研究均非RCT，随访时间相对较短或未报道，因此可能产生选择、实施和结果测量偏倚，从而影响Meta分析结果的论证强度。
综上所述，当前证据显示，与CABG术中采用传统切开获取扰动脉相比，通过内窥镜获取扰动脉的术后血肿形成发生率和感觉异常发生率明显较低。受纳入研究质量和数量的限制，上述结论仍需开展更多高质量的RCT加以验证。
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）仍被认为是治疗冠状动脉左主干及多支病变的主要干预手段 [1]。桡动脉作为仅次于胸廓内动脉的最佳血管桥，有随访结果显示，其近中期的通畅率明显优于大隐静脉 [2-5]。相对于传统全程切开获取桡动脉而言，为了实现创伤最小化和满足患者对于切口美观的需求，近年来微创内窥镜下获取桡动脉技术发展迅速，但其在手术安全性和围术期并发症等方面仍存有争议，尽管已有一些文献对两种术式进行了对比研究，但各研究的病例数较少，结论不一，因此，本研究旨在采用系统评价和Meta分析方法对CABG术中通过传统全程切开和内窥镜下获取桡动脉的疗效和安全性进行综合评价，以期为临床应用和患者选择治疗方式提供决策依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）和队列研究。
1.1.2 研究对象
CABG患者。
1.1.3 干预措施
内窥镜组：CABG术中通过内窥镜获取桡动脉；传统切开组：CABG术中采用传统全程切开获取桡动脉。
1.1.4 结局指标
围术期死亡率、术后心肌梗死发生率、血管桥通畅率、切口感染发生率、血肿形成发生率、感觉异常发生率。
1.1.5 排除标准
① 数据不全，经联系作者也无法获取的文献；② 重复发表的文献；③ 非中、英文文献。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2015第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP数据库，搜集有关CABG术中内窥镜下获取桡动脉与全程切开获取桡动脉比较的RCT和队列研究，检索时限均从建库至2015年8月。同时手检相关会议论文，并追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词与自由词相结合的方式。英文检索词包括：coronary artery bypass grafting、CABG、endoscopy、minimally invasive、radial artery；中文检索词包括冠状动脉旁路移植术、冠脉搭桥术、内窥镜、微创、桡动脉。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 (coronary artery bypass grafting) OR CABG #2 (endoscopy) OR (minimally invasive) #3 radial artery #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由2位评价者独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险，如遇分歧，则讨论解决或交由第三方协助裁定。采用自制的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：① 纳入研究的基本特征，包括文题、第一作者、发表时间、国家、研究设计等；② 研究对象的基本特征，包括研究对象募集的时间范围、样本量、性别比例、平均年龄；③ 干预措施的具体细节和随访时间；④ 偏倚风险评价的关键要素；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据。因本次Meta分析纳入的均为队列研究，故我们采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale） [6]评价纳入研究的偏倚风险。
1.4 统计分析
采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。本次Meta分析结局指标类型均为二分类变量，故我们采用优势比（OR）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献314篇，经逐层筛选后，最终纳入12个队列研究 [7-18]，包括1 359例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 围术期死亡率
共纳入3个研究 [9, 10, 15]。固定效应模型Meta分析结果显示，两组围术期死亡率差异无统计学意义[OR=0.66，95%CI（0.17，2.57），P=0.55]（图 2）。
图2
两组围术期死亡率比较的Meta分析
2.3.2 术后心肌梗死发生率
共纳入2个研究 [15, 17]。固定效应模型Meta分析结果显示，两组术后心肌梗死发生率差异无统计学意义[OR=0.78，95%CI（0.30，2.06），P=0.62]（图 3）。
图3
两组术后心肌梗死发生率比较的Meta分析
2.3.3 桥血管通畅率
共纳入2个研究 [14, 15]。固定效应模型Meta分析结果示，两组桥血管通畅率差异无统计学意义[OR=1.40，95%CI（0.80，2.45），P=0.24]（图 4）。
图4
两组桥血管通畅率比较的Meta分析
2.3.4 切口感染发生率
共纳入7个研究 [8-12, 17, 18]。固定效应模型Meta分析结果显示，内镜组的切口感染率略低于切开组，但两组差异无统计学意义[OR=0.59，95%CI（0.33，1.07），P=0.08]（图 5）。
图5
两组切口感染率比较的Meta分析
2.3.5 血肿形成发生率
共纳入8个研究 [7-12, 16, 17]。固定效应模型Meta分析结果显示，内镜组的血肿形成发生率明显低于切开组，且差异有统计学意义[OR=0.39，95%CI（0.20，0.74），P=0.004]（图 6）。
图6
两组血肿形成发生率比较的Meta分析
2.3.6 感觉异常发生率
共纳入5各研究 [8-11, 13]。随机效应模型Meta分析结果显示，内镜组的感觉异常发生率明显低于切开组，且差异有统计学意义[OR=0.44，95%CI（0.22，0.88），P=0.02]（图 7）。
图7
两组感觉异常发生率比较的Meta分析
3 讨论
移植桥血管的选择影响CABG患者术后的生存质量和远期疗效，桡动脉作为仅次于胸廓内动脉的最佳血管桥，RCT的Meta分析 [2, 3]结果显示，CABG术中应用桡动脉桥血管完全通畅率明显优于大隐静脉，同时也降低了桥血管闭塞和移植失败的发生率。桡动脉的优点包括：① 在全身动脉材料中，桡动脉位置表浅，易于采集；② 桡动脉较长，易于与任何靶血管进行吻合；③ 有较高的早中期通畅率；④ 可利用桡动脉进行全动脉化；⑤ 取材并发症少，安全性好；其缺点为：易发生痉挛 [19]。随着抗痉挛药物的应用和外科技术的进步，桡动脉作为桥血管被越来越多地应用于CABG [10, 20]。
自1996年首次通过内窥镜获取大隐静脉以来，CABG术中应用内窥镜获取桥血管逐渐得到普及，对美国胸心血管外科协会数据库的分析结果显示，70%的冠心病患者CABG术中通过内窥镜技术获取桥血管。相关机构报告显示，与传统全程切开法相比，内窥镜获取技术具有与其相似的主要不良心脑血管事件发生率，同时也降低了围手术期并发症的发生率。然而，一项纳入超过3 000例患者的回顾性分析 [21]结果则显示，CABG术中内窥镜获取技术与较高的12～18月的静脉桥血管移植失败率及3年的死亡率、心肌梗死发生率、再次血运重建率有关。故本研究采用系统评价和Meta分析方法比较CABG术中通过内窥镜下获取和传统全程切开下获取桡动脉的疗效和安全性，以期为临床应用和患者选择治疗方式提供决策依据。
本次Meta分析结果显示：在围术期死亡率、术后心肌梗死发生率、血管桥通畅率及切口感染发生率方面，两组差异无统计学意义，但内窥镜组在血肿形成发生率和感觉异常发生率方面明显低于切开组。内窥镜组的这种优势考虑与切开获取桡动脉创伤大、切口长，易损伤前臂外侧皮神经有关。
本研究的局限性在于纳入研究均非RCT，随访时间相对较短或未报道，因此可能产生选择、实施和结果测量偏倚，从而影响Meta分析结果的论证强度。
综上所述，当前证据显示，与CABG术中采用传统切开获取扰动脉相比，通过内窥镜获取扰动脉的术后血肿形成发生率和感觉异常发生率明显较低。受纳入研究质量和数量的限制，上述结论仍需开展更多高质量的RCT加以验证。
