引用本文： 陈威烨, 王辉昊, 梁飞凡, 邓真, 王宽, 徐勤光, 詹红生. 运动疗法治疗下腰痛疗效的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2015, 15(11): 1317-1321. doi: 10.7507/1672-2531.20150216 复制
下腰痛是指位于肋缘以下、臀下皱襞以上区域的疼痛或不适，伴有或不伴有腿部症状的疾病 [1]。流行病学调查显示，有70%～85%的人在生活中有下腰痛 [2]。在祖国医学中，下腰痛属“痹证”范畴，其中医基本病机为各种病因如外感、内伤、外伤劳损等导致“筋骨失和”所致。从临床实践来看，多数腰痛先从“筋”的病变开始。随着人们日常生活、工作习惯的转变，由于久坐等不良姿势导致的下腰痛病损越来越多，这些疾病多数始于“筋”等软组织的病变，而后才出现“骨”的异常。因此，在治疗下腰痛的临床过程中，着重于对筋的治疗尤为重要。
运动疗法是治疗下腰痛的主要功能锻炼方法之一。以借助于运动使伤、病、残患者调整身心，恢复或改善功能障碍的方法称为运动疗法，是现代临床康复医疗的重要手段 [3]。除能够实现对“筋”的锻炼而达到其“束骨而利机关”的作用之外，相对于传统的物理锻炼方法，运动疗法还可以提高体内内啡肽释放，改善患者情绪和心态，从而有利于患者的功能恢复 [4]。运动疗法有很多，很多运动疗法都形成了自己独特的理论，并逐步系统化。国际上广为认可的如麦肯基、普拉提、瑜伽等等，都已在临床应用多年。近年来，有多个关于运动疗法用于下腰痛患者取得良好效果的报道，但大多样本量较小，方法学质量较低，观察的结局指标不尽一致，结论尚具争议。本研究旨在采用系统评价和Meta分析的方法，对运动疗法治疗下腰痛疗效进行综合评价，以期为下腰痛患者临床治疗提供决策参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究设计
随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象
符合美国内科医师学会和美国疼痛学会联合制定的下腰痛诊断标准（2007版）[5]，年龄18～70岁，无脊柱外伤史，无下肢、脊柱手术史，无严重的脊柱或脊髓病变，无其他重大疾病（如严重的高血压、心梗病史、脑血管疾病、外周血管疾病和呼吸功能紊乱等）；排除其他运动疗法的禁忌症。
1.1.3 干预措施
试验组给予运动疗法锻炼。运动疗法包括麦肯基、普拉提、瑜伽等。对照组给予除运动疗法以外的其他下腰痛治疗方法。
1.1.4 结局指标
1.1.4.1 疼痛评分
疼痛评分（Numerical Rating Scale，NRS）[6]是通过询问患者疼痛，采用0～10的数值刻度来评价患者感知疼痛的强度。0代表无痛，10代表最不可忍受的疼痛。在NRS中，数值代表患者疼痛强度的级别。
1.1.4.2 Roland-Morris功能障碍问卷表
Roland-Morris功能障碍问卷表（Roland-Morris Disability Questionnaire，RMDQ）[7]是评价下腰痛患者腰部功能及日常生活状态的国际通用工具，其临床重复性和可靠性较好 [8]。它由24个与下腰痛密切相关的问题组成，包括对弯腰、穿衣、行走、工作、日常生活自理能力等方面进行评估，满分24分。分数越高，表明功能障碍越严重。
1.1.5 排除标准
① 重复发表的文献；② 原始研究数据不能运用，联系作者也不能获得有用数据者。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、The Cochrane Library（2014年第2期）、CNKI、WanFang Data和VIP数据库，搜集运动疗法与其他疗法治疗下腰痛疗效比较的相关RCT，检索时限均为2000年至2014年9月。检索采用主题词与自由词相结合的形式。中文检索词包括：腰痛、腰椎间盘突出症、腰肌劳损、瑜伽、麦肯基、普拉提、太极拳等；英文检索词包括：low back pain、Pilates、McKenzie、yoga、Tai Chi等。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed 检索策略
#1 randomized controlled trial #2 random allocation #3 #1 OR #2 #4 Yoga #5 McKenzie #6 pliates #7 Tai Chi #8 #4 OR #5 OR #6 OR #7 #9 low back pain #10 #3 AND #8 AND #9
1.3 文献筛选和资料提取
由2位研究者独立筛选文献和提取资料，并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三位研究者解决，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志、时间等；② 研究设计类型及质量评价的关键要素；③ 试验组与对照组患者基本情况，包括纳入例数、性别比例、年龄等；④ 干预措施：运动疗法锻炼、疗程；⑤ 结局指标：治疗后NRS疼痛评分、RMDQ功能障碍问卷。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
采用Cochrane系统评价员手册5.1.0 [9]针对RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。本次Meta分析关注结局资料类型均为计量资料，我们采用均数差（MD）为效应指标 [10]，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献412篇，经逐层筛选后，最终纳入5个RCT [11-15]，共431例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 NRS
5个RCT（n=413）均报告了运动疗法对下腰痛患者疼痛改善的情况，随访时间最长为6个月。固定效应模型Meta分析结果显示，试验组的NRS评分明显低于对照组，其差异有统计学意义[MD= -0.92，95%CI（-1.32，-0.51），P＜0.000 1]（图 2）。
图2
运动疗法组与对照组NRS疼痛评分比较的Meta分析
2.3.2 RMDQ
3个RCT [12-14]（n=273）报告了运动疗法对下腰痛患者RMDQ功能障碍的改善情况，随访时间最长为12个月。固定效应模型Meta分析结果显示，试验组的RMDQ评分明显低于对照组，其差异有统计学意义[MD= -1.21，95%CI（-1.43，-0.99），P＜0.01]（图 3）。
图3
运动疗法组与对照组RMDQ功能障碍评分比较的Meta分析
3 讨论
大多数下腰痛发作是与腰部软组织的长期使用，过度疲劳有关 [16]，腰椎间盘和腰肌在下腰痛患者中常被发现异常 [17]。运动疗法是一种积极主动的疗法，其主要目的为促进受伤组织的愈合，纠正脊柱的力学改变，尤其是加强脊柱的稳定性 [18]，从而改善患者的腰部功能和生活质量。在国际上，通常的物理治疗中运动疗法占绝大比重，所以大多数人会认为运动疗法等同于物理疗法。然而这两者有不同的侧重点。一般物理治疗被视为被动型的康复治疗技术，由治疗师被动施加，不需要患者主动活动。而运动疗法多为主动性的康复治疗技术，是患者在治疗师的监督和指导下主动进行的运动治疗 [19]。在接受运动疗法的过程中，患者存在强烈的主观能动性，再配合治疗师的科学指导，有着更好的疗效。其与传统的物理疗法、药物治疗、心理疗法及手术治疗等治疗手段相比，具有损伤性小、有效性强、特异性高等特点 [20]。虽然目前腰痛的运动疗法繁多，但并没有足够的证据证明某一种运动疗法优于其他的运动疗法 [21]。未来应使运动疗法及其持续时间、锻炼频率和疗效评价等标准化，以减少腰痛患者在治疗过程中出现不良反应 [22]。
本次Meta分析结果显示，运动疗法组的NRS评分和RMDQ评分均较对照组明显改善，说明运动疗法可改善下腰痛患者疼痛与功能活动。分析其作用机制，主要是运动疗法可增强力量与肢体协调性，提高肌肉与全身耐力，缓解腰痛以及预防腰痛的复发，并能改善身体状况。
本研究的局限性：① 纳入研究数和样本量偏少；② 纳入研究质量不高，1个研究未描述对研究者或受试者采用盲法，5个研究均未描述对结局测量者施盲，部分研究存在退出/失访情况；③ 纳入研究对照组的干预措施不尽相同，而试验组所采用的运动疗法也不尽相同，且随访时间存在差异；④ 部分结局指标测量方法存在差异。这些局限性均可能使Meta分析结果产生偏倚，从而影响Meta分析结果的可靠性。
综上所述，当前证据显示，运动疗法可在一定程度上改善下腰痛患者的疼痛与功能活动。但受纳入研究数量和质量限制，本研究结论尚需进一步开展更多高质量的RCT进行验证。
下腰痛是指位于肋缘以下、臀下皱襞以上区域的疼痛或不适，伴有或不伴有腿部症状的疾病 [1]。流行病学调查显示，有70%～85%的人在生活中有下腰痛 [2]。在祖国医学中，下腰痛属“痹证”范畴，其中医基本病机为各种病因如外感、内伤、外伤劳损等导致“筋骨失和”所致。从临床实践来看，多数腰痛先从“筋”的病变开始。随着人们日常生活、工作习惯的转变，由于久坐等不良姿势导致的下腰痛病损越来越多，这些疾病多数始于“筋”等软组织的病变，而后才出现“骨”的异常。因此，在治疗下腰痛的临床过程中，着重于对筋的治疗尤为重要。
运动疗法是治疗下腰痛的主要功能锻炼方法之一。以借助于运动使伤、病、残患者调整身心，恢复或改善功能障碍的方法称为运动疗法，是现代临床康复医疗的重要手段 [3]。除能够实现对“筋”的锻炼而达到其“束骨而利机关”的作用之外，相对于传统的物理锻炼方法，运动疗法还可以提高体内内啡肽释放，改善患者情绪和心态，从而有利于患者的功能恢复 [4]。运动疗法有很多，很多运动疗法都形成了自己独特的理论，并逐步系统化。国际上广为认可的如麦肯基、普拉提、瑜伽等等，都已在临床应用多年。近年来，有多个关于运动疗法用于下腰痛患者取得良好效果的报道，但大多样本量较小，方法学质量较低，观察的结局指标不尽一致，结论尚具争议。本研究旨在采用系统评价和Meta分析的方法，对运动疗法治疗下腰痛疗效进行综合评价，以期为下腰痛患者临床治疗提供决策参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究设计
随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象
符合美国内科医师学会和美国疼痛学会联合制定的下腰痛诊断标准（2007版）[5]，年龄18～70岁，无脊柱外伤史，无下肢、脊柱手术史，无严重的脊柱或脊髓病变，无其他重大疾病（如严重的高血压、心梗病史、脑血管疾病、外周血管疾病和呼吸功能紊乱等）；排除其他运动疗法的禁忌症。
1.1.3 干预措施
试验组给予运动疗法锻炼。运动疗法包括麦肯基、普拉提、瑜伽等。对照组给予除运动疗法以外的其他下腰痛治疗方法。
1.1.4 结局指标
1.1.4.1 疼痛评分
疼痛评分（Numerical Rating Scale，NRS）[6]是通过询问患者疼痛，采用0～10的数值刻度来评价患者感知疼痛的强度。0代表无痛，10代表最不可忍受的疼痛。在NRS中，数值代表患者疼痛强度的级别。
1.1.4.2 Roland-Morris功能障碍问卷表
Roland-Morris功能障碍问卷表（Roland-Morris Disability Questionnaire，RMDQ）[7]是评价下腰痛患者腰部功能及日常生活状态的国际通用工具，其临床重复性和可靠性较好 [8]。它由24个与下腰痛密切相关的问题组成，包括对弯腰、穿衣、行走、工作、日常生活自理能力等方面进行评估，满分24分。分数越高，表明功能障碍越严重。
1.1.5 排除标准
① 重复发表的文献；② 原始研究数据不能运用，联系作者也不能获得有用数据者。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、The Cochrane Library（2014年第2期）、CNKI、WanFang Data和VIP数据库，搜集运动疗法与其他疗法治疗下腰痛疗效比较的相关RCT，检索时限均为2000年至2014年9月。检索采用主题词与自由词相结合的形式。中文检索词包括：腰痛、腰椎间盘突出症、腰肌劳损、瑜伽、麦肯基、普拉提、太极拳等；英文检索词包括：low back pain、Pilates、McKenzie、yoga、Tai Chi等。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed 检索策略
#1 randomized controlled trial #2 random allocation #3 #1 OR #2 #4 Yoga #5 McKenzie #6 pliates #7 Tai Chi #8 #4 OR #5 OR #6 OR #7 #9 low back pain #10 #3 AND #8 AND #9
1.3 文献筛选和资料提取
由2位研究者独立筛选文献和提取资料，并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三位研究者解决，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志、时间等；② 研究设计类型及质量评价的关键要素；③ 试验组与对照组患者基本情况，包括纳入例数、性别比例、年龄等；④ 干预措施：运动疗法锻炼、疗程；⑤ 结局指标：治疗后NRS疼痛评分、RMDQ功能障碍问卷。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
采用Cochrane系统评价员手册5.1.0 [9]针对RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。
1.5 统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。本次Meta分析关注结局资料类型均为计量资料，我们采用均数差（MD）为效应指标 [10]，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献412篇，经逐层筛选后，最终纳入5个RCT [11-15]，共431例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 NRS
5个RCT（n=413）均报告了运动疗法对下腰痛患者疼痛改善的情况，随访时间最长为6个月。固定效应模型Meta分析结果显示，试验组的NRS评分明显低于对照组，其差异有统计学意义[MD= -0.92，95%CI（-1.32，-0.51），P＜0.000 1]（图 2）。
图2
运动疗法组与对照组NRS疼痛评分比较的Meta分析
2.3.2 RMDQ
3个RCT [12-14]（n=273）报告了运动疗法对下腰痛患者RMDQ功能障碍的改善情况，随访时间最长为12个月。固定效应模型Meta分析结果显示，试验组的RMDQ评分明显低于对照组，其差异有统计学意义[MD= -1.21，95%CI（-1.43，-0.99），P＜0.01]（图 3）。
图3
运动疗法组与对照组RMDQ功能障碍评分比较的Meta分析
3 讨论
大多数下腰痛发作是与腰部软组织的长期使用，过度疲劳有关 [16]，腰椎间盘和腰肌在下腰痛患者中常被发现异常 [17]。运动疗法是一种积极主动的疗法，其主要目的为促进受伤组织的愈合，纠正脊柱的力学改变，尤其是加强脊柱的稳定性 [18]，从而改善患者的腰部功能和生活质量。在国际上，通常的物理治疗中运动疗法占绝大比重，所以大多数人会认为运动疗法等同于物理疗法。然而这两者有不同的侧重点。一般物理治疗被视为被动型的康复治疗技术，由治疗师被动施加，不需要患者主动活动。而运动疗法多为主动性的康复治疗技术，是患者在治疗师的监督和指导下主动进行的运动治疗 [19]。在接受运动疗法的过程中，患者存在强烈的主观能动性，再配合治疗师的科学指导，有着更好的疗效。其与传统的物理疗法、药物治疗、心理疗法及手术治疗等治疗手段相比，具有损伤性小、有效性强、特异性高等特点 [20]。虽然目前腰痛的运动疗法繁多，但并没有足够的证据证明某一种运动疗法优于其他的运动疗法 [21]。未来应使运动疗法及其持续时间、锻炼频率和疗效评价等标准化，以减少腰痛患者在治疗过程中出现不良反应 [22]。
本次Meta分析结果显示，运动疗法组的NRS评分和RMDQ评分均较对照组明显改善，说明运动疗法可改善下腰痛患者疼痛与功能活动。分析其作用机制，主要是运动疗法可增强力量与肢体协调性，提高肌肉与全身耐力，缓解腰痛以及预防腰痛的复发，并能改善身体状况。
本研究的局限性：① 纳入研究数和样本量偏少；② 纳入研究质量不高，1个研究未描述对研究者或受试者采用盲法，5个研究均未描述对结局测量者施盲，部分研究存在退出/失访情况；③ 纳入研究对照组的干预措施不尽相同，而试验组所采用的运动疗法也不尽相同，且随访时间存在差异；④ 部分结局指标测量方法存在差异。这些局限性均可能使Meta分析结果产生偏倚，从而影响Meta分析结果的可靠性。
综上所述，当前证据显示，运动疗法可在一定程度上改善下腰痛患者的疼痛与功能活动。但受纳入研究数量和质量限制，本研究结论尚需进一步开展更多高质量的RCT进行验证。
