高危患者冠状动脉旁路移植术前预防性应用主动脉内球囊反搏泵的Meta分析_《中国循证医学杂志》

作者：

 阿布都外里 , 李俊红 , 艾克热木 ,  木拉提

新疆医科大学第一附属医院心脏外科一科（乌鲁木齐 830054）;

关键词：

冠状动脉旁路移植术主动脉内球囊反搏泵术前 Meta分析随机对照试验队列研究

DOI：

10.7507/1672-2531.20150212

视频：

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摘要 全文 图表 视频 参考文献 施引文献 补充材料

目的系统评价高危患者冠状动脉旁路移植术（CABG）前预防性应用主动脉内球囊反搏泵（IABP）的有效性和安全性。方法计算机检索The Cochrane Library（2014第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP数据库，搜集有关高危患者CABG术前预防性应用IABP的随机对照试验（RCT）和队列研究，检索时限均为从建库至2014年7月。由2位评价者独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险后，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果最终纳入6个RCT和6个队列研究，共1 359例患者，其中高危患者CABG术前预防性应用IABP组（试验组）633例，未应用IABP组（对照组）736例。Meta分析结果显示：①试验组围手术期死亡率明显低于对照组［RCT：OR=0.15，95% CI（0.06，0.38），P＜0.000 1；队列研究：OR=0.36，95% CI（0.19，0.67），P=0.001］。②试验组术后低心排综合征的发生率明显低于对照组［RCT：OR=0.23，95% CI（0.12，0.43），P＜0.000 01；队列研究：OR=0.21，95% CI（0.10，0.43），P＜0.000 1］。③术后心肌梗死发生率两组差异无统计学意义［RCT：OR=0.34，95% CI（0.10，1.11），P=0.07；队列研究：OR=0.56，95% CI（0.26，1.24），P=0.15］。④ RCT的合并分析结果显示试验组术后ICU住院时间明显短于对照组［MD=-42.94，95% CI（-56.11，-29.76），P＜0.000 01］，但队列研究的合并分析结果显示两组差异无统计学意义［MD=-4.68，95% CI（-20.69，11.33），P=0.57］。⑤ RCT的合并分析结果显示试验组术后住院时间明显短于对照组［MD=-3.83，95% CI（-5.82，-1.85），P=0.0002］，但队列研究的合并分析结果显示两组差异无统计学意义［MD=-0.77，95% CI（-1.80，0.26），P=0.14］。结论高危CABG患者术前预防性应用IABP可明显降低围手术期死亡率和术后低心排综合征发生率，明显缩短术后ICU住院时间，但不能降低术后心肌梗死发生率。受纳入研究质量和数量所限，上述结论仍需开展更多高质量的RCT加以验证。

引用本文： 阿布都外里, 李俊红, 艾克热木, 木拉提. 高危患者冠状动脉旁路移植术前预防性应用主动脉内球囊反搏泵的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2015, 15(11): 1284-1292. doi: 10.7507/1672-2531.20150212 复制

主动脉内球囊反搏泵（Intra-aortic balloon pump，IABP）可有效增加心脏舒张期冠状动脉供血和心内膜下心肌灌注，减轻心室后负荷，改善围手术期心脏功能，是目前广泛应用于冠状动脉外科的一种机械辅助循环装置。近年来，因接受冠脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）患者的年龄偏大、合并症较多、左心功能差、冠脉左主干病变严重或多支病变，CABG围手术期死亡率明显增加 ^[1]，严重影响了手术效果和患者预后。对于高危CABG患者 ^{[2, 3]}，符合以下两个或以上条件可以诊断：左心室射血分数＜40%，冠脉左主干狭窄≥ 70%，冠脉弥漫性病变，NYHA分级心功能Ⅲ或Ⅳ级，再次CABG，不稳定性心绞痛，近期急性心肌梗死或充血性心力衰竭。虽有临床研究 ^[4-6]表明，对CABG高危患者支持术前预防性应用IABP，可改善围术期的心脏功能、降低术后住院期间死亡率，但另一些研究并未得出类似结论 ^{[7, 8]}。因此，本研究采用Meta分析的方法，对高危患者CABG术前预防性应用IABP的有效性和安全性进行综合评价，以期为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验（RCT）或队列研究。

1.1.2 研究对象

高危CABG患者。

1.1.3 干预措施

试验组为CABG术前预防性应用IABP治疗；对照组为CABG术前未使用IABP治疗。

1.1.4 结局指标

围术期死亡率、术后低心排综合征发生率、术后心肌梗死发生率、ICU住院时间、术后住院时间。其中术后低心排综合征：需要安置IABP或辅助装置；或术后半小时内出现收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心脏指数＜2.2 L/（min·m²）。术后新发心肌梗死：心电图新发Q波合并肌酸激酶MB同工酶或肌钙蛋白Ⅰ升高。

1.1.5 排除标准

① 数据资料不完善的文献；② 同一个机构的2个研究报道了相似的随访区间及相同的目标结果时，纳入质量更好或信息更全面的研究；③ 非中、英文文献。

1.2 检索策略

计算机检索The Cochrane Library（2015第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP数据库，搜集有关高危患者CABG术前应用IABP的相关RCT和队列研究，检索时限均从建库至2015年4月。同时手工检索相关会议论文，并追溯纳入文献的参考文献。检索采用主题词与自由词相结合的方式，英文检索词包括coronary artery bypass grafting、CABG、intra-aortic balloon pump、aortic counterpulsation、aortic pump、IABP、prophylactic、preoperative、assisted circulation、random、blind、meta-analysis；中文检索词包括冠状动脉旁路移植术、冠脉搭桥术、主动脉内球囊反搏泵、术前、辅助循环、随机对照试验、盲法、Meta分析。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。

框 1

#1 (coronary artery bypass grafting) OR CABG

#2 (intra-aortic balloon pump) OR (aortic counterpulsation) OR (aortic pump ) OR IABP

#3 prophylactic OR preoperative

#4 assisted circulation

#5 random OR blind OR meta-analysis

#6 #1 OR #2

#7 #3 OR #4

#8 #5 AND #6 AND # 7

1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价

由2位评价员独立筛选文献、提取资料，并交叉核对，如遇分歧则讨论解决或交由第三方协助裁定。采用自制的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括文题、第一作者、发表时间等；② 研究设计类型及偏倚风险评价的关键要素；③ 试验组与对照组患者基本特征，包括年龄、纳入例数、性别比例、纳入标准、IABP置入时间等；④ 干预措施的具体细节；⑤ 所关注的结局指标和结果测量数据。纳入RCT的偏倚风险采用Cochrane手册5.1.0 ^[9]针对RCT的偏倚风险评估工具进行评价，队列研究的偏倚风险采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）^[10]进行评价。

1.4 统计分析

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ²检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I²定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献895篇，经逐层筛选后，最终纳入12个研究 ^{[2, 3, 6, 11-19]}，包括1 359例患者。12个研究包括6个RCT ^[11-16]（633例）和6个队列研究 ^{[2, 3, 6, 17-19]}（726例）。文献筛选流程及结果见图 1。

图1 文献筛选流程及结果

图选项

纳入研究	国家	研究类型	例数（T/C）	男%（T/C）	平均年龄（T/C，岁）	患者纳入标准	IABP置入时间	结局指标
Suzuki 2004^[2]	日本	队列研究	32/101	65.6/77.2	65±10.8/67.9±9.5	LVEF≤ 35%，左主干狭窄≥ 75%，不稳定性心绞痛，近期急性心肌梗死，需要服药的CHF	全麻诱导前	① ② ③
Miceli 2009^[3]	意大利	队列研究	38/103	84.2/79.6	61.1±10.9/67.7±8.7	至少符合以下2项：LVEF≤ 40%，左主干狭窄≥ 70%，难治性不稳定性心绞痛，再次CABG，弥漫性冠脉病变	术前2 h	① ② ③ ④ ⑤
Vohra 2006^[6]	英国	队列研究	20/25	-	64±9.4/63±12.2	至少符合以下2项：左主干狭窄≥ 70%，不稳定心绞痛，左心室功能障碍	全身麻醉后、开胸之前	① ④ ⑤
Christenson 1997^[11]	瑞典	RCT	24/24	-	65±8/62±9	至少符合以下2项：LVEF＜40%，不稳定心绞痛，再次CABG，左主干狭窄≥ 70%	建立体外循环前2 h	① ② ③ ⑤
Christenson 1999^[12]	瑞典	RCT	30/30	87/90	63±9.8	至少符合以下2项：LVEF＜40%，不稳定心绞痛，再次CABG，左主干狭窄≥ 70%	麻醉诱导前12～24 h	① ② ④ ⑤
Marra 2002^[13]	意大利	RCT	30/30	60/63.3	62±8/60±10	LVEF≤ 30%，左主干狭窄≥ 70%	麻醉诱导前2 h	① ⑤
Christenson 2003^[14]	瑞典	RCT	15/15	67/80	64±9/64±11	至少符合以下2项：LVEF≤ 30%，不稳定心绞痛，再次CABG，左主干狭窄≥ 70%	麻醉诱导前0.5～1.5 h	① ② ③ ④ ⑤
王辉2012^[15]	中国	RCT	30/30	77/80	63.36±9.76/62.7±10.15	左主干狭窄≥ 90%，右冠脉闭塞或右冠主干狭窄≥ 90%；和/或LVEF≤ 35%	建立体外循环前2 h	① ③ ④
Christenson 1997^[16]	瑞典	RCT	32/20	-	64±6	至少符合以下2项：LVEF≤ 30%，不稳定心绞痛，再次CABG，左主干狭窄≥ 70%	术前1～24 h	① ② ③ ④
Kim 2001^[17]	韩国	队列研究	57/85	67/79	62±9/61±8	LVEF≤ 35%，左主干狭窄≥ 75%，难治性静息性心绞痛，不稳定性心绞痛	麻醉诱导前	① ② ③ ④ ⑤
Wilczynski 2010^[18]	波兰	队列研究	243/259	70.4/69.5	-	至少符合以下2项：LVEF≤ 40%，左主干狭窄≥ 80%，不稳定性心绞痛，再次CABG	术前1 h	① ③ ④ ⑤
丁文军2013^[19]	中国	队列研究	96/83	69.6/55	63.0±8.2/64.1±9.5	至少符合以下2项：LVEF≤ 40%，左主干病变，不稳定型心绞痛经药物治疗效果不明显，心脏明显扩大、左心室舒张期末内径＞65 mm。	全麻诱导前	① ② ③ ④
T/C：试验组/对照组；① 围术期死亡率；② 术后低心排综合征发生率；③ 术后心肌梗死发生率；④ ICU住院时间；⑤ 术后住院时间；-：未描述；LVEF：左心室射血分数

纳入研究	随机方法	分配隐藏	盲法		结果数据完整性	选择性报告研究结果	其他偏倚来源
纳入研究	随机方法	分配隐藏	对研究者和受试者	对结果评价者	结果数据完整性	选择性报告研究结果	其他偏倚来源
Christensen 1997^[11]	抽签随机	不清楚	不清楚	不清楚	无失访/退出	不清楚	不清楚
Christensen 1999^[12]	抽签随机	不清楚	不清楚	不清楚	无失访/退出	不清楚	不清楚
Marra 2002^[13]	计算机随机	不清楚	不清楚	不清楚	无失访/退出	不清楚	不清楚
Christensen 2003^[14]	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚	无失访/退出	不清楚	不清楚
王辉2012^[15]	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚	无失访/退出	不清楚	不清楚
Christenson 1997^[16]	抽签随机	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚	不清楚

纳入研究	研究人群的选择				组间可比性	结果测量			NOS总分
纳入研究	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	NOS总分
Suzuki 2004^[2]	1	1	1	1	0	1	1	1	7
Miceli 2009^[3]	1	1	1	1	0	1	1	1	7
Vohra 2006^[6]	1	1	1	1	1	1	1	1	8
Kim 2001^[17]	1	1	1	1	1	1	1	1	8
Wilczynski 2010^[18]	1	1	1	1	1	1	1	1	8
丁文军2013^[19]	1	1	1	1	1	1	1	1	8
① 暴露组的代表性（1分）；② 非暴露组的代表性（1分）；③ 暴露因素的确定（1分）；④ 确定研究起始时尚无要观察的结局指标（1分）；⑤ 设计和统计分析时考虑暴露组和非暴露组的可比性（2分）；⑥ 结局指标的评价是否充分（1分）；⑦ 随访时间是否足够长（1分）；⑧ 暴露组和非暴露组的随访是否充分（1分）

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《中国循证医学杂志》

高危患者冠状动脉旁路移植术前预防性应用主动脉内球囊反搏泵的Meta分析

摘要 全文 图表 视频 参考文献 施引文献 补充材料

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

1.1.2 研究对象

1.1.3 干预措施

1.1.4 结局指标

1.1.5 排除标准

1.2 检索策略

1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价

1.4 统计分析

2 结果

2.1 文献检索结果

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 围手术期死亡率

2.3.2 术后低心排综合征发生率

2.3.3 术后心肌梗死发生率

2.3.4 ICU住院时间

2.3.5 术后住院时间

3 讨论

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

1.1.2 研究对象

1.1.3 干预措施

1.1.4 结局指标

1.1.5 排除标准

1.2 检索策略

1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价

1.4 统计分析

2 结果

2.1 文献检索结果

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 围手术期死亡率

2.3.2 术后低心排综合征发生率

2.3.3 术后心肌梗死发生率

2.3.4 ICU住院时间

2.3.5 术后住院时间

3 讨论

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