引用本文： 李培, 施毅. 医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读. 中国循证医学杂志, 2015, 15(7): 772-776. doi: 10.7507/1672-2531.20150131 复制
医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）及呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是医院内常见的重症感染性疾病，临床发病率和病死率极高。HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后在医院发生的肺炎。VAP是指机械通气（MV）48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是HAP的重要类型之一。HAP目前是美国、加拿大第二位常见的医院获得性感染，国外报道其发病率为0.5%～1%，机械通气使HAP的发病率增加6～20倍，在ICU内的发病率占所有感染的25%[1-5]。我国HAP的发病率1.3%～3.4%，是位居第一的医院获得性感染[6, 7]。HAP的病死率在30%～70%之间，是导致基础疾病治疗失败、加重医疗经济负担的重要原因[8, 9]。
为规范HAP的诊治，全世界很多国家和地区都根据地区特点制定了HAP的诊治指南或专家共识[10-15]。我国也在1999年制定了第一版HAP指南[16]，2013年制定并颁布了VAP的诊治指南[17]。本文从HAP的诊断、分类及治疗策略三个方面，对比国外较有影响力的HAP指南[10-13]与我国HAP/VAP指南间的差异，为帮助临床医生在临床实践中更好地理解和使用指南提供帮助。
1 HAP/VAP的诊断
对于HAP/VAP的诊断，所有指南均采用了类似的标准，即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状：发热、中性粒细胞增多（＞10×109/L）或减少（＜5×109/L）、脓性痰；我国2013年制定的VAP指南将体温＞38℃或体温＜36℃均作为诊断标准之一。所有指南一致认为HAP/VAP的诊断存在困难，目前的诊断标准难以将HAP/VAP与其他有类似临床和影像表现的肺部疾病，如肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等区别开，有导致误诊的可能性。指南一致强调下呼吸道分泌物培养在诊断HAP/VAP时的重要性，因其不仅协助诊断，还有助于临床医生合理选择抗菌药物,但其对预测患者预后无益。因此，一般情况下不推荐采用侵袭性技术获取下呼吸道分泌物标本。此外，细菌定量培养在诊断HAP/VAP中有一定价值，但其重要性尚缺乏足够证据。尽管病原学证据在HAP/VAP诊断中的重要性得到公认，但目前基于呼吸道分泌物培养的病原学诊断尚无法完全区分呼吸道内的定植菌和致病菌，故应警惕由此导致的抗生素过度治疗。美国指南和中国指南还要求常规血培养，但其余指南未对此提出要求。为提高诊断的敏感性和特异性，多数指南推荐使用临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）帮助诊断HAP/VAP。CPIS可较为准确地判断机械通气患者是否罹患VAP[18]，且在美国、加拿大和英国指南中被用作经验性停用抗生素的判断标准（表 1）。
表1
各国指南HAP/CAP的诊断建议
2 基于MDR菌感染风险的患者分级
HAP/VAP的病原菌主要有内源性和外源性两个来源。内源性主要来源于患者口咽部的定植菌，返流性胃内容物，以及呼吸道内的定植菌，少部分源于血源性感染。外源性主要来源于医院的环境、水、设备仪器、医护人员的手，各种置入人体的管道。常见病原体主要是需氧的革兰阴性杆菌，包括流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属，这些菌属的分离率约35%～80%[19-21]。革兰阳性球菌在HAP/VAP中所占比例约9%～46%，包括肺炎链球菌、链球菌属、金黄色葡萄球菌[19, 21]。病毒和真菌感染多见于免疫缺陷患者，免疫功能健全的患者少见。HAP和VAP病原体的构成类似。值得注意的是，HAP/VAP患者呼吸道分泌物中多重耐药（MDR）菌的分离率逐年增高[22, 23]。存在严重或慢性基础疾病的患者，长期居住护理院的患者，或住院时间较长的患者，其呼吸道中MDR菌的分离率远高于病情较轻，或住院时间较短的患者。MDR菌感染是导致HAP/VAP患者死亡的重要原因。各国指南均针对是否存在MDR菌感染风险对HAP/VAP进行分层或分级，以指导经验性抗生素治疗。
2005年美国ATS/IDSA指南制定了5项MDR菌感染危险因素（表 2），并将HAP/VAP分为“早发”和“晚发”两种类型，即入院4天以内发生的HAP/VAP为早发型，入院5天以后发生的HAP/VAP为晚发型；如患者为早发型HAP/VAP，且无任何MDR菌感染危险因素，则该患者MDR菌感染风险较低，可选择较为窄谱的抗生素经验性治疗；如患者为晚发型HAP/VAP，或存在任一MDR菌感染危险因素，则该患者MDR菌感染风险较高，需选择针对MDR菌的广谱抗生素治疗。英国指南及亚洲共识沿用了美国指南的分型标准。
表2
美国、加拿大和我国HAP/VAP指南多重耐药（MDR）的危险因素
但临床实践中，患者的一般状况、生命体征、脏器功能等均会对MDR菌的感染风险产生影响。2008年加拿大指南提出了不同的HAP/VAP分型和经验性抗生素治疗策略。该指南首先对患者病情严重程度进行评估，评估标准包括5项：低血压、需气管插管、脓毒症、肺内迅速进展的浸润影和终末器官功能障碍；具备任一因素及以上者为重症患者，没有这些因素者为轻、中症患者。在此基础上，再根据有无机械通气，住院时间长短，及过去90天内有无抗生素治疗史将HAP/VAP患者分成两大类共5种类型。第一大类是没有机械通气的患者，共3组：① 轻、中症，住院时间＜5天，且过去90天未接受过抗菌治疗；② 轻、中症，但住院时间≥5天、或过去90天曾接受过抗菌治疗；③ 存在任一重症因素。第二大类是气管插管并行机械通气的患者，共2组：④ 轻、中症，住院时间＜5天，且过去90天未接受过抗菌治疗；⑤ 存在任一重症因素，或住院时间≥5天，或过去90天曾接受过抗菌治疗。① 和④ 两个组被认为是没有MDR菌感染风险的，推荐抗生素相对窄谱；而② 、③ 、⑤ 三个组被认为是存在MDR菌感染风险的，推荐广谱的、有抗假单胞菌效果的抗生素，必要时需加用针对MRSA的抗生素；③ 和⑤ 组的抗生素还需覆盖军团菌。
我国指南也对患者的严重程度进行分级，分级标准同CAP，包括如下7项参数：① 意识障碍；② 呼吸频率≥30次/min；③ PaO2＜60 mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗；④ 动脉收缩压＜90 mmHg；⑤ 并发脓毒性休克；⑥ X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%；⑦ 少尿：尿量＜20 mL/h，或＜80 mL/4 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。具有任意一项及以上者可诊断为重症；不具备上述重症参数，但入院时间≥5天，或机械通气时间＞4天者也归为重症患者。我国指南将MDR菌感染风险分成宿主因素和医源性因素两种类型，并提出了这些风险因素和病原学的相关性（表 2）。重症患者通常具有这些MDR菌感染的宿主或医源性因素。与美国及加拿大指南的分型比较，我国指南的患者分型可操作性较差，也无具体的分类。
3 起始经验性治疗
在起始经验性治疗的原则上，所有指南的意见一致，即推荐在24 h内给予充分的起始治疗，并推荐在起始治疗后根据病原体培养结果和患者对起始治疗的临床反应进行评估，以决定是否进行调整如降阶梯治疗。对无MDR菌感染风险的患者，指南推荐三代或四代头孢菌素，或氟喹诺酮，或β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂单药治疗；有MDR菌感染风险的患者，指南推荐抗假单胞菌头孢菌素，或碳青霉烯类、β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂联合氟喹诺酮，或氨基糖苷类联合治疗；怀疑或存在MRSA感染推荐利奈唑胺或糖肽类抗生素治疗。
英国指南对抗生素的推荐较其他指南少。中国1999年HAP指南及2013年VAP指南推荐的抗生素与2005年的美国指南类似，唯一的不同是增加了头孢哌酮/舒巴坦（表 3）。美国指南和加拿大指南均有抗生素剂量推荐；美国指南仅对有MDR菌感染风险的患者推荐了使用抗生素的剂量，而加拿大指南对所有抗生素均有推荐剂量，且有MDR菌感染风险及重症患者的头孢吡肟和头孢他啶推荐剂量较无MDR菌感染风险或轻、中症患者高；氨基糖苷类的推荐剂量美国指南较加拿大指南高。亚洲共识认为VAP比HAP重，并将HAP和VAP分别分为早发型和晚发型共四种类型，且针对每种类型做了不同的抗生素推荐。亚洲共识还推荐头孢哌酮/舒巴坦作为晚发型HAP和VAP的可选择抗生素之一。
表3
各国指南对HAP/VAP初始经验性治疗的建议
抗生素疗程推荐上各指南差别不大（表 4），无MDR菌感染风险的HAP/VAP推荐疗程7～8天，有MDR菌感染风险的推荐至少14天左右的疗程。
表4
各国指南对HAP/VAP疗程的建议
尽管各国指南对于初始经验性治疗HAP/VAP的抗生素推荐类似，但实际应用中我们仍需结合本地及本医院的菌群分布特点合理选择抗生素。
医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）及呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是医院内常见的重症感染性疾病，临床发病率和病死率极高。HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后在医院发生的肺炎。VAP是指机械通气（MV）48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是HAP的重要类型之一。HAP目前是美国、加拿大第二位常见的医院获得性感染，国外报道其发病率为0.5%～1%，机械通气使HAP的发病率增加6～20倍，在ICU内的发病率占所有感染的25%[1-5]。我国HAP的发病率1.3%～3.4%，是位居第一的医院获得性感染[6, 7]。HAP的病死率在30%～70%之间，是导致基础疾病治疗失败、加重医疗经济负担的重要原因[8, 9]。
为规范HAP的诊治，全世界很多国家和地区都根据地区特点制定了HAP的诊治指南或专家共识[10-15]。我国也在1999年制定了第一版HAP指南[16]，2013年制定并颁布了VAP的诊治指南[17]。本文从HAP的诊断、分类及治疗策略三个方面，对比国外较有影响力的HAP指南[10-13]与我国HAP/VAP指南间的差异，为帮助临床医生在临床实践中更好地理解和使用指南提供帮助。
1 HAP/VAP的诊断
对于HAP/VAP的诊断，所有指南均采用了类似的标准，即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状：发热、中性粒细胞增多（＞10×109/L）或减少（＜5×109/L）、脓性痰；我国2013年制定的VAP指南将体温＞38℃或体温＜36℃均作为诊断标准之一。所有指南一致认为HAP/VAP的诊断存在困难，目前的诊断标准难以将HAP/VAP与其他有类似临床和影像表现的肺部疾病，如肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等区别开，有导致误诊的可能性。指南一致强调下呼吸道分泌物培养在诊断HAP/VAP时的重要性，因其不仅协助诊断，还有助于临床医生合理选择抗菌药物,但其对预测患者预后无益。因此，一般情况下不推荐采用侵袭性技术获取下呼吸道分泌物标本。此外，细菌定量培养在诊断HAP/VAP中有一定价值，但其重要性尚缺乏足够证据。尽管病原学证据在HAP/VAP诊断中的重要性得到公认，但目前基于呼吸道分泌物培养的病原学诊断尚无法完全区分呼吸道内的定植菌和致病菌，故应警惕由此导致的抗生素过度治疗。美国指南和中国指南还要求常规血培养，但其余指南未对此提出要求。为提高诊断的敏感性和特异性，多数指南推荐使用临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）帮助诊断HAP/VAP。CPIS可较为准确地判断机械通气患者是否罹患VAP[18]，且在美国、加拿大和英国指南中被用作经验性停用抗生素的判断标准（表 1）。
表1
各国指南HAP/CAP的诊断建议
2 基于MDR菌感染风险的患者分级
HAP/VAP的病原菌主要有内源性和外源性两个来源。内源性主要来源于患者口咽部的定植菌，返流性胃内容物，以及呼吸道内的定植菌，少部分源于血源性感染。外源性主要来源于医院的环境、水、设备仪器、医护人员的手，各种置入人体的管道。常见病原体主要是需氧的革兰阴性杆菌，包括流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属，这些菌属的分离率约35%～80%[19-21]。革兰阳性球菌在HAP/VAP中所占比例约9%～46%，包括肺炎链球菌、链球菌属、金黄色葡萄球菌[19, 21]。病毒和真菌感染多见于免疫缺陷患者，免疫功能健全的患者少见。HAP和VAP病原体的构成类似。值得注意的是，HAP/VAP患者呼吸道分泌物中多重耐药（MDR）菌的分离率逐年增高[22, 23]。存在严重或慢性基础疾病的患者，长期居住护理院的患者，或住院时间较长的患者，其呼吸道中MDR菌的分离率远高于病情较轻，或住院时间较短的患者。MDR菌感染是导致HAP/VAP患者死亡的重要原因。各国指南均针对是否存在MDR菌感染风险对HAP/VAP进行分层或分级，以指导经验性抗生素治疗。
2005年美国ATS/IDSA指南制定了5项MDR菌感染危险因素（表 2），并将HAP/VAP分为“早发”和“晚发”两种类型，即入院4天以内发生的HAP/VAP为早发型，入院5天以后发生的HAP/VAP为晚发型；如患者为早发型HAP/VAP，且无任何MDR菌感染危险因素，则该患者MDR菌感染风险较低，可选择较为窄谱的抗生素经验性治疗；如患者为晚发型HAP/VAP，或存在任一MDR菌感染危险因素，则该患者MDR菌感染风险较高，需选择针对MDR菌的广谱抗生素治疗。英国指南及亚洲共识沿用了美国指南的分型标准。
表2
美国、加拿大和我国HAP/VAP指南多重耐药（MDR）的危险因素
但临床实践中，患者的一般状况、生命体征、脏器功能等均会对MDR菌的感染风险产生影响。2008年加拿大指南提出了不同的HAP/VAP分型和经验性抗生素治疗策略。该指南首先对患者病情严重程度进行评估，评估标准包括5项：低血压、需气管插管、脓毒症、肺内迅速进展的浸润影和终末器官功能障碍；具备任一因素及以上者为重症患者，没有这些因素者为轻、中症患者。在此基础上，再根据有无机械通气，住院时间长短，及过去90天内有无抗生素治疗史将HAP/VAP患者分成两大类共5种类型。第一大类是没有机械通气的患者，共3组：① 轻、中症，住院时间＜5天，且过去90天未接受过抗菌治疗；② 轻、中症，但住院时间≥5天、或过去90天曾接受过抗菌治疗；③ 存在任一重症因素。第二大类是气管插管并行机械通气的患者，共2组：④ 轻、中症，住院时间＜5天，且过去90天未接受过抗菌治疗；⑤ 存在任一重症因素，或住院时间≥5天，或过去90天曾接受过抗菌治疗。① 和④ 两个组被认为是没有MDR菌感染风险的，推荐抗生素相对窄谱；而② 、③ 、⑤ 三个组被认为是存在MDR菌感染风险的，推荐广谱的、有抗假单胞菌效果的抗生素，必要时需加用针对MRSA的抗生素；③ 和⑤ 组的抗生素还需覆盖军团菌。
我国指南也对患者的严重程度进行分级，分级标准同CAP，包括如下7项参数：① 意识障碍；② 呼吸频率≥30次/min；③ PaO2＜60 mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗；④ 动脉收缩压＜90 mmHg；⑤ 并发脓毒性休克；⑥ X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%；⑦ 少尿：尿量＜20 mL/h，或＜80 mL/4 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。具有任意一项及以上者可诊断为重症；不具备上述重症参数，但入院时间≥5天，或机械通气时间＞4天者也归为重症患者。我国指南将MDR菌感染风险分成宿主因素和医源性因素两种类型，并提出了这些风险因素和病原学的相关性（表 2）。重症患者通常具有这些MDR菌感染的宿主或医源性因素。与美国及加拿大指南的分型比较，我国指南的患者分型可操作性较差，也无具体的分类。
3 起始经验性治疗
在起始经验性治疗的原则上，所有指南的意见一致，即推荐在24 h内给予充分的起始治疗，并推荐在起始治疗后根据病原体培养结果和患者对起始治疗的临床反应进行评估，以决定是否进行调整如降阶梯治疗。对无MDR菌感染风险的患者，指南推荐三代或四代头孢菌素，或氟喹诺酮，或β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂单药治疗；有MDR菌感染风险的患者，指南推荐抗假单胞菌头孢菌素，或碳青霉烯类、β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂联合氟喹诺酮，或氨基糖苷类联合治疗；怀疑或存在MRSA感染推荐利奈唑胺或糖肽类抗生素治疗。
英国指南对抗生素的推荐较其他指南少。中国1999年HAP指南及2013年VAP指南推荐的抗生素与2005年的美国指南类似，唯一的不同是增加了头孢哌酮/舒巴坦（表 3）。美国指南和加拿大指南均有抗生素剂量推荐；美国指南仅对有MDR菌感染风险的患者推荐了使用抗生素的剂量，而加拿大指南对所有抗生素均有推荐剂量，且有MDR菌感染风险及重症患者的头孢吡肟和头孢他啶推荐剂量较无MDR菌感染风险或轻、中症患者高；氨基糖苷类的推荐剂量美国指南较加拿大指南高。亚洲共识认为VAP比HAP重，并将HAP和VAP分别分为早发型和晚发型共四种类型，且针对每种类型做了不同的抗生素推荐。亚洲共识还推荐头孢哌酮/舒巴坦作为晚发型HAP和VAP的可选择抗生素之一。
表3
各国指南对HAP/VAP初始经验性治疗的建议
抗生素疗程推荐上各指南差别不大（表 4），无MDR菌感染风险的HAP/VAP推荐疗程7～8天，有MDR菌感染风险的推荐至少14天左右的疗程。
表4
各国指南对HAP/VAP疗程的建议
尽管各国指南对于初始经验性治疗HAP/VAP的抗生素推荐类似，但实际应用中我们仍需结合本地及本医院的菌群分布特点合理选择抗生素。
