引用本文： 李玮, 孙晓明. 放置鼻胃管前使用利多卡因雾化剂有效性的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2015, 15(3): 342-345. doi: 10.7507/1672-2531.20150057 复制
鼻胃管留置已广泛应用于临床疾病诊疗中，在急诊科、消化科和胃肠外科，该操作是一项常规操作。留置胃管常使患者感到不适如恶心、呕吐、鼻腔出血等，反复插管导致患者依从性差，放置鼻胃管是患者认为最痛苦的操作之一 [1]。如何减少鼻胃管插管的不良反应，提高一次性插管成功率，是目前临床关注的热点 [2-7]。已有研究显示，放置鼻胃管前不使用麻醉剂插管成功率仅有20%，疼痛控制率达到5%，不良反应发生率达到10%，而放置鼻胃管前使用麻醉剂利多卡因可有效减少患者的不适感 [2, 8, 9]，但目前结论尚不统一。因此，本研究采用Meta分析方法对国内外公开发表的有关放置鼻胃管前预防性应用利多卡雾化剂的有效性和安全性进行评价，以期为临床实践提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
接受鼻胃管置管的患者，疾病类型不限。
1.1.3 干预措施
试验组放置鼻胃管前预防性应用利多卡雾化剂；对照组放置鼻胃管前预防性应用生理盐水。
1.1.4 结局指标
疼痛不适程度（采用视觉模拟评分，VAS）、一次性插管成功率。
1.1.5 排除标准
无法提取数据的文献，重复发表的文献，摘要等。
1.2 文献检索
计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、WanFang Data、VIP、CBM和CNKI数据库，收集放置鼻胃管前使用利多卡因雾化剂的疗效和安全性的RCT，检索时限均为从建库至2014年1月。中文检索词包括：鼻胃管、胃管、利多卡因，英文检索词包括：nasogastric tube、stomach tube、lidocaine。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 (nasogastric tube) OR (stomach tube) #2 lidocaine #3 #1 AND #2
1.3 文献筛选、资料提取和方法学质量评价
由2为研究者按照纳入与排除标准筛选文献、提取资料，若遇分歧，则讨论解决。采用自制的资料提取表提取资料，提取内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；② 研究设计类型及方法学质量评价的要素；③ 结局指标及其他效应指标。
纳入研究的方法学质量评价采用Cochrane手册5.1.0针对RCT的偏倚风险评估工具 [10]进行评价。
1.4 统计分析
采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.2软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）及其95%CI为效应分析统计量，计量资料采用均数差（MD）及其95%CI为效应分析统计量。首先采用χ2检验分析各研究结果间是否存在统计学异质性，并结合I2定量判断异质性的大小。当P≥ 0.1且I2≤ 50%时，可认为多个同类研究间具有同质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；当P＜0.1和/或I2＞50%时，提示各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，并采用亚组分析等方法进行处理。有统计学异质性而无临床异质性的研究结果间的合并分析采用随机效应模型。Meta分析的检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选结果
初检共得到相关文献292篇，经过逐层筛选，最终纳入6个RCT [2-7]，包括384例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的基本特征见表 1。纳入研究的方法学质量评价结果见表 2。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 疼痛不适感
4个RCT比较了鼻胃管放置前预防性使用利多卡因雾化剂与生理盐水的疼痛不适感 [4-7]。固定效应模型Meta分析结果显示，与生理盐水组相比，利多卡因雾化剂组的疼痛不适感更轻[MD= -27.35，95%CI（-30.37，-24.33）]（图 2）。
图2
两组疼痛不适程度得分比较的Meta分析
2.3.2 一次性插管成功率
4个研究报道了鼻胃管放置前预防性使用利多卡因雾化剂与生理盐水的一次性插管成功率 [2, 5-7]。固定效应模型Meta分析结果显示，与生理盐水组相比，利多卡因雾化剂组一次性插管成功率更高[RR=1.38，95%CI（1.21，1.57）]（图 3）。
图3
两组一次性插管成功率比较的Meta分析
3 讨论
放置鼻胃管是临床常见的操作技能，可能给患者带来鼻咽部不适、恶心、呕吐、黏膜创伤、疼痛不适等一系列并发症。利多卡因常被用来减少鼻胃管放置时的并发症。虽然已有研究对鼻胃管放置前预防性使用利多卡因与生理盐水比较的效果进行过评价 [2-7]，但由于各研究样本量较小，其结论均不确切。本次Meta分析结果显示，与生理盐水相比，利多卡因可以提高一次性插管成功率，并减轻患者的疼痛不适感。
Chan等 [7]的研究表明，与生理盐水组相比，利多卡因还可以缩短鼻胃管放置时间。由于利多卡因毒性小、安全可靠、使用效果好、成本低廉，患者容易接受，因而值得临床广泛推广。Babl等 [6]的研究表明放置鼻胃管前预防性应用生理盐水和利多卡因，两组在不良事件发生率和生命体征方面差异均无统计学意义，但利多卡因组患者的舒张压较高。虽然本研究结果显示放置鼻胃管前预防性应用利多卡因更有效，但其最佳剂量、浓度、给药方式仍不明确。Gjonaj等 [11]的研究提示，为婴儿和儿童行支气管镜检查时利多卡因的剂量为8 mg/kg时是有效且安全的，但这些结果都有待于通过进一步的研究进行验证。
本系统评价纳入研究均为RCT，随机序列的产生方法和分配隐藏方法均正确，质量均较高，存在选择性偏倚的风险均较低，因此Meta分析的结论均较为可靠。但是，纳入RCT的报告质量参差不齐，因此今后的研究应尽可能按照CONSORT声明的要求进行报告 [12, 13]。
总之，当前证据显示，鼻胃管放置前预防性应用利多卡因雾化剂可以减低患者的疼痛不适感，提高一次性插管成功率。
鼻胃管留置已广泛应用于临床疾病诊疗中，在急诊科、消化科和胃肠外科，该操作是一项常规操作。留置胃管常使患者感到不适如恶心、呕吐、鼻腔出血等，反复插管导致患者依从性差，放置鼻胃管是患者认为最痛苦的操作之一 [1]。如何减少鼻胃管插管的不良反应，提高一次性插管成功率，是目前临床关注的热点 [2-7]。已有研究显示，放置鼻胃管前不使用麻醉剂插管成功率仅有20%，疼痛控制率达到5%，不良反应发生率达到10%，而放置鼻胃管前使用麻醉剂利多卡因可有效减少患者的不适感 [2, 8, 9]，但目前结论尚不统一。因此，本研究采用Meta分析方法对国内外公开发表的有关放置鼻胃管前预防性应用利多卡雾化剂的有效性和安全性进行评价，以期为临床实践提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
接受鼻胃管置管的患者，疾病类型不限。
1.1.3 干预措施
试验组放置鼻胃管前预防性应用利多卡雾化剂；对照组放置鼻胃管前预防性应用生理盐水。
1.1.4 结局指标
疼痛不适程度（采用视觉模拟评分，VAS）、一次性插管成功率。
1.1.5 排除标准
无法提取数据的文献，重复发表的文献，摘要等。
1.2 文献检索
计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、WanFang Data、VIP、CBM和CNKI数据库，收集放置鼻胃管前使用利多卡因雾化剂的疗效和安全性的RCT，检索时限均为从建库至2014年1月。中文检索词包括：鼻胃管、胃管、利多卡因，英文检索词包括：nasogastric tube、stomach tube、lidocaine。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 (nasogastric tube) OR (stomach tube) #2 lidocaine #3 #1 AND #2
1.3 文献筛选、资料提取和方法学质量评价
由2为研究者按照纳入与排除标准筛选文献、提取资料，若遇分歧，则讨论解决。采用自制的资料提取表提取资料，提取内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；② 研究设计类型及方法学质量评价的要素；③ 结局指标及其他效应指标。
纳入研究的方法学质量评价采用Cochrane手册5.1.0针对RCT的偏倚风险评估工具 [10]进行评价。
1.4 统计分析
采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.2软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）及其95%CI为效应分析统计量，计量资料采用均数差（MD）及其95%CI为效应分析统计量。首先采用χ2检验分析各研究结果间是否存在统计学异质性，并结合I2定量判断异质性的大小。当P≥ 0.1且I2≤ 50%时，可认为多个同类研究间具有同质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；当P＜0.1和/或I2＞50%时，提示各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，并采用亚组分析等方法进行处理。有统计学异质性而无临床异质性的研究结果间的合并分析采用随机效应模型。Meta分析的检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选结果
初检共得到相关文献292篇，经过逐层筛选，最终纳入6个RCT [2-7]，包括384例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的基本特征见表 1。纳入研究的方法学质量评价结果见表 2。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 疼痛不适感
4个RCT比较了鼻胃管放置前预防性使用利多卡因雾化剂与生理盐水的疼痛不适感 [4-7]。固定效应模型Meta分析结果显示，与生理盐水组相比，利多卡因雾化剂组的疼痛不适感更轻[MD= -27.35，95%CI（-30.37，-24.33）]（图 2）。
图2
两组疼痛不适程度得分比较的Meta分析
2.3.2 一次性插管成功率
4个研究报道了鼻胃管放置前预防性使用利多卡因雾化剂与生理盐水的一次性插管成功率 [2, 5-7]。固定效应模型Meta分析结果显示，与生理盐水组相比，利多卡因雾化剂组一次性插管成功率更高[RR=1.38，95%CI（1.21，1.57）]（图 3）。
图3
两组一次性插管成功率比较的Meta分析
3 讨论
放置鼻胃管是临床常见的操作技能，可能给患者带来鼻咽部不适、恶心、呕吐、黏膜创伤、疼痛不适等一系列并发症。利多卡因常被用来减少鼻胃管放置时的并发症。虽然已有研究对鼻胃管放置前预防性使用利多卡因与生理盐水比较的效果进行过评价 [2-7]，但由于各研究样本量较小，其结论均不确切。本次Meta分析结果显示，与生理盐水相比，利多卡因可以提高一次性插管成功率，并减轻患者的疼痛不适感。
Chan等 [7]的研究表明，与生理盐水组相比，利多卡因还可以缩短鼻胃管放置时间。由于利多卡因毒性小、安全可靠、使用效果好、成本低廉，患者容易接受，因而值得临床广泛推广。Babl等 [6]的研究表明放置鼻胃管前预防性应用生理盐水和利多卡因，两组在不良事件发生率和生命体征方面差异均无统计学意义，但利多卡因组患者的舒张压较高。虽然本研究结果显示放置鼻胃管前预防性应用利多卡因更有效，但其最佳剂量、浓度、给药方式仍不明确。Gjonaj等 [11]的研究提示，为婴儿和儿童行支气管镜检查时利多卡因的剂量为8 mg/kg时是有效且安全的，但这些结果都有待于通过进一步的研究进行验证。
本系统评价纳入研究均为RCT，随机序列的产生方法和分配隐藏方法均正确，质量均较高，存在选择性偏倚的风险均较低，因此Meta分析的结论均较为可靠。但是，纳入RCT的报告质量参差不齐，因此今后的研究应尽可能按照CONSORT声明的要求进行报告 [12, 13]。
总之，当前证据显示，鼻胃管放置前预防性应用利多卡因雾化剂可以减低患者的疼痛不适感，提高一次性插管成功率。
