引用本文： 申文武, 朱婷, 张欣莉, 罗利. 大型综合医院患者预约候床忠诚度调查. 中国循证医学杂志, 2015, 15(3): 253-258. doi: 10.7507/1672-2531.20150044 复制
随着医疗卫生体制改革的不断深入，医疗市场日趋成熟，垄断逐渐被打破，患者已成为各级各类医院积极争夺的对象，患者忠诚度研究已成为学术界及医院经营管理者共同关注的焦点 [1]。自20世纪90年代以来，国内外学者围绕顾客忠诚的定义、影响因素和测量模型开展了大量理论与实证研究 [2]。在医疗行业的研究主要集中于纯定性研究（概念 [3]、影响因素 [2, 4-6]、应用 [7]）、维度研究（重返就诊意愿、口碑传播）和实证研究（多行业比较、满意高低）三方面 [8]。目前一般从态度和行为两方面来衡量患者忠诚度，对态度忠诚的研究较多，对行为忠诚的研究则较少。本文在已有研究的基础上，着重研究患者行为忠诚及其影响因素。在现行大型综合医院的医疗服务中，预约就诊已成为医疗服务的主要模式，例如门诊挂号预约、入院床位预约等，预约后是否就医成为衡量患者医疗行为忠诚的重要内容。患者医疗行为忠诚很大程度上影响了医院管理者对医疗服务需求的判断及医疗资源供给的决策，在患者需求与资源（尤其是床位资源）供给严重不匹配的现实背景下，对患者预约行为忠诚的研究可为分析患者的真实医疗需求提供依据。
本研究以某大型三甲医院为调查研究对象，其入院服务中心是该院住院床位的集中管理部门 [9]，为患者提供预约候床服务。患者预约候床行为特指已经在入院服务中心办理入院预约登记手续，并有真实等候住院意愿，要求入院治疗的预约行为。本研究对预约候床行为特征及其影响因素两个方面开展患者忠诚研究，为入院服务中心明确床位需求，合理调配床位资源提供依据，同时为引导患者需求、缓解供需矛盾提供管理依据。
1 对象与方法
1.1 调查对象
从某大型三甲医院入院服务中心的信息系统中调取截至2013年7月底预约候床患者6 648人，排除候床患者＜10人的科室，选定6 613例候床患者进行电话访问，最终完成4 514人次电话调查。
1.2 调查方法和内容
以“医院需要了解患者真实的住院需求”为统一告知前提，参照“顾客忠诚度”设计患者预约候床状态的电话访谈问题，包括是否仍在等候、如已取消等候，取消原因及目前患者所处状态等，采用自制的《患者预约候床问卷调查表》进行问卷调查。同时针对电话调查时患者可能提出的相关问题制定统一的回复指南，以保证调查的一致性与相对规范性。
1.3 统计分析
采用SPSS 16.0与Excel软件对数据进行量化及分析，运用交叉表及描述性统计分析方法 [10]。
2 结果
2.1 患者预约候床行为的基本特征
见图 1。本次研究共完成4 514人次的调查，调查完成率为68.26%。其中有效等候患者（指截至调查时点明确表示仍在继续等候住院床位的患者）占47.5%，取消等候患者（指截至调查时点明确表示已取消住院床位预约等候的患者）占32.34%。有效等候患者中，省内患者占95.15%；内、外科患者比例为2∶3。取消等候患者中90%来自省内。取消等候患者中63.56%已入院治疗，甚至有2.4%的患者死亡。
图1
调查对象的基本特征
2.2 各科室患者的预约候床行为忠诚特征
我们将患者有效等候队长作为患者预约候床行为忠诚的绝对指标，将忠诚度得分作为相对指标，综合分析患者预约候床行为忠诚的特征。
2.2.1 各科室患者有效等候队长与取消等候队长
见图 2。由图 2可见，各科室在患者有效等候队长上差异明显，其差异具有统计学意义。其中，有效等候队长超过100人的科室有7个，科室占比30.4%，但有效等候队长总数占比高达76.2%，说明这7个科室患者的入院需求量大，应着重考虑床位资源供需平衡问题。
图2
各科室有效等候队长与取消等候队长
注：有效等候队长指各科室有效等候患者总人数，一定程度反映患者预约候床行为的忠诚度；取消等候队长指各科室取消等候患者总人数，反映住院候床患者的流失度。
2.2.2 各科室忠诚度得分及患者等候有效率
见图 3。由图 3可见，眼科和内分泌科忠诚度得分最高，共有56%的科室忠诚度得分≥ 0，说明这些科室的患者预约候床行为忠诚，仅血液科忠诚度得分最低，需重点改善。此外，忠诚度得分≥ 0的科室，其等候有效率普遍高于忠诚度得分＜0的科室。
图3
各科室忠诚度得分与患者等候有效率
注：各科室忠诚度得分=取消等候队长排序-有效等候队长排序，排序标准为降序。
然而，神经外科、肝血管、烧伤整形、外科综合这几个科室的忠诚度得分较高，而等候有效率较低，则需要进一步对忠诚度及等候有效的影响因素进行分析，以解释各科室间的差异。
2.3 各科室床位供需平衡特征
各科室床位供需平衡压力不仅受需求大小影响，还需考虑科室床位数及平均住院日等因素。如只考虑床位因素，则各科室单位床位的患者有效等候队长等于有效等候队长除以核编床位数，即各科室平均一张床位的有效等候患者人数。而有些科室单位床位的患者有效等候队长很小，但科室患者平均住院日很大，同样造成患者等待床位时间很长，增大了科室床位供需平衡的压力。因此，我们以床位供需平衡时间（即单位床位的患者有效等候队长×平均住院日）作为各科室床位供需平衡压力的测量指标，结果见图 4。由图 4可见，心脏外科床位供需平衡压力最大，其次为消化、甲状腺、乳腺、血液，这几个科室需重点关注与改善。
图4
各科室床位供需平衡时间（d）
2.4 各科室患者入院候床平均等待时间
见图 5。
图5
各科室（省内、省外）患者入院候床平均等待时间
2.5 影响患者预约候床行为的多因素分析
2.5.1 影响因素的相关性
设定α=0.05或0.01时，有效等候队长与平均等待时间（患者等待入院时间）、取消等候队长呈强相关。忠诚度得分与省内患者忠诚度得分、平均住院日、当日出院再入院率、等候有效率显著相关。此外，省外患者忠诚度得分与科室床位数显著相关，取消等候队长与科室当日出院再入院率显著相关。有效等候队长随着平均等待时间的增大而增大，取消等候队长越大的科室有效等候队长也越长。科室的忠诚度得分极大程度受省内患者忠诚度得分影响。平均住院日、当日出院再入院率越小的科室患者候床忠诚度得分越高。患者等候有效率越高的科室忠诚度得分越高。省外患者忠诚度得分随着各科室床位数的增加而增加。取消等候队长随科室当日出院再入院率的增加而增加。
2.5.2 影响因素的回归分析
见表 1。表 1显示，患者预约候床行为是否忠诚主要受平均等待时间、取消等候队长与省内患者忠诚度影响。
表1
患者预约候床行为忠诚的多元回归分析
2.6 基于患者忠诚测度指标的各科室聚类分析
在相关分析的基础上，以“有效等候队长”指标为分类变量,“平均等待时间、取消等候队长”因素为输入变量进行因子与聚类分析，结果见表 2。以“忠诚度得分”指标为分类变量,“省内忠诚度得分、平均住院日、当日出院再入院率、等候有效率”因素为输入变量进行因子与聚类分析，结果见表 3。
表2
基于“有效等候队长”的各科室聚类分析
由表 2可见，第2类科室的平均有效等候队长最短、平均等待时间最小、平均取消等候队长最短，第1、4、5类科室需重点关注。由表 3可见，血液科忠诚度得分最低，很大程度受平均住院日较长、当日出院再入院率偏高、床位资源供需严重失衡而造成入院极度困难的影响。基于患者忠诚测度指标变量，客观地将科室分为不同类别，同一类科室在指标值、变量值的表现上均具有同质性。
表3
基于“忠诚度得分”的各科室聚类分析
3 讨论
3.1 改善有效等候队长
因“有效等候队长”与平均等待时间、取消等候队长呈正相关，故降低当日出院再入院率及平均等待入院时间有利于抑制患者有效等候队长，从而缓解各科室床位供需平衡压力。
3.2 提升各科室患者预约候床行为忠诚度
一方面，科室忠诚度得分与平均住院日、当日出院再入院率呈负相关，与等候有效率、省内患者忠诚度得分呈正相关。因此，降低科室当日出院再入院率、平均住院日不仅可缓解床位供需压力，而且可提升科室的忠诚度得分。另一方面，省内患者忠诚度直接影响科室忠诚度得分，而省外患者忠诚度得分随科室床位数的增加而增加。因此，科室床位数的增加将提升省外患者忠诚度对科室忠诚度得分的影响，从而更大程度地提升该院的患者预约候床行为忠诚度。
3.3 科室差异特征
运用“有效等候队长”及“忠诚度得分”两个分类指标对各临床科室的聚类分析，发现各科室患者预约候床行为忠诚具有以下差异：同一类科室在分类指标及变量指标的表现上具有同质性，不同类科室则具有异质性。
3.4 对策与建议
3.4.1 医院应重视床位供给与需求信息的动态监控与披露
根据入院服务中心现行入院服务流程 [9]，患者在完成预约登记后，一直处于被动等候状态，医患双方均处于信息的“盲区”。一方面，患者盲目等待造成等待时间过长或取消等待造成转换成本增加；另一方面，入院服务中心系统数据的准确性、管理者分配床位资源的规范性也造成患者候床忠诚度的降低。医院应重视床位供需信息（患者有效与取消等候队长、平均等待时间、床位数、平均住院日等）的动态监控，优化信息系统的同时对患者进行全过程监测信息的披露，使得患者候床行为及医院资源分配行为有据可循，有助于提升患者服务感知及缓解科室床位供需平衡压力。
3.4.2 医院应重视改善床位资源管理
根据本研究结果，各科室床位资源规范使用与效率提升最关键的指标变量包括：当日出院再入院率、平均等待入院时间、平均住院日、科室床位数4个变量。这4个变量的管控，对医院改善床位资源管理、规范使用资源、避免床位不合理占用，让有限的床位资源得到合理利用，缓解科室床位供需平衡压力具有重要意义。同时，这4个变量也是提升科室忠诚度得分的最主要驱动因素。
3.4.3 医院战略决策与学科评价应结合住院候床需求与忠诚度
本研究结果显示，当日出院再入院率、平均住院日、床位使用率、有效等候队长直接反映了医院床位资源使用强度与效率，也是体现候床需求与忠诚度的关键指标。医院对各亚专业的资源分配与投入应当充分考虑这些指标，在当日出院再入院率无限小、平均住院日越短、床位使用率超过100%、有效等候队长越长的前提下，说明该亚专业的床位资源使用强度已达到极限，但候床需求仍然较大，供需矛盾突出，因此，应当考虑增加该亚专业的资源投入。反之，当医院在针对某一亚专业做资源分配与投入的决策时，也应当考虑这些指标。同时，候床需求与忠诚度也是反映临床亚专业影响力的重要正向指标，尤其是省外患者的候床需求与忠诚度，住院候床需求越高、忠诚度越高，说明该亚专业的品牌影响力越大。因此，医院针对某一学科做全面评价时，应当结合该亚专业的住院候床需求与忠诚度。
3.4.4 借鉴其他医疗预约系统服务模式及流程，建立签床预约系统
预约服务模式最早在医疗领域中的体现主要包括门诊挂号预约、医技检查预约、手术预约、转诊预约4个方面。床位预约服务模式的出现始于医院床位资源从粗放到集中的转变过程。预约行为中通常出现患者爽约的情形，也就是一般意义上的预约行为不忠诚。患者候床预约行为的忠诚测度评价、指标设计可以借鉴门诊、医技检查、手术及转诊等成熟的预约服务系统，为医院建立完善的预约签床服务系统提供支撑。
随着医疗卫生体制改革的不断深入，医疗市场日趋成熟，垄断逐渐被打破，患者已成为各级各类医院积极争夺的对象，患者忠诚度研究已成为学术界及医院经营管理者共同关注的焦点 [1]。自20世纪90年代以来，国内外学者围绕顾客忠诚的定义、影响因素和测量模型开展了大量理论与实证研究 [2]。在医疗行业的研究主要集中于纯定性研究（概念 [3]、影响因素 [2, 4-6]、应用 [7]）、维度研究（重返就诊意愿、口碑传播）和实证研究（多行业比较、满意高低）三方面 [8]。目前一般从态度和行为两方面来衡量患者忠诚度，对态度忠诚的研究较多，对行为忠诚的研究则较少。本文在已有研究的基础上，着重研究患者行为忠诚及其影响因素。在现行大型综合医院的医疗服务中，预约就诊已成为医疗服务的主要模式，例如门诊挂号预约、入院床位预约等，预约后是否就医成为衡量患者医疗行为忠诚的重要内容。患者医疗行为忠诚很大程度上影响了医院管理者对医疗服务需求的判断及医疗资源供给的决策，在患者需求与资源（尤其是床位资源）供给严重不匹配的现实背景下，对患者预约行为忠诚的研究可为分析患者的真实医疗需求提供依据。
本研究以某大型三甲医院为调查研究对象，其入院服务中心是该院住院床位的集中管理部门 [9]，为患者提供预约候床服务。患者预约候床行为特指已经在入院服务中心办理入院预约登记手续，并有真实等候住院意愿，要求入院治疗的预约行为。本研究对预约候床行为特征及其影响因素两个方面开展患者忠诚研究，为入院服务中心明确床位需求，合理调配床位资源提供依据，同时为引导患者需求、缓解供需矛盾提供管理依据。
1 对象与方法
1.1 调查对象
从某大型三甲医院入院服务中心的信息系统中调取截至2013年7月底预约候床患者6 648人，排除候床患者＜10人的科室，选定6 613例候床患者进行电话访问，最终完成4 514人次电话调查。
1.2 调查方法和内容
以“医院需要了解患者真实的住院需求”为统一告知前提，参照“顾客忠诚度”设计患者预约候床状态的电话访谈问题，包括是否仍在等候、如已取消等候，取消原因及目前患者所处状态等，采用自制的《患者预约候床问卷调查表》进行问卷调查。同时针对电话调查时患者可能提出的相关问题制定统一的回复指南，以保证调查的一致性与相对规范性。
1.3 统计分析
采用SPSS 16.0与Excel软件对数据进行量化及分析，运用交叉表及描述性统计分析方法 [10]。
2 结果
2.1 患者预约候床行为的基本特征
见图 1。本次研究共完成4 514人次的调查，调查完成率为68.26%。其中有效等候患者（指截至调查时点明确表示仍在继续等候住院床位的患者）占47.5%，取消等候患者（指截至调查时点明确表示已取消住院床位预约等候的患者）占32.34%。有效等候患者中，省内患者占95.15%；内、外科患者比例为2∶3。取消等候患者中90%来自省内。取消等候患者中63.56%已入院治疗，甚至有2.4%的患者死亡。
图1
调查对象的基本特征
2.2 各科室患者的预约候床行为忠诚特征
我们将患者有效等候队长作为患者预约候床行为忠诚的绝对指标，将忠诚度得分作为相对指标，综合分析患者预约候床行为忠诚的特征。
2.2.1 各科室患者有效等候队长与取消等候队长
见图 2。由图 2可见，各科室在患者有效等候队长上差异明显，其差异具有统计学意义。其中，有效等候队长超过100人的科室有7个，科室占比30.4%，但有效等候队长总数占比高达76.2%，说明这7个科室患者的入院需求量大，应着重考虑床位资源供需平衡问题。
图2
各科室有效等候队长与取消等候队长
注：有效等候队长指各科室有效等候患者总人数，一定程度反映患者预约候床行为的忠诚度；取消等候队长指各科室取消等候患者总人数，反映住院候床患者的流失度。
2.2.2 各科室忠诚度得分及患者等候有效率
见图 3。由图 3可见，眼科和内分泌科忠诚度得分最高，共有56%的科室忠诚度得分≥ 0，说明这些科室的患者预约候床行为忠诚，仅血液科忠诚度得分最低，需重点改善。此外，忠诚度得分≥ 0的科室，其等候有效率普遍高于忠诚度得分＜0的科室。
图3
各科室忠诚度得分与患者等候有效率
注：各科室忠诚度得分=取消等候队长排序-有效等候队长排序，排序标准为降序。
然而，神经外科、肝血管、烧伤整形、外科综合这几个科室的忠诚度得分较高，而等候有效率较低，则需要进一步对忠诚度及等候有效的影响因素进行分析，以解释各科室间的差异。
2.3 各科室床位供需平衡特征
各科室床位供需平衡压力不仅受需求大小影响，还需考虑科室床位数及平均住院日等因素。如只考虑床位因素，则各科室单位床位的患者有效等候队长等于有效等候队长除以核编床位数，即各科室平均一张床位的有效等候患者人数。而有些科室单位床位的患者有效等候队长很小，但科室患者平均住院日很大，同样造成患者等待床位时间很长，增大了科室床位供需平衡的压力。因此，我们以床位供需平衡时间（即单位床位的患者有效等候队长×平均住院日）作为各科室床位供需平衡压力的测量指标，结果见图 4。由图 4可见，心脏外科床位供需平衡压力最大，其次为消化、甲状腺、乳腺、血液，这几个科室需重点关注与改善。
图4
各科室床位供需平衡时间（d）
2.4 各科室患者入院候床平均等待时间
见图 5。
图5
各科室（省内、省外）患者入院候床平均等待时间
2.5 影响患者预约候床行为的多因素分析
2.5.1 影响因素的相关性
设定α=0.05或0.01时，有效等候队长与平均等待时间（患者等待入院时间）、取消等候队长呈强相关。忠诚度得分与省内患者忠诚度得分、平均住院日、当日出院再入院率、等候有效率显著相关。此外，省外患者忠诚度得分与科室床位数显著相关，取消等候队长与科室当日出院再入院率显著相关。有效等候队长随着平均等待时间的增大而增大，取消等候队长越大的科室有效等候队长也越长。科室的忠诚度得分极大程度受省内患者忠诚度得分影响。平均住院日、当日出院再入院率越小的科室患者候床忠诚度得分越高。患者等候有效率越高的科室忠诚度得分越高。省外患者忠诚度得分随着各科室床位数的增加而增加。取消等候队长随科室当日出院再入院率的增加而增加。
2.5.2 影响因素的回归分析
见表 1。表 1显示，患者预约候床行为是否忠诚主要受平均等待时间、取消等候队长与省内患者忠诚度影响。
表1
患者预约候床行为忠诚的多元回归分析
2.6 基于患者忠诚测度指标的各科室聚类分析
在相关分析的基础上，以“有效等候队长”指标为分类变量,“平均等待时间、取消等候队长”因素为输入变量进行因子与聚类分析，结果见表 2。以“忠诚度得分”指标为分类变量,“省内忠诚度得分、平均住院日、当日出院再入院率、等候有效率”因素为输入变量进行因子与聚类分析，结果见表 3。
表2
基于“有效等候队长”的各科室聚类分析
由表 2可见，第2类科室的平均有效等候队长最短、平均等待时间最小、平均取消等候队长最短，第1、4、5类科室需重点关注。由表 3可见，血液科忠诚度得分最低，很大程度受平均住院日较长、当日出院再入院率偏高、床位资源供需严重失衡而造成入院极度困难的影响。基于患者忠诚测度指标变量，客观地将科室分为不同类别，同一类科室在指标值、变量值的表现上均具有同质性。
表3
基于“忠诚度得分”的各科室聚类分析
3 讨论
3.1 改善有效等候队长
因“有效等候队长”与平均等待时间、取消等候队长呈正相关，故降低当日出院再入院率及平均等待入院时间有利于抑制患者有效等候队长，从而缓解各科室床位供需平衡压力。
3.2 提升各科室患者预约候床行为忠诚度
一方面，科室忠诚度得分与平均住院日、当日出院再入院率呈负相关，与等候有效率、省内患者忠诚度得分呈正相关。因此，降低科室当日出院再入院率、平均住院日不仅可缓解床位供需压力，而且可提升科室的忠诚度得分。另一方面，省内患者忠诚度直接影响科室忠诚度得分，而省外患者忠诚度得分随科室床位数的增加而增加。因此，科室床位数的增加将提升省外患者忠诚度对科室忠诚度得分的影响，从而更大程度地提升该院的患者预约候床行为忠诚度。
3.3 科室差异特征
运用“有效等候队长”及“忠诚度得分”两个分类指标对各临床科室的聚类分析，发现各科室患者预约候床行为忠诚具有以下差异：同一类科室在分类指标及变量指标的表现上具有同质性，不同类科室则具有异质性。
3.4 对策与建议
3.4.1 医院应重视床位供给与需求信息的动态监控与披露
根据入院服务中心现行入院服务流程 [9]，患者在完成预约登记后，一直处于被动等候状态，医患双方均处于信息的“盲区”。一方面，患者盲目等待造成等待时间过长或取消等待造成转换成本增加；另一方面，入院服务中心系统数据的准确性、管理者分配床位资源的规范性也造成患者候床忠诚度的降低。医院应重视床位供需信息（患者有效与取消等候队长、平均等待时间、床位数、平均住院日等）的动态监控，优化信息系统的同时对患者进行全过程监测信息的披露，使得患者候床行为及医院资源分配行为有据可循，有助于提升患者服务感知及缓解科室床位供需平衡压力。
3.4.2 医院应重视改善床位资源管理
根据本研究结果，各科室床位资源规范使用与效率提升最关键的指标变量包括：当日出院再入院率、平均等待入院时间、平均住院日、科室床位数4个变量。这4个变量的管控，对医院改善床位资源管理、规范使用资源、避免床位不合理占用，让有限的床位资源得到合理利用，缓解科室床位供需平衡压力具有重要意义。同时，这4个变量也是提升科室忠诚度得分的最主要驱动因素。
3.4.3 医院战略决策与学科评价应结合住院候床需求与忠诚度
本研究结果显示，当日出院再入院率、平均住院日、床位使用率、有效等候队长直接反映了医院床位资源使用强度与效率，也是体现候床需求与忠诚度的关键指标。医院对各亚专业的资源分配与投入应当充分考虑这些指标，在当日出院再入院率无限小、平均住院日越短、床位使用率超过100%、有效等候队长越长的前提下，说明该亚专业的床位资源使用强度已达到极限，但候床需求仍然较大，供需矛盾突出，因此，应当考虑增加该亚专业的资源投入。反之，当医院在针对某一亚专业做资源分配与投入的决策时，也应当考虑这些指标。同时，候床需求与忠诚度也是反映临床亚专业影响力的重要正向指标，尤其是省外患者的候床需求与忠诚度，住院候床需求越高、忠诚度越高，说明该亚专业的品牌影响力越大。因此，医院针对某一学科做全面评价时，应当结合该亚专业的住院候床需求与忠诚度。
3.4.4 借鉴其他医疗预约系统服务模式及流程，建立签床预约系统
预约服务模式最早在医疗领域中的体现主要包括门诊挂号预约、医技检查预约、手术预约、转诊预约4个方面。床位预约服务模式的出现始于医院床位资源从粗放到集中的转变过程。预约行为中通常出现患者爽约的情形，也就是一般意义上的预约行为不忠诚。患者候床预约行为的忠诚测度评价、指标设计可以借鉴门诊、医技检查、手术及转诊等成熟的预约服务系统，为医院建立完善的预约签床服务系统提供支撑。
