引用本文： 赵海平, 陈和利, 刘红宁, 康林之, 王萍, 朱懿敏, 朱卫丰. 参灵草口服液干预64例慢性无症状乙肝病毒携带者效果的自身前后对照研究. 中国循证医学杂志, 2015, 15(2): 125-129. doi: 10.7507/1672-2531.20150022 复制
乙型肝炎病毒（HBV）感染一直严重威胁人类健康。据卫生部2008年4月公布的2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查，一般人群乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）的携带率为7.18%，慢性HBV感染者约有9 300万，其中，2 000万为慢性乙型肝炎患者 [1]，即慢性无症状乙肝病毒携带者（chronic asymptomatic HBV carrier，AsC）约为7 300万 [2]。AsC数量庞大，是HBV感染最重要的传染源，且由于病情隐匿，易于失治或误治，可逐渐发展成慢性肝炎，甚至肝硬化、肝癌等危及生命。可见，乙肝病毒感染不仅严重影响我国人口质量，且还需每年支付上千亿元人民币来防治，其已成为我国严重的社会和公共卫生问题 [3-6]。
我国传统医学历来重视“治未病” [7-9]，由冬虫夏草、灵芝、西洋参、玫瑰花等组成制备的参灵草口服液，具有缓解疲劳、增强免疫力的保健功能，尤其适宜于疲劳者及免疫力低下者。本研究基于“治未病”理念，从参灵草口服液对AsC相关指标的改善角度进行前瞻性自身前后对照研究，以期明确其临床效果。
1 对象与方法
1.1 研究设计
研究时间：2011年11月～2012年5月。研究地点：江西中医药大学第一附属医院及南昌市第九人民医院。研究方法：前瞻性小样本自身前后对照法。所需样本量，按临床优效法估算，其公式如下：
| ${{n}_{1}}={{n}_{2}}=\frac{{{p}_{1}}{{q}_{1}}+{{p}_{2}}{{q}_{2}}}{{{\left( {{p}_{1}}-{{q}_{1}} \right)}^{2}}}{{\left( {{t}_{\alpha }}+{{t}_{\beta }} \right)}^{2}}$ |
其中p1=0.6，p2=0.9，q1=0.4，q2=0.1，tα=1.645，tβ=1.282，按照单侧检验设计，计划完成64例。在两家医院医学伦理委员会批准试验方案和知情同意书后开始试验。
1.2 研究对象
1.2.1 诊断标准
参照慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）拟定 [10]。
1.2.2 纳入标准
符合诊断标准：① HBsAg阳性，HBV-DNA＞103；② 肝功能正常且1年随访3次以上肝功能均正常者；③ 年龄在18～60岁；④ 签署知情同意书，志愿进入研究。
1.2.3 排除标准
① 肝功能异常，或临床有证据诊断为慢性乙型肝炎患者；② 妊娠期、哺乳期妇女；③ 重要脏器有原发性疾病患者；④ 近1月内参加过其他临床试验；⑤ 正在服用其他目前公认有抗乙肝病毒作用的药物。
1.2.4 试验中止标准
AsC试验期间如出现肝炎活动可视情况进行常规护肝治疗，必要时退出试验。
1.3 干预措施
AsC入组后，服用参灵草口服液（由江中集团提供，批准文号为国食健字G20080675），1次/日，1瓶/次，200 mL/瓶。服用6个月，入组前及入组后1、3、6个月各观察1次，共4次。观察期间患者不再服用未经医师同意的同类保健品、药品或其他治疗手段。及时随访并清点参灵草口服液数量，判断患者服用依存性。
1.4 结局指标
疗效指标：病毒学应答（HBV-DNA载量）和血清学应答（包括HBVDNA、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb 共6项）。
安全性指标：肝功能指标（血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、谷氨酰转酞酶、碱性磷酸酶等共11项）。
1.5 统计分析
所有数据均采用SAS统计软件（8.1版）进行统计，以重复测量数据的方差分析法，分析受试者口服参灵草前、后不同时间各项主要观察指标值差异有无统计学意义，检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
64例AsC分别来自2011年11月～12月江西中医药大学附属中医院和南昌市传染病院门诊（32例/医院）。服用参灵草口服液1月后因复诊不便脱落6例，余58例一般情况见表 1。另发现1例不符合纳入标准及时予以剔除。3月后未有脱落，6月后因患者复诊不便再脱落8例（图 1）。
图1
试验流程图
表1
纳入对象的一般情况
2.2 HBV-DNA病毒学应答
结果见表 2。服用参灵草口服液1月后，57例携带者HBV-DNA载量下降者35例（占61.40%），平均下降了69.42%，其中下降1 log者15例，下降2 log者4例，HBV-DNA载量下降至临床检测下限＜1 000拷贝/mL者12例，升高者22例（占38.60%），其中升高1 log者6例，升高2 log者1例。
表2
服用1、3、6个月后HBV-DNA载量变化情况
服用3月后，57例携带者HBV-DNA载量下降者41例（占71.93%），平均下降了76.54%，其中下降1 log者21例，下降2 log者5例，HBV-DNA载量下降至临床检测下限＜1 000拷贝/mL者15例。升高者16例（占23.46%），其中升高1 log者3例，升高2 log者1例。
服用6月后，49例携带者HBV-DNA载量下降者31例（占63.26%），平均下降74.90%，其中下降1 log者19例，下降＞2 log者7例，HBV-DNA载量下降至临床检测下限＜1 000拷贝/mL者12例，升高者18例（占36.73%），其中升高1 log者3例，升高2 log者1例。
以失访者（1月后6例、6月后8例）为无效病例，其余病例的研究数据经重复测量设计资料方差分析，均满足球对称检验条件，服用参灵草口服液前后不同时点HBV-DNA载量差异有统计学意义（P＜0.001）；且HBV-DNA载量随服用时间延长呈下降趋势，以服用3月时下降最明显；服用3月与6月后的HBV-DNA载量差异无统计学意义（表 3、4）。
表3
57例AsC服用1、3月后DNA载量（log 1×102 拷贝/mL）比较
表4
49例AsC服用1、3、6月后DNA载量（log 1×102 拷贝/mL）比较
2.3 血清学应答
AsC服用参灵草口服液前及服用1、3、6个月后HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HbcAb和Pre-S1Ag 6项指标只有极少数发生变化（表 5）。其中服用6个月后HBsAg血清阴转1例、HBeAg血清阴转4例。
表5
AsC服用1、3、6月后6项指标临床检验结果变化情况
2.4 主要安全性指标
AsC在服用参灵草口服液的观察期间，11项肝功能指标中总蛋白、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆汁酸、岩藻糖苷酶、腺苷脱氨酶共9项指标检测结果在不同时间稍有波动，在对数条件下进行方差分析，有统计学上意义，但均在正常值范围内（表 6）。各例AsC均未见乙型肝炎症状及体征，无明显不良反应。
表6
AsC服用1、3、6个月后11项指标临床检验结果变化
3 讨论
慢性无症状乙肝病毒携带者（AsC）是指HBsAg阳性持续6个月以上，很少有肝病相关症状与体征，肝功能基本正常的慢性HBV感染者 [11, 12]。属于健康与疾病中间的一个“病前状态”，此时侵入肝脏的HBV逃避了人体的免疫监视，机体不能产生免疫反应来清除病毒，若及时采取有效的干预措施，尚可使之恢复为健康状态，或延缓病态转化进程 [13-15]。而我国传统医学历来强调“上工治未病”、“上工救其萌芽……下工救其已成，救其己败”（《素问·八正神明论》）。因此，在AsC“病前状态”进行防病保健的有效干预极其重要。
3.1 HBV-DNA载量下降不同的意义
AsC的HBV-DNA载量在服用参灵草口服液前、后不同时间的差异统计学意义（P＜0.001），且随服用时间延长呈下降趋势，尤以3月时下降最明显。提示可能AsC服用3月后即可停药，或疗程可设为3月，疗程内需继续服用。
3.2 HBV-DNA载量下降对抗原抗体的影响
AsC服用参灵草口服液1、3、6个月后HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HbcAb和Pre-S1Ag共6项指标，相比HBV-DNA载量下降只有极少数发生变化，两者之间相关性不明显。分析其可能原因为：① 参灵草口服液是保健食品，而非药品；② AsC免疫状态本身较差；③ 样本量小；④ 观察时限较短，阴转率无法随HBV-DNA载量下降及时显现等。
3.3 安全性评价分析
在观察期间，AsC的11项肝功能指标变化均在正常值范围内，未见乙型肝炎症状及体征，且无明显不良反应。提示在本研究中参灵草口服液对AsC的安全性较高。
3.4 本研究的局限性
本研究仅在两家医院对64例AsC进行了连续6个月的前瞻性自身前后对照研究，未另设对照组，只能看到单组的病毒载量的变化趋势，但是否完全为参灵草口服液的作用，判断依据略显不足。并且不论从地域性、时限性，还是样本量与试验实施方面也都存在一些不足，可能影响结论的准确性和结论的外推效果。
3.5 结论
参灵草口服液在提升AsC机体的清除病毒能力，控制HBV-DNA载量方面有一定作用。与同期类似研究的试验结果“参灵草口服液有助于提高无症状HIV感染者的免疫力” [16]较为一致。但因研究方法的局限性，以及样本量偏小、观察时间较短等因素，有待于今后采用随机对照试验方法，引入更多观察指标、延长观察时限及加强随访调查等措施，进一步深入研究参灵草口服液对AsC的效果。
乙型肝炎病毒（HBV）感染一直严重威胁人类健康。据卫生部2008年4月公布的2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查，一般人群乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）的携带率为7.18%，慢性HBV感染者约有9 300万，其中，2 000万为慢性乙型肝炎患者 [1]，即慢性无症状乙肝病毒携带者（chronic asymptomatic HBV carrier，AsC）约为7 300万 [2]。AsC数量庞大，是HBV感染最重要的传染源，且由于病情隐匿，易于失治或误治，可逐渐发展成慢性肝炎，甚至肝硬化、肝癌等危及生命。可见，乙肝病毒感染不仅严重影响我国人口质量，且还需每年支付上千亿元人民币来防治，其已成为我国严重的社会和公共卫生问题 [3-6]。
我国传统医学历来重视“治未病” [7-9]，由冬虫夏草、灵芝、西洋参、玫瑰花等组成制备的参灵草口服液，具有缓解疲劳、增强免疫力的保健功能，尤其适宜于疲劳者及免疫力低下者。本研究基于“治未病”理念，从参灵草口服液对AsC相关指标的改善角度进行前瞻性自身前后对照研究，以期明确其临床效果。
1 对象与方法
1.1 研究设计
研究时间：2011年11月～2012年5月。研究地点：江西中医药大学第一附属医院及南昌市第九人民医院。研究方法：前瞻性小样本自身前后对照法。所需样本量，按临床优效法估算，其公式如下：
| ${{n}_{1}}={{n}_{2}}=\frac{{{p}_{1}}{{q}_{1}}+{{p}_{2}}{{q}_{2}}}{{{\left( {{p}_{1}}-{{q}_{1}} \right)}^{2}}}{{\left( {{t}_{\alpha }}+{{t}_{\beta }} \right)}^{2}}$ |
其中p1=0.6，p2=0.9，q1=0.4，q2=0.1，tα=1.645，tβ=1.282，按照单侧检验设计，计划完成64例。在两家医院医学伦理委员会批准试验方案和知情同意书后开始试验。
1.2 研究对象
1.2.1 诊断标准
参照慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）拟定 [10]。
1.2.2 纳入标准
符合诊断标准：① HBsAg阳性，HBV-DNA＞103；② 肝功能正常且1年随访3次以上肝功能均正常者；③ 年龄在18～60岁；④ 签署知情同意书，志愿进入研究。
1.2.3 排除标准
① 肝功能异常，或临床有证据诊断为慢性乙型肝炎患者；② 妊娠期、哺乳期妇女；③ 重要脏器有原发性疾病患者；④ 近1月内参加过其他临床试验；⑤ 正在服用其他目前公认有抗乙肝病毒作用的药物。
1.2.4 试验中止标准
AsC试验期间如出现肝炎活动可视情况进行常规护肝治疗，必要时退出试验。
1.3 干预措施
AsC入组后，服用参灵草口服液（由江中集团提供，批准文号为国食健字G20080675），1次/日，1瓶/次，200 mL/瓶。服用6个月，入组前及入组后1、3、6个月各观察1次，共4次。观察期间患者不再服用未经医师同意的同类保健品、药品或其他治疗手段。及时随访并清点参灵草口服液数量，判断患者服用依存性。
1.4 结局指标
疗效指标：病毒学应答（HBV-DNA载量）和血清学应答（包括HBVDNA、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb 共6项）。
安全性指标：肝功能指标（血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、谷氨酰转酞酶、碱性磷酸酶等共11项）。
1.5 统计分析
所有数据均采用SAS统计软件（8.1版）进行统计，以重复测量数据的方差分析法，分析受试者口服参灵草前、后不同时间各项主要观察指标值差异有无统计学意义，检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
64例AsC分别来自2011年11月～12月江西中医药大学附属中医院和南昌市传染病院门诊（32例/医院）。服用参灵草口服液1月后因复诊不便脱落6例，余58例一般情况见表 1。另发现1例不符合纳入标准及时予以剔除。3月后未有脱落，6月后因患者复诊不便再脱落8例（图 1）。
图1
试验流程图
表1
纳入对象的一般情况
2.2 HBV-DNA病毒学应答
结果见表 2。服用参灵草口服液1月后，57例携带者HBV-DNA载量下降者35例（占61.40%），平均下降了69.42%，其中下降1 log者15例，下降2 log者4例，HBV-DNA载量下降至临床检测下限＜1 000拷贝/mL者12例，升高者22例（占38.60%），其中升高1 log者6例，升高2 log者1例。
表2
服用1、3、6个月后HBV-DNA载量变化情况
服用3月后，57例携带者HBV-DNA载量下降者41例（占71.93%），平均下降了76.54%，其中下降1 log者21例，下降2 log者5例，HBV-DNA载量下降至临床检测下限＜1 000拷贝/mL者15例。升高者16例（占23.46%），其中升高1 log者3例，升高2 log者1例。
服用6月后，49例携带者HBV-DNA载量下降者31例（占63.26%），平均下降74.90%，其中下降1 log者19例，下降＞2 log者7例，HBV-DNA载量下降至临床检测下限＜1 000拷贝/mL者12例，升高者18例（占36.73%），其中升高1 log者3例，升高2 log者1例。
以失访者（1月后6例、6月后8例）为无效病例，其余病例的研究数据经重复测量设计资料方差分析，均满足球对称检验条件，服用参灵草口服液前后不同时点HBV-DNA载量差异有统计学意义（P＜0.001）；且HBV-DNA载量随服用时间延长呈下降趋势，以服用3月时下降最明显；服用3月与6月后的HBV-DNA载量差异无统计学意义（表 3、4）。
表3
57例AsC服用1、3月后DNA载量（log 1×102 拷贝/mL）比较
表4
49例AsC服用1、3、6月后DNA载量（log 1×102 拷贝/mL）比较
2.3 血清学应答
AsC服用参灵草口服液前及服用1、3、6个月后HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HbcAb和Pre-S1Ag 6项指标只有极少数发生变化（表 5）。其中服用6个月后HBsAg血清阴转1例、HBeAg血清阴转4例。
表5
AsC服用1、3、6月后6项指标临床检验结果变化情况
2.4 主要安全性指标
AsC在服用参灵草口服液的观察期间，11项肝功能指标中总蛋白、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆汁酸、岩藻糖苷酶、腺苷脱氨酶共9项指标检测结果在不同时间稍有波动，在对数条件下进行方差分析，有统计学上意义，但均在正常值范围内（表 6）。各例AsC均未见乙型肝炎症状及体征，无明显不良反应。
表6
AsC服用1、3、6个月后11项指标临床检验结果变化
3 讨论
慢性无症状乙肝病毒携带者（AsC）是指HBsAg阳性持续6个月以上，很少有肝病相关症状与体征，肝功能基本正常的慢性HBV感染者 [11, 12]。属于健康与疾病中间的一个“病前状态”，此时侵入肝脏的HBV逃避了人体的免疫监视，机体不能产生免疫反应来清除病毒，若及时采取有效的干预措施，尚可使之恢复为健康状态，或延缓病态转化进程 [13-15]。而我国传统医学历来强调“上工治未病”、“上工救其萌芽……下工救其已成，救其己败”（《素问·八正神明论》）。因此，在AsC“病前状态”进行防病保健的有效干预极其重要。
3.1 HBV-DNA载量下降不同的意义
AsC的HBV-DNA载量在服用参灵草口服液前、后不同时间的差异统计学意义（P＜0.001），且随服用时间延长呈下降趋势，尤以3月时下降最明显。提示可能AsC服用3月后即可停药，或疗程可设为3月，疗程内需继续服用。
3.2 HBV-DNA载量下降对抗原抗体的影响
AsC服用参灵草口服液1、3、6个月后HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HbcAb和Pre-S1Ag共6项指标，相比HBV-DNA载量下降只有极少数发生变化，两者之间相关性不明显。分析其可能原因为：① 参灵草口服液是保健食品，而非药品；② AsC免疫状态本身较差；③ 样本量小；④ 观察时限较短，阴转率无法随HBV-DNA载量下降及时显现等。
3.3 安全性评价分析
在观察期间，AsC的11项肝功能指标变化均在正常值范围内，未见乙型肝炎症状及体征，且无明显不良反应。提示在本研究中参灵草口服液对AsC的安全性较高。
3.4 本研究的局限性
本研究仅在两家医院对64例AsC进行了连续6个月的前瞻性自身前后对照研究，未另设对照组，只能看到单组的病毒载量的变化趋势，但是否完全为参灵草口服液的作用，判断依据略显不足。并且不论从地域性、时限性，还是样本量与试验实施方面也都存在一些不足，可能影响结论的准确性和结论的外推效果。
3.5 结论
参灵草口服液在提升AsC机体的清除病毒能力，控制HBV-DNA载量方面有一定作用。与同期类似研究的试验结果“参灵草口服液有助于提高无症状HIV感染者的免疫力” [16]较为一致。但因研究方法的局限性，以及样本量偏小、观察时间较短等因素，有待于今后采用随机对照试验方法，引入更多观察指标、延长观察时限及加强随访调查等措施，进一步深入研究参灵草口服液对AsC的效果。
