引用本文： 李俊红, 艾克热木, 木拉提, 张明明, 伊力哈木, 艾克拜尔. 冠状动脉旁路移植术后双联抗血小板治疗有效性和安全性的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2014, 14(8): 958-965. doi: 10.7507/1672-2531.20140159 复制
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）后抗血小板治疗可减少血栓形成，提高移植血管桥通畅率。2011年美国心脏病协会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南建议所有CABG术后患者均需每日给予阿司匹林抗血小板治疗[1]，氯吡格雷被作为不能耐受阿司匹林患者的替代治疗，双联抗血小板治疗仅被建议用于CABG术后曾患非ST段抬高急性心肌梗死的患者[2]。但事实上，随着阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）现象的普遍存在，国内外已有相当多的心脏外科医生通过双联治疗来达到满意的抗血小板效果，凭借经验术后常规使用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗[3-6]。本研究旨在采用系统评价方法比较CABG术后阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗的有效性和安全性，以期为临床医师和患者选择治疗方式提供最佳证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT），无论是否采用盲法或分配隐藏。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
CABG后阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗患者。
1.1.3 干预措施
试验组：阿司匹林联合氯吡格雷组（A+C组），对照组：阿司匹林联合或不联合安慰剂组（A+P组）。两组随访至少1个月，失访率≤20%。
1.1.4 结局指标
大隐静脉桥闭塞率、左乳内动脉桥闭塞率、桡动脉桥闭塞率、胸液引流量、主要出血事件发生率、主要心血管事件发生率和30天内病死率。其中主要出血事件被定义为颅内出血、消化道或泌尿系统的明显出血，需要输血2个以上单位，或眼内出血导致视力丧失。主要心血管事件包括心血管原因死亡、非致命心肌梗死和再血管化治疗。
1.1.5 排除标准
数据资料不全的文献；同一个机构的2个研究报道了相似的随访区间及相同的目标结果时，纳入其中质量更好或信息更全面的研究。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2013第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP，收集有关CABG后抗血小板治疗的RCT，检索时限均从建库至2013年9月。同时手工检索已发表的资料和会议论文，并追溯纳入文献的参考文献。
采用主题词、关键词进行检索。英文检索词包括coronary artery bypass grafting、CABG、coronary heart diseases、CHD、target vessel revascularization、aspirin、clopidogrel、dual anti-platelet therapy、random、blind、meta-analysis，中文检索词包括冠状动脉旁路移植术、冠脉搭桥术、冠心病、阿司匹林、氯吡格雷、双联抗血小板治疗、随机对照试验、盲法、Meta分析。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
(coronary artery bypass grafting)OR CABG (target vessel revascularization)OR TVR (coronary heart diseases)OR CHD random OR blind OR meta-analysis aspirin OR clopidogrel OR(dual anti-platelet therapy) #1 OR #2 #3 OR #4 #5 AND #6 AND # 7
1.3 文献筛选、资料提取与质量评价
由2位评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量。如遇分歧则讨论解决或交由第三方协助裁定。
制定数据提取表提取资料，提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息，包括文题、第一作者、发表时间等；②研究设计类型及质量评价的关键要素；③试验组与对照组患者的基本特征，包括年龄、纳入例数、性别比例和合并症等；④干预措施；⑤结局指标。
采用Cochrane系统评价员手册5.1.0 [7]推荐的RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。评价内容包括：①是否采用正确的随机分配方法；②是否有分配隐藏方案；③是否对研究对象施盲；④是否对结局评价者施盲；⑤是否完整报告结果数据（即是否描述失访、退出例数，是否进行了意向性分析）；⑥是否存在选择性报告研究结果；⑦是否存在其他偏倚来源。
1.4 统计分析
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行Meta分析。二分类变量分别采用优势比（OR）、相对危险度（RR）为疗效分析统计量，区间估计采用95%CI。首先通过χ2检验对纳入研究结果进行异质性检验，若P > 0.1，I2 < 50%，说明各研究结果间存在异质性的可能性小，采用固定效应模型进行Meta分析；反之说明各研究结果间存在异质性，先分析异质性来源，考虑异质性来源于某个研究时，则剔除单个研究行敏感性分析，若仍无法消除异质性，在异质性较小时可谨慎采用随机效应模型进行Meta分析，在异质性过大并不能判断其来源时则放弃Meta分析，仅行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献1 108篇，经逐层筛选后，最终纳入6个RCT [7-12]，共901例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 大隐静脉桥闭塞率
6个RCT [8-13]（n=1 804）均报告了大隐静脉桥闭塞率，各研究结果间无统计学异质性（P=0.83，I2=15%）。固定效应模型Meta分析结果显示，CABG术后A+C组大隐静脉桥闭塞率显著低于A+P组［RR=0.59，95%CI（0.43，0.80），P=0.000 6］。
根据大隐静脉桥堵塞的不同时间点（3个月、12个月）行亚组分析：4个RCT [8-10, 13]（n=879）报告了CABG术后3个月的大隐静脉桥闭塞率，结果显示A+C组低于A+P组［RR=0.57，95%CI（0.37，0.88），P=0.01］；3个RCT [11-13]（n=925）报告了CABG术后12个月的大隐静脉桥闭塞率，结果显示A+C组也低于A+P组［RR=0.60，95%CI（0.39，0.93），P=0.02］（图 2）。
图2
两组术后大隐静脉闭塞率比较的Meta分析
2.3.2 左乳内动脉桥闭塞率
共4个RCT [8, 10, 12, 13]（n=795）报告了左乳内动脉桥闭塞率，各研究结果间无统计学异质性（P=0.83，I2=15%）。固定效应模型Meta分析结果显示，两组左乳内动脉桥闭塞率差异无统计学意义［RR=0.88，95%CI（0.35，2.18），P=0.78］。
根据各研究观察左乳内动脉桥闭塞率的时间点不同（3个月、12个月）行亚组分析：3个RCT [8, 10, 13]（n=406）报告了CABG术后3个月的左乳内动脉桥闭塞率，结果显示两组差异无统计学意义［RR=1.26，95%CI（0.32，5.01），P=0.74］；2个RCT [12, 13]（n=389）报告了CABG术后12个月的左乳内动脉桥闭塞率，结果显示两组差异也无统计学意义［RR=0.65，95%CI（0.19，2.26），P=0.50］（图 3）。
图3
两组术后左乳内动脉桥闭塞率比较的Meta分析
2.3.3 桡动脉桥闭塞率
共3个RCT [8, 10, 12]（n=95）报告了桡动脉桥闭塞率，各研究结果间无统计学异质性（P=0.31，I2=15%）。固定效应模型Meta分析结果显示，两组桡动脉桥闭塞率差异无统计学意义［RR=0.43，95%CI（0.13，1.46），P=0.18］（图 4）。
图4
两组术后桡动脉桥闭塞率比较的Meta分析
2.3.4 胸液引流量
共4个RCT [8-10, 13]（n=737）报告了胸液引流量的变化情况，各研究结果间无统计学异质性（P=0.86，I2=0%）。固定效应模型Meta分析结果显示，两组胸液引流量无明显差异［MD=-1.68，95%CI（-48.69，45.32），P=0.94］。
根据胸液引流量的不同时间点（胸液引流总量、服药后胸液引流量）行亚组分析：3个RCT [8-10]（n=368）报告了胸液引流总量，结果显示两组差异无统计学意义［MD=20.60，95%CI（-61.90，103.09），P=0.62］；2个RCT [8, 13]（n=369）报告了服药后胸液引流量，结果显示两组差异也无统计学意义［MD=-12.40，95%CI（-69.60，44.81），P=0.67］（图 5）。
图5
两组术后胸液引流量比较的Meta分析
2.3.5 主要出血事件发生率
共3个RCT [10-12]（n=512）报告了主要出血事件发生率，各研究结果间无统计学异质性（P=0.82，I2=0%）。固定效应模型Meta分析结果显示，两组主要出血事件发生率差异无统计学意义［RR=1.20，95%CI（0.39，1.65），P=0.75］（图 6）。
图6
两组术后主要出血事件发生率比较的Meta分析
2.3.6 主要心血管事件发生率
共4个RCT [8, 10-12]（n=761）报告了主要心血管事件发生率。各研究结果间无统计学异质性（P=0.54，I2=0%）。固定效应模型Meta分析结果显示，两组主要心血管事件发生率差异无统计学意义［OR=0.81，95%CI（0.38，1.73），P=0.58］（图 7）。
图7
两组术后主要心血管事件发生率比较的Meta分析
2.3.7 30天内病死率
共4个RCT [8, 10-12]（n=761）报告了术后30天内病死率，各研究结果间无统计学异质性（P=0.73，I2=0%）。固定效应模型Meta分析结果显示，两组术后30天内病死率差异无统计学意义［RR=0.64，95%CI（0.17，2.44），P=0.52］（图 8）。
图8
两组术后30天内病死率比较的Meta分析
3 讨论
CABG术后血管桥的通畅情况直接影响患者预后，2011年ACC/AHA指南建议阿司匹林作为CABG术后预防血管桥血栓形成的一线抗血小板药物，曾患非ST段抬高急性心肌梗死的患者在CABG术后应接受9～12个月的阿司匹林氯吡格雷双联抗血小板治疗。但是，AR现象的发生对于有效抗血小板治疗带来一定影响，已有研究报道其发生率为5%～75% [14, 15]，而且Krasopoulos等[16]和高赞鑫等[17]的研究结果显示，CABG术后，手术组较非手术组有较高的AR发生率，考虑可能是由于手术刺激，引起循环血中多种激素、细胞因子凝血酶、二磷酸腺苷、花生四烯酸及血栓素水平上升，诱导血小板过度活化所致[18]。
本系统评价中纳入研究的随访结果显示，A+C组术后大隐静脉桥闭塞率显著低于A+P组，其差异有统计学意义。一方面，考虑可能由于静脉桥血管逐渐动脉化、内膜增生，管腔变细、不规则，导致血流动力学的改变，更易引起血小板附着管壁，血栓形成；另一方面，考虑可能与药物作用机制有关。因血小板激活和聚集是由多条不同的代谢途径引起的，阿司匹林通过阻断血栓素A2途径抑制血小板激活，而氯吡格雷通过抑制ADP依赖的血小板激活和聚集过程来抑制血小板功能，单一用药对其他途径导致的血小板聚集无效，而双联用药则可以互相协同，增强对血小板的抑制作用，提高静脉桥通畅程度。对于CABG术后早期开始阿司匹林联合氯吡格雷治疗是否增加出血的问题，国内外文献报道较少，Halkos等[19]、高歌等[6]研究的随访结果显示，阿司匹林联合氯吡格雷与单独口服阿司匹林比较，患者术后早期胸腔引流量、输血量和术后二次开胸止血发生率无明显差异。本系统评价中纳入研究的随访结果也显示，两组胸液引流量无明显差异，与已有研究结果一致，具有一定的参考价值。
Goldman等[20]和Sabik等[21]研究中术后1年随访结果显示，A+C组和A+P组动脉桥闭塞率分别为95%和93%、93%和91%，其差异均无统计学意义。而本系统评价中纳入研究的随访结果显示，两组术后左乳内动脉桥闭塞率及桡动脉桥闭塞率无明显差异，与已有研究结果一致。考虑与相关研究随访时间较短，动脉血管桥本身不易出现内膜增生和动脉粥样硬化等因素有关。因此，此阶段联用药物加大抗血小板强度对动脉桥通畅程度影响不大。
此外，A+C组30天内病死率及主要心血管事件发生率略低于A+P组，主要出血事件发生率略高于A+P组，但两组间无明显差异，与Kim等[22]和Sanon等[23]的研究结果一致。CABG术后A+C组30天内病死率明显低于A+P组，其差异有统计学意义，主要出血事件的发生率、主要心血管事件的发生率略高于A+P组，但两组无明显差异。上述研究的30天内病死率明显高于本系统评价纳入研究的随访结果，考虑与该2个研究[22, 23]均为观察性研究、组间样本量相差较大、患者基线特征不一致等因素有关，而近期正在进行的一个关于CABG术后双联抗血小板治疗的临床试验可能有助于更好地回答有关临床问题[24]。
本Meta分析的局限性在于纳入各研究的随访时间短，分配隐藏不清楚，部分纳入研究无盲法设计，因此可能产生选择、实施和测量偏倚，影响结果的论证强度。
综上所述，在降低CABG术后大隐静脉桥闭塞率方面，A+C组的疗效优于A+P组。受纳入研究质量和数量所限，上述结论仍需开展更多高质量的RCT加以验证。
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）后抗血小板治疗可减少血栓形成，提高移植血管桥通畅率。2011年美国心脏病协会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南建议所有CABG术后患者均需每日给予阿司匹林抗血小板治疗[1]，氯吡格雷被作为不能耐受阿司匹林患者的替代治疗，双联抗血小板治疗仅被建议用于CABG术后曾患非ST段抬高急性心肌梗死的患者[2]。但事实上，随着阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）现象的普遍存在，国内外已有相当多的心脏外科医生通过双联治疗来达到满意的抗血小板效果，凭借经验术后常规使用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗[3-6]。本研究旨在采用系统评价方法比较CABG术后阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗的有效性和安全性，以期为临床医师和患者选择治疗方式提供最佳证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT），无论是否采用盲法或分配隐藏。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
CABG后阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗患者。
1.1.3 干预措施
试验组：阿司匹林联合氯吡格雷组（A+C组），对照组：阿司匹林联合或不联合安慰剂组（A+P组）。两组随访至少1个月，失访率≤20%。
1.1.4 结局指标
大隐静脉桥闭塞率、左乳内动脉桥闭塞率、桡动脉桥闭塞率、胸液引流量、主要出血事件发生率、主要心血管事件发生率和30天内病死率。其中主要出血事件被定义为颅内出血、消化道或泌尿系统的明显出血，需要输血2个以上单位，或眼内出血导致视力丧失。主要心血管事件包括心血管原因死亡、非致命心肌梗死和再血管化治疗。
1.1.5 排除标准
数据资料不全的文献；同一个机构的2个研究报道了相似的随访区间及相同的目标结果时，纳入其中质量更好或信息更全面的研究。
1.2 检索策略
计算机检索The Cochrane Library（2013第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP，收集有关CABG后抗血小板治疗的RCT，检索时限均从建库至2013年9月。同时手工检索已发表的资料和会议论文，并追溯纳入文献的参考文献。
采用主题词、关键词进行检索。英文检索词包括coronary artery bypass grafting、CABG、coronary heart diseases、CHD、target vessel revascularization、aspirin、clopidogrel、dual anti-platelet therapy、random、blind、meta-analysis，中文检索词包括冠状动脉旁路移植术、冠脉搭桥术、冠心病、阿司匹林、氯吡格雷、双联抗血小板治疗、随机对照试验、盲法、Meta分析。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
(coronary artery bypass grafting)OR CABG (target vessel revascularization)OR TVR (coronary heart diseases)OR CHD random OR blind OR meta-analysis aspirin OR clopidogrel OR(dual anti-platelet therapy) #1 OR #2 #3 OR #4 #5 AND #6 AND # 7
1.3 文献筛选、资料提取与质量评价
由2位评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量。如遇分歧则讨论解决或交由第三方协助裁定。
制定数据提取表提取资料，提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息，包括文题、第一作者、发表时间等；②研究设计类型及质量评价的关键要素；③试验组与对照组患者的基本特征，包括年龄、纳入例数、性别比例和合并症等；④干预措施；⑤结局指标。
采用Cochrane系统评价员手册5.1.0 [7]推荐的RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。评价内容包括：①是否采用正确的随机分配方法；②是否有分配隐藏方案；③是否对研究对象施盲；④是否对结局评价者施盲；⑤是否完整报告结果数据（即是否描述失访、退出例数，是否进行了意向性分析）；⑥是否存在选择性报告研究结果；⑦是否存在其他偏倚来源。
1.4 统计分析
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行Meta分析。二分类变量分别采用优势比（OR）、相对危险度（RR）为疗效分析统计量，区间估计采用95%CI。首先通过χ2检验对纳入研究结果进行异质性检验，若P > 0.1，I2 < 50%，说明各研究结果间存在异质性的可能性小，采用固定效应模型进行Meta分析；反之说明各研究结果间存在异质性，先分析异质性来源，考虑异质性来源于某个研究时，则剔除单个研究行敏感性分析，若仍无法消除异质性，在异质性较小时可谨慎采用随机效应模型进行Meta分析，在异质性过大并不能判断其来源时则放弃Meta分析，仅行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献1 108篇，经逐层筛选后，最终纳入6个RCT [7-12]，共901例患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 大隐静脉桥闭塞率
6个RCT [8-13]（n=1 804）均报告了大隐静脉桥闭塞率，各研究结果间无统计学异质性（P=0.83，I2=15%）。固定效应模型Meta分析结果显示，CABG术后A+C组大隐静脉桥闭塞率显著低于A+P组［RR=0.59，95%CI（0.43，0.80），P=0.000 6］。
根据大隐静脉桥堵塞的不同时间点（3个月、12个月）行亚组分析：4个RCT [8-10, 13]（n=879）报告了CABG术后3个月的大隐静脉桥闭塞率，结果显示A+C组低于A+P组［RR=0.57，95%CI（0.37，0.88），P=0.01］；3个RCT [11-13]（n=925）报告了CABG术后12个月的大隐静脉桥闭塞率，结果显示A+C组也低于A+P组［RR=0.60，95%CI（0.39，0.93），P=0.02］（图 2）。
图2
两组术后大隐静脉闭塞率比较的Meta分析
2.3.2 左乳内动脉桥闭塞率
共4个RCT [8, 10, 12, 13]（n=795）报告了左乳内动脉桥闭塞率，各研究结果间无统计学异质性（P=0.83，I2=15%）。固定效应模型Meta分析结果显示，两组左乳内动脉桥闭塞率差异无统计学意义［RR=0.88，95%CI（0.35，2.18），P=0.78］。
根据各研究观察左乳内动脉桥闭塞率的时间点不同（3个月、12个月）行亚组分析：3个RCT [8, 10, 13]（n=406）报告了CABG术后3个月的左乳内动脉桥闭塞率，结果显示两组差异无统计学意义［RR=1.26，95%CI（0.32，5.01），P=0.74］；2个RCT [12, 13]（n=389）报告了CABG术后12个月的左乳内动脉桥闭塞率，结果显示两组差异也无统计学意义［RR=0.65，95%CI（0.19，2.26），P=0.50］（图 3）。
图3
两组术后左乳内动脉桥闭塞率比较的Meta分析
2.3.3 桡动脉桥闭塞率
共3个RCT [8, 10, 12]（n=95）报告了桡动脉桥闭塞率，各研究结果间无统计学异质性（P=0.31，I2=15%）。固定效应模型Meta分析结果显示，两组桡动脉桥闭塞率差异无统计学意义［RR=0.43，95%CI（0.13，1.46），P=0.18］（图 4）。
图4
两组术后桡动脉桥闭塞率比较的Meta分析
2.3.4 胸液引流量
共4个RCT [8-10, 13]（n=737）报告了胸液引流量的变化情况，各研究结果间无统计学异质性（P=0.86，I2=0%）。固定效应模型Meta分析结果显示，两组胸液引流量无明显差异［MD=-1.68，95%CI（-48.69，45.32），P=0.94］。
根据胸液引流量的不同时间点（胸液引流总量、服药后胸液引流量）行亚组分析：3个RCT [8-10]（n=368）报告了胸液引流总量，结果显示两组差异无统计学意义［MD=20.60，95%CI（-61.90，103.09），P=0.62］；2个RCT [8, 13]（n=369）报告了服药后胸液引流量，结果显示两组差异也无统计学意义［MD=-12.40，95%CI（-69.60，44.81），P=0.67］（图 5）。
图5
两组术后胸液引流量比较的Meta分析
2.3.5 主要出血事件发生率
共3个RCT [10-12]（n=512）报告了主要出血事件发生率，各研究结果间无统计学异质性（P=0.82，I2=0%）。固定效应模型Meta分析结果显示，两组主要出血事件发生率差异无统计学意义［RR=1.20，95%CI（0.39，1.65），P=0.75］（图 6）。
图6
两组术后主要出血事件发生率比较的Meta分析
2.3.6 主要心血管事件发生率
共4个RCT [8, 10-12]（n=761）报告了主要心血管事件发生率。各研究结果间无统计学异质性（P=0.54，I2=0%）。固定效应模型Meta分析结果显示，两组主要心血管事件发生率差异无统计学意义［OR=0.81，95%CI（0.38，1.73），P=0.58］（图 7）。
图7
两组术后主要心血管事件发生率比较的Meta分析
2.3.7 30天内病死率
共4个RCT [8, 10-12]（n=761）报告了术后30天内病死率，各研究结果间无统计学异质性（P=0.73，I2=0%）。固定效应模型Meta分析结果显示，两组术后30天内病死率差异无统计学意义［RR=0.64，95%CI（0.17，2.44），P=0.52］（图 8）。
图8
两组术后30天内病死率比较的Meta分析
3 讨论
CABG术后血管桥的通畅情况直接影响患者预后，2011年ACC/AHA指南建议阿司匹林作为CABG术后预防血管桥血栓形成的一线抗血小板药物，曾患非ST段抬高急性心肌梗死的患者在CABG术后应接受9～12个月的阿司匹林氯吡格雷双联抗血小板治疗。但是，AR现象的发生对于有效抗血小板治疗带来一定影响，已有研究报道其发生率为5%～75% [14, 15]，而且Krasopoulos等[16]和高赞鑫等[17]的研究结果显示，CABG术后，手术组较非手术组有较高的AR发生率，考虑可能是由于手术刺激，引起循环血中多种激素、细胞因子凝血酶、二磷酸腺苷、花生四烯酸及血栓素水平上升，诱导血小板过度活化所致[18]。
本系统评价中纳入研究的随访结果显示，A+C组术后大隐静脉桥闭塞率显著低于A+P组，其差异有统计学意义。一方面，考虑可能由于静脉桥血管逐渐动脉化、内膜增生，管腔变细、不规则，导致血流动力学的改变，更易引起血小板附着管壁，血栓形成；另一方面，考虑可能与药物作用机制有关。因血小板激活和聚集是由多条不同的代谢途径引起的，阿司匹林通过阻断血栓素A2途径抑制血小板激活，而氯吡格雷通过抑制ADP依赖的血小板激活和聚集过程来抑制血小板功能，单一用药对其他途径导致的血小板聚集无效，而双联用药则可以互相协同，增强对血小板的抑制作用，提高静脉桥通畅程度。对于CABG术后早期开始阿司匹林联合氯吡格雷治疗是否增加出血的问题，国内外文献报道较少，Halkos等[19]、高歌等[6]研究的随访结果显示，阿司匹林联合氯吡格雷与单独口服阿司匹林比较，患者术后早期胸腔引流量、输血量和术后二次开胸止血发生率无明显差异。本系统评价中纳入研究的随访结果也显示，两组胸液引流量无明显差异，与已有研究结果一致，具有一定的参考价值。
Goldman等[20]和Sabik等[21]研究中术后1年随访结果显示，A+C组和A+P组动脉桥闭塞率分别为95%和93%、93%和91%，其差异均无统计学意义。而本系统评价中纳入研究的随访结果显示，两组术后左乳内动脉桥闭塞率及桡动脉桥闭塞率无明显差异，与已有研究结果一致。考虑与相关研究随访时间较短，动脉血管桥本身不易出现内膜增生和动脉粥样硬化等因素有关。因此，此阶段联用药物加大抗血小板强度对动脉桥通畅程度影响不大。
此外，A+C组30天内病死率及主要心血管事件发生率略低于A+P组，主要出血事件发生率略高于A+P组，但两组间无明显差异，与Kim等[22]和Sanon等[23]的研究结果一致。CABG术后A+C组30天内病死率明显低于A+P组，其差异有统计学意义，主要出血事件的发生率、主要心血管事件的发生率略高于A+P组，但两组无明显差异。上述研究的30天内病死率明显高于本系统评价纳入研究的随访结果，考虑与该2个研究[22, 23]均为观察性研究、组间样本量相差较大、患者基线特征不一致等因素有关，而近期正在进行的一个关于CABG术后双联抗血小板治疗的临床试验可能有助于更好地回答有关临床问题[24]。
本Meta分析的局限性在于纳入各研究的随访时间短，分配隐藏不清楚，部分纳入研究无盲法设计，因此可能产生选择、实施和测量偏倚，影响结果的论证强度。
综上所述，在降低CABG术后大隐静脉桥闭塞率方面，A+C组的疗效优于A+P组。受纳入研究质量和数量所限，上述结论仍需开展更多高质量的RCT加以验证。
