引用本文： 赖晋媛, 肖娴, 游桂英, 徐英, 王佳琳, 廖行, 施迪, 张鑫, 王勇. 护理人员健康宣教对高血压出院后门诊随访患者血压控制效果影响的临床对照试验. 中国循证医学杂志, 2014, 14(6): 655-658. doi: 10.7507/1672-2531.20140109 复制
高血压是最常见的慢性病之一，也是心血管事件发生的主要危险因素，脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并发症。控制血压能有效降低心血管事件的发生，减少疾病负担。但我国高血压的知晓率、治疗率、控制率依旧很低[1]。在药物治疗进步的同时，非药物治疗也值得关注。2013欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南强调临床医生应给予高血压患者积极的健康宣教，促进患者依从性和血压控制率的提高[2]。然而，门诊和临床一线医师因工作负荷量大而不能对出院后的患者进行有效的健康教育监控，而护理人员对高血压患者进行健康教育具有独特优势。本文旨在探讨护理人员健康宣教对高血压出院患者血压控制、并发症发生和生活方式改善的影响，以期为更好地控制高血压提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
四川大学华西医院2011年心内科1～10月诊断符合ESC指南[2]原发性高血压诊断标准的高血压出院患者，且有1年以上高血压病史，患者能正确回答问题，并自愿参与本研究。
1.2 研究方法
将患者分为健康教育组和对照组。健康教育组由护理人员通过门诊随防、健康讲座和电话指导督促等方式分别对患者进行活动、饮食、药物等指导；对照组护理人员不对患者给予任何干预。随访1年后，观察并比较两组患者的血压（收缩压、舒张压、血压达标情况）、心血管事件（如新发冠心病、新发糖尿病、新发肾功能不全、新发卒中）发生情况以及患者的生活习惯改善情况。
1.3 健康教育内容
1.3.1 活动、运动
在力所能及的范围内进行体育锻炼。但运动不能过于剧烈，要量力而行，可根据年龄及身体状况选择慢跑、快步走、太极拳等不同方式。运动频率一般每周3～5次，每次持续20～60分钟[3]。
1.3.2 饮食方面
教育患者低盐低脂饮食、戒烟戒酒，每人每天食盐摄入量不超过6 g。高血压患者脂肪摄入量应控制在总量的25%以下，限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸提供的能量，其中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸为1:1:1 [4]。多食用粗纤维食物和新鲜果蔬，推荐纤维素摄入量为每人每天20～35 g。新鲜蔬菜和水果进食量因人而异，但主张高血压患者每天吃500～750 g的新鲜蔬菜，2～3种水果。通过降低每日热量及盐的摄入，加强体育活动等方式控制总能量摄入，避免肥胖。对于超重患者，每日摄入食物总能量可根据患者的理想体重按每日每千克体重84～105 kJ给予，若折合成食物量，则每日约摄入主食100～200 g，烹调油15～30 g，或主食50～100 g、瘦肉50～100 g和瓜子、花生等50～100 g。减少油炸食品和动物性油脂的摄入量。每天肉类控制在75 g以内[5]。
1.3.3 情绪方面
保持科学的生活规律，保持良好心境，学会自我心理调适，自我心理平衡，自我创造良好心境。保持健康的心理状态、减少精神压力和抑郁。
1.3.4 用药指导
①忌擅自乱用药物：教育患者应在医生指导下用药，应按病情轻重和个体差异分级治疗；②忌降压操之过急：告知患者短期内降压幅度最好不超过原血压的20%，血压降得太快或过低均会发生头晕、乏力，重者还可导致缺血性脑卒中和心肌梗死；③忌单一用药：根据JNC7高血压指南[6]，对1级高血压患者可采用单药治疗，对2级及以上高血压患者，推荐起始联合用药，协同降压可减少副作用；④家庭自测血压：根据2010年ESC家庭自测血压指南[7]，对患者或家庭成员进行家庭自测血压培训。当患者在使用过程中出现任何问题可通过电话与护士沟通。
1.4 观测指标
研究开始前调查两组患者的年龄、性别、是否吸烟饮酒、是否参加体育锻炼、每日食盐量是否 < 6 g、是否有冠心病、糖尿病、肾病和卒中病史等，并测量两组患者的收缩压和舒张压，对两组患者的基线信息进行比较。随访1年后，观察并比较两组患者的血压（收缩压、舒张压、血压达标情况）、心血管事件（如新发冠心病、新发糖尿病、新发肾功能不全、新发卒中）发生情况以及患者的生活习惯改善情况。
1.5 统计分析
采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间均数比较用t检验，组间率的比较采用χ2检验和校正后的χ2检验。对血压达标情况的影响因素采用逐步logistic回归分析。检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 研究对象的基本情况
共纳入四川大学华西医院2011年1～10月心内科出院高血压患者300例，健康教育组和对照组各150例。其中，男性150例，女性150例。两组患者基线可比，其差异均无统计学意义（表 1）。
表1
两组患者基线特征比较
2.2 健康教育随访结果比较
表 2显示，随访1年后健康教育组与对照组相比，其收缩压水平优于对照组（136.3±14.1 mm Hg vs.140.0±11.3 mm Hg，P=0.02），血压达标人数（75/150 vs.58/150，P=0.04）和低盐饮食人数也多于对照组（55/150 vs.38/150，P=0.03），其差异均有统计学意义。但两组患者吸烟、饮酒、体育锻炼和新发心血管事件变化方面差异均无统计学意义。
表2
开展健康教育1年后两组血压及心血管事件发生情况比较
2.3 血压达标影响因素的logistic回归分析
应用多元线性回归分析方法，将血压达标是否（1=是，2=否）设置为因变量，基线SBP、基线DBP、吸烟（1=是，2=否）、饮酒（0=是，1=否）、体育锻炼（0=从不，1=偶尔，2=经常）、食盐 < 6 g/d（1=是，2=否）、糖尿病史（1=是，0=否）、肾病病史（1=是，0=否）作为协变量，采用向前LR方法进行回归分析，结果显示，健康教育和慢性肾脏病史是血压是否达标的影响因素（表 3）。
表3
血压达标影响因素的logistic回归分析
3 讨论
本研究结果显示，高血压患者经护理人员进行1年的随防追踪教育后，其收缩压下降程度、血压达标人数和低盐饮食人数较未开展健康教育的对照组有明显提高，说明护理人员的健康教育对高血压出院患者的血压控制的确有效。这可能与健康教育使患者更加重视非药物治疗，如减少盐的摄入或提高治疗依从性有关。至于新发心血管事件数两组差异无统计学意义，则可能与高血压患者心血管事件的获益主要来自对血压的控制有关[8, 9]。此外，本研究结果还证实慢性肾病史是高血压患者血压能否达标的重要危险因素。可能的原因是，慢性肾脏病患者由于血管紧张素醛固酮的激活以及容量负荷的增加使血压达标难度增大，提示对于高血压患者，肾脏早期损伤的识别和积极治疗对延缓发展为终未期肾病具有重要意义。目前，已应用于临床诊断的尿液指标有微量白蛋白、尿转铁蛋白、尿免疫球蛋白、微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白等，因其检测方法简便、稳定，在临床诊断中广泛应用[10-12]。
另外，其他高血压的非药物治疗，如美国心脏病协会推荐的DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）饮食富含钾、钙、纤维素、低钠和低脂，强调摄入新鲜水果和蔬菜，也可能降低患者的收缩压，对患者有益。体育锻炼和减轻体重搭配DASH饮食后降压效果更明显。限盐的同时搭配DASH饮食可使血压进一步降低，且容易实现每日减少1.6 g钠摄入辅以DASH饮食的降压效果，与单用一种降压药的降压效果等同[13-15]。鉴于吸烟对其他心血管疾病的危害，高血压患者应该戒烟。限制饮酒同样有利于血压控制[16-18]。减少饮酒则可降低血压，血压降低程度也与减少饮酒的程度相关。总之，生活方式干预简单易行、成本低，在高血压防治中有重要价值。
本研究的不足：首先，由于随访时间较短，不能收集到足够的心血管事件发生来进一步了解护理随访对于心血管事件发生的影响。其次，患者出院后主要通过电话等方式随访，对于混杂因素的控制能力有限，可能会对结果造成一定影响。因此，本研究结果尚需更多设计严密的大样本研究进一步验证。
综上所述，护理人员对高血压出院患者进行健康宣教有助于血压的控制和达标，也有利于患者生活方式的改善。
高血压是最常见的慢性病之一，也是心血管事件发生的主要危险因素，脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并发症。控制血压能有效降低心血管事件的发生，减少疾病负担。但我国高血压的知晓率、治疗率、控制率依旧很低[1]。在药物治疗进步的同时，非药物治疗也值得关注。2013欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南强调临床医生应给予高血压患者积极的健康宣教，促进患者依从性和血压控制率的提高[2]。然而，门诊和临床一线医师因工作负荷量大而不能对出院后的患者进行有效的健康教育监控，而护理人员对高血压患者进行健康教育具有独特优势。本文旨在探讨护理人员健康宣教对高血压出院患者血压控制、并发症发生和生活方式改善的影响，以期为更好地控制高血压提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
四川大学华西医院2011年心内科1～10月诊断符合ESC指南[2]原发性高血压诊断标准的高血压出院患者，且有1年以上高血压病史，患者能正确回答问题，并自愿参与本研究。
1.2 研究方法
将患者分为健康教育组和对照组。健康教育组由护理人员通过门诊随防、健康讲座和电话指导督促等方式分别对患者进行活动、饮食、药物等指导；对照组护理人员不对患者给予任何干预。随访1年后，观察并比较两组患者的血压（收缩压、舒张压、血压达标情况）、心血管事件（如新发冠心病、新发糖尿病、新发肾功能不全、新发卒中）发生情况以及患者的生活习惯改善情况。
1.3 健康教育内容
1.3.1 活动、运动
在力所能及的范围内进行体育锻炼。但运动不能过于剧烈，要量力而行，可根据年龄及身体状况选择慢跑、快步走、太极拳等不同方式。运动频率一般每周3～5次，每次持续20～60分钟[3]。
1.3.2 饮食方面
教育患者低盐低脂饮食、戒烟戒酒，每人每天食盐摄入量不超过6 g。高血压患者脂肪摄入量应控制在总量的25%以下，限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸提供的能量，其中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸为1:1:1 [4]。多食用粗纤维食物和新鲜果蔬，推荐纤维素摄入量为每人每天20～35 g。新鲜蔬菜和水果进食量因人而异，但主张高血压患者每天吃500～750 g的新鲜蔬菜，2～3种水果。通过降低每日热量及盐的摄入，加强体育活动等方式控制总能量摄入，避免肥胖。对于超重患者，每日摄入食物总能量可根据患者的理想体重按每日每千克体重84～105 kJ给予，若折合成食物量，则每日约摄入主食100～200 g，烹调油15～30 g，或主食50～100 g、瘦肉50～100 g和瓜子、花生等50～100 g。减少油炸食品和动物性油脂的摄入量。每天肉类控制在75 g以内[5]。
1.3.3 情绪方面
保持科学的生活规律，保持良好心境，学会自我心理调适，自我心理平衡，自我创造良好心境。保持健康的心理状态、减少精神压力和抑郁。
1.3.4 用药指导
①忌擅自乱用药物：教育患者应在医生指导下用药，应按病情轻重和个体差异分级治疗；②忌降压操之过急：告知患者短期内降压幅度最好不超过原血压的20%，血压降得太快或过低均会发生头晕、乏力，重者还可导致缺血性脑卒中和心肌梗死；③忌单一用药：根据JNC7高血压指南[6]，对1级高血压患者可采用单药治疗，对2级及以上高血压患者，推荐起始联合用药，协同降压可减少副作用；④家庭自测血压：根据2010年ESC家庭自测血压指南[7]，对患者或家庭成员进行家庭自测血压培训。当患者在使用过程中出现任何问题可通过电话与护士沟通。
1.4 观测指标
研究开始前调查两组患者的年龄、性别、是否吸烟饮酒、是否参加体育锻炼、每日食盐量是否 < 6 g、是否有冠心病、糖尿病、肾病和卒中病史等，并测量两组患者的收缩压和舒张压，对两组患者的基线信息进行比较。随访1年后，观察并比较两组患者的血压（收缩压、舒张压、血压达标情况）、心血管事件（如新发冠心病、新发糖尿病、新发肾功能不全、新发卒中）发生情况以及患者的生活习惯改善情况。
1.5 统计分析
采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间均数比较用t检验，组间率的比较采用χ2检验和校正后的χ2检验。对血压达标情况的影响因素采用逐步logistic回归分析。检验水准设为α=0.05。
2 结果
2.1 研究对象的基本情况
共纳入四川大学华西医院2011年1～10月心内科出院高血压患者300例，健康教育组和对照组各150例。其中，男性150例，女性150例。两组患者基线可比，其差异均无统计学意义（表 1）。
表1
两组患者基线特征比较
2.2 健康教育随访结果比较
表 2显示，随访1年后健康教育组与对照组相比，其收缩压水平优于对照组（136.3±14.1 mm Hg vs.140.0±11.3 mm Hg，P=0.02），血压达标人数（75/150 vs.58/150，P=0.04）和低盐饮食人数也多于对照组（55/150 vs.38/150，P=0.03），其差异均有统计学意义。但两组患者吸烟、饮酒、体育锻炼和新发心血管事件变化方面差异均无统计学意义。
表2
开展健康教育1年后两组血压及心血管事件发生情况比较
2.3 血压达标影响因素的logistic回归分析
应用多元线性回归分析方法，将血压达标是否（1=是，2=否）设置为因变量，基线SBP、基线DBP、吸烟（1=是，2=否）、饮酒（0=是，1=否）、体育锻炼（0=从不，1=偶尔，2=经常）、食盐 < 6 g/d（1=是，2=否）、糖尿病史（1=是，0=否）、肾病病史（1=是，0=否）作为协变量，采用向前LR方法进行回归分析，结果显示，健康教育和慢性肾脏病史是血压是否达标的影响因素（表 3）。
表3
血压达标影响因素的logistic回归分析
3 讨论
本研究结果显示，高血压患者经护理人员进行1年的随防追踪教育后，其收缩压下降程度、血压达标人数和低盐饮食人数较未开展健康教育的对照组有明显提高，说明护理人员的健康教育对高血压出院患者的血压控制的确有效。这可能与健康教育使患者更加重视非药物治疗，如减少盐的摄入或提高治疗依从性有关。至于新发心血管事件数两组差异无统计学意义，则可能与高血压患者心血管事件的获益主要来自对血压的控制有关[8, 9]。此外，本研究结果还证实慢性肾病史是高血压患者血压能否达标的重要危险因素。可能的原因是，慢性肾脏病患者由于血管紧张素醛固酮的激活以及容量负荷的增加使血压达标难度增大，提示对于高血压患者，肾脏早期损伤的识别和积极治疗对延缓发展为终未期肾病具有重要意义。目前，已应用于临床诊断的尿液指标有微量白蛋白、尿转铁蛋白、尿免疫球蛋白、微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白等，因其检测方法简便、稳定，在临床诊断中广泛应用[10-12]。
另外，其他高血压的非药物治疗，如美国心脏病协会推荐的DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）饮食富含钾、钙、纤维素、低钠和低脂，强调摄入新鲜水果和蔬菜，也可能降低患者的收缩压，对患者有益。体育锻炼和减轻体重搭配DASH饮食后降压效果更明显。限盐的同时搭配DASH饮食可使血压进一步降低，且容易实现每日减少1.6 g钠摄入辅以DASH饮食的降压效果，与单用一种降压药的降压效果等同[13-15]。鉴于吸烟对其他心血管疾病的危害，高血压患者应该戒烟。限制饮酒同样有利于血压控制[16-18]。减少饮酒则可降低血压，血压降低程度也与减少饮酒的程度相关。总之，生活方式干预简单易行、成本低，在高血压防治中有重要价值。
本研究的不足：首先，由于随访时间较短，不能收集到足够的心血管事件发生来进一步了解护理随访对于心血管事件发生的影响。其次，患者出院后主要通过电话等方式随访，对于混杂因素的控制能力有限，可能会对结果造成一定影响。因此，本研究结果尚需更多设计严密的大样本研究进一步验证。
综上所述，护理人员对高血压出院患者进行健康宣教有助于血压的控制和达标，也有利于患者生活方式的改善。
