引用本文： 喻佳洁, 王应强, 李幼平, 李向莲, 李萃萃, 沈建通. 达芬奇手术系统安全性和有效性的快速评估△. 中国循证医学杂志, 2014, 14(5): 530-540. doi: 10.7507/1672-2531.20140092 复制
与传统手术相比，微创手术伤口小、瘢痕细、术中出血量少、术后患者疼痛轻、恢复快，越来越受到医生和患者的推崇[1]。近年来国际上推出微创手术机器人设备，如达芬奇手术机器人设备（Da Vinci surgical robot，DVSS），逐渐在全球得到应用[2]。达芬奇手术系统这类高端智能手术治疗设备造价昂贵[3]，其应用涉及技术引进培训、应用监管和医保支付等系列问题，已成为各国卫生体系管理的重点内容[4, 5]。“十二五”期间我国政府将逐步增加对高新技术的引进和应用投入。作为重大复杂疾病尤其是中晚期肿瘤可能有效的治疗手段，微创治疗技术将成为增加投入的目标项目。
国外已有研究通过对达芬奇手术系统与传统手术方法（开放性和腔镜手术）进行比较，分析相关设备的临床功效、成本和效果。但国内尚无有关达芬奇手术系统的系统评价证据。为此，中国循证医学中心与卫生部卫生研究发展中心合作对达芬奇手术系统进行快速卫生技术评估，主要通过比较达芬奇手术系统与传统手术方法的有效性和安全性，为卫生政策制定者和临床工作者提供当前可得的最佳临床决策证据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究类型：卫生技术评估（HTA）、系统评价（SR）、Meta分析，文种限中、英文。②研究对象：涉及达芬奇手术系统临床效果的研究。③干预措施：达芬奇手术系统。对照：其他治疗方式，包括常规/传统腹腔镜术和开放式手术。④结局指标：有效性包括生存率（主要指标）和手术时间、住院时间（次要指标）；安全性包括死亡率（主要指标）和术中转换率（由一种术式转为另一种术式）、失血量、输血率和并发症（次要指标）。
1.1.2 排除标准
会议摘要。
1.2 检索策略
计算机检索EMbase、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、VIP、CBM和WanFang Data，同时检索专业HTA相关网站。中文检索词为：达芬奇手术系统、达芬奇机器人、机器人辅助手术、系统评价、系统综述、Meta分析、荟萃分析及卫生技术评估；英文检索词为：Da Vinci、Da Vinci surgical system、robotic surgery、robot-assisted surgery、robot-assisted laparoscopic surgery、computer-assisted laparoscopic surgery、systematic review、meta-analysis、literature review、health technology assessment及economical analysis。检索时限均为从建库至2012年10月9日。此外，笔者还于2013年8月再次进行补充检索，但未查到新的与达芬奇手术系统相关的SR和HTA。
1.3 文献筛选、资料提取与质量评价
由2位研究者（喻佳洁和王应强）独立筛选文献和提取资料。首先阅读文题，若内容相关再阅读摘要及查阅全文。所有文献是否纳入由2位研究者共同决定，如遇分歧通过讨论或由第三位研究者（李幼平）裁定解决。而后按预先设计的资料提取表提取资料，内容包括纳入研究的一般资料，如研究设计、样本量、干预措施、安全性和有效性指标等。如遇分歧通过讨论或由第三位研究者（李幼平）裁定解决。目前全球尚无HTA质量评价方法，故采用HTA checklist评价其质量，SR/Meta分析采用AMSTAR量表进行评价。
1.4 数据处理
基于二次研究的数据采用定性描述方法报告研究结果。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出272篇文献，按纳入与排除标准阅读文题和摘要排除222篇后，对剩余50篇文献（SR/Meta分析23篇，HTA 27篇）进一步阅读全文，最终纳入SR/Meta分析14篇和HTA 7篇。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征
达芬奇手术系统文献自2004年起出现SR和HTA，同一时段HTA和SR发表情况不一样（图 2）。纳入的7篇HTA，其中4篇为同一作者发表，其仅提供摘要（摘要中未具体报告研究数，信息不完整），2篇由加拿大药物和卫生技术局（CADTH）分别于2008和2011年发表，1篇由澳大利亚ASERNIP-S机构2004年发表（表 1）。3篇HTA关注的疾病不完全一致，本文重点选择研究文献及例数多的5种疾病进行评估，包括前列腺根治术、子宫切除术、肾切除术、冠状动脉旁路移植术和胃底折反术。
图2
达芬奇手术系统研究的文献计量图
表1
纳入HTA的基本信息
纳入14篇SR/Meta分析中，中国、美国、加拿大各3篇，韩国、德国、意大利、澳大利亚和西班牙各1篇，涉及7个病种（结直肠癌6个，妇科疾病2个，前列腺癌2个，肾盂输尿管连接部梗阻、子宫内膜异位、肥胖病、胃食道反流病各1个）（表 2）。
表2
纳入SR/Meta的基本信息
纳入的HTA和SR/Meta分析都缺少主要结局指标的报告，主要报告指标为手术时间、住院时间、术中转换率、失血量和输血率。
2.3 纳入研究的质量评价
纳入的7篇HTA中3篇有全文，其中1篇完整报道了预备信息、评估目的、评估执行过程及评估结果的意义，为高质量证据，其余2篇均仅报道评估目的和过程，为低质量证据。
根据AMSTAR评价纳入14篇SR的质量（表 3），结果A级2篇，B级8篇，C级4篇，但14篇SR纳入的原始研究质量不高，会影响其推荐强度。
表3
纳入SR/Meta的质量评价（AMSTRA）
2.4 HTA安全性和有效性评价结果
纳入HTA显示，目前国外前列腺根治术研究最多，其次是子宫切除术、肾切除术、冠状动脉旁路移植术和胃底折反术。本技术评估重点讨论这5种疾病。
2.4.1 前列腺根治术
HTA结果表明：与开腹手术相比，DVSS延长手术时间，缩短住院时间，降低手术失血量和输血率，其差异有统计学意义；与腹腔镜手术相比，DVSS缩短手术时间和住院时间，降低手术并发症、失血量和输血率，其差异有统计学意义。但纳入对照试验质量都不高，其结论的可靠性因此降低（表 4）。
表4
DVSS治疗与其他前列腺根治术治疗结果比较
2.4.2 肾切除术
与开放式手术和腹腔镜手术相比，DVSS延长了手术时间，缩短了住院时间，但与腹腔镜全切除术和开放全切除术的比较中住院时间差异无统计学意义；与腹腔镜手术相比，DVSS增加了手术并发症发生率，与开放式手术相比，DVSS降低了并发症发生率；除在全切除术中有1个研究表明达芬奇手术增加失血量，其余研究均认为DVSS能降低失血量。部分切除术研究认为DVSS降低输血率，其余研究认为输血率无统计学差异（表 5）。
表5
DVSS治疗与其他方法肾切除结果比较
2.4.3 子宫切除术
仅1篇HTA报道子宫切除术的结果，与开放式手术和腹腔镜手术相比，DVSS增加手术时间、缩短住院时间、降低并发症发生率、失血量和输血率（表 6）。
表6
DVSS治疗与其他子宫切除术治疗结果比较
2.4.4 冠状动脉旁路移植术
有关心血管系统的文献结果报告较少，且重点评价冠状动脉旁路移植术，与对照组相比，DVSS延长手术时间，缩短住院时间，降低并发症（表 7）。
表7
DVSS治疗与其他方法冠状动脉旁路移植治疗结果比较
2.4.5 胃底折反术
CADTH 2008 [7]纳入4篇文献，ASERNIP-S 2004 [6]纳入2篇文献，均设有对照，但因数据差异性太大无法进行合并，仅能对数据进行简单描述。从结论上看，所有研究者一致认为目前的临床结果无法证明DVSS的优势（表 8）。
表8
DVSS胃底折反术分析结果（RAF vs. LP）
2.5 SR/Meta分析结果
2.5.1 结直肠手术
①与传统腹腔镜手术相比，DVSS治疗结直肠癌的住院时间、手术时间和手术中改变治疗方式差异均无统计学意义；失血量降低，并发症发生率差异无统计学意义。②治疗结直肠疾病，住院时间缩短（在良性疾病中差异无统计学意义），手术时间延长（在良性疾病中差异无统计学意义），失血量减少，并发症总发生率差异均无统计学意义。③治疗结肠疾病，手术时间延长，住院时间、失血量和并发症总发生率差异均无统计学意义（表 9）。
表9
DVSS治疗与传统腹腔镜手术治疗直肠癌结果比较
2.5.2 前列腺癌
这2篇文献在前述HTA评价中均纳入，结果与之前的研究一致，手术时间差异无统计学意义，降低失血量和并发症发生率（表 10）。
表10
DVSS治疗与其他前列腺根治术治疗结果比较
2.5.3 妇科疾病
治疗良性妇科疾病，DVSS延长手术时间和住院时间；术中转换率和术中并发症差异均无统计学意义；术后并发症差异有统计学意义（表 11）。
表11
DVSS治疗良性妇科疾病结果
2.5.4 其他疾病
与常规腹腔镜手术相比，DVSS缩短肾盂输尿管连接部梗阻的手术时间和住院时间，降低并发症发生率；对胃食道反流病（GORD），DVSS的手术时间和并发症发生率差异均无统计学意义（表 12）。
表12
DVSS治疗其他疾病的结果
2.6 HTA/SR综合评价结果
2.6.1 HTA综合评价结果
总的来看，与对照措施相比，DVSS能有效缩短手术时间，降低输血率和失血量，但对住院时间和并发症影响不确定。因纳入HTA数量较少且质量不高，决策者需根据实际经济情况进行决策（表 13）。
表13
HTA结果综合评价表
2.6.2 SR综合评价结果
总的来看，与对照措施相比，DVSS针对不同疾病不同结局指标有所差异，且多数SR纳入的是观察性研究，质量不高（表 14）。
表14
SR结果综合评价表
3 讨论
3.1 本次快速评估的特殊性
完整的HTA应该涉及技术特性、临床有效性、安全性、经济性、社会和伦理适应性等方面的评估，通常需要1.5～2年时间完成。本研究因受卫生部委托，需在2个月内完成评估，故无法在短时间内系统全面收集并评价相关证据。因此我们针对关注的问题，主要收集当前可得级别最高的证据——HTA和SR，以二次研究为出发点在规定时间内完成评估，经济学和社会伦理适应性部分的内容将另文报道。
3.2 设计类型对研究质量的影响
本文主要纳入HTA和SR，质量有差异且侧重点不一样，HTA侧重从政府角度讨论临床安全性、有效性和经济性，重点是经济性，旨在为政府决策者提供依据。SR侧重从医生角度讨论临床安全性和有效性，主要为临床医生提供证据。基于这两种研究关注的疾病种类不一致，其数据无法合并。
其次，纳入HTA和SR的原始文献多是基于有对照的观察性研究，有的研究甚至未设立对照，但需要考虑的是外科手术很难实施随机化及盲法，且医疗机构的经济条件、医生的经验和操作水平都会影响到研究结果，在这种情况下虽然RCT是评价有效性和安全性的最好试验设计，从实际可操作性和可转化性角度考虑仍需要纳入非随机试验，甚至观察性研究。在没有高质量证据时也可提供相关研究的基线证据，帮助我们找准问题，提高质量。
3.3 结果报告不规范，增加结果的异质性
HTA及SR结果显示针对不同系统疾病DVSS的有效性和安全性结果不一致。目前的研究主要针对前列腺根治术、肾切除术、子宫切除术和结直肠手术，其余疾病的手术因缺乏证据无法证明DVSS的效果。
不同疾病采用DVSS选用的结局指标不一致，且在本文中较难统一。HTA中报道最完整的有效性指标为手术时间、住院时间；安全性指标为并发症发生率、失血量和输血率；SR最完整的有效性指标为手术时间、住院时间；安全性指标为并发症发生率、失血量和术中转换率。提示今后应加强培训，提高临床原始研究和二次研究的质量，为HTA和用户进行科学决策提供依据。
3.4 本研究的局限性
纳入的HTA和SR都缺乏前瞻性RCT，大多数研究都基于观察性研究，证据质量不高。有对照的研究结果之间异质性很大，主要涉及研究质量、设计、样本量、结局指标的定义及医生经验。且纳入研究大多基于短期效应，缺乏长期观察的数据。且现有文献对主要结局指标的报道过少，有效性评价仅采用次要指标。
3.5 结论
综合现有证据来看，DVSS针对不同疾病临床有效性和安全性结果不一致。总的来说，与开放性手术相比，DVSS延长手术时间，缩短住院时间，降低手术过程中的转换率、失血量和输血率；与传统腹腔镜手术相比，DVSS缩短手术时间和住院时间，降低手术过程中的转换率、失血量和输血率。今后尚需高质量、大样本RCT或设计良好的观察性研究报道长期结果。
与传统手术相比，微创手术伤口小、瘢痕细、术中出血量少、术后患者疼痛轻、恢复快，越来越受到医生和患者的推崇[1]。近年来国际上推出微创手术机器人设备，如达芬奇手术机器人设备（Da Vinci surgical robot，DVSS），逐渐在全球得到应用[2]。达芬奇手术系统这类高端智能手术治疗设备造价昂贵[3]，其应用涉及技术引进培训、应用监管和医保支付等系列问题，已成为各国卫生体系管理的重点内容[4, 5]。“十二五”期间我国政府将逐步增加对高新技术的引进和应用投入。作为重大复杂疾病尤其是中晚期肿瘤可能有效的治疗手段，微创治疗技术将成为增加投入的目标项目。
国外已有研究通过对达芬奇手术系统与传统手术方法（开放性和腔镜手术）进行比较，分析相关设备的临床功效、成本和效果。但国内尚无有关达芬奇手术系统的系统评价证据。为此，中国循证医学中心与卫生部卫生研究发展中心合作对达芬奇手术系统进行快速卫生技术评估，主要通过比较达芬奇手术系统与传统手术方法的有效性和安全性，为卫生政策制定者和临床工作者提供当前可得的最佳临床决策证据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究类型：卫生技术评估（HTA）、系统评价（SR）、Meta分析，文种限中、英文。②研究对象：涉及达芬奇手术系统临床效果的研究。③干预措施：达芬奇手术系统。对照：其他治疗方式，包括常规/传统腹腔镜术和开放式手术。④结局指标：有效性包括生存率（主要指标）和手术时间、住院时间（次要指标）；安全性包括死亡率（主要指标）和术中转换率（由一种术式转为另一种术式）、失血量、输血率和并发症（次要指标）。
1.1.2 排除标准
会议摘要。
1.2 检索策略
计算机检索EMbase、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、VIP、CBM和WanFang Data，同时检索专业HTA相关网站。中文检索词为：达芬奇手术系统、达芬奇机器人、机器人辅助手术、系统评价、系统综述、Meta分析、荟萃分析及卫生技术评估；英文检索词为：Da Vinci、Da Vinci surgical system、robotic surgery、robot-assisted surgery、robot-assisted laparoscopic surgery、computer-assisted laparoscopic surgery、systematic review、meta-analysis、literature review、health technology assessment及economical analysis。检索时限均为从建库至2012年10月9日。此外，笔者还于2013年8月再次进行补充检索，但未查到新的与达芬奇手术系统相关的SR和HTA。
1.3 文献筛选、资料提取与质量评价
由2位研究者（喻佳洁和王应强）独立筛选文献和提取资料。首先阅读文题，若内容相关再阅读摘要及查阅全文。所有文献是否纳入由2位研究者共同决定，如遇分歧通过讨论或由第三位研究者（李幼平）裁定解决。而后按预先设计的资料提取表提取资料，内容包括纳入研究的一般资料，如研究设计、样本量、干预措施、安全性和有效性指标等。如遇分歧通过讨论或由第三位研究者（李幼平）裁定解决。目前全球尚无HTA质量评价方法，故采用HTA checklist评价其质量，SR/Meta分析采用AMSTAR量表进行评价。
1.4 数据处理
基于二次研究的数据采用定性描述方法报告研究结果。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出272篇文献，按纳入与排除标准阅读文题和摘要排除222篇后，对剩余50篇文献（SR/Meta分析23篇，HTA 27篇）进一步阅读全文，最终纳入SR/Meta分析14篇和HTA 7篇。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征
达芬奇手术系统文献自2004年起出现SR和HTA，同一时段HTA和SR发表情况不一样（图 2）。纳入的7篇HTA，其中4篇为同一作者发表，其仅提供摘要（摘要中未具体报告研究数，信息不完整），2篇由加拿大药物和卫生技术局（CADTH）分别于2008和2011年发表，1篇由澳大利亚ASERNIP-S机构2004年发表（表 1）。3篇HTA关注的疾病不完全一致，本文重点选择研究文献及例数多的5种疾病进行评估，包括前列腺根治术、子宫切除术、肾切除术、冠状动脉旁路移植术和胃底折反术。
图2
达芬奇手术系统研究的文献计量图
表1
纳入HTA的基本信息
纳入14篇SR/Meta分析中，中国、美国、加拿大各3篇，韩国、德国、意大利、澳大利亚和西班牙各1篇，涉及7个病种（结直肠癌6个，妇科疾病2个，前列腺癌2个，肾盂输尿管连接部梗阻、子宫内膜异位、肥胖病、胃食道反流病各1个）（表 2）。
表2
纳入SR/Meta的基本信息
纳入的HTA和SR/Meta分析都缺少主要结局指标的报告，主要报告指标为手术时间、住院时间、术中转换率、失血量和输血率。
2.3 纳入研究的质量评价
纳入的7篇HTA中3篇有全文，其中1篇完整报道了预备信息、评估目的、评估执行过程及评估结果的意义，为高质量证据，其余2篇均仅报道评估目的和过程，为低质量证据。
根据AMSTAR评价纳入14篇SR的质量（表 3），结果A级2篇，B级8篇，C级4篇，但14篇SR纳入的原始研究质量不高，会影响其推荐强度。
表3
纳入SR/Meta的质量评价（AMSTRA）
2.4 HTA安全性和有效性评价结果
纳入HTA显示，目前国外前列腺根治术研究最多，其次是子宫切除术、肾切除术、冠状动脉旁路移植术和胃底折反术。本技术评估重点讨论这5种疾病。
2.4.1 前列腺根治术
HTA结果表明：与开腹手术相比，DVSS延长手术时间，缩短住院时间，降低手术失血量和输血率，其差异有统计学意义；与腹腔镜手术相比，DVSS缩短手术时间和住院时间，降低手术并发症、失血量和输血率，其差异有统计学意义。但纳入对照试验质量都不高，其结论的可靠性因此降低（表 4）。
表4
DVSS治疗与其他前列腺根治术治疗结果比较
2.4.2 肾切除术
与开放式手术和腹腔镜手术相比，DVSS延长了手术时间，缩短了住院时间，但与腹腔镜全切除术和开放全切除术的比较中住院时间差异无统计学意义；与腹腔镜手术相比，DVSS增加了手术并发症发生率，与开放式手术相比，DVSS降低了并发症发生率；除在全切除术中有1个研究表明达芬奇手术增加失血量，其余研究均认为DVSS能降低失血量。部分切除术研究认为DVSS降低输血率，其余研究认为输血率无统计学差异（表 5）。
表5
DVSS治疗与其他方法肾切除结果比较
2.4.3 子宫切除术
仅1篇HTA报道子宫切除术的结果，与开放式手术和腹腔镜手术相比，DVSS增加手术时间、缩短住院时间、降低并发症发生率、失血量和输血率（表 6）。
表6
DVSS治疗与其他子宫切除术治疗结果比较
2.4.4 冠状动脉旁路移植术
有关心血管系统的文献结果报告较少，且重点评价冠状动脉旁路移植术，与对照组相比，DVSS延长手术时间，缩短住院时间，降低并发症（表 7）。
表7
DVSS治疗与其他方法冠状动脉旁路移植治疗结果比较
2.4.5 胃底折反术
CADTH 2008 [7]纳入4篇文献，ASERNIP-S 2004 [6]纳入2篇文献，均设有对照，但因数据差异性太大无法进行合并，仅能对数据进行简单描述。从结论上看，所有研究者一致认为目前的临床结果无法证明DVSS的优势（表 8）。
表8
DVSS胃底折反术分析结果（RAF vs. LP）
2.5 SR/Meta分析结果
2.5.1 结直肠手术
①与传统腹腔镜手术相比，DVSS治疗结直肠癌的住院时间、手术时间和手术中改变治疗方式差异均无统计学意义；失血量降低，并发症发生率差异无统计学意义。②治疗结直肠疾病，住院时间缩短（在良性疾病中差异无统计学意义），手术时间延长（在良性疾病中差异无统计学意义），失血量减少，并发症总发生率差异均无统计学意义。③治疗结肠疾病，手术时间延长，住院时间、失血量和并发症总发生率差异均无统计学意义（表 9）。
表9
DVSS治疗与传统腹腔镜手术治疗直肠癌结果比较
2.5.2 前列腺癌
这2篇文献在前述HTA评价中均纳入，结果与之前的研究一致，手术时间差异无统计学意义，降低失血量和并发症发生率（表 10）。
表10
DVSS治疗与其他前列腺根治术治疗结果比较
2.5.3 妇科疾病
治疗良性妇科疾病，DVSS延长手术时间和住院时间；术中转换率和术中并发症差异均无统计学意义；术后并发症差异有统计学意义（表 11）。
表11
DVSS治疗良性妇科疾病结果
2.5.4 其他疾病
与常规腹腔镜手术相比，DVSS缩短肾盂输尿管连接部梗阻的手术时间和住院时间，降低并发症发生率；对胃食道反流病（GORD），DVSS的手术时间和并发症发生率差异均无统计学意义（表 12）。
表12
DVSS治疗其他疾病的结果
2.6 HTA/SR综合评价结果
2.6.1 HTA综合评价结果
总的来看，与对照措施相比，DVSS能有效缩短手术时间，降低输血率和失血量，但对住院时间和并发症影响不确定。因纳入HTA数量较少且质量不高，决策者需根据实际经济情况进行决策（表 13）。
表13
HTA结果综合评价表
2.6.2 SR综合评价结果
总的来看，与对照措施相比，DVSS针对不同疾病不同结局指标有所差异，且多数SR纳入的是观察性研究，质量不高（表 14）。
表14
SR结果综合评价表
3 讨论
3.1 本次快速评估的特殊性
完整的HTA应该涉及技术特性、临床有效性、安全性、经济性、社会和伦理适应性等方面的评估，通常需要1.5～2年时间完成。本研究因受卫生部委托，需在2个月内完成评估，故无法在短时间内系统全面收集并评价相关证据。因此我们针对关注的问题，主要收集当前可得级别最高的证据——HTA和SR，以二次研究为出发点在规定时间内完成评估，经济学和社会伦理适应性部分的内容将另文报道。
3.2 设计类型对研究质量的影响
本文主要纳入HTA和SR，质量有差异且侧重点不一样，HTA侧重从政府角度讨论临床安全性、有效性和经济性，重点是经济性，旨在为政府决策者提供依据。SR侧重从医生角度讨论临床安全性和有效性，主要为临床医生提供证据。基于这两种研究关注的疾病种类不一致，其数据无法合并。
其次，纳入HTA和SR的原始文献多是基于有对照的观察性研究，有的研究甚至未设立对照，但需要考虑的是外科手术很难实施随机化及盲法，且医疗机构的经济条件、医生的经验和操作水平都会影响到研究结果，在这种情况下虽然RCT是评价有效性和安全性的最好试验设计，从实际可操作性和可转化性角度考虑仍需要纳入非随机试验，甚至观察性研究。在没有高质量证据时也可提供相关研究的基线证据，帮助我们找准问题，提高质量。
3.3 结果报告不规范，增加结果的异质性
HTA及SR结果显示针对不同系统疾病DVSS的有效性和安全性结果不一致。目前的研究主要针对前列腺根治术、肾切除术、子宫切除术和结直肠手术，其余疾病的手术因缺乏证据无法证明DVSS的效果。
不同疾病采用DVSS选用的结局指标不一致，且在本文中较难统一。HTA中报道最完整的有效性指标为手术时间、住院时间；安全性指标为并发症发生率、失血量和输血率；SR最完整的有效性指标为手术时间、住院时间；安全性指标为并发症发生率、失血量和术中转换率。提示今后应加强培训，提高临床原始研究和二次研究的质量，为HTA和用户进行科学决策提供依据。
3.4 本研究的局限性
纳入的HTA和SR都缺乏前瞻性RCT，大多数研究都基于观察性研究，证据质量不高。有对照的研究结果之间异质性很大，主要涉及研究质量、设计、样本量、结局指标的定义及医生经验。且纳入研究大多基于短期效应，缺乏长期观察的数据。且现有文献对主要结局指标的报道过少，有效性评价仅采用次要指标。
3.5 结论
综合现有证据来看，DVSS针对不同疾病临床有效性和安全性结果不一致。总的来说，与开放性手术相比，DVSS延长手术时间，缩短住院时间，降低手术过程中的转换率、失血量和输血率；与传统腹腔镜手术相比，DVSS缩短手术时间和住院时间，降低手术过程中的转换率、失血量和输血率。今后尚需高质量、大样本RCT或设计良好的观察性研究报道长期结果。
