引用本文： 郑华德, 魏晓阳, 王海燕, 文仲光. 全肺切除治疗肺毛霉菌病合并肺脓肿一例并文献复习. 中国呼吸与危重监护杂志, 2023, 22(11): 805-808. doi: 10.7507/1671-6205.202309051 复制
毛霉菌是一种条件致病真菌，广泛存在于自然环境中。在免疫功能正常的人群中，毛霉菌感染较为罕见。肺毛霉菌病是由毛霉菌目毛霉科真菌引起的机会性真菌感染[1]，在机体抵抗力下降时可以通过吸入孢子、血液转运等途径致病，常见于糖尿病或合并酮症酸中毒、长期应用糖皮质激素、中性粒细胞减少、恶性肿瘤接受放化疗患者，接受实体器官或造血干细胞移植后等人群。侵袭性肺毛霉菌病的病死率可高达60%以上[2]，文献报道外科手术多限于单纯孤立病灶[3-4]，我科收治1例支气管肺毛霉菌病合并毛霉菌肺脓肿患者，在积极内科治疗无效时，行左全肺切除术后治愈，报告如下。
1 临床资料
患者男，29岁，某药厂排污厂房工人。既往确诊糖尿病1年，血糖控制欠佳，平日空腹血糖波动在7～10 mmol/L。因“反复咳嗽，咳痰伴咯血40余天，高热5天”于2022-03-14入院。患者于2022-01-27受凉感冒后出现咳嗽，初期为干咳，伴头晕，乏力，无发热。2月11日当地医院查血常规白细胞计数10.9×109/L，中性粒细胞百分比86%，胸部CT提示左下肺感染，但仅给予对症治疗及控制血糖治疗，未予抗感染治疗。此后患者症状逐渐加重，出现咳嗽，咳大量暗红色血痰，伴左侧胸痛。2月18日当地医院查血常规白细胞计数13.3×109/L、中性粒细胞百分比85%、血红蛋白115 g/L；C反应蛋白270 mg/L；胸部CT提示双肺炎症改变，左肺为著。先后给予亚胺培南西司他丁0.5 g Q8h+左氧氟沙星0.5 g QD治疗3天，亚胺培南西司他丁0.5 g Q8h+万古霉素1 000 mg Q12h+左氧氟沙星0.5 g QD治疗10天，头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g Q8h+万古霉素1 000mg Q12h +左氧氟沙星0.5 g QD治疗7天。治疗后咯血，胸痛较前有所好转，但仍有大量黄脓痰。入我院前5天患者出现高热，最高39.0℃，复查胸部CT提示双肺感染，左下肺肺脓肿，左侧脓胸？2022-03-14急诊以“重症肺炎”收入院。
入院查体：体温36.2℃，脉搏105次/min，呼吸28次/min，血压124/63 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，精神差，贫血貌，说话时呼吸困难，语不成句。左肺叩诊呈实音，听诊右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，未闻及明显干性啰音。心音正常，心率105次/min，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：3月13日白细胞计数8.1×109/L、中性粒细胞百分比77.3%、血红蛋白84 g/L、血小板总数351×109/L；降钙素原0.219 ng/mL；白细胞介素-6 52.63 pg/mL；空腹血糖：9.67 mmol/L，糖化血红蛋白 10.0%，白蛋白30.1g/L；尿素氮2.31 mmol/L，肌酐52 μmol/L，C反应蛋白143.8mg/L；血气分析：pH 7.538，二氧化碳分压31.5 mm Hg，氧分压53.7 mm Hg、氧饱和度90.8%，实际碳酸氢盐浓度26.8 mmol/L、吸氧浓度21%。3月13日我院急诊胸部CT（图1a、b）：左肺上、下叶可见大片状实变影，其内可见“空气支气管征”，并左肺下叶可见团片状低密度坏死区及多发空洞形成；右肺上叶病灶可见“反晕征”；气管通畅，左主支气管内可见痰栓？纵隔居中，未见增大淋巴结影。
图1
胸部CT检查像
a. 肺窗（2022-03-13）：右肺上叶病灶可见“反晕征”，左肺上、下叶可见大片状实变影；b. 纵隔窗（2022-03-13）：左肺“空气支气管征”，并左肺下叶可见团片状低密度坏死区及多发空洞形成；c、d. 肺窗和纵隔窗（2022-03-21）：右肺上叶异常密度影较前淡薄，左肺感染性病变并左肺肺脓肿形成，范围较前次CT（2022-03-13）增大。
入院诊断：重症肺炎，肺脓肿，I型呼吸衰竭，糖尿病，脓胸，低蛋白血症，贫血。
诊疗经过：入院后给予吸氧，祛痰，控制血糖及营养支持治疗，予亚胺培南西司他丁0.5 g Q8h联合利奈唑胺0.6 g Q12h抗感染治疗。入院次日行床旁支气管镜检查（图2）见气管及左右主支气管黏膜充血，左主支气管狭窄，左上叶及左下叶开口可见气道黏膜肿胀，内可见大量黄脓痰及痰栓，予左主支气管黏膜活检4块。5天后病理结果：（左主支气管新生物活检）支气管黏膜组织呈慢性化脓性炎，可见真菌菌丝，形态似毛霉菌。组织化学染色：高碘酸希夫反应（periodic acid-Schiff reaction，PAS）（–）。痰培养提示白色念珠菌（2+），二代测序检测未见明确致病菌。于入院第8天加用口服泊沙康唑肠溶片300 mg QD，雾化吸入两性霉素B 3 mg，3次/d，共治疗8天。治疗后患者自觉咳嗽、咳痰好转，由黄脓痰变为黄白痰，喘憋症状缓解，氧合较入院时好转。但患者仍反复发热，体温最高39℃，复查白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6等炎症指标较前无明显下降。复查胸部CT（2022-03-21）（图1c、d）：右肺上叶异常密度影较前淡薄，左肺感染性病变并左肺肺脓肿形成，范围较前次CT（2022-03-13）增大。经呼吸科及胸外科联合讨论，认为患者内科治疗效果欠佳，可考虑行手术探查。予患者充分完善术前检查及术前评估讨论后，2022-04-08予患者全麻胸腔镜下胸腔探查、胸腔粘连松解、脓胸清除+左全肺切除术，手术过程顺利。术后病理（图3）：左支气管见慢性肉芽肿性炎伴急性炎及渗出，肺组织呈慢性炎伴急性炎及坏死，肺泡腔内见粉染渗出物，可见小血管炎，PAS染色查及真菌，形态符合毛霉菌。术后继续给予泊沙康唑肠溶片联合两性霉素B（雾化吸入）抗真菌治疗，患者恢复良好，于2022-04-22出院。
图2
支气管镜检查像
左主支气管狭窄，左上叶及左下叶开口可见气道黏膜肿胀，内可见大量黄脓痰及痰栓。
图3
肺部病理检查像
a. 支气管镜活检病理检查像（苏木精-伊红染色×400）：支气管黏膜呈慢性化脓性炎，可见真菌菌丝，形态似毛霉菌；b. 手术后病理检查像（PAS×400）：左支气管见慢性肉芽肿性炎伴急性炎及渗出，肺组织呈慢性炎伴急性炎及坏死，肺泡腔内见粉染渗出物，可见小血管炎，PAS染色查及真菌，形态符合毛霉菌。
2 讨论
毛霉菌属接合菌亚门，是一种条件致病真菌，广泛存在于自然环境中。毛霉菌菌丝粗大、短小、壁厚，菌丝壁的厚度及形状不规则，菌丝内少隔膜，与分支成直角或钝角，肺毛霉菌病是一种由毛霉菌引发的肺部机会性、侵袭性感染，其发病率低，在肺真菌病中排第5位[5]。随着广谱抗生素和免疫抑制剂等药物的广泛应用、艾滋病发病率的增长、器官移植的开展以及社会老龄化趋势的日益明显，机会性肺部真菌感染逐渐增多，肺毛霉菌病的发生率也呈现增加趋势[6]。
本例患者虽为青年男性，但确诊糖尿病1年，且空腹血糖控制较差。患者工作环境为某药厂排污厂房，可能存在毛霉菌大量繁殖，且可能随粉尘散布于空气中，易吸入下呼吸道，因此本例患者存在毛霉菌感染的危险因素和环境因素[7]。患者主要症状为咳嗽，咯血，咳黄痰及发热，炎性指标明显升高，痰培养仅有少许念珠菌，呼吸道分泌物二代测序未见致病菌。入院前多种抗菌素治疗，虽部分症状减轻及炎性指标下降，但仍有高热，咳黄脓痰，肺部炎症渗出增多，说明细菌不是本例患者重症肺炎的主要致病菌。入院后气管镜左侧支气管黏膜活检明确为支气管毛霉菌感染，手术标本肺组织中可见毛霉菌。综合患者具有毛霉菌感染的危险因素及环境因素，临床表现以及病理学结果，可确诊为支气管肺毛霉菌病[8]，毛霉菌肺脓肿。本例患者确诊支气管毛霉菌感染后给予积极内科治疗，包括口服泊沙康唑，雾化吸入两性霉素B，积极控制血糖及对症支持治疗[8]，右肺炎性病灶吸收好转，但左肺病变因左主支气管狭窄，肺脓肿形成并未见好转，且有加重表现。在全麻下经胸腔镜左全肺切除术及左侧胸腔清理引流术治愈出院。
该患者此次病程1个月余，入我院前在当地医院治疗近1个月，当地医院始终按细菌性肺炎治疗。因治疗效果欠佳，多次给予调整抗菌素，但一直未明确病原菌，且未行支气管镜检查。入我科后次日行支气管镜检查，同时予患者留取病原学检查及病理活检，病理明确诊断为毛霉菌感染。因此，对于此类患者第一时间行支气管镜检查，对患者的诊断及预后有很大意义[9]，同时也说明肺毛霉菌病在诊断上难度较大，通过传统病原学检查方法及血液理化检查诊断较为困难，病理诊断仍为毛霉菌诊断的金标准之一[6]。对于病理组织学标本中真菌形态不典型、难以与曲霉鉴别者，应及时采用聚合酶链反应、原位核酸杂交或单克隆抗体免疫组化染色等分子生物学技术进行准确鉴定；对于无法获得可靠的常规病原学检查标本的患者，可以尝试采用外周血标本进行毛霉核酸PCR检测或进行血浆游离DNA的微生物宏基因测序[10]。
该患者术后肺部病理提示为左支气管见慢性肉芽肿性炎伴急性炎及渗出，肺组织呈慢性炎伴急性炎及坏死，肺泡腔内见粉染渗出物，可见小血管炎，PAS染色查及真菌，形态符合毛霉菌。从病理描述可见患者支气管及肺部均受累，故可考虑诊断为支气管肺毛霉菌病。该患者年龄仅29岁，病程较长，肺部影像学已表现为左肺大面积实变及不张，同时左下肺有肺脓肿改变，左侧合并包裹性胸腔积液，考虑合并有脓胸可能，气管镜下可见气道内有肉芽肿改变，左主支气管大部阻塞，虽积极给予抗真菌治疗及镜下局部治疗，但效果欠佳，左肺影像有加重表现，故从临床及预后分析，该患者有手术治疗绝对适应证[10]。
最新欧洲医学真菌学联合会指南建议，当怀疑毛霉菌病时，如果有条件进行手术治疗则强烈建议手术干预[11]。多个研究显示，未接受外科手术切除而单纯接受抗真菌药物治疗的毛霉病患者病死率高达50%，而接受了外科手术的毛霉病患者病死率可低至17%[12]。Choi等[12]回顾性分析了20例经病理证实的肺毛霉菌病患者，其中11例患者接受了手术治疗，而对11例手术患者放射学所见的统计中，8例为肿块影，其中最大直径为46 mm，6例可见晕轮征，4例可见反晕轮征，4例为结节影。一项对接合菌病的回顾性研究回顾了929例符合接合菌病感染的病例，其中肺部感染为224例，根据感染的部位及严重程度，将肺部毛霉菌感染分为三类，那些局限于肺部的被归类为局部感染，疾病扩展到胸壁、肺动脉、主动脉或心脏的患者被定义为感染深度扩展，而那些证实累及非邻近部位的被定义为播散性感染。224例患者中局部感染121例，感染深度扩展为15例，播散性感染88例。而对这些患者的生存统计中，121例局部感染患者死亡73例（60%），15例感染深度扩展患者死亡13例（87%），88例播散性感染患者死亡84例（95%）[13]。而在另一项包含230例毛霉菌感染患者的欧洲系列研究中，肺部感染共68例，其中局部感染65例，感染深度扩展为3例，局部感染65例患者中死亡30例，而3例感染深度扩展患者全部死亡[14]。Tedder等[4]回顾了在其机构治疗的30例肺毛霉菌病患者和文献报道的225例患者，其中共36例接受了手术治疗，61%接受了肺叶切除术，11%接受了全肺切除术，8%接受了楔形切除术，20%的患者接受了未指明类型的切除术，但未具体报道全肺切除术患者的病情及预后。Lee等[15]通过检索MEDLINE数据库回顾了自1970年以来发表的英文文献，并仔细分析了87例肺毛霉菌病病例，其中共30例接受了手术治疗，肺叶切除术22例，死亡5例；全肺切除术6例，死亡2例；肺空洞造口及清创术1例，死亡1例；喉气管切除术1例，未死亡。Mills等[16]曾报道1例双肺叶感染分两次手术切除病灶的成功案例。综合上述文献复习及分析，手术治疗仍是肺毛霉菌感染的重要治疗方式之一，但目前文献报道手术治疗肺毛霉菌病多为肺段或单肺叶切除[3-4，13-16]，全肺叶切除报道仍较少。
以“肺毛霉菌”及“手术”为检索词，通过中国知网和万方数据库进行检索，目前暂未检索到单独报道肺毛霉菌感染肺全切术的文献。杨翼萌等[17]回顾了在其机构治疗的5例肺毛霉菌病患者和1982—2011年国内文献报道的46例肺毛霉菌感染病例，其中单纯抗真菌治疗27例，单纯手术治疗9例，手术联合抗真菌治疗5例，而单纯手术治疗及药物联合手术治疗的患者均康复出院，但文中未提及患者手术具体方式及手术范围。
结合本例患者，从其影像学及术后病理可见，病灶累及整个左肺，同时合并有肺脓肿及脓胸，右肺亦可见反晕征等毛霉菌感染特征性影像改变，且经抗真菌治疗后右肺反晕征病灶有所吸收，故该患者可分类为感染深度扩展甚至播散性感染且内科治疗失败。本例患者虽具有一定的麻醉手术风险，但通过外科手术达到了良好的效果，这为今后遇有同类病例提供了治疗参考。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
毛霉菌是一种条件致病真菌，广泛存在于自然环境中。在免疫功能正常的人群中，毛霉菌感染较为罕见。肺毛霉菌病是由毛霉菌目毛霉科真菌引起的机会性真菌感染[1]，在机体抵抗力下降时可以通过吸入孢子、血液转运等途径致病，常见于糖尿病或合并酮症酸中毒、长期应用糖皮质激素、中性粒细胞减少、恶性肿瘤接受放化疗患者，接受实体器官或造血干细胞移植后等人群。侵袭性肺毛霉菌病的病死率可高达60%以上[2]，文献报道外科手术多限于单纯孤立病灶[3-4]，我科收治1例支气管肺毛霉菌病合并毛霉菌肺脓肿患者，在积极内科治疗无效时，行左全肺切除术后治愈，报告如下。
1 临床资料
患者男，29岁，某药厂排污厂房工人。既往确诊糖尿病1年，血糖控制欠佳，平日空腹血糖波动在7～10 mmol/L。因“反复咳嗽，咳痰伴咯血40余天，高热5天”于2022-03-14入院。患者于2022-01-27受凉感冒后出现咳嗽，初期为干咳，伴头晕，乏力，无发热。2月11日当地医院查血常规白细胞计数10.9×109/L，中性粒细胞百分比86%，胸部CT提示左下肺感染，但仅给予对症治疗及控制血糖治疗，未予抗感染治疗。此后患者症状逐渐加重，出现咳嗽，咳大量暗红色血痰，伴左侧胸痛。2月18日当地医院查血常规白细胞计数13.3×109/L、中性粒细胞百分比85%、血红蛋白115 g/L；C反应蛋白270 mg/L；胸部CT提示双肺炎症改变，左肺为著。先后给予亚胺培南西司他丁0.5 g Q8h+左氧氟沙星0.5 g QD治疗3天，亚胺培南西司他丁0.5 g Q8h+万古霉素1 000 mg Q12h+左氧氟沙星0.5 g QD治疗10天，头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g Q8h+万古霉素1 000mg Q12h +左氧氟沙星0.5 g QD治疗7天。治疗后咯血，胸痛较前有所好转，但仍有大量黄脓痰。入我院前5天患者出现高热，最高39.0℃，复查胸部CT提示双肺感染，左下肺肺脓肿，左侧脓胸？2022-03-14急诊以“重症肺炎”收入院。
入院查体：体温36.2℃，脉搏105次/min，呼吸28次/min，血压124/63 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，精神差，贫血貌，说话时呼吸困难，语不成句。左肺叩诊呈实音，听诊右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，未闻及明显干性啰音。心音正常，心率105次/min，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：3月13日白细胞计数8.1×109/L、中性粒细胞百分比77.3%、血红蛋白84 g/L、血小板总数351×109/L；降钙素原0.219 ng/mL；白细胞介素-6 52.63 pg/mL；空腹血糖：9.67 mmol/L，糖化血红蛋白 10.0%，白蛋白30.1g/L；尿素氮2.31 mmol/L，肌酐52 μmol/L，C反应蛋白143.8mg/L；血气分析：pH 7.538，二氧化碳分压31.5 mm Hg，氧分压53.7 mm Hg、氧饱和度90.8%，实际碳酸氢盐浓度26.8 mmol/L、吸氧浓度21%。3月13日我院急诊胸部CT（图1a、b）：左肺上、下叶可见大片状实变影，其内可见“空气支气管征”，并左肺下叶可见团片状低密度坏死区及多发空洞形成；右肺上叶病灶可见“反晕征”；气管通畅，左主支气管内可见痰栓？纵隔居中，未见增大淋巴结影。
图1
胸部CT检查像
a. 肺窗（2022-03-13）：右肺上叶病灶可见“反晕征”，左肺上、下叶可见大片状实变影；b. 纵隔窗（2022-03-13）：左肺“空气支气管征”，并左肺下叶可见团片状低密度坏死区及多发空洞形成；c、d. 肺窗和纵隔窗（2022-03-21）：右肺上叶异常密度影较前淡薄，左肺感染性病变并左肺肺脓肿形成，范围较前次CT（2022-03-13）增大。
入院诊断：重症肺炎，肺脓肿，I型呼吸衰竭，糖尿病，脓胸，低蛋白血症，贫血。
诊疗经过：入院后给予吸氧，祛痰，控制血糖及营养支持治疗，予亚胺培南西司他丁0.5 g Q8h联合利奈唑胺0.6 g Q12h抗感染治疗。入院次日行床旁支气管镜检查（图2）见气管及左右主支气管黏膜充血，左主支气管狭窄，左上叶及左下叶开口可见气道黏膜肿胀，内可见大量黄脓痰及痰栓，予左主支气管黏膜活检4块。5天后病理结果：（左主支气管新生物活检）支气管黏膜组织呈慢性化脓性炎，可见真菌菌丝，形态似毛霉菌。组织化学染色：高碘酸希夫反应（periodic acid-Schiff reaction，PAS）（–）。痰培养提示白色念珠菌（2+），二代测序检测未见明确致病菌。于入院第8天加用口服泊沙康唑肠溶片300 mg QD，雾化吸入两性霉素B 3 mg，3次/d，共治疗8天。治疗后患者自觉咳嗽、咳痰好转，由黄脓痰变为黄白痰，喘憋症状缓解，氧合较入院时好转。但患者仍反复发热，体温最高39℃，复查白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6等炎症指标较前无明显下降。复查胸部CT（2022-03-21）（图1c、d）：右肺上叶异常密度影较前淡薄，左肺感染性病变并左肺肺脓肿形成，范围较前次CT（2022-03-13）增大。经呼吸科及胸外科联合讨论，认为患者内科治疗效果欠佳，可考虑行手术探查。予患者充分完善术前检查及术前评估讨论后，2022-04-08予患者全麻胸腔镜下胸腔探查、胸腔粘连松解、脓胸清除+左全肺切除术，手术过程顺利。术后病理（图3）：左支气管见慢性肉芽肿性炎伴急性炎及渗出，肺组织呈慢性炎伴急性炎及坏死，肺泡腔内见粉染渗出物，可见小血管炎，PAS染色查及真菌，形态符合毛霉菌。术后继续给予泊沙康唑肠溶片联合两性霉素B（雾化吸入）抗真菌治疗，患者恢复良好，于2022-04-22出院。
图2
支气管镜检查像
左主支气管狭窄，左上叶及左下叶开口可见气道黏膜肿胀，内可见大量黄脓痰及痰栓。
图3
肺部病理检查像
a. 支气管镜活检病理检查像（苏木精-伊红染色×400）：支气管黏膜呈慢性化脓性炎，可见真菌菌丝，形态似毛霉菌；b. 手术后病理检查像（PAS×400）：左支气管见慢性肉芽肿性炎伴急性炎及渗出，肺组织呈慢性炎伴急性炎及坏死，肺泡腔内见粉染渗出物，可见小血管炎，PAS染色查及真菌，形态符合毛霉菌。
2 讨论
毛霉菌属接合菌亚门，是一种条件致病真菌，广泛存在于自然环境中。毛霉菌菌丝粗大、短小、壁厚，菌丝壁的厚度及形状不规则，菌丝内少隔膜，与分支成直角或钝角，肺毛霉菌病是一种由毛霉菌引发的肺部机会性、侵袭性感染，其发病率低，在肺真菌病中排第5位[5]。随着广谱抗生素和免疫抑制剂等药物的广泛应用、艾滋病发病率的增长、器官移植的开展以及社会老龄化趋势的日益明显，机会性肺部真菌感染逐渐增多，肺毛霉菌病的发生率也呈现增加趋势[6]。
本例患者虽为青年男性，但确诊糖尿病1年，且空腹血糖控制较差。患者工作环境为某药厂排污厂房，可能存在毛霉菌大量繁殖，且可能随粉尘散布于空气中，易吸入下呼吸道，因此本例患者存在毛霉菌感染的危险因素和环境因素[7]。患者主要症状为咳嗽，咯血，咳黄痰及发热，炎性指标明显升高，痰培养仅有少许念珠菌，呼吸道分泌物二代测序未见致病菌。入院前多种抗菌素治疗，虽部分症状减轻及炎性指标下降，但仍有高热，咳黄脓痰，肺部炎症渗出增多，说明细菌不是本例患者重症肺炎的主要致病菌。入院后气管镜左侧支气管黏膜活检明确为支气管毛霉菌感染，手术标本肺组织中可见毛霉菌。综合患者具有毛霉菌感染的危险因素及环境因素，临床表现以及病理学结果，可确诊为支气管肺毛霉菌病[8]，毛霉菌肺脓肿。本例患者确诊支气管毛霉菌感染后给予积极内科治疗，包括口服泊沙康唑，雾化吸入两性霉素B，积极控制血糖及对症支持治疗[8]，右肺炎性病灶吸收好转，但左肺病变因左主支气管狭窄，肺脓肿形成并未见好转，且有加重表现。在全麻下经胸腔镜左全肺切除术及左侧胸腔清理引流术治愈出院。
该患者此次病程1个月余，入我院前在当地医院治疗近1个月，当地医院始终按细菌性肺炎治疗。因治疗效果欠佳，多次给予调整抗菌素，但一直未明确病原菌，且未行支气管镜检查。入我科后次日行支气管镜检查，同时予患者留取病原学检查及病理活检，病理明确诊断为毛霉菌感染。因此，对于此类患者第一时间行支气管镜检查，对患者的诊断及预后有很大意义[9]，同时也说明肺毛霉菌病在诊断上难度较大，通过传统病原学检查方法及血液理化检查诊断较为困难，病理诊断仍为毛霉菌诊断的金标准之一[6]。对于病理组织学标本中真菌形态不典型、难以与曲霉鉴别者，应及时采用聚合酶链反应、原位核酸杂交或单克隆抗体免疫组化染色等分子生物学技术进行准确鉴定；对于无法获得可靠的常规病原学检查标本的患者，可以尝试采用外周血标本进行毛霉核酸PCR检测或进行血浆游离DNA的微生物宏基因测序[10]。
该患者术后肺部病理提示为左支气管见慢性肉芽肿性炎伴急性炎及渗出，肺组织呈慢性炎伴急性炎及坏死，肺泡腔内见粉染渗出物，可见小血管炎，PAS染色查及真菌，形态符合毛霉菌。从病理描述可见患者支气管及肺部均受累，故可考虑诊断为支气管肺毛霉菌病。该患者年龄仅29岁，病程较长，肺部影像学已表现为左肺大面积实变及不张，同时左下肺有肺脓肿改变，左侧合并包裹性胸腔积液，考虑合并有脓胸可能，气管镜下可见气道内有肉芽肿改变，左主支气管大部阻塞，虽积极给予抗真菌治疗及镜下局部治疗，但效果欠佳，左肺影像有加重表现，故从临床及预后分析，该患者有手术治疗绝对适应证[10]。
最新欧洲医学真菌学联合会指南建议，当怀疑毛霉菌病时，如果有条件进行手术治疗则强烈建议手术干预[11]。多个研究显示，未接受外科手术切除而单纯接受抗真菌药物治疗的毛霉病患者病死率高达50%，而接受了外科手术的毛霉病患者病死率可低至17%[12]。Choi等[12]回顾性分析了20例经病理证实的肺毛霉菌病患者，其中11例患者接受了手术治疗，而对11例手术患者放射学所见的统计中，8例为肿块影，其中最大直径为46 mm，6例可见晕轮征，4例可见反晕轮征，4例为结节影。一项对接合菌病的回顾性研究回顾了929例符合接合菌病感染的病例，其中肺部感染为224例，根据感染的部位及严重程度，将肺部毛霉菌感染分为三类，那些局限于肺部的被归类为局部感染，疾病扩展到胸壁、肺动脉、主动脉或心脏的患者被定义为感染深度扩展，而那些证实累及非邻近部位的被定义为播散性感染。224例患者中局部感染121例，感染深度扩展为15例，播散性感染88例。而对这些患者的生存统计中，121例局部感染患者死亡73例（60%），15例感染深度扩展患者死亡13例（87%），88例播散性感染患者死亡84例（95%）[13]。而在另一项包含230例毛霉菌感染患者的欧洲系列研究中，肺部感染共68例，其中局部感染65例，感染深度扩展为3例，局部感染65例患者中死亡30例，而3例感染深度扩展患者全部死亡[14]。Tedder等[4]回顾了在其机构治疗的30例肺毛霉菌病患者和文献报道的225例患者，其中共36例接受了手术治疗，61%接受了肺叶切除术，11%接受了全肺切除术，8%接受了楔形切除术，20%的患者接受了未指明类型的切除术，但未具体报道全肺切除术患者的病情及预后。Lee等[15]通过检索MEDLINE数据库回顾了自1970年以来发表的英文文献，并仔细分析了87例肺毛霉菌病病例，其中共30例接受了手术治疗，肺叶切除术22例，死亡5例；全肺切除术6例，死亡2例；肺空洞造口及清创术1例，死亡1例；喉气管切除术1例，未死亡。Mills等[16]曾报道1例双肺叶感染分两次手术切除病灶的成功案例。综合上述文献复习及分析，手术治疗仍是肺毛霉菌感染的重要治疗方式之一，但目前文献报道手术治疗肺毛霉菌病多为肺段或单肺叶切除[3-4，13-16]，全肺叶切除报道仍较少。
以“肺毛霉菌”及“手术”为检索词，通过中国知网和万方数据库进行检索，目前暂未检索到单独报道肺毛霉菌感染肺全切术的文献。杨翼萌等[17]回顾了在其机构治疗的5例肺毛霉菌病患者和1982—2011年国内文献报道的46例肺毛霉菌感染病例，其中单纯抗真菌治疗27例，单纯手术治疗9例，手术联合抗真菌治疗5例，而单纯手术治疗及药物联合手术治疗的患者均康复出院，但文中未提及患者手术具体方式及手术范围。
结合本例患者，从其影像学及术后病理可见，病灶累及整个左肺，同时合并有肺脓肿及脓胸，右肺亦可见反晕征等毛霉菌感染特征性影像改变，且经抗真菌治疗后右肺反晕征病灶有所吸收，故该患者可分类为感染深度扩展甚至播散性感染且内科治疗失败。本例患者虽具有一定的麻醉手术风险，但通过外科手术达到了良好的效果，这为今后遇有同类病例提供了治疗参考。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
