引用本文： 金琳羚, 刘晨阳, 孔辉, 解卫平, 何梦钰. 鹦鹉热衣原体肺炎21例临床特征分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2023, 22(8): 559-565. doi: 10.7507/1671-6205.202307011 复制
鹦鹉热衣原体肺炎是一种由鹦鹉热衣原体（Chlamydiae psittaci）感染引起的人兽共患疾病，其发病率约占社区获得性肺炎的1%[1]。大多数鹦鹉热衣原体肺炎发病与吸入含感染禽类产生的呼吸道分泌物或干燥粪便的灰尘有关，但也有部分患者无明确禽类接触史[2]。鹦鹉热衣原体肺炎患者临床表现不一，影像学无明显特异性，既往临床诊断需收集疑似患者的支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）、呼吸道分泌物或外周血进行培养，生物安全级别要求高、难度大，故易误诊漏诊，延误病情，导致预后不佳。宏基因组二代测序（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）技术的应用实现了该病早期诊断和精准化治疗的可能[3]。本研究收集经mNGS检测确诊为鹦鹉热衣原体肺炎的患者，回顾分析其临床特点，以期提高临床医生对该病的认识和诊治水平。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2020年1月—2023年3月在南京医科大学第一附属医院住院、经mNGS检测确诊为鹦鹉热衣原体肺炎的21例患者。纳入标准：（1）符合社区获得性肺炎诊断标准；（2）经mNGS检测确诊为鹦鹉热衣原体感染。排除标准：（1）年龄<18岁；（2）临床资料不完整。本研究获得南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准（2023-SR-423）。
诊断标准：所有病例均通过外周血、痰液或BALF mNGS检测找到鹦鹉热衣原体序列得以确诊。依据重症肺炎诊断标准分为重症组和非重症组，诊断依据为符合1项主要标准或≥3项次要标准[4]。主要标准：（1）气管插管需要机械通气；（2）感染性休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗。次要标准：（1）呼吸频率≥30次/min；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）多肺叶浸润；（4）意识障碍和（或）定向障碍；（5）血尿素氮≥20 mg/dL；（6）白细胞（white blood cell，WBC）减少症（WBC<4×109/L）；（7）血小板（platelet，PLT）减少症（PLT<100×109/L）；（8）体温降低（中心体温<36 ℃）；（9）低血压需要液体复苏。
1.2 方法
收集患者的年龄、性别、职业、既往史等一般信息，记录其临床表现（包括有无发热、寒战、关节痛、肌肉痛、咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、心悸及胸闷等），实验室检查（包括血常规、C-反应蛋白、降钙素原、转氨酶、血肌酐、白蛋白、D-二聚体及氧合指数等），影像学检查（包括病灶部位、累及肺叶数量、CT特征、有无纵隔淋巴结肿大及胸腔积液等）结果。电话随访患者预后及转归情况。
1.3 统计学方法
采用SPSS 26.0软件对结果进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）描述。绘制受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线），计算曲线下面积（area under ROC curve，AUC），确定相关指标与预后相关的最佳截定值，判断检验效能。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床特征
21例患者平均年龄（51.7±11.6）岁，其中男11例，女10例（表1）。12例患者有明确的禽类接触史，9例患者否认禽类接触史，其中1例家中饲养宠物狗。有基础疾病者7例，其中单纯高血压3例，高血压合并桥本甲状腺炎1例，心律失常1例，抑郁症1例，特发性耳聋1例。4例患者有吸烟史。根据重症肺炎诊断标准，重症10例（重症组），非重症11例（非重症组）。
表1
21例鹦鹉热衣原体肺炎患者疾病严重程度与一般情况及实验室检查之间的关系［例（%）/（
）］
18例患者发病时间为秋冬季节（当年9月至次年2月）。所有患者均为急性起病，从发病到入院的时间为（10.0±2.9）d，住院时间为（9.7±4.9）d。21例患者均有发热症状，且以高热为主，最高体温41℃，重症组与非重症组体温峰值相当。其他症状包括咳嗽（85.7%，18/21）、咳痰（61.9%，13/21）及乏力（52.4%，11/21）等。结果见表2。
表2
21例鹦鹉热衣原体肺炎患者疾病严重程度与临床表现之间的差异［例（%）］
2.2 实验室检查
21例患者血常规结果提示，有7例WBC升高，12例中性粒细胞计数升高，16例淋巴细胞计数升高，2例血小板计数升高，14例存在不同程度贫血。大部分患者C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）及白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）明显升高，且重症组明显高于非重症组，提示鹦鹉热衣原体肺炎患者体内炎症介质大量释放，炎症风暴明显，且与疾病严重程度呈正相关。19例患者存在不同程度肝功能损伤，其中重症组谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平较非重症组明显升高。有7例患者肌酸激酶（creatine kinase，CK）升高，其中3例出现了横纹肌溶解症，均为重症患者。16例患者乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）明显升高。11例患者出现低蛋白血症，4例患者出现低钠血症。17例患者D-二聚体明显升高，其中2例筛查出下肢深静脉血栓形成，均为重症患者。与非重症组相比，重症组患者氧合指数明显降低，为（181.5±52.2）mm Hg。ROC曲线分析显示，治疗前外周血中性粒细胞计数与淋巴细胞计数的比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）及LDH可预测疾病严重程度。其中，治疗前NLR>6.06提示可能发展为重症肺炎，AUC、敏感性及特异性分别为0.856、100.00%、70.00%（P=0.0001）。治疗前LDH>287 U/L提示可能发展为重症肺炎，其AUC、敏感性及特异性分别为0.838、100.00%、54.55%（P=0.0001）。结果见图1。
图1
治疗前NLR及LDH水平预测鹦鹉热衣原体肺炎进展为重症肺炎的ROC曲线
21例患者均通过mNGS确诊为鹦鹉热衣原体感染，序列数从4到292 428不等。其中16例仅送检BALF（序列数为35 160±91 204），3例仅送检外周血（序列数为50±46），1例为外周血（序列数为269）和痰液（序列数为5 346）同时检出，1例为BALF（序列数为2 466）和外周血（序列数为58）同时检出。21例患者均行外周血呼吸道病原体检测，其中仅1例检测出肺炎衣原体抗体IgM弱阳性。所有患者送检痰培养、血培养及肺泡灌洗液培养结果均为阴性。
2.3 影像学特征
所有患者入院前均行胸部CT检查，其中7例单肺受累（左肺3例，右肺4例），14例两肺均有病灶。有5例患者累及1个肺叶，有3例患者5个肺叶均受累。与非重症组相比，重症组患者更易出现多肺叶受累。81.0%（17/21）的患者肺部病灶呈大叶性肺炎表现，伴有支气管充气征，病变均不跨叶，病灶周围界限欠清晰。所有患者均出现不同程度实变影及斑片影，周围伴有渗出。有2例重症患者肺部病灶中形成空洞。12例患者出现胸腔积液，其中双侧多见，占33.3%（7/21）。28.6%（6/21）的患者出现纵隔淋巴结肿大，且以重症患者居多。结果见表3和图2。
表3
21例鹦鹉热衣原体肺炎患者疾病严重程度与胸部CT检查之间的关系［例（%）］
图2
鹦鹉热衣原体肺炎患者典型CT检查像
a、b. 18号患者，其中图a为入院前胸部CT，可见右肺下叶实变影，其内可见支气管充气征，双侧胸腔积液；图b为治疗后复查胸部CT，可见右肺下叶实变影较前明显吸收。c、d. 11号患者，其中图c为入院前胸部CT，可见两肺实变影伴支气管充气征，右肺为甚，纵隔内可见肿大淋巴结影及少许心包积液；图d为治疗后复查胸部CT，可见右肺下叶实变影较前明显吸收，纵隔淋巴结较前缩小，心包积液较前减少。
2.4 电子纤维支气管镜下表现
17例患者行电子纤维支气管镜检查，镜下可见各级管腔通畅，管腔内可见少量至中等量不等的泡沫样或黏性分泌物。
2.5 治疗和预后
本组患者中，有11例患者单用四环素类药物，有3例患者单用大环内酯类，有2例患者单用呼吸喹诺酮类，还有5例患者联合使用含四环素类在内的两种药物治疗。重症组中有4例患者入院后行气管插管及有创呼吸机辅助通气，1例使用体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。使用上述治疗后非重症组患者体温恢复正常的时间为（2.3±0.6）d，重症组为（4.3±3.0）d。21例患者中无死亡病例，治疗后复查胸部CT均提示肺部病变吸收，其中5例患者肺部留有胸膜增厚或纤维条索影，均为重症患者。经电话随访，所有患者肺部病灶无复发。
3 讨论
鹦鹉热衣原体是一类寄生于真核细胞内的介于细菌和病毒之间的革兰阴性杆菌病原体，最早从鹦鹉体内分离，根据宿主不同分为10个亚型，目前已知的传染源包括鹦鹉、鸽子、鸡、鸭等480种禽类。其中A型、E型通过呼吸道吸入或密切接触带菌禽类的分泌物及排泄物而感染人类，感染后潜伏期通常为5～14 d，肺脏是最常受累的器官。鹦鹉热衣原体肺炎因其临床表现不一，影像学检查无明显特异性，传统微生物培养检出率低，常被误诊为普通的非典型肺炎，导致病情迅速进展，多器官功能障碍，造成不良预后。随着mNGS技术的普及，鹦鹉热衣原体感染早期诊断率大幅度提高。本研究通过对南京医科大学第一附属医院经mNGS确诊的21例鹦鹉热衣原体肺炎患者进行回顾性分析，深入分析了该病的临床特征、治疗及预后。
禽类是鹦鹉热衣原体肺炎的重要传染源，感染病例多有禽类密切接触史。Ni等[5]进行了一项多中心的调查研究，发现122例鹦鹉热衣原体肺炎患者中有50%的患者有明确的禽类接触史。Zhang等[6]提出鹦鹉热有可能通过各种途径发展人与人之间的传播。本组患者中12例有明确的禽类接触史，1例有宠物饲养史，暂未发现患者家庭成员及接触的医护人员中明显感染迹象。以上充分说明了问诊流行病学史在鹦鹉热衣原体肺炎诊断中的重要性。本组患者年龄为（51.7±11.6）岁，其中男11例，女10例。不同文献中报道该病的性别差异不一，日本报道男性多见[7]，Ni等[5]则发现无明显性别差异[5]。本组患者中，85.7%（18/21）的患者发病在秋冬季节，与既往文献中描述的发病时间一致[8]。鹦鹉热衣原体肺炎临床表现多无特异性，疾病初期大多数患者表现为发热、咳嗽、咳痰、头痛等流感样症状，易与普通上呼吸道感染相混淆。随着病情进展，患者可出现咯血、胸痛、呼吸困难，发展为非典型肺炎，甚至合并其他系统损伤[9-12]。本组21例患者临床表现多变，其中3例合并横纹肌溶解综合征，3例出现腹泻，其中1例患者入院前曾有一过性晕厥，考虑可能和腹泻次数较多出现一过性低血容量有关。
本组患者实验室检查结果显示，鹦鹉热衣原体感染患者WBC水平在正常范围内，炎症指标、LDH、CK及D-二聚体水平明显升高，提示对CK、LDH升高合并肺炎的患者应考虑鹦鹉热衣原体肺炎的可能，且在诊治过程中应格外注意患者血液高凝状态，预防血栓相关疾病发生。此外，本研究发现重症组患者体内炎症细胞及炎症因子水平较高，营养状况差，易合并肝功能、心功能、肌酶异常等多器官功能障碍，也更易出现急性呼吸窘迫综合征，在重症患者诊疗过程中需注意对其他脏器系统的保护，避免多器官功能衰竭发生。NLR是全身炎症反应和免疫动态平衡的敏感标志物，与社区获得性肺炎的预后密切相关[13]。本研究显示治疗前NLR>6.06是重症鹦鹉热衣原体肺炎的预测因素，该指标可能反映了疾病早期外周血中性粒细胞和淋巴细胞的失衡，前者水平升高和后者消耗过多提示患者机体炎症反应更重。LDH是一类烟酰胺腺嘌呤二核苷酸依赖性激酶，广泛存在于人体组织中，以肾脏含量最高，其次是心肌和骨骼肌[14]。本研究显示治疗前LDH>287 U/L预测鹦鹉热衣原体肺炎进展为重症可能性大，考虑可能与重症感染可引起肺组织细胞受损后释放大量LDH入血相关。由此可见，NLR及LDH可帮助临床医生评估病情、判断预后。本研究中所有患者影像学均表现出不同程度实变影及斑片影，周围伴有渗出，且病灶累及范围与病情严重程度正相关，重症患者更易出现胸腔积液、心包积液、纵隔淋巴结肿大等。但鹦鹉热衣原体肺炎未见明显沿支气管束分布为特征的病变，这可与常见的支原体肺炎相鉴别。
鹦鹉热衣原体肺炎传统确诊手段依赖于血清学抗体检测及病原体分离培养，但两者均存在一定局限性，前者受临床上使用抗生素等药物影响，后者培养技术要求高，操作方法繁琐，因此培养阳性率低。随着检测技术的不断进步和普及，全基因组测序被广泛应用于感染性疾病的检测，为病原的遗传差异提供了更高的分辨率。近几年，多篇文献报道mNGS检测具有覆盖范围广、敏感性高、检测等待时间短的特点，在鹦鹉热衣原体肺炎的诊断中发挥重要作用[15-17]。在本组研究中临床选择测序标本包括BALF、外周血和痰液。临床实践中，对于下呼吸道感染最常见送检标本是BALF或深部痰液，其次是外周血或鼻咽拭子。BALF因受口腔定植菌影响小，检测结果可信度高；外周血标本取样方便，适合不能耐受支气管镜检查的具有脓毒血症或菌血症的重症患者；痰液标本取样快捷，但口腔中的定制菌群易混淆检测结果[18]。呼吸道作为开放体腔，定植大量条件致病微生物，可能会影响mNGS报告解读，但鹦鹉热衣原体属于呼吸道少见致病病原体，一旦检出，即使序列数较少仍需考虑致病病原体可能性大[3]。本组患者检测出鹦鹉热衣原体的序列数从4到292428不等，对于检测序列数为4的患者我们依旧认定鹦鹉热衣原体是其致病病原体，予以四环素类药物治疗后，患者症状缓解。临床中患者检查序列数低的原因一方面可能与经验性使用呼吸喹诺酮导致鹦鹉热衣原体相对特异性序列数降低，另一方面可能与生物样本采集和运输过程中核酸降解相关，因此临床工作中需重视生物样本的时效性。mNGS技术的成功开展对感染性疾病患者，尤其是重症人群或临床治疗效果不佳人群的病原学诊断起到突破性作用。但是mNGS在临床实践中仍存在一定的局限性：成本相对昂贵，样本的选择及送检要求严格，测序结果复杂需要有经验的医师进行解读。
鹦鹉热衣原体对抑制膜蛋白和胞质蛋白合成药物敏感，因此治疗上首选四环素类，此外还可选用大环内酯类及呼吸喹诺酮类抗生素，重症患者可联合用药[19-20]。米诺环素及多西环素是临床上常用的四环素类药物，价格便宜，但米诺环素仅有口服制剂，对胃肠功能较差的重症患者吸收不佳。奥玛环素是第三代四环素，为米诺环素的半合成衍生物，在肺组织中药物浓度高，可覆盖多种病原微生物，对胃肠功能影响小，静脉制剂每日一次的用法更加便捷，适合心功能不全的患者，在静脉治疗后可续贯口服制剂治疗[21-22]。本组患者中，有76.2%（16/21）患者选用了含四环素类药物在内的1种或2种药物治疗，且经过治疗后非重症组患者体温更快恢复至正常水平。本组重症患者中，体温恢复正常水平用时最长者为12 d，该患者病情重，使用ECMO治疗，不能排除原发病之外的因素引起的发热。鹦鹉热衣原体肺炎总体预后较好，本组患者中无死亡病例，重症组患者肺部留有不同程度纤维条索影，非重症组患者复查胸部CT均提示病灶完全吸收。
综上所述，鹦鹉热衣原体肺炎是社区获得性肺炎的一种，好发于秋冬季节，发病前多有禽类接触史，其临床表现及影像学检查无明显特异性，NLR及LDH水平可帮助评估重症风险。BALF、外周血或痰液送检mNGS有助于快速诊断、精准治疗，缩短住院时间，减少严重并发症，改善患者预后。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
鹦鹉热衣原体肺炎是一种由鹦鹉热衣原体（Chlamydiae psittaci）感染引起的人兽共患疾病，其发病率约占社区获得性肺炎的1%[1]。大多数鹦鹉热衣原体肺炎发病与吸入含感染禽类产生的呼吸道分泌物或干燥粪便的灰尘有关，但也有部分患者无明确禽类接触史[2]。鹦鹉热衣原体肺炎患者临床表现不一，影像学无明显特异性，既往临床诊断需收集疑似患者的支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）、呼吸道分泌物或外周血进行培养，生物安全级别要求高、难度大，故易误诊漏诊，延误病情，导致预后不佳。宏基因组二代测序（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）技术的应用实现了该病早期诊断和精准化治疗的可能[3]。本研究收集经mNGS检测确诊为鹦鹉热衣原体肺炎的患者，回顾分析其临床特点，以期提高临床医生对该病的认识和诊治水平。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2020年1月—2023年3月在南京医科大学第一附属医院住院、经mNGS检测确诊为鹦鹉热衣原体肺炎的21例患者。纳入标准：（1）符合社区获得性肺炎诊断标准；（2）经mNGS检测确诊为鹦鹉热衣原体感染。排除标准：（1）年龄<18岁；（2）临床资料不完整。本研究获得南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准（2023-SR-423）。
诊断标准：所有病例均通过外周血、痰液或BALF mNGS检测找到鹦鹉热衣原体序列得以确诊。依据重症肺炎诊断标准分为重症组和非重症组，诊断依据为符合1项主要标准或≥3项次要标准[4]。主要标准：（1）气管插管需要机械通气；（2）感染性休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗。次要标准：（1）呼吸频率≥30次/min；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）多肺叶浸润；（4）意识障碍和（或）定向障碍；（5）血尿素氮≥20 mg/dL；（6）白细胞（white blood cell，WBC）减少症（WBC<4×109/L）；（7）血小板（platelet，PLT）减少症（PLT<100×109/L）；（8）体温降低（中心体温<36 ℃）；（9）低血压需要液体复苏。
1.2 方法
收集患者的年龄、性别、职业、既往史等一般信息，记录其临床表现（包括有无发热、寒战、关节痛、肌肉痛、咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、心悸及胸闷等），实验室检查（包括血常规、C-反应蛋白、降钙素原、转氨酶、血肌酐、白蛋白、D-二聚体及氧合指数等），影像学检查（包括病灶部位、累及肺叶数量、CT特征、有无纵隔淋巴结肿大及胸腔积液等）结果。电话随访患者预后及转归情况。
1.3 统计学方法
采用SPSS 26.0软件对结果进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述。绘制受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线），计算曲线下面积（area under ROC curve，AUC），确定相关指标与预后相关的最佳截定值，判断检验效能。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床特征
21例患者平均年龄（51.7±11.6）岁，其中男11例，女10例（表1）。12例患者有明确的禽类接触史，9例患者否认禽类接触史，其中1例家中饲养宠物狗。有基础疾病者7例，其中单纯高血压3例，高血压合并桥本甲状腺炎1例，心律失常1例，抑郁症1例，特发性耳聋1例。4例患者有吸烟史。根据重症肺炎诊断标准，重症10例（重症组），非重症11例（非重症组）。
表1
21例鹦鹉热衣原体肺炎患者疾病严重程度与一般情况及实验室检查之间的关系［例（%）/（）］
18例患者发病时间为秋冬季节（当年9月至次年2月）。所有患者均为急性起病，从发病到入院的时间为（10.0±2.9）d，住院时间为（9.7±4.9）d。21例患者均有发热症状，且以高热为主，最高体温41℃，重症组与非重症组体温峰值相当。其他症状包括咳嗽（85.7%，18/21）、咳痰（61.9%，13/21）及乏力（52.4%，11/21）等。结果见表2。
表2
21例鹦鹉热衣原体肺炎患者疾病严重程度与临床表现之间的差异［例（%）］
2.2 实验室检查
21例患者血常规结果提示，有7例WBC升高，12例中性粒细胞计数升高，16例淋巴细胞计数升高，2例血小板计数升高，14例存在不同程度贫血。大部分患者C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）及白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）明显升高，且重症组明显高于非重症组，提示鹦鹉热衣原体肺炎患者体内炎症介质大量释放，炎症风暴明显，且与疾病严重程度呈正相关。19例患者存在不同程度肝功能损伤，其中重症组谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平较非重症组明显升高。有7例患者肌酸激酶（creatine kinase，CK）升高，其中3例出现了横纹肌溶解症，均为重症患者。16例患者乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）明显升高。11例患者出现低蛋白血症，4例患者出现低钠血症。17例患者D-二聚体明显升高，其中2例筛查出下肢深静脉血栓形成，均为重症患者。与非重症组相比，重症组患者氧合指数明显降低，为（181.5±52.2）mm Hg。ROC曲线分析显示，治疗前外周血中性粒细胞计数与淋巴细胞计数的比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）及LDH可预测疾病严重程度。其中，治疗前NLR>6.06提示可能发展为重症肺炎，AUC、敏感性及特异性分别为0.856、100.00%、70.00%（P=0.0001）。治疗前LDH>287 U/L提示可能发展为重症肺炎，其AUC、敏感性及特异性分别为0.838、100.00%、54.55%（P=0.0001）。结果见图1。
图1
治疗前NLR及LDH水平预测鹦鹉热衣原体肺炎进展为重症肺炎的ROC曲线
21例患者均通过mNGS确诊为鹦鹉热衣原体感染，序列数从4到292 428不等。其中16例仅送检BALF（序列数为35 160±91 204），3例仅送检外周血（序列数为50±46），1例为外周血（序列数为269）和痰液（序列数为5 346）同时检出，1例为BALF（序列数为2 466）和外周血（序列数为58）同时检出。21例患者均行外周血呼吸道病原体检测，其中仅1例检测出肺炎衣原体抗体IgM弱阳性。所有患者送检痰培养、血培养及肺泡灌洗液培养结果均为阴性。
2.3 影像学特征
所有患者入院前均行胸部CT检查，其中7例单肺受累（左肺3例，右肺4例），14例两肺均有病灶。有5例患者累及1个肺叶，有3例患者5个肺叶均受累。与非重症组相比，重症组患者更易出现多肺叶受累。81.0%（17/21）的患者肺部病灶呈大叶性肺炎表现，伴有支气管充气征，病变均不跨叶，病灶周围界限欠清晰。所有患者均出现不同程度实变影及斑片影，周围伴有渗出。有2例重症患者肺部病灶中形成空洞。12例患者出现胸腔积液，其中双侧多见，占33.3%（7/21）。28.6%（6/21）的患者出现纵隔淋巴结肿大，且以重症患者居多。结果见表3和图2。
表3
21例鹦鹉热衣原体肺炎患者疾病严重程度与胸部CT检查之间的关系［例（%）］
图2
鹦鹉热衣原体肺炎患者典型CT检查像
a、b. 18号患者，其中图a为入院前胸部CT，可见右肺下叶实变影，其内可见支气管充气征，双侧胸腔积液；图b为治疗后复查胸部CT，可见右肺下叶实变影较前明显吸收。c、d. 11号患者，其中图c为入院前胸部CT，可见两肺实变影伴支气管充气征，右肺为甚，纵隔内可见肿大淋巴结影及少许心包积液；图d为治疗后复查胸部CT，可见右肺下叶实变影较前明显吸收，纵隔淋巴结较前缩小，心包积液较前减少。
2.4 电子纤维支气管镜下表现
17例患者行电子纤维支气管镜检查，镜下可见各级管腔通畅，管腔内可见少量至中等量不等的泡沫样或黏性分泌物。
2.5 治疗和预后
本组患者中，有11例患者单用四环素类药物，有3例患者单用大环内酯类，有2例患者单用呼吸喹诺酮类，还有5例患者联合使用含四环素类在内的两种药物治疗。重症组中有4例患者入院后行气管插管及有创呼吸机辅助通气，1例使用体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。使用上述治疗后非重症组患者体温恢复正常的时间为（2.3±0.6）d，重症组为（4.3±3.0）d。21例患者中无死亡病例，治疗后复查胸部CT均提示肺部病变吸收，其中5例患者肺部留有胸膜增厚或纤维条索影，均为重症患者。经电话随访，所有患者肺部病灶无复发。
3 讨论
鹦鹉热衣原体是一类寄生于真核细胞内的介于细菌和病毒之间的革兰阴性杆菌病原体，最早从鹦鹉体内分离，根据宿主不同分为10个亚型，目前已知的传染源包括鹦鹉、鸽子、鸡、鸭等480种禽类。其中A型、E型通过呼吸道吸入或密切接触带菌禽类的分泌物及排泄物而感染人类，感染后潜伏期通常为5～14 d，肺脏是最常受累的器官。鹦鹉热衣原体肺炎因其临床表现不一，影像学检查无明显特异性，传统微生物培养检出率低，常被误诊为普通的非典型肺炎，导致病情迅速进展，多器官功能障碍，造成不良预后。随着mNGS技术的普及，鹦鹉热衣原体感染早期诊断率大幅度提高。本研究通过对南京医科大学第一附属医院经mNGS确诊的21例鹦鹉热衣原体肺炎患者进行回顾性分析，深入分析了该病的临床特征、治疗及预后。
禽类是鹦鹉热衣原体肺炎的重要传染源，感染病例多有禽类密切接触史。Ni等[5]进行了一项多中心的调查研究，发现122例鹦鹉热衣原体肺炎患者中有50%的患者有明确的禽类接触史。Zhang等[6]提出鹦鹉热有可能通过各种途径发展人与人之间的传播。本组患者中12例有明确的禽类接触史，1例有宠物饲养史，暂未发现患者家庭成员及接触的医护人员中明显感染迹象。以上充分说明了问诊流行病学史在鹦鹉热衣原体肺炎诊断中的重要性。本组患者年龄为（51.7±11.6）岁，其中男11例，女10例。不同文献中报道该病的性别差异不一，日本报道男性多见[7]，Ni等[5]则发现无明显性别差异[5]。本组患者中，85.7%（18/21）的患者发病在秋冬季节，与既往文献中描述的发病时间一致[8]。鹦鹉热衣原体肺炎临床表现多无特异性，疾病初期大多数患者表现为发热、咳嗽、咳痰、头痛等流感样症状，易与普通上呼吸道感染相混淆。随着病情进展，患者可出现咯血、胸痛、呼吸困难，发展为非典型肺炎，甚至合并其他系统损伤[9-12]。本组21例患者临床表现多变，其中3例合并横纹肌溶解综合征，3例出现腹泻，其中1例患者入院前曾有一过性晕厥，考虑可能和腹泻次数较多出现一过性低血容量有关。
本组患者实验室检查结果显示，鹦鹉热衣原体感染患者WBC水平在正常范围内，炎症指标、LDH、CK及D-二聚体水平明显升高，提示对CK、LDH升高合并肺炎的患者应考虑鹦鹉热衣原体肺炎的可能，且在诊治过程中应格外注意患者血液高凝状态，预防血栓相关疾病发生。此外，本研究发现重症组患者体内炎症细胞及炎症因子水平较高，营养状况差，易合并肝功能、心功能、肌酶异常等多器官功能障碍，也更易出现急性呼吸窘迫综合征，在重症患者诊疗过程中需注意对其他脏器系统的保护，避免多器官功能衰竭发生。NLR是全身炎症反应和免疫动态平衡的敏感标志物，与社区获得性肺炎的预后密切相关[13]。本研究显示治疗前NLR>6.06是重症鹦鹉热衣原体肺炎的预测因素，该指标可能反映了疾病早期外周血中性粒细胞和淋巴细胞的失衡，前者水平升高和后者消耗过多提示患者机体炎症反应更重。LDH是一类烟酰胺腺嘌呤二核苷酸依赖性激酶，广泛存在于人体组织中，以肾脏含量最高，其次是心肌和骨骼肌[14]。本研究显示治疗前LDH>287 U/L预测鹦鹉热衣原体肺炎进展为重症可能性大，考虑可能与重症感染可引起肺组织细胞受损后释放大量LDH入血相关。由此可见，NLR及LDH可帮助临床医生评估病情、判断预后。本研究中所有患者影像学均表现出不同程度实变影及斑片影，周围伴有渗出，且病灶累及范围与病情严重程度正相关，重症患者更易出现胸腔积液、心包积液、纵隔淋巴结肿大等。但鹦鹉热衣原体肺炎未见明显沿支气管束分布为特征的病变，这可与常见的支原体肺炎相鉴别。
鹦鹉热衣原体肺炎传统确诊手段依赖于血清学抗体检测及病原体分离培养，但两者均存在一定局限性，前者受临床上使用抗生素等药物影响，后者培养技术要求高，操作方法繁琐，因此培养阳性率低。随着检测技术的不断进步和普及，全基因组测序被广泛应用于感染性疾病的检测，为病原的遗传差异提供了更高的分辨率。近几年，多篇文献报道mNGS检测具有覆盖范围广、敏感性高、检测等待时间短的特点，在鹦鹉热衣原体肺炎的诊断中发挥重要作用[15-17]。在本组研究中临床选择测序标本包括BALF、外周血和痰液。临床实践中，对于下呼吸道感染最常见送检标本是BALF或深部痰液，其次是外周血或鼻咽拭子。BALF因受口腔定植菌影响小，检测结果可信度高；外周血标本取样方便，适合不能耐受支气管镜检查的具有脓毒血症或菌血症的重症患者；痰液标本取样快捷，但口腔中的定制菌群易混淆检测结果[18]。呼吸道作为开放体腔，定植大量条件致病微生物，可能会影响mNGS报告解读，但鹦鹉热衣原体属于呼吸道少见致病病原体，一旦检出，即使序列数较少仍需考虑致病病原体可能性大[3]。本组患者检测出鹦鹉热衣原体的序列数从4到292428不等，对于检测序列数为4的患者我们依旧认定鹦鹉热衣原体是其致病病原体，予以四环素类药物治疗后，患者症状缓解。临床中患者检查序列数低的原因一方面可能与经验性使用呼吸喹诺酮导致鹦鹉热衣原体相对特异性序列数降低，另一方面可能与生物样本采集和运输过程中核酸降解相关，因此临床工作中需重视生物样本的时效性。mNGS技术的成功开展对感染性疾病患者，尤其是重症人群或临床治疗效果不佳人群的病原学诊断起到突破性作用。但是mNGS在临床实践中仍存在一定的局限性：成本相对昂贵，样本的选择及送检要求严格，测序结果复杂需要有经验的医师进行解读。
鹦鹉热衣原体对抑制膜蛋白和胞质蛋白合成药物敏感，因此治疗上首选四环素类，此外还可选用大环内酯类及呼吸喹诺酮类抗生素，重症患者可联合用药[19-20]。米诺环素及多西环素是临床上常用的四环素类药物，价格便宜，但米诺环素仅有口服制剂，对胃肠功能较差的重症患者吸收不佳。奥玛环素是第三代四环素，为米诺环素的半合成衍生物，在肺组织中药物浓度高，可覆盖多种病原微生物，对胃肠功能影响小，静脉制剂每日一次的用法更加便捷，适合心功能不全的患者，在静脉治疗后可续贯口服制剂治疗[21-22]。本组患者中，有76.2%（16/21）患者选用了含四环素类药物在内的1种或2种药物治疗，且经过治疗后非重症组患者体温更快恢复至正常水平。本组重症患者中，体温恢复正常水平用时最长者为12 d，该患者病情重，使用ECMO治疗，不能排除原发病之外的因素引起的发热。鹦鹉热衣原体肺炎总体预后较好，本组患者中无死亡病例，重症组患者肺部留有不同程度纤维条索影，非重症组患者复查胸部CT均提示病灶完全吸收。
综上所述，鹦鹉热衣原体肺炎是社区获得性肺炎的一种，好发于秋冬季节，发病前多有禽类接触史，其临床表现及影像学检查无明显特异性，NLR及LDH水平可帮助评估重症风险。BALF、外周血或痰液送检mNGS有助于快速诊断、精准治疗，缩短住院时间，减少严重并发症，改善患者预后。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
